O BEBÊ CHIADOR E A ASMA PARADIGMAS DAS DOENÇAS PERSISTENTES, RECORRENTES E CRÔNICAS A classificação das doenças em aguda, aguda prolongada ou protraída e crônica, assim como o reconhecimento das persistentes e das recorrentes, não são puramente acadêmicas, uma vez que esta caracterização foi convencionada e, portanto, não deixa de guardar certa subjetividade, mas têm suas implicações práticas na abordagem diagnóstica, terapêutica e no seu prognóstico. No entanto, com exceção das doenças congênitas, deve-se considerar que as doenças crônicas já foram agudas prolongadas e estas, por sua vez, já tiveram suas agudizações. Com relação às doenças congênitas: os sintomas podem se fazer presentes desde o nascimento, caso dos erros inatos do metabolismo, das síndromes genéticas, de determinadas cardiopatias de maior complexidade e infecções como a Rubéola, a Sífilis e a Toxoplasmose, que deixam sequelas permanentes ou permanecem em silêncio e assim como as doenças de caráter familiar - Diabetes, Hipertensão, Hipercolesterolemia - ficar sob a regência da epigenética, para então se manifestarem, a maioria na infância, caso das alergias (Asma, Rinite), das hemoglobinopatias (Anemia Falciforme, Talassemia) e necessitarem de tratamento de sustentação (manutenção), para evitar que descompensem (as exacerbações) e suas complicações. As doenças de nascença, quando não passíveis de correção cirúrgica, caso de determinadas cardiopatias, não têm cura, mas controle, portanto, a chancela da cronicidade infere uma irreversibilidade. No entanto, a Asma protagoniza as exceções à esta regra, haja vista que em muitos casos pode permanecer quiescente por tempo indeterminado, sem exigir qualquer medicação ou cuidados, deixando a sensação de cura, sem a chancela de crônica. O tema objetiva dar enfoque às principais doenças de caráter recorrente e tendência à cronicidade, que emergem na infância, com a Síndrome do Lactente Sibilante, consagrada popularmente como a Síndrome do Bebê Chiador, encabeçando a listagem nos primeiros dois anos, seguida pela Asma a partir dessa idade NA DIARREIA: A importância das doenças diarreicas serem classificadas, de acordo com a sua duração, em aguda (DDA) até 7 dias de evolução, protraída ou aguda prolongada (DDAP) até 30 dias e crônica (DDC) mais de 30 dias, se concentra no fato das agudas serem potencialmente autolimitadas, ao contrário das protraídas que se associam à intolerância aos hidratos de carbono (seguindo a ordem cronológica de acometimento dos dissacarídeos: “lactose”, maltose e sacarose) e à infecção extra-intestinal (parenteral) à exemplo das pielonefrites e otites. E as doenças diarreicas crônicas impõem uma propedêutica específica. O protótipo é a Doença Celíaca ou do glúten induzida, seguida, entre outras, pela Fibrose Cística (Mucoviscidose) e pela alergia às proteínas do leite de vaca (APLV). No entanto, em se tratando de crianças com mais de um ano de idade, com diarreia crônica ou recidivante, convém pesquisar verminoses (giardíase, amebíase, ascaridíase...).
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O BEBÊ CHIADOR E A ASMA PARADIGMAS DAS DOENÇAS ... · A classificação das doenças em aguda, aguda prolongada ou protraída e crônica, assim como ... O tema objetiva dar enfoque
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O BEBÊ CHIADOR E A ASMA
PARADIGMAS DAS DOENÇAS PERSISTENTES, RECORRENTES E CRÔNICAS
A classificação das doenças em aguda, aguda prolongada ou protraída e crônica, assim como
o reconhecimento das persistentes e das recorrentes, não são puramente acadêmicas, uma vez
que esta caracterização foi convencionada e, portanto, não deixa de guardar certa
subjetividade, mas têm suas implicações práticas na abordagem diagnóstica, terapêutica e no
seu prognóstico.
No entanto, com exceção das doenças congênitas, deve-se considerar que as doenças crônicas
já foram agudas prolongadas e estas, por sua vez, já tiveram suas agudizações.
Com relação às doenças congênitas: os sintomas podem se fazer presentes desde o
nascimento, caso dos erros inatos do metabolismo, das síndromes genéticas, de determinadas
cardiopatias de maior complexidade e infecções como a Rubéola, a Sífilis e a Toxoplasmose,
que deixam sequelas permanentes ou permanecem em silêncio e assim como as doenças de
caráter familiar - Diabetes, Hipertensão, Hipercolesterolemia - ficar sob a regência da
epigenética, para então se manifestarem, a maioria na infância, caso das alergias (Asma,
Rinite), das hemoglobinopatias (Anemia Falciforme, Talassemia) e necessitarem de
tratamento de sustentação (manutenção), para evitar que descompensem (as exacerbações) e
suas complicações.
As doenças de nascença, quando não passíveis de correção cirúrgica, caso de determinadas
cardiopatias, não têm cura, mas controle, portanto, a chancela da cronicidade infere uma
irreversibilidade.
No entanto, a Asma protagoniza as exceções à esta regra, haja vista que em muitos casos
pode permanecer quiescente por tempo indeterminado, sem exigir qualquer medicação ou
cuidados, deixando a sensação de cura, sem a chancela de crônica.
O tema objetiva dar enfoque às principais doenças de caráter recorrente e tendência à
cronicidade, que emergem na infância, com a Síndrome do Lactente Sibilante, consagrada
popularmente como a Síndrome do Bebê Chiador, encabeçando a listagem nos primeiros dois
anos, seguida pela Asma a partir dessa idade
NA DIARREIA:
A importância das doenças diarreicas serem classificadas, de acordo com a sua duração, em
aguda (DDA) até 7 dias de evolução, protraída ou aguda prolongada (DDAP) até 30 dias e
crônica (DDC) mais de 30 dias, se concentra no fato das agudas serem potencialmente
autolimitadas, ao contrário das protraídas que se associam à intolerância aos hidratos de
carbono (seguindo a ordem cronológica de acometimento dos dissacarídeos: “lactose”,
maltose e sacarose) e à infecção extra-intestinal (parenteral) à exemplo das pielonefrites e
otites.
E as doenças diarreicas crônicas impõem uma propedêutica específica. O protótipo é a
Doença Celíaca ou do glúten induzida, seguida, entre outras, pela Fibrose Cística
(Mucoviscidose) e pela alergia às proteínas do leite de vaca (APLV).
No entanto, em se tratando de crianças com mais de um ano de idade, com diarreia crônica
ou recidivante, convém pesquisar verminoses (giardíase, amebíase, ascaridíase...).
Em nosso meio a DDA constitui a principal causa de desidratação aguda, a DDAP uma das
principais causas de óbito e fator predisponente à desnutrição e a DDC protagoniza as causas
da desnutrição de grau mais avançado.
Vale ressaltar novamente que a doença diarreica crônica, um dia foi aguda prolongada e
está, certamente, teve sua agudizacão e como a medicina não segue à risca o contexto
aritmético, as diarreias que não melhoram transcorridos 3 dias ou quando não curam em até
5 dias, respeitando-se uma tolerância que não deve ultrapassar os 7 dias, apesar de serem
classificadas como agudas, deve-se considerar que estão passando à categoria de aguda
prolongada e dar início à sua abordagem diagnóstica. O mesmo deve ser aventado nas
diarreias que se arrastam por mais de 15 dias, categorizadas como agudas prolongadas, as
quais estão se tornando crônicas.
Desse modo, causa estranheza o fato das otites e particularmente das pielonefrites estarem
associadas, exclusivamente, à DDAP. Ora! Como são causadas por disseminação
hematogênica das bactérias enterais causadoras da diarreia, questiona-se o porquê dessa
abordagem diagnóstica não ter indicação formal logo na fase aguda da doença, o que,
eventualmente, possibilitaria iniciar o tratamento numa fase mais precoce e, portanto, com
maiores probabilidades de cura mais rápida e evitar que a evolução se arrastasse.
NAS OTITES:
A Academia Americana de Pediatria define a OMA (otite média aguda) como “recorrente”
quando ocorrer, pelo menos, 3 episódios em 6 meses ou pelo menos 4 episódios em 12 meses e
a OMA “persistente” quando não ocorre melhora dos sintomas em até 48 h de iniciado o
tratamento (febre geralmente elevada e intensa dor nos ouvidos, exteriorizada em lactentes
jovens por extrema irritabilidade- choro forte, praticamente contínuo) ou, então, quando os
sintomas reincidem após 7 dias do término do tratamento.
Na OMA persistente, quando não ocorre melhora do quadro transcorridos 2/3 dias, deve-se
atentar para o emprego de antibióticos inadequados e/ ou de subdosagens e, principalmente,
de intervalos espaçados, relativamente comum de se estabelecer não somente por comodismo
posológico, justificável pela não aceitação e, também, para evitar o transporte do antibiótico
para berçários, muitos que exigem manutenção em geladeira e, sobretudo, para que não sejam
administrados por terceiros.
Nas reincidências, soma-se a estes fatores uma duração aquém da recomendada. Para se obter
êxito terapêutico e evitar recorrências, apesar de ser enfatizada a necessidade do rigor no
cumprimento dos horários e na duração do emprego dos antimicrobianos, ainda é
relativamente frequente a suspensão do antibiótico antes do tempo determinado, logo após a
melhora.
Já nos casos recorrentes, devidamente tratados, deve-se pesquisar a coexistência de uma
imunodeficiência de base, de um processo alérgico (rinite) e/ ou de alguma alteração
anatômica associada, a exemplo das adenoides, que estejam predispondo às infecções
recidivantes das vias aéreas superiores, não somente as otites, como também as sinusites e
rinossinusites.
NAS AMIGDALITES:
A implicação das infecções causadas pelos estreptococos beta-hemolítico do grupo A de
Lancifield (Streptococcus pyogenes), principalmente à das tonsilas faríngeas (amigdalites),
faringites e rinofaringites, mas, também, das dermatites infectadas (impetigo), está nos maiores
riscos de desenvolver sequelas tardias não supurativas destas infecções, como a nefrite
(Glomérulonefrite Difusa Aguda) e do reumatismo infeccioso (Febre Reumática). Os riscos
são proporcionalmente maiores nos casos não devidamente tratados e nos recorrentes.
A operação das amigdalas (amigdalectomia) está indicada quando ocorrer cinco ou mais
episódios anuais, por dois anos consecutivos, de infecção (amigdalite) comprovadamente
bacteriana (Streptococcus pyogenes) e desde que devidamente tratadas e, salvo em condições
especiais, somente após os três anos de idade.
A amigdalectomia não implica obrigatoriamente na cirurgia das adenoides (adenoidectomia),
que está condicionada, pela maioria dos otorrinos, à um aumento (hipertrofia) da tonsila
palatina superior à 75%.
Ao contrário da operação das amígdalas, não há idade mínima para esta cirurgia, que costuma
dar bons resultados em termos de serem remotas as chances de recorrência em idade avançada,
exceto, embora não tenha sido estabelecida uma relação causa efeito, em alguns casos de
alergia associada (rinite).
A amigdalectomia não implica na cirurgia das adenoides e vice-versa.
NAS PNEUMOPATIAS
A Pfa. Dra. Tatiana Rosov da FMUSP define pneumonia crônica como sendo a persistência
dos sintomas e do padrão radiológico durante uma média de 6 semanas.
Na realidade, a cronologia das infecções das vias aéreas superiores não se aplica à das vias
aéreas inferiores, uma vez que a consideração envolve a análise do padrão radiológico, o qual
pode permanecer inalterado por até 6 meses, eventualmente por mais tempo e, portanto, não
ser indicativo de um processo ativo, mas residual. Uma imagem de cicatrização a se desvanecer
ao longo do tempo.
As imagens, na dependência da correlação com dados clínicos e exames laboratoriais, podem
representar um processo inflamatório em curso como, principalmente nas evoluções mais
prolongadas, em fase de resolução.
De modo que não fugindo à regra da clínica ser soberana, o indicador mais robusto da
pneumopatia estar se tornando crônica, ainda que se pese uma subjetividade na avalição, é a
persistência de algum sintoma relacionado com o comprometimento do trato respiratório
inferior, ainda que leve e induzido pelo esforço físico, que seja após uma simples gargalhada
ou choro forte.
E a Bronquiolite e os quadros de “Bebê Chiador”, constituem um cenário que, talvez, melhor
propicia o entendimento da cronicidade, persistência e recorrência destes quadros, em que a
tosse costuma ser o sintoma mais frequente, geralmente, associada ao “chiado no peito”
(sibilância) tido como característico, e ao desconforto respiratório (dispnéia) que compõem a
tríade clássica da doença. Invariavelmente presente e é o indicador da gravidade do quadro e,
portanto, o que condiciona a internação, mas, por vezes, é imperceptível clinicamente, sendo
evidenciado com a determinação da saturação de oxigênio, pela oximetria de pulso,
A primeira crise com estes sintomas, deflagrada nos primeiros dois anos, é diagnosticada como
Bronquiolite. Incide predominantemente no primeiro semestre, em especial no segundo
trimestre de vida. Entre 3 e 6 meses, idade que coincide com o ingresso à berçários e com o
desmame materno.
De acordo com uma casuística norte-americana (Tucson/ Arizona), cerca de 35% dos
lactentes apresentarão Bronquiolite e 20, portanto, aproximadamente 60% destes bebês,
apresentarão uma recorrência, uma segunda crise.
A fase aguda, mais crítica da doença, corresponde aos 2/3 primeiros dias de evolução
(máximo: 5 dias), período no qual os sintomas (dispneia) são mais pronunciados e as
expectativas são as de melhora gradativa a partir daí e cura em 5/ 7 dias, no máximo até 10/
12 dias, excepcionalmente em até 15 dias, principalmente, nos casos de infecções bacterianas
secundárias.
A gravidade tende a ser maior, assim como a evolução mais arrastada, em proporção direta
com a menor idade do lactente e com a maior somatória de fatores agravantes (escore), ou
seja, nos nascidos de parto prematuro, particularmente com anóxia neonatal (Apgar <4) e/ou
nos que não estão sendo amamentados com leite materno exclusivo e/ ou que tiveram
ingresso precoce em berçários.
Quanto ao percentual de lactentes que apresentaram uma terceira recorrência, não há um
levantamento que não seja especulativo, mas há indicativos de ser considerável,
principalmente ao se confrontar com os casos de evolução prolongada (atípica), os quais, de
per si só, quando não inferem uma tendência à cronicidade, sinalizam não se tratar de um
processo meramente infeccioso.
Convencionou-se, respectivamente, 3 recorrências no intervalo de 2 meses e a persistência
do(s) sintoma(s), que seja o da tosse isolada, por 30 dias ou mais.
A implicação prática desse reconhecimento que caracteriza a Síndrome do Lactente Sibilante
ou os quadros de “Bebê Chiador”, é, apesar do nome soar simpático, alertar para a
possibilidade de existir outros fatores, não necessariamente como causas, mas como agravantes
(secundários) que possam interagir com as infecções e comprometer o êxito terapêutico
(prolongando as evoluções) e, até mesmo, predispor às recorrências, as quais quando
frequentes e próximas, assim como as evoluções prolongadas, conforme enfatizado, não
deixam de entrever uma cronicidade embutida e a chancela destes quadros serem o paradigma
das pneumopatias de maior complexidade, em virtude da pluralidade de fatores que envolvem
sua abordagem, sobretudo pela virtualidade de alguns, computando-se os resultados falso-
negativos, haja vista que os exames nem sempre são comprobatórios.
As crises de Bronquiolite:
Nos “casos CLÁSSICOS”: surge tosse não produtiva (seca), simulando um resfriado comum
(forte). Transcorridos 2 a 3 dias, a tosse tende a se intensificar, às vezes, assumindo caráter
coqueluchóide, com acessos que perturbam o sono e dificultam a alimentação.
Nessa fase, a tosse é o sintoma mais chamativo. É o sintoma que predomina no quadro
clínico e, portanto, não é a exceção que confirma a regra: de ser o que, na maioria das vezes,
protagoniza as queixas das consultas.
Paralelamente ou em até 5 dias, compondo a tríade clássica da doença, desponta o “chiado
no peitia), em muitos casos, desperta a atenção a desproporção entre a intensidade da
dispneia (tiragem generalizada, expiração prolongada) e a ausculta pulmonar praticamente
normal, apenas, com discreta diminuição do murmúrio vesicular, alguns sibilos e estertores
subcreptantes, principalmente, de finas bolhas.
O desconforto respiratório, com base na fisiopatologia do processo, está invariavelmente
presente, reflete a gravidade dos quadros e consequentemente é o que condiciona a
internação, inclusive em unidade de terapia intensiva, na dependência da saturação de
oxigênio em ar ambiente determinada pela oximetria de pulso, no entanto, é importante
salientar que nas crises mais leves, a grande maioria, seu manifesto é praticamente
imperceptível, sinalizado através de uma discreta expiração prolongada ou taquipnéia leve
Também contrasta com o quadro a febre baixa ou ausente e o estado geral, salvo alguns
casos que merecem internação, estar preservado ou pouco comprometido (toxemia discreta
ou ausente).
A causa é infecciosa, atribuída principalmente aos vírus, com nítida prevalência do vírus
sincicial respiratório (VSR), embora a co-infecção com dois e até três vírus, não seja tão rara
como se supunha antes do advento da pesquisa dos nove tipos de vírus respiratórios- sem
incluir os subtipos- inseridos em protocolo de pesquisa (painel de vírus respiratórios),
inclusive a coparticipação de vírus e bactéria, com destaque para as Bordetella pertussis e
parapertussis, nas evoluções que cursam com tosse coqueluchóide (tosse com perda de
fôlego).
Nestes casos, particularmente em se tratando de lactentes nos primeiros 15 meses de vida,
fase em que não se completou o calendário básico de imunização brasileiro- com a vacina
tríplice bacteriana preventiva da Difteria, Coqueluche (pertussis) e Tétano- a presença de
tosse quintosa evoca a hipótese diagnóstica de Coqueluche (tosse comprida), particularmente
quando os acessos são exacerbados à noite.
Fortalece essa suspeita: a leucocitose às custas de linfócitos, um padrão viral, ao contrário do
esperado, haja vista que a Coqueluche se trata de um processo bacteriano. Mas, o que
realmente chama a atenção é a leucocitose ser significativa, bem elevada, lembrando à
Mononucleose, com a diferença da linfocitose não ser necessariamente às custas de linfócitos
atípicos, característica do vírus Epstein Baar.
E daí a indicação de macrolídeos, independentemente dos resultados dos exames destinados à
pesquisa de Bordetella pertussis e parapertussis, em material colhido de secreção
nasofaríngea- PCR (mais sensível) e cultura (mais específica) – uma vez que os resultados,
além de serem liberados com certa morosidade, não são excludentes. A importância da
positividade é dar mais sustentação à conduta em manter o macrolídeo.
O painel de pesquisa, em material de secreção da nasofaringe- swab ou aspirado de lavado
nasal- inclui os seguintes vírus respiratórios: Adenovírus/ Bocavírus/ Coronavírus/
Enterovírus B/ Metapneumovírus/ Parainfluenza vírus 1,2,3 e 4/ Rhinovírus/
Influenza vírus A e A H1N1 (cepa epidêmica/ gripe suína), Influenza vírus B e Influenza C/
Vírus Sincicial Respiratório A e B.
O leucograma deve sinalizar a ocorrência de um processo infeccioso agudo (bastonetose),
provavelmente, de etiologia viral (leucocitose ou leucopenia com linfomonocitose), sem
aumento da Proteína C Reativa (PCR).
No entanto, ressalvas sejam feitas com relação à Coqueluche, já descritas, e à muitas das
infecções causadas pelo VSR em que o leucograma explícita a presença de um processo de
provável etiologia bacteriana e não viral, ou seja, uma neutrofilia ao invés da
linfomonocitose, inclusive com elevação da PCR.
Também é importante ressaltar que a doença debuta nos primeiros dois anos, entretanto, não
é privilégio da primeira infância. Os sintomas podem eclodir na idade pré-escolar, escolar, na
adolescência e até em adultos, inclusive assumir as mesmas características evolutivas, tanto
no que concerne à gravidade dos sintomas como nas recorrências das crises, embora em
escala progressivamente menor à medida que a idade avança, pelo menos é a tendência, e sob
uma plataforma de abordagem que não foge aos padrões, já que a fisipopatologia está
calçada na hiperreatividade brônquica (broncoespasmo).
Fisiopatologia comum, todavia, etiologias distintas e daí as respectivas nomenclaturas
diagnósticas de Bronquiolite e a de ”Bebê Chiador”, empregadas nos lactentes, e as de
Bronquite, Asma e a de broncoespasmo (BE) a serem empregadas após os dois anos de idade.
Terminologias diferentes, mas o mesmo denominador fisiopatológico faculta instituir um
tratamento de resgate protocolar nas exacerbações das crises, com corticosteroide sistêmico
(prednisolona enteral ou metil prednisolona parenteral) associado à medicação beta-2
adrenérgica inalatória de ação rápida e curta (fenoterol ou salbutamol) e antibióticos, na
vigência ou, até mesmo, na forte suspeita de infecção bacteriana.
Entretanto, em termos preventivos, compete uma abordagem diagnóstica e terapêutica
multiprofissional complexa, principalmente no sentido de se estabelecer as indicações de
alguns procedimentos, em que pesam as dificuldades em realizá-los na população infantil (de
forma geral: quanto mais jovem maiores as restrições) e consequentemente contabilizar os
maiores riscos de resultados discrepantes dos achados clínicos e de interpretações ambíguas
frente aos resultados inconclusivos em considerá-los excludentes ou como falso-negativos.
Enfim, um panorama que tem como pauta o empirismo envolto em polêmicas das mais
polarizadas sobre os achismos.
Quanto ao padrão radiológico do bebê chiador, com exceção às intercorrências, tende a ser
uma constante. As imagens revelam um enfisema generalizado, caracterizado pelo aumento
do coeficiente de atenuação do parênquima pulmonar- hipertransparência- com a periferia
extremamente pobre em vasculatura, horizontalização dos arcos costais, alargamento dos
espaços intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas (imagem em
tenda) e uma silhueta cardíaca alongada, indicadores de pulmões hiperinsuflados.
Portanto, pode não servir como parâmetro para avaliar a evolução da cronicidade dos
quadros.
“ A evolução” e o “tratamento”- Valendo ser repetitivo:
A gravidade tende a ser maior, assim como as evoluções serem mais arrastada, em proporção
direta com a menor idade do lactente e com a maior somatória de fatores agravantes (escore),
ou seja, nos nascidos de parto prematuro, particularmente com anóxia neonatal (Apgar <4)
e/ou nos que não estão sendo amamentados com leite materno exclusivo e/ ou que tiveram
ingresso precoce em berçários.
Esta avaliação é complexa, pois a justificativa da pouca responsividade ou da refratariedade
aos tratamentos convencionais de resgaste, pode, além dos fatores agravantes, ser atribuída à
existência de algum problema de base (comorbidades), que inclui as doenças congênitas à
exemplo da Fibrose Cística (Mucoviscidose), as imunodeficiências, a alergia às proteínas do
leite de vaca (APLV), os episódios de refluxo gastro-esofágico e /ou as alterações estruturais,
assim como as complicações não perceptíveis aos raios-x, como as atelectasias, que estejam
dificultando o êxito terapêutico. E nos anos atuais, deve-se dar maior atenção ao bacilo de
Koch.
Deve-se relevar, também, a influência da sazonalidade (o início das estações do inverno-
outono- primavera), as alterações climáticas, principalmente as mudanças bruscas da
temperatura do calor para o frio, os cerca de 40% de coinfecção viral e, principalmente, a
associação de vírus com bactéria, que tornam o manuseio mais difícil e o prognóstico mais
reservado, em termos de agravamento e das evoluções serem mais arrastadas.
Um cenário que faz da Bronquiolite a principal causa de internação dos lactentes nos países
em desenvolvimento, com estatísticas assinalando uma predominância do vírus sincicial
respiratório de 32% a 64%, seguido pelo rinovírus, implicado em aproximadamente 18% dos
eventos e por 90% das exacerbações.
Nos últimos cinco anos, principalmente, nos meses de junho e julho, tem-se assinalado uma
incidência crescente do vírus influenza.
Um quadro evolutivo que espelha um potencial de agravamento progressivo, não somente em
termos de persistência dos sintomas, mas, sobretudo, quanto aos riscos iminentes de piora
clínica e, consequentemente, de comprometimento radiológico, assim como de recorrências
imprevisíveis, caso não se institua uma abordagem diagnóstica preventiva consistente.
Conforme já descrito, uma casuística norte-americana (Tucson/ Arizona) assinala que cerca
de 35% dos lactentes apresentarão uma crise de tosse, chiado no peito (sibilância) e
desconforto respiratório, diagnosticada como Bronquiolite. E 20, portanto, aproximadamente
60% destes bebês, apresentarão uma segunda crise de Bronquiolite. Uma recorrência,
também, atribuída às infecções.
Apesar de configurar uma estatística representativa, condicionou-se a pesquisa de outros
fatores implicados, quando ocorrer pelo menos três recorrências em dois meses ou a
persistência do (s) sintoma (s), que seja a da tosse isolada, por 30 dias ou mais, quando,
então, se convencionou o diagnóstico da Síndrome do Lactente Sibilante, consagrado
popularmente como “Bebê Chiador”.
Apesar do nome soar simpático, retrata os casos atípicos de Bronquiolite, portanto, os casos
de manuseio mais difícil e prognóstico mais reservado, uma vez que as recorrências são
dadas praticamente como certas, inclusive na idade adulta, o que deixa entrever uma
cronicidade embutida e a justificativa de ser o paradigma das pneumopatias de maior
complexidade em vista da pluralidade de fatores que acometem os lactentes e, em escala
progressivamente menor e sob uma plataforma de abordagem não muito distinta, os pré-
escolares, escolares e adolescentes, inclusive até alguns adultos.
Em um percentual bem razoável de ex-bebês chiadores, então de crianças com mais de dois
anos, principalmente no grupo das com antecedentes familiares de algum tipo de alergia,
constata-se uma positividade nos resultados dos exames destinados ao rastreamento das
alergias aos agentes inalatórios (Rast ou Prick test- testes cutâneos de puntura) em torno de
85%, quando o diagnóstico recebe a chancela de Asma.
Disso a consideração dos asmáticos (a maioria) terem sido bebês chiadores.
Com relação às crises causadas por infecções virais ou bacterianas, o diagnóstico, ao invés de
Bronquiolite, passa a ser o de Bronquite e o de broncoespasmo fica reservado para as outras
causas, como a do refluxo, ou para os casos sem etiologia definida ou até para se esquivar, por
preconceitos infundados que remontam de muito antigamente, do diagnóstico de Asma e de
Bronquite.
A verdade é que, mesmo nos anos atuais, o diagnóstico de broncoespasmo causa menos impacto
que o de Bronquite e, principalmente, com relação ao da Asma e daí, muito provavelmente, a
razão de estar sendo empregado com tal frequência, que o consagrou como um diagnóstico,
mesmo não sendo referenciado no CID- Código Internacional das Doenças.
Trata-se, portanto, de um diagnóstico factóide, haja vista que o termo está vinculado à
fisiopatologia e, mesmo nesse aspecto, a terminologia mais adequada seria a de hiper-
reatividade ou hiperresponsividade brônquica ou hiperatividade das vias aéreas inferiores, que
envolve o broncoespasmo, porém, inclui a hipersecreção mucóide intraluminal
(endobrônquica) e o espessamento de paredes brônquicas.
Fatores que, de per si só, inferem a ocorrência de um processo inflamatório obstrutivo de
natureza infecciosa (Bronquiolite nos primeiros dois anos e Bronquite a partir dessa idade) ou
de origem alérgica (Asma).
No entanto, deve-se reconhecer que, até por questões semânticas, o nome broncoespasmo soa
agradável e sua sigla BE adquiriram status de diagnóstico, difícil de se aquebrantar.
Fato a se considerar é que a Bronquiolite representa a principal causa de internação nos
primeiros dois anos e as crises que se sucedem a partir dessa idade, independentemente da
nomenclatura- Bronquite, Asma, broncoespasmo- nos países em desenvolvimento, ocupam o
quarto lugar do ranking.
Pondera-se ser muito difícil predizer com base em critérios clínicos se um lactente chiador será
asmático no futuro.
Segundo escore elaborado pela IV Diretrizes Brasileiras para o Manuseio da Asma, considera-
se a ocorrência de três episódios no último ano e/ou a coexistência de dermatite atópica e/ou
de sintomas de rinite, a eosinofilia e antecedentes de doenças alérgicas, principalmente de
Asma, em pelo menos um dos pais, como preditivos às crises de Asma no futuro.
Na somatória do escore, adicionou-se sibilâncias não associadas à resfriados, dado conflitante
que infere uma frequência superior à três episódios no último ano.
Enfim, embora alguns consensos profetizem um número em torno de apenas 20% dos lactentes
chiadores que continuarão apresentando crises com sintomas de obstrução brônquica na
infância e em idade mais avançada, mesmo que se impute um percentual subestimado, não se
desdenha a assertiva do “BEBÊ CHIADOR DE HOJE SER CONSIDERADO O ASMÁTICO
DE AMANHÃ. Da mesma forma que se considera a criança obesa como um adulto em
potencial para a obesidade. A criança obesa de hoje dificilmente deixará de ser o adulto obeso
de amanhã.
Sim! Assim como nem todo asmático foi um bebê chiador e vice-versa, nem todo adulto obeso
foi uma criança obesa e a recíproca também é verdadeira.
É um problema de ordem cronológica interessante de se prospectar e em apologia à Asma, mais
uma vez, vamos nos valer da força da repetição, para memorizar detalhes, alguns dignos de
nota, e justificar à despeito de se considerar os quadros de Bebê Chiador como o protótipo das
pneumopatias de abordagem mais complexa e polêmica, e cuja tendência, com exceções à
regra, é a cronicidade.
A Asma é conceituada como uma doença inflamatória obstrutiva crônica das vias aéreas
inferiores, de fundo alérgico, que leva à hiperreatividade brônquica, traduzida clinicamente
por acessos de tosse e aperto no peito, “chiado no peito” (sibilância) e desconforto respiratório.
Os sintomas e as recorrências são variáveis, na dependência da sazonalidade e das alterações
climáticas e de acordo com a epigenética.
Os acessos de tosse e o aperto no peito costumam ser mais intensos à noite e no início da manhã,
ao acordar, e, muitas vezes, assim como o desconforto respiratório, precipitados ou
intensificados após exercícios ou mesmo após algum esforço físico, como choro forte ou
gargalhada, o que caracteriza a Asma induzida pelos exercícios ou pelo esforço físico (AIE).
Com o avançar da idade, a intensidade dos sintomas tende a ser mais leve e as recorrências das
crises mais espaçadas. Na realidade, a tosse, embora esporádica e circunstancial, não costuma
dar trégua.
Muitas vezes, simula um quadro de resfriado comum ou de gripe, sem despertar suspeitas do
problema real e daí a justificativa de ser um dos sintomas que mais frequentemente protagoniza
as queixas que motivam as consultas médicas, nos períodos entre as crises clássicas.
Nestes casos, é relativamente comum o relato de espirros, prurido nasal, coriza durante o dia e
congestão nasal, geralmente, ao despertar e sem interferir no sono, lacrimejamento, hiperemia
e prurido ocular. Somatória de sintomas que, mesmo isolados, deve ser valorizada como um
forte alerta para a alergia das vias aéreas superiores (Rinoconjuntivite) e que dão a impressão
da criança estar sempre resfriada.
O citológico nasal, ao revelar a presença de > 20 eosinófilos/campo ou a rinoscopia anterior
evidenciando palidez ou hiperemia com edema de mucosa, confirmam o diagnóstico.
A associação de Asma com Rinite (Rinoconjuntivite alérgica) é frequente e, muitas vezes, é
essencial para o controle da Asma o tratamento simultâneo da Rinite
Foi demonstrado estatisticamente que 35% da população mundial já apresentou alguma
reação alérgica em uma determinada fase de sua vida e as perspectivas são comprometedoras.
Especula-se que em curto prazo de tempo, a alergia, nas grandes metrópoles, se manifestará
em duas entre quatro pessoas, principalmente com sintomas respiratórios, em virtude da
poluição ambiental crescente e do menor contato com a natureza
Casuística recente revela que 9% da população mundial tenha rinite e que aproximadamente
70% dos asmáticos sofram também com sintomas de rinite, graças à interação de alérgenos
ambientais inaláveis com linfócitos que produzem citocina e outros mediadores inflamatórios
liberados pelos mastócitos (histamina, leucotrienos, prostaglandinas e triptas), eosinófilos,
macrófagos, eosinófilos e pelas células epiteliais.
Entre os agentes inaláveis destacam-se os ácaros como o Dermatophagóides pteronissinus e
farinae e a Blomia tropicalis e, em menor escala de sensibilização, fungos, gramíneas (pólens),
epitélio de animais domésticos (cães e gatos) e baratas.
Segundo as Diretrizes Brasileiras de Manuseio da Asma (IV), e transcrito no J Bras Pneumol.
2006; 32(Supl 7): S 447-S 474, a doença constitui a quarta causa de internação no Sistema
Único de Saúde (SUS) e 50% a 80% das crianças asmáticas desenvolvem os sintomas antes dos
cinco anos de idade e daí, talvez, o marco protocolar, na realidade: sugerido, para iniciar o
tratamento com imunobiológicos, baseado nos testes específicos de sensibilização aos
alérgenos.
Os imunobiológicos, embora mais efetivos em crianças e adolescentes, podem ser indicados,
segundo uma destas diretrizes de 2006, dos cinco aos 60 anos. No entanto, anos atuais em que
se tem priorizado as vacinas sublinguais ao invés das subcutâneas, seus benefícios têm sido
evidenciados em pré-escolares, idade em que os testes destinados ao rastreamento das alergia-
Prick test e o Rast - podem identificar a presença de anticorpos IgE para agentes inaláveis do
ambiente.
Quanto ao fato da Bronquite ter cura ao passo que a Asma não, a impressão é verdadeira, pois
as infecções tendem a diminuir com o progredir da idade, ao contrário das crises de Asma que,
além da alergia aos inalantes, contam com a interferência da sazonalidade e das imprevisíveis
mudanças bruscas da temperatura dos países tropicais e dos exercícios físicos.
Isso, sem relevar o agravante do emocional e de tudo que possa repercutir negativamente
corroborando com a exaustão de um estresse da vida moderna, da falta de higiene mental para
equilibrar o dia a dia do ambiente competitivo e das cobranças, do comer e dormir mal, do
sedentarismo, do sobrepeso ou, o que é pior, da obesidade. Enfim um cenário nada favorável e
cujas perspectivas não são lá muito aquietadoras.
Contudo, a afirmativa das doenças crônicas não terem cura, mas controle, é verdadeira com
relação à Diabetes, Hipertensão, Hipercolesterolemia, entre outras que necessitam de
medicação contínua e controles periódicos, entretanto, esta concepção no que concerne à
Asma, merece maior reflexão, pois é um estigma que não corresponde à realidade de muitos
pacientes, uma vez que a doença pode permanecer quiescente por décadas e do outro lado,
salvo os quadros de asma grave que representam menos de 10% dos casos, em que a
broncoconstrição pode ser irreversível para alguns, há de se considerar os promissores avanços
tecnológicos, que possibilitam um tratamento menos rigoroso e sem comprometer a qualidade
de vida.
De maneira que se de um lado pesam as dificuldades em driblar o negativismo, computando-
se até a necessidade de aporte psicológico, do outro se contrapõem os tratamentos de resgate e
o de manutenção (sustentação), o qual não deixa de ter uma conotação como preventivo e cujas
perspectivas são animadoras.
O tratamento protocolar de ALÍVIO (resgate) nas EXACERBAÇÕES (agudizações) das crises
de tosse, chiado no peito e desconforto respiratório, decorrentes da hiperreatividade brônquica
(hiperresponsivida ou hiperatividade brônquica ou broncoespasmo), que é a essência das
doenças inflamatórias obstrutivas das vias aéreas inferiores - das broncopatias -
independentemente da causa ser infecciosa (Bronquiolite e Bronquite) ou de fundo alérgico
(Asma), é realizado com o emprego de corticosteroides sistêmicos (anti-inflamatórios
hormonais) associados à broncodilatadores inalatórios, eventualmente sistêmicos, de ação
rápida e curta (SABA) e antibióticos nos casos de infecção bacteriana.
Nos tratamentos preventivos, com as devidas ressalvas já impostas à essa categorização,
priorizam-se os corticosteroides inalatórios (CIs), em monoterapia, que, mesmo em altas doses,
praticamente estão isentos de reações sistêmicas. E, nos casos refratários ou pouco responsivos,
utiliza-se o CI em associação com broncodilatadores inalatórios de ação rápida e prolongada
(LABA).
Há de se considerar ainda os imunobiológicos específicos e, como adjuvantes, os antagonistas
de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos), as cromonas (cromoglicato de
sódio), os beta-agonistas de ação prolongada por via oral: bambuterol, aminofilina (teofilina,
acebrofilina).
CONSULTANDO O DICIONÁRIO:
Os termos “adrenérgicos” e “adrenoreceptores” significam ativados pela adrenalina,
hormônio da camada medular das cápsulas supra-renais (adrenais) e daí a denominação de
adrenalina ou adenina. Em geral se aplica às fibras nervosas do sistema nervoso simpático
que, também, a libera e daí a outra referência de simpatina.
“Simpaticomimético”- simpático (referência ao sistema nervoso simpático) e mimético (efeito
semelhante) - simpaticomimético é uma referência às medicações que têm efeito semelhante
ao produzido pela estimulação do sistema nervoso simpático, ou seja, as mesmas propriedades
da simpatina (adrenalina). Portanto, simpaticomiméticos têm a mesma referência de
adrenérgicos e de adrenoreceptores
**Diz-se das drogas que tem efeito idêntico ao da adrenalina.
“Colinérgico” termo empregado para indicar fibras nervosas que provocam descarga de
acetilcolina (colinérgicos), excitadora do sistema nervoso parassimpático, também chamado
vago - antigamente referenciado como pneumogástrico - bem como dos hormônios supra-
renais.
“Anticolinérgicos” medicações que bloqueiam a atividade do nervo parassimpático.
“Agonistas”: efeito contrário, que se opõe- músculo a cuja ação se opõe outro (antagonista) -
em se tratando de broncodilatadores: broncodilatação ao invés de broncoconstrição.
“Antagonistas”: que neutralizam, inibem o efeito (a ação).
OS BRONCODILATADORES:
Os broncodilatadores empregados tanto nos tratamentos de alívio como no preventivo das
doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores são de ação rápida. O início da ação, evidenciada
com a melhora clínica, se dá após 1 a 3 minutos de inalados e o pico de ação (ação máxima),
determinada com a melhora significativa da função pulmonar, ocorre transcorridos 5 até 15
minutos da administração do salbutamol, que é o broncodilatador utilizado para a avaliação
dos valores espirométricos, após a inalação da dose padronizada de 400 mcg, via aerossol,
independentemente da idade. Na realidade antes da idade escolar avançada não há como
avaliar com exatidão a ocorrência dos distúrbios ventilatórios obstrutivos e diferenciar os casos
leves, moderados e graves.
A diferença está na manutenção (duração) da ação. Nos tratamentos de resgate, estão
indicados os broncodilatadores com ação de 4 até 6 horas de duração (curta duração) e nos
preventivos os de ação prolongada (longa), com pouco mais de 12 horas.
Estas oscilações, embora irrisórias, são atribuídas principalmente à epigenética, uma vez que
estes broncoditatadores guardam a mesma farmacodinâmica e praticamente a mesma
farmacocinética.
Vale um adendo em conceituar estes ramos de estudo da FARMACOLOGIA:
-“Farmacodinâmica” corresponde a ação dos medicamentos sobre o organismo (o mecanismo
de ação).
-“Farmacocinética” engloba o início da ação, o pico (a concentração plasmática máxima) e a
meia-vida (manutenção do nível sérico), assim como a metabolização, excreção, interação
medicamentosa e os efeitos dos alimentos na disponibilidade sistêmica, a maior concentração
tissular e os níveis extremamente pobres de penetração.
Para melhor entendimento: a lincomicina é um antibiótico de excelente concentração óssea e
os aminoglicosídeos, ao contrário do cloranfenicol, não atravessam a barreira hemoliquórica.
Os antibióticos sistêmicos, de modo geral, não têm penetração ocular. Nestes casos, indicam-
se os de uso tópico derivados do cloranfenicol ou da tobramicina, às vezes, associados à
corticosteroide.
Conclusão: a farmacodinâmica pode ser a mesma, mas dificilmente deixará de haver
diferenças na farmacocinética, uma vez que a reação do organismo guarda íntima influência
da epigenética. E a genética pode até se equivaler, porém, a “epi”, inclusive dos univitelinos,
certamente terá variáveis.
*A farmacodinâmica corresponde ao mecanismo de ação e a farmacocinética como o paciente
vai reagir. Seria o equivalente à eficácia e efetividade dos medicamentos.
Estes broncodilatadores são referenciados como agonistas ou antagonistas seletivos dos
adrenorreceptores beta-2 da musculatura brônquica com ação desprezível à nível dos
adrenorreceptores beta-1 da musculatura cardíaca, pelo menos teoricamente e nos pacientes
menos sensíveis, e daí a consideração de serem agentes beta-bloqueadores cardiosseletivos.
Estes broncodilatadores inalatórios beta2– adrenérgicos ativam diretamente os beta2 –
receptores das células da musculatura lisa das vias aéreas, promovendo seu relaxamento. O
efeito broncodilatador é rápido, de 1 a 3 minutos e a duração variável de 4 até 6 horas, nos de
curta duração (fenoterol, ipratrópio, salbutamol) e de pouco mais de 12 horas nos LABA
(formoterol, salmeterol).
Frequentemente referenciados, a escolha, como broncodilatadores beta-2 inalatórios, agentes
de receptores beta-2 inalatórios, agentes ou estimulantes beta-2 adrenérgicos, beta-
adrenérgicos ou adrenoreceptores beta-2 ou como mais comumente empregados: beta2-
agonistas ou beta- agonistas de ação rápida e curta e de ação rápida e longa ou prolongada.
Os beta2- agonistas de longa ação seguem a sigla universal de LABA.
Os efeitos colaterais dos broncodilatadores dependem da dose e via de administração. De
maneira geral, são mais frequentes e pronunciados quando empregados em altas doses por via
parenteral ou oral e daí a tendência em se priorizar a via inalatória para o tratamento das
broncopatias inflamatórias (Asma).
Além dos riscos de reações adversas serem minimizados, as drogas inaladas têm um início de
ação mais rápido e uma concentração nos pulmões mais consistente com doses até 10 vezes
inferiores, o que permite flexibilizar um aumento das doses assim como na frequência das
inalações para várias vezes ao dia, como frequentemente se aplica em determinados casos que
necessitam de atendimento em caráter de urgência, na primeira hora da exacerbação, com
inalações a cada 10, 20 ou 30 minutos.
Com relação aos aerossóis, é importante para assegurar a eficácia, observar a dinâmica de
aplicação, que já não conta com a vantagem de disponibilizar o aporte de oxigênio das
inalações convencionais, indispensável aos casos que requerem atendimento em serviços de
pronto atendimento, tampouco com a versatilidade na introdução de outros medicamentos à
solução inalatória.
Os efeitos adversos dos beta2- agonistas decorrentes da estimulação simpática que ocorrem
com mais frequência, principalmente quando empregados em altas doses e administrados
concomitantemente com corticosteroides sistêmicos, incluem tremores finos, agitação,
nervosismo, palpitação (quando se sente os batimentos cardíacos), taquicardia (batedeira) e
palidez.
As alterações metabólicas como a hiperglicemia, hipopotassemia, hipopocalcemia,
hipomagnesemia e/ou a hipopotassemia, são raras e, via de regra, só ocorrem quando
administradas em altas doses e, geralmente, por via parenteral.
Outras reações relativamente comuns encerram a cefaleia e câimbras.
O broncoespasmo (broncoconstrição) paradoxal, embora pouco comum, é outra reação que
pode ocorrer logo após ou durante o curso da administração do Beta- agonista inalatório,
geralmente, de curta duração e que reflete o dito “do tiro saiu pela culatra”, ou seja, surte
efeito contrário (paradoxal) ao que se propõem, com o surgimento ou agravamento da tosse
e/ou do chiado no peito e/ou do desconforto respiratório (respiração difícil, curta e ofegante).
*Nestes casos, deve-se recorrer de imediato a outro tipo de broncodilatador associado à um
corticosteroide sistêmico. O mesmo a ser empregado, para prevenção do broncoespasmo
induzido pelos exercícios (AIE), antes de iniciar a atividade física.
Os distúrbios cardíacos graves como taquicardia supraventricular, fibrilação atrial,
extrassístoles, que podem culminar em parada cardíaca, são muito raros e descritos nos casos
por uso extremamente abusivo.
OS CORTICOSTEROIDES “SISTÊMICOS”:
Os corticosteroides, muitas vezes, são referenciados como corticoides ou esteroides.
A fábrica dos corticoides é a supra-renal.
As supra-renais segregam hormônios sob a influência da corticotropina, também chamada de
corticotrofina, que é um hormônio sintetizado pelo lobo anterior da hipófise, também chamada
pituitária, glândula de secreção interna, localizada na base do cérebro, que rege o
funcionamento das outras glândulas e cuja deficiência caracteriza o hipopituitarismo.
As supra-renais, também chamadas adrenais, são glândulas endócrinas com forma de
amêndoas encurvadas, situadas acima dos rins (supra-renais), que possuem duas camadas que
segregam hormônios e cujos canais excretores derramam seus produtos na corrente sanguínea
ou linfática e daí a consideração de glândulas endócrinas.
-O hormônio da camada medular das cápsulas supra-renais, camada interna, é a adrenalina,
também conhecia como adrenina ou epinefrina.
-A camada externa dos órgãos é referenciada como córtex, no caso: o córtex das supra-renais,
também denominada como cortical ou adrenocortical, segrega o hormônio denominado
corticoide, relacionado com a Síndrome de Cushing.