Nutrition et Sujets âgés atteints de cancer . Dr Anne Ghisolfi Pôle gériatrie UTNC Toulouse
Épidémiologie
• > de 40 % des patients atteints de cancer ont
plus de 70 ans
• Plus de 50 % de ces patients présenteront
une dénutrition
• Vieillissement : facteur de fragilité
/dénutrition …
Épidémiologie
Prévalence de la dénutrition mesurée « un jour donné »
Hébuterne et al. Etude Nutricancer 2005
65 %
SA hospi
Terret 2004
Épidémiologie
de la dénutrition du sujet âgé
• À domicile :
– 2 à 4 % des 60 à 80 ans
– > 10 % des plus de 80 ans
– 25 % : perte d’autonomie ou aide à domicile
Ferry et al 2007
• EHPA et EHPAD
– 30 %
• À l’entrée à l’hôpital
– > 50 %
Inserm 1999, Euronut/Seneca, Enquête Val de Marne 1988
“Point clef”
« Toute perte de poids traduit toujours une insuffisance des apports
caloriques alimentaires par rapport aux besoins »
Diminution de la prise
alimentaire chez le sujet âgé
• Pas de modification de la DE rapportée à la
masse maigre et à l’activité physique.
• Défaut d’hyperphagie compensatrice après
une période de sous-alimentation.
Facteurs impliquées dans la
diminution de la prise alimentaire.
Diminution
de la prise
alimentaire
Augmentation des seuils
gustatifs et olfactifs
Ralentissement de la vidange gastrique
Augmentation des taux circulants
de facteurs
Anorexigène : CCK
Diminution des taux circulants
de facteurs orexigènes
Ghréline, neuropeptide Y
Anorexie du
vieillissement
Odorat
NPY Nitric oxide
goût
Testosterone
Relaxation
Adaptative masse
grasse
Leptine
TNF
Cholesystokinin Vidange Antral
précoce
Diminution des
prises alimentaires
Nerf Vague
Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995
Physiopathologie de la cachexie
cancéreuse
• Rôle essentiel de l’anorexie mais insuffisant
• Cachexie cancéreuse : synd. Métabolique
avec dénutrition dont la correction nécessite
le traitement de la tumeur
• Amaigrissement touchant les compartiments
protidiques et lipidiques
Tumeur
traitements
Hôte
Anorexie Augmentation de la DE
Altérations métaboliques
Inflammation
Hypercatabolisme
Physiopathologie de la cachexie
cancéreuse
Anorexie Sdr
dépressif
Dysfonctionnement
hypothalamique
Contrôle de la prise alimentaire
Ghrélino
Résistance
leptine
Goût, odorat
douleur…
Facteur
liés à la
tumeur
Réponse
immune de
l’organisme
Produits de
secrétion
tumorale
(PIF, LMF)
Catabolisme musculaire
lipolyse
Inflammation
Conséquences de la dénutrition
(générales)
↑ morbidité et mortalité
↑ prévalence des infections nosocomiales
↓ qualité de vie des malades
↓ cicatrisation
↑ complications postopératoires
↑ dépendance et charge en soin
↑ durée d’hospitalisation
↑ coûts de prise en charge hospitalière
(1) D. Rigaud. Dénutrition, signes cliniques et biologiques, traitement. La Revue du Praticien, 1997; 47 : 999-1004.
conséquences
Médico-socio-économique
métabolique
fonctionnelle
Déficit immunitaire Neuro-psychiatrique
cutanée
Conséquence de la dénutrition
sur le cancer.
• Augmentation de la fréquence des
complications … infectieuses
• Diminution de la tolérance aux traitements
• Altérations de la qualité de vie
• Diminution de la survie
La dénutrition et ses complications directes
seraient responsables de 20 % des décès
Gianotti 2001
Conséquences de la dénutrition spécifiques en cancérologie
Perte de poids > 10 % en chirurgie
Perte de poids > 5 % en oncologie médicale
↑ complications postopératoires
↑ toxicité de la chimiothérapie
↑ toxicité de la radiothérapie
↓ survie
↓ qualité de vie
Intérêt de la prise en charge
nutritionnelle
• Relation entre pronostic et dénutrition
• Optimisation des traitements
Dénutrition : traitements plus courts
Doses plus faibles
• Efficacité de la prise en charge
nutritionnelle
– Étude INOGAD (820, >70 ans à risque)
– Intervention diet à chaque cycle
– Prise alimentaire augmentée : + 20 %
Modalités du dépistage HAS 2007
• Toutes les personnes âgées
– 1 fois par an en ville : + si facteur de risque
– 1 fois par mois en institution
– Lors de chaque hospitalisation
• Les personnes âgées à risque de dénutrition
– Surveillance plus fréquente à adapter aux risques.
– Cancer : facteur de risque majeur.
Facteurs de
risque
psycho-socio-environnementales
iatrogénie
agression
Trouble buccodentaire
de la déglutition Neuro-psychiatrique
dépendance
Cancer
• Quand ?
Intégré au dispositif d’annonce
• Comment ?
Données simples anthropométriques :
Poids, taille, variation de poids
Si 3° secteur : CMB
Ingesta
• Tracer dans le dossier patient
Diagnostic
Évaluation des consommations
SERVICE DIETETIQUE
FICHE ALIMENTAIRE Nom :
DATE PETIT DEJEUNER
DEJEUNER GOUTER DINER COLLATION TAUX CALORIQUE
2/6/09
Café au lait 1 Biscottes 2 Beurre 1 Confiture ½
Carottes rapées ½ Poulet 1 Purée ½ Yaourt 1 Sucre 1 Pain ¼
Croissant 1
Potage 1 Jambon 1 tr Haricot verts 1 Fromage 1 Pomme ½ Pain ¾
3/6/09
Café au lait ½ Pain 1 Beurre 1 Confiture ½
Taboulé ½ Roti 1 Carottes vichy 1 Flan 1 Compote 1 Pain 1
Bouillon vermicelle 1 Omelette ¼ Epinards ½ Fromage 1 Banane 1 Pain 1
Soda 1
Code 400301
EVA ????
A l’entrée et une fois par semaine
Pèse personne
– Tenue légère, sans chaussure, sans appui
Lève malade ou chaise équipée d’un système de pesée
Le poids
La taille
Toise murale
Toise talon-genou
Évaluation gérontologique
standardisée
• International Society of Oncogériatrie
• Évaluation globale
• Autres facteurs de risque de dénutrition
• MNA
Le meilleur stimulant de l’appétit est le
traitement de la tumeur, MAIS…
Rechercher les causes secondaires de diminution des apports:
• Infectieuses : mycose buccale, œsophagienne
• Mécaniques : état dentaire, nausées, gastroparésie, constipation, dyspnée, troubles de la déglutition
• Iatrogènes : polymédication, ttt anorexigènes, régimes restrictifs
• Habitudes alimentaires
• Dysgueusie
• Douleur
• Dépression
• Perte d’autonomie, dépendance
Objectifs de la prise en charge :
• Couvrir les besoins nutritionnels
• Traiter la dénutrition.
• Plus la prise en charge est précoce, plus elle
est efficace.
• Traiter le cancer
Recommandations
• Énergie
• Protéines
• Micronutriments : ANC
périopératoire : 25 à 30 kcal/kg/j
Médical : 30 à 35 kcal/kg/j
1,2 à 1.5 g/kg/j
SFNEP 2012
Jeûne et chimiothérapie : qu’en penser ?
• Souris porteuses de tumeur cancéreuse
• Régime restrictif – Jeûne intermittent
– Restriction calorique
– Restriction protidique
• Amélioration de la chimiothérapie
• Hypothèse : – Activation de voie de morts cellulaire des cellules cancéreuse
– Hypométabolisme protecteur de la cellule normale
Mais…
• Pas pour tous les modèles animaux ni cellulaires
• Aucune étude clinique chez l’homme
– Plus grande complexité des interactions hôte/tumeur
– Alimentation très différente, variée +++
• Étude en cours chez des sujets très sélectionnés, NON dénutris
• NON recommandé à ce jour
Modalités de la prise en charge
nutritionnelle.
• Orale
– Conseils diététiques personnalisés
– CNO
• Entérale
• Parentérale
Quelle assistance nutritionnelle ?
• Voie orale toujours privilégiée
• Nutrition entérale (NE) ou nutrition
parentérale (NP) ?
• Hiérarchie
– Pathologie en cause
– État nutritionnel
Hiérarchie
• Nutrition entérale toujours préférée
– Plus physiologique
– Plus simple
– Moindre morbidité
• Nutrition parentérale réservée aux situations où la
nutrition entérale est :
– Impossible
– Insuffisante
– Contre indiquée.
Arbre décisionnel. SFNEP
Évaluation de l’état nutritionnel
Normal Dénutrition
Alimentation ingesta <2/3 ingesta > 2/3 ingesta < 2/3
adaptée des besoins des besoins des besoins
Alimentation enrichie Tube digestif fonctionnel
CNO
Nutrition entérale Nutrition parentérale
Prise insuffisante oui non
• Enrichissement
• Fractionnement
• Modification des textures
• Hydratation en dehors des repas
Conseils diététiques personnalisés
Energy and protein intake patterns during intervention and follow-up for the three study groups; G1, dietary counseling based on regular foods; G2, supplements; G3, ad libitum
intake.
Ravasco P et al. JCO 2005;23:1431-1438
©2005 by American Society of Clinical Oncology
Dietary Counseling Improves Patient Outcomes:
A Prospective, Randomized, Controlled Trial in Colorectal
Cancer Patients Undergoing Radiotherapy
Impact de la PEC exemple du cancer colorectal et radiothérapie
• Alimentation enrichie
– Augmenter la densité calorique et protidique
sans modifier le volume
– Influence du volume sur la prise alimentaire
Olin et coll. JPEN 1996
Alimentation enrichie
• Il est indispensable de majorer l’apport
calorique et non pas seulement l’apport
protidique
• 1800 à 2400 : + 600 kcal
• 72 à 90 : +18 g de prot soit 72 kcal
• Manque : 528 kcal.
• Alimentation fractionnée
• En cas de prises faibles aux repas
principaux
• collations
– 5 à 6 prises par jour
– Au moins 2 heures avant/après repas
Compléments nutritionnels :
• Prescriptions médicales.
• Indications :
– Alimentation orale possible
– Alimentation classique ne couvrant pas les
besoins nutritionnels.
Compléments nutritionnels oraux
Lactée
Jus de fruit
Potage
mixé
compote
crème
mixé
gâteaux
céréales
E : 1,25 à 2 kcal / ml
P : 8 à 20 g/ portion
Surveillance évaluation HAS 2007
• Poids et statut nutritionnel.
• Tolérance et observance du traitement
• Évolution des pathologies sous jacentes
• Estimation des apports alimentaires
Fréquence de surveillance
normal dénutrition Dénutrition
sévère
Apports
normaux
1 mois 15 jours
Apports > 1/2 1mois 15 jours 1 semaine
Apports < 1/2 1 semaine 1 semaine 1 semaine
Indication de la nutrition entérale
• Indications posées :
– Échec de la voie orale
– Impossibilité de la voie orale
– Éthique
• Choix de la voie
– Nasogastrique ( - de 3 à 6 semaines)
– gastrostomie
Chirurgie …
• Limiter le jeûne
• Limiter l’alitement péri opératoire
• Chirurgie digestive carcinologique
– Immuno nutrition péri opératoire
– Impact°, oral impact°
» AFSSAPS 2005
Chimiothérapie
• Renutrition avant chimiothérapie
• Pendant : controversé
– Nutrition parentérale :
• Complications +++
• Effet négatif sur la réponse tumorale ?
• Prise en charge des effets secondaires
– Mucite
– vomissements
Points Clés
Grande fréquence de la dénutrition
Dépistage systématique
Traitement nutritionnel : projet
thérapeutique global.
• Maintien si actif
• Mise en place (stretching, marche lente)
• Kinésithérapie si alitement
↑survie, ↑QdV, ↑force musculaire, ↓asthénie, ↓anxiété, ↑estime de soi, ↓récurrence
Prise en charge globale réhabilitation
+ Activité physique
En phase de rémission
• Atteindre et maintenir un poids optimal
– Cancer du sein (grade A)
• Activité physique 150 min/semaine
• Éducation thérapeutique
troisième plan cancer 2014-2018