La nutrizione nella prevenzione e terapia delle malattie croniche. La nutrizione nelle La nutrizione nelle epatopatie croniche epatopatie croniche Paolo Scivetti Paolo Scivetti Ambulatorio per la diagnosi e la cura delle Ambulatorio per la diagnosi e la cura delle malattie epatiche - SC Medicina Interna malattie epatiche - SC Medicina Interna Biella, 30 settembre 2010 Biella, 30 settembre 2010
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La nutrizione nella prevenzione e terapia delle malattie croniche.
La nutrizione nelle La nutrizione nelle epatopatie cronicheepatopatie croniche
Paolo ScivettiPaolo Scivetti
Ambulatorio per la diagnosi e la cura delleAmbulatorio per la diagnosi e la cura dellemalattie epatiche - SC Medicina Internamalattie epatiche - SC Medicina Interna
Biella, 30 settembre 2010Biella, 30 settembre 2010
““E’ molto più probabile che una povera nutrizione sia il risultato di una malattia cronica di fegato e E’ molto più probabile che una povera nutrizione sia il risultato di una malattia cronica di fegato e non la causanon la causa””
KwasiorkiorKwasiorkior
Aflatossine e Fumonisine Aflatossine e Fumonisine
Epatopatia alcolicaEpatopatia alcolica
Fegato Normale
Epatopatia alcolicaEpatopatia alcolica::
> 2 bevande alcoliche die > 20 mg/di maschi> 2 bevande alcoliche die > 20 mg/di maschi
> 1 bevanda alcolica die > 10 mg/di femmine> 1 bevanda alcolica die > 10 mg/di femmine
Colelitiasi
Fattori di rischioFattori di rischio: :
Ereditarietà, Ereditarietà, ObesitàObesità, Età, Trattamenti con estrogeni, Gravidanza e Diabete Mellito., Età, Trattamenti con estrogeni, Gravidanza e Diabete Mellito. Consumo di zucchero e di grassi sempliciConsumo di zucchero e di grassi semplici
Effetto protettivo:Effetto protettivo:
Dieta ricca di fibreDieta ricca di fibre Moderato consumo di alcoolModerato consumo di alcool
________________________________________________________________________________________________________Review A. Cuevas – Review A. Cuevas – Journal of the American College of Journal of the American College of NutritionNutrition Vol 23 N. 3, 187-196 (2004) Vol 23 N. 3, 187-196 (2004)
Steatosi epatica (prevalenza 20-30% in USA)Steatosi epatica (prevalenza 20-30% in USA)
NASH (prevalenza 3.5-5% in USA)NASH (prevalenza 3.5-5% in USA)
Cirrosi Epatica (10-15% delle NASH)Cirrosi Epatica (10-15% delle NASH)
Clark JM et Al. “Clark JM et Al. “The prevalence and etiology of elevatedThe prevalence and etiology of elevatedaminotransferase levels in the United Stateaminotransferase levels in the United State” ”
““The Utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver The Utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease” Saadeh et Al. disease” Saadeh et Al. GastroenterologyGastroenterology 2002 2002
Steatosi epatica
Diagnosi :Diagnosi :
Score per NAFLD Score per NAFLD (Età, BMI, Transaminasi, Piastrine, Albumina)(Età, BMI, Transaminasi, Piastrine, Albumina)
Biopsia epaticaBiopsia epatica(in casi di forte sospetto)(in casi di forte sospetto)
Perdita di peso -> Bendaggio gastrico risolve la Perdita di peso -> Bendaggio gastrico risolve la NASH nell’85 % dei pazientiNASH nell’85 % dei pazienti
Controllo ottimale del diabeteControllo ottimale del diabete
Vitamina C e Vitamina C e Vitamina EVitamina E (antiossidanti) (antiossidanti)
VITAMINA EVITAMINA EPIVEN trial, PIVEN trial, on line 28 aprile 2010 sul on line 28 aprile 2010 sul New England Journal of MedecineNew England Journal of Medecine
Steato-epatite non alcolicaVITAMINA EVITAMINA EPIVEN trial, PIVEN trial, on line 28 aprile 2010 sul on line 28 aprile 2010 sul New England Jorunal of MedecineNew England Jorunal of Medecine
Pioglitazone (30 mg) Pioglitazone (30 mg) vs vs
Vitamina E (800 UI) Vitamina E (800 UI) vs vs
Placebo Placebo
In 247 pazienti (non diabetici) biopsiati prima e dopo.In 247 pazienti (non diabetici) biopsiati prima e dopo.
Steato-epatite non alcolicaVITAMINA EVITAMINA EPIVEN trial, PIVEN trial, on line 28 aprile 2010 sul on line 28 aprile 2010 sul New England Jorunal of MedecineNew England Jorunal of Medecine
ConclusioniConclusioni::
Vitamina E -> Migliora l’istologia P = 0.001Vitamina E -> Migliora l’istologia P = 0.001(Pioglitazione P = 0.025)(Pioglitazione P = 0.025)
Né plioglitazione, né Vitamina E riducono la fibrosiNé plioglitazione, né Vitamina E riducono la fibrosi
Entrambi riducono le transaminasiEntrambi riducono le transaminasi
““Hepatitis C and Alcohol”Hepatitis C and Alcohol”Degos F. Degos F. J HepatologyJ Hepatology 1999 1999
L’alcool aumenta i livelli di HCV-rnaL’alcool aumenta i livelli di HCV-rna
Un consumo > 40 mg/die:Un consumo > 40 mg/die:- aumenta la velocità di fibrosiaumenta la velocità di fibrosi- raddoppia l’incidenza di Cirrosiraddoppia l’incidenza di Cirrosi
““Mild Alcohol Consumption in Not AssociatedMild Alcohol Consumption in Not AssociatedWith Increased Fibrosis in Patientes WithWith Increased Fibrosis in Patientes WithChronic Hepatitis C”Chronic Hepatitis C”Cheung O. et Cheung O. et Al. J Clin GastroenterolAl. J Clin Gastroenterol 2 sep 2010 2 sep 2010
““Mild Alcohol Consumption in Not AssociatedMild Alcohol Consumption in Not AssociatedWith Increased Fibrosis in Patientes WithWith Increased Fibrosis in Patientes WithChronic Hepatitis C”Chronic Hepatitis C”Cheung O. et Cheung O. et Al. J Clin GastroenterolAl. J Clin Gastroenterol 2 sep 2010 2 sep 2010
- Retrospettivo su 857 pazienti con HCV, Retrospettivo su 857 pazienti con HCV, (questionario a pazienti sottoposti a biopsia (questionario a pazienti sottoposti a biopsia epaticaepatica.) .)
““Mild Alcohol Consumption in Not AssociatedMild Alcohol Consumption in Not AssociatedWith Increased Fibrosis in Patientes WithWith Increased Fibrosis in Patientes WithChronic Hepatitis C”Chronic Hepatitis C”Cheung O. et Cheung O. et Al. J Clin GastroenterolAl. J Clin Gastroenterol 2 sep 2010 2 sep 2010
- Retrospettivo su 857 pazienti con HCV, Retrospettivo su 857 pazienti con HCV, (questionario a pazienti sottoposti a biopsia (questionario a pazienti sottoposti a biopsia epaticaepatica.) .)
- Alcool < 30 g/die non correla col grado di fibrosiAlcool < 30 g/die non correla col grado di fibrosi
““Prognostic variables in patients with cirrhosis and oesophageal Prognostic variables in patients with cirrhosis and oesophageal varices without prior bleeding” Moller S. et Al varices without prior bleeding” Moller S. et Al J HepatolJ Hepatol 1994 1994
Dal 60 al 95 % dei pazienti cirrotici sono mal nutritiDal 60 al 95 % dei pazienti cirrotici sono mal nutriti
““Prognostic variables in patients with cirrhosis and oesophageal Prognostic variables in patients with cirrhosis and oesophageal varices without prior bleeding” Moller S. et Al varices without prior bleeding” Moller S. et Al J HepatolJ Hepatol 1994 1994
Dal 60 al 95 % dei pazienti cirrotici sono mal nutritiDal 60 al 95 % dei pazienti cirrotici sono mal nutriti
I pazienti mal nutriti hanno un più alto rischio diI pazienti mal nutriti hanno un più alto rischio dicomplicazioni:complicazioni:
- Encefalopatia epaticaEncefalopatia epatica- Infezioni Infezioni - Sanguinamento da variciSanguinamento da varici- Ascite refrattaria (raddoppia il rischio)Ascite refrattaria (raddoppia il rischio)
I pazienti si nutrono poco:I pazienti si nutrono poco:
- Encefalopatia epatica latenteEncefalopatia epatica latente- Sazietà precoce (Leptina) Sazietà precoce (Leptina) - Alterazioni del senso del gusto (Zinco)Alterazioni del senso del gusto (Zinco)- Compressione addominale da asciteCompressione addominale da ascite
I pazienti si nutrono poco:I pazienti si nutrono poco:
- Encefalopatia epatica latenteEncefalopatia epatica latente- Sazietà precoce (Leptina) Sazietà precoce (Leptina) - Alterazioni del senso del gusto (Zinco)Alterazioni del senso del gusto (Zinco)- Compressione addominale da asciteCompressione addominale da ascite
““Controlled Trial on nutrition supplementation inControlled Trial on nutrition supplementation inoutpatientes with symptomatic alcoholic cirrhosis”outpatientes with symptomatic alcoholic cirrhosis”Hirsh et al. Hirsh et al. JPENJPEN –1993 –1993..
Miglior andamento clinico nei pazienti cheMiglior andamento clinico nei pazienti chericevevano un supplemento di:ricevevano un supplemento di:
1000 kcal e di 34 g di proteine al di1000 kcal e di 34 g di proteine al di
““Vitamin D replacement for cirrhosis-related bone Vitamin D replacement for cirrhosis-related bone disease” disease”
Crawford BA et al. Crawford BA et al. Nat Clin Prat GastroenterolNat Clin Prat Gastroenterol – 2006 – 2006..
Nei pazienti con epatopatia cronica raddoppia la Nei pazienti con epatopatia cronica raddoppia la frequenza di fratture osteoporotiche.frequenza di fratture osteoporotiche.
““Vitamin D replacement for cirrhosis-related bone Vitamin D replacement for cirrhosis-related bone disease” disease”
Crawford BA et al. Crawford BA et al. Nat Clin Prat GastroenterolNat Clin Prat Gastroenterol – 2006 – 2006..
Nei pazienti con epatopatia cronica raddoppia la Nei pazienti con epatopatia cronica raddoppia la frequenza di fratture osteoporotiche.frequenza di fratture osteoporotiche.
Carenza di Vitamina D:Carenza di Vitamina D:- 66% dei pazienti con cirrosi moderata-severa66% dei pazienti con cirrosi moderata-severa- 96% dei pazienti in lista trapianto96% dei pazienti in lista trapianto
Cinque piccoli pasti al giornoCinque piccoli pasti al giorno
Snack serale, prima di coricarsi.Snack serale, prima di coricarsi.
- nella notte le scorte epatiche di glicogeno sinella notte le scorte epatiche di glicogeno siconsumano nel cirrotico come dopo un prolungatoconsumano nel cirrotico come dopo un prolungatodigiuno nell’individuo normaledigiuno nell’individuo normale
-- migliora il metabolismo delle proteine.migliora il metabolismo delle proteine.
AsciteAscite““Raccomandazioni per la diagnosi ed il Raccomandazioni per la diagnosi ed il
trattamento del paziente ascitico” trattamento del paziente ascitico” Linee guida AISFLinee guida AISF
Nel 60-80% dei casi: Ascite non complicata Nel 60-80% dei casi: Ascite non complicata
Di questi il 20% recupera col riposo a letto e conDi questi il 20% recupera col riposo a letto e conuna una dieta iposodica (trials clinici contradditori)
- Tutti i cibi confezionati senza sale da cucinaTutti i cibi confezionati senza sale da cucina- Non aggiungere sale ai cibi già confezionati.Non aggiungere sale ai cibi già confezionati.- Non mettere il sale a tavolaNon mettere il sale a tavola- Usare pane e grissini, burro e margarina Usare pane e grissini, burro e margarina
- Una delle complicanze della cirrosiUna delle complicanze della cirrosi- Espansione del volume extracellulare è legata Espansione del volume extracellulare è legata
ad un eccesso di acqua rispetto al sodioad un eccesso di acqua rispetto al sodio- Restrizione idrica (< 750 cc)Restrizione idrica (< 750 cc)- Se sodio < 125 mmol/l sospende diureticiSe sodio < 125 mmol/l sospende diuretici- Se sodio < 110 mmol/l infusioni evSe sodio < 110 mmol/l infusioni ev