La malnutrizione in ospedale Lidia Rovera Presidio ... · • Aumento della chetogenesi nel fegato ... Boggio Bertinet D, 2010. ... adeguato migliorando lo stato di nutrizione e la

La malnutrizione in ospedale Lidia Rovera

Presidio Sanitario Ospedaliero Cottolengo5 dicembre 2016

MALNUTRIZIONE

• E’ UN PROBLEMA CLINICO RILEVANTE

• HA IMPORTANTI CONSEGUENZE SULLO STATO DI SALUTE

• PUO’ ESSERE TRATTATA DA TERAPIA SPECIFICA SE TEMPESTIVAMENTE IDENTIFICATA

UN PO’ DI STORIA…IL CONSIGLIO D’EUROPA E LA MALNUTRIZIONE

•Valutare l’attuale situazione in Europacause , effetti e dimensioni del problema

malnutrizione

•Stabilire raccomandazioni affinchè:

la valutazione dello stato nutrizionale,la

valutazione dei fabbisogni nutrizionali ,lavalutazione dei fabbisogni nutrizionali ,la

ristorazione ospedaliera ,il supporto e il

monitoraggio nutrizionale

siano considerati parte importante e

necessaria della cura del paziente

ospedalizzato

•Fornire spunti pratici su come le autorità

nazionali, il personale sanitario, i servizi di

ristorazione , i manager ospedalieri possano

lavorare insieme per migliorare il trattamento ed

il supporto nutrizionale dei pazienti ospedalizzati

Definizione di malnutrizione…2010

M.BRUGNANI 2014

Malnutrizione : definizione

Condizione di alterazione funzionale,strutturale e Condizione di alterazione funzionale,strutturale e

di sviluppo dell’organismo conseguente allo di sviluppo dell’organismo conseguente allo

squilibrio tra i fabbisogni , gli introiti e

l’utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un

eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione

della qualità di vita.

Council on Food and Nutrition . AMA, 1970

M.BRUGNANI 2014

M.BRUGNANI 2014

La definizione attuale di malnutrizione per difetto

include la presenza di:

- ipo-alimentazione

- attivazione infiammatoria- attivazione infiammatoria

- variazioni della composizione corporea (perdita di Body cell

mass BCM)

- alterazioni funzionali (perdita funzione muscolare, cognitiva e

immunologica)(Soeters PB, 2008)

Risposta metabolica alla denutrizione di breve e lunga durata

ossidazione 180 g/d 80 g/dglucosio

Risposta metabolica alla denutrizione di breve e lunga durata (Cahill GF Jr, 1970)

Breve durata Lunga durata

catabolismo 75 g/d 20 g/dproteico

fonte energia: glucosio glucosio 44 g/d + -SNC 144 g/d chetoni 47 g/d

-cellule sangue glucosio glucosio36 g/d 36 g/d

Malnutrizione starvation …Adattamento metabolico alla riduzione delle ingesta

• Adattamento del cervello all’utilizzazione energeticadei lipidi

• Riduzione dell’ossidazione del glucosio•• Riduzione della neoglucogenesi• Aumento della chetogenesi nel fegato• Aumento della lipolisi• Riduzione del catabolismo delle proteine, inizialmente

elevato• Riduzione della spesa energetica

Boggio Bertinet D, 2010

Disease related malnutrition

• Attivazione infiammatoria ( citochine pro-infiammatorie TNF�, IL-1, IL-6)

• Iponutrizione spontanea (anoressia da citochine) o • Iponutrizione spontanea (anoressia da citochine) o impossibilità alla nutrizione per via orale

• Mancato adattamento metabolico all’iponutrizione dipendente dalla durata e dall’entità dello stimolo citochinico.

Boggio Bertinet D, 2010

Risposta metabolica allo stress

Rottura della omeostasi metabolica

mediata da:

- ormoni catabolici

- insulino resistenza

- citochine

Stress: politrauma, ustione,Intervento

chirurgico,patologie infettive e

- citochine

- radicali dell’ossigeno

obiettivo:

rendere rapidamente disponibili i substrati per leattività essenziali alla sopravvivenza

patologie infettive e oncologiche

situazioni accomunate da attivazione infiammatoria

Effetti della risposta neuroendocrina allo stress(Hammarqvist 2009)

la resistenza insulinica assicura una produzione continua di glucosio

Disease related malnutrition

• Attivazione infiammatoria ( citochine pro-infiammatorie TNF�, IL-1, IL-6)

• Iponutrizione spontanea (anoressia da citochine) o impossibilità alla nutrizione per via orale

• Mancato adattamento metabolico all’iponutrizione dipendente dalla durata e dall’entità dello dipendente dalla durata e dall’entità dello stimolo citochinico.

• Persistono quindi, sino alla risoluzione della noxa patogena:

• catabolismo massa proteica• neoglucogenesi accentuata• aumento delle richieste energetiche• resistenza all’azione insulinica

Perdita di peso dopo chirurgia elettiva senza compl icanze e in presenza di grave trauma/infezione (Kinney JM, in : Wilkinson AW, Cuthbertson D, 1976)

Influenza della starvation vs disease related malnutri tionsul metabolismo basale (Elia M, in: Kinney JM, Tucker HN, 1992)

Malattie croniche

• Attivazione infiammatoria cronica, di entitàcorrelata all’attività di malattia (CRP, IL-6)

• Anoressia e iponutrizione spontanea

• Resistenza all’azione dell’insulina

• Ridotti livelli di ormoni anabolici

• Stato catabolico cronico con deplezione di massa proteica e lipidica

Malattie croniche

Cause generali di malnutrizione

• Ridotto introito di nutrienti• Ridotto introito di nutrienti

• Alterato metabolismo di nutrienti

• Aumentato fabbisogno di nutrienti

(Pearson WN - JAMA 1972)

Cause di malnutrizione

• Riduzione delle ingesta

– anoressia,nausea e vomito da malattia e terapie

– modifica gusto e olfatto da farmaci,

– episodi di digiuno ( procedure, interventi.. )

– scarsa palatabilità dei pasti ospedalieri

– dolore – dolore

– difficoltà di masticazione e deglutizione

– inabilità a mangiare in modo autonomo

– problemi respiratori

• Perdita di nutrienti

– Malassorbimento

• Alterazione del metabolismo

– Risposta metabolica alla malattia

Mancato intervento nutrizionale

• integrazione nutrizionale

• nutrizione artificiale

nei pazienti a rischio nutrizionale

Salute 100 % patrimonio proteico

Massa

� � massa muscolare� � proteine viscerali� � proteine di trasporto� Ridotta risposta immunitaria

Ridotta cicatrizzazione

Progressiva alterazione funzionale di organi eProgressiva alterazione funzionale di organi eapparati in rapporto al consumo di massa magra apparati in rapporto al consumo di massa magra

MassaMagra � Ridotta cicatrizzazione

� Compromissione funzionale di intestino, fegato, cuore….

� Incapacità di adattamento biologico

Morte metabolica: 70 % del patrimonio proteico

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE DI ORDINE CLINICO

Deterioramento della funzione gastrointestinale e c ardiovascolare (Winick, 1979)

Deterioramento della funzione respiratoria (Arora e Rochester, 1982)

Deterioramento della funzione muscolare (Russel, 1983)

Riduzione della risposta immunitaria (Chandra, 1988)

Rallentamento nella guarigione delle ferite (Windsor, 1988)

Alterazioni nella termoregolazione (Allison,1997)

Aumentato rischio di depressione ed apatia (Brozek, 1990- Elia 1993)

Aumentato rischio di infezioni nosocomiali (Schneider,2004)Aumentato rischio di infezioni nosocomiali (Schneider,2004)

Aumentato rischio di fratture ossee (Lumbers, 2001)

�� MortalitàMortalità

��MorbiditàMorbidità

��Costi sanitariCosti sanitari

��Tasso riospedalizzazioneTasso riospedalizzazione

Alterazione qualità di vita Alterazione qualità di vita

Conseguenze economiche

• � tempo di degenza del 10/15 % nei paz malnutriti, con � costi annui da 50 a 100 milioni di euro ( Ministero della salute svedese, Bruxelles,2005)

• Risparmio di 560 Euro/paz se adeguato trattamento nutrizionale (Kings Fund Centre)

• Costo medio di paziente con stato nutrizionale peggiorato durante ricovero 45.762$; costo medio di paziente normonutrito all’ingresso e ricovero 45.762$; costo medio di paziente normonutrito all’ingresso e alla dimissione 28.631$ ( Braunschweig et al, Am Diet Assoc, 2000 )

• Per ogni 2 giorni di anticipo della terapia nutrizionale si guadagnerebbe 1 giorno di degenza per paziente(Tucker e Miguel, 1996)

AUMENTO COSTI SANITARI

Prevalenza della malnutrizione Variabile in relazione

• Metodo usato per valutare lo stato nutrizionale

– Contesto in cui si trovano i pazienti

– domicilio

– istituti di ricovero

– ospedale– ospedale

• Tipo e gravità di patologia

– neoplasie, patologie gastrointestinali, malattie neurologiche,

traumi, infezioni, patologie renali,epatiche,

malattie cardiovascolari…

PSR 97PSR 97--99 99

Obiettivo strategico per le UO di Dietetica Obiettivo strategico per le UO di Dietetica

e Nutrizione Clinica del Piemonte per ridurre e Nutrizione Clinica del Piemonte per ridurre

la prevalenza e la gravità della malnutrizionela prevalenza e la gravità della malnutrizione

Progetto Malnutrizione Progetto Malnutrizione ospedalieraospedaliera

la prevalenza e la gravità della malnutrizionela prevalenza e la gravità della malnutrizione

Centri Partecipanti :Centri Partecipanti :

Ospedale MaurizianoOspedale Mauriziano ASL 1 Torino ASL 1 Torino

ASL 9 Ivrea ASL 19 AstiASL 9 Ivrea ASL 19 Asti

ASO Cuneo ASO Novara ASO Cuneo ASO Novara

1042 pazienti5% 7% 5%

5%

18%4%12%5%6%

33%

neurovascolari GE neoplastiche

polmonari cardiovascolari

GE non neoplastiche neoplasie uro nefrologiche

ortopediche ernie

uro nefrologiche benigne altro

Casistica

1042 pazienti

35%

65%rischio si

rischio no

Non consapevolezza e non riconoscimento della malnutrizione•Mancanza di definizione chiara delle responsabilità

nella programmazione e gestione della nutrizione in

ambito ospedaliero

MALNUTRIZIONE IATROGENA

– assenza di team nutrizionali

•Inadeguata formazione in campo della nutrizione

clinica degli operatori sanitari coinvolti (medici,

infermieri ,dietisti )– Non riconoscimento della nutrizione come terapia generale del paziente

– Non rilevamento del rischio di malnutrizione

Consiglio d’ Europa,2003

Malnutrizione iatrogena

•Mancanza di cooperazione tra le diverse figure

professionali coinvolte (sanitarie, non sanitarie )

•Insufficiente informazione e capacità decisionale del•Insufficiente informazione e capacità decisionale del

malato

•Mancanza di coinvolgimento nella problematica da

parte dei manager ospedalieri

Consiglio d’ Europa ,2003

20- 35 %pazienti ammessi in ospedale

sono malnutriti

Maggiori visite mmg Maggiori cure

Territorio

Ospedale

Degenza aumentata

Peggioramento stato nutrizionale

Oltre la metà dei pazienti dimessi pesa menorispetto all’ingresso

Maggiori riammissioni in ospedale

Degenza aumentata

Maggiori dimissioni in RAS

Il riconoscimento tempestivo della malnutrizione deve portare all’avvio di un supporto nutrizionale

Conclusioni

Non si può più rimandare!!

deve portare all’avvio di un supporto nutrizionale adeguato migliorando lo stato di nutrizione e la prognosi del paziente.

Appendix to Resolution ResAP(2003)3

1. Nutritional assessment and treatment in hospitals1.1 Nutritional risk screening1.2 Identification and prevention of causes of undernutrition

1.3 Nutritional support1.4 Ordinary food1.5 Artificial nutritional support

2. Nutritional care providers2.1 Distribution of responsibilities for nutritional care in hospitals2.3 Education and nutritional knowledge at all levels

Grazie per Grazie per l’attenzione !