Nutrition, composition corporelle et cancer - …medecine.ups-tlse.fr/du_diu/2016/geria_24_03/DUOG_janv2016... · Modifications de la composition corporelle • Modifications de la

Nutrition, composition corporelle et cancer

Vieillissement et cancer

• Augmentation incidence cancer chez le sujet âgé

• Peu études chez le sujet âgé

• Objectifs de l’Oncogériatrie : – Déterminer la balance bénéfice-risque des traitements

– Assurer soins de support gériatriques aux patients cancéreux

• Evaluation oncogériatrique évaluer domaines pronostiques : – Dépression

– Etat nutritionnel

– Autonomie fonctionnelle

– Performances motrices

– Etat cognitif

Dénutrition et cancers

• 4 critères de dénutrition :

– MNA < 17/30

– Perte de poids : 5% en 1 mois ou 10 % en 6 mois

– Albumine ≤ 35 g/l

– IMC ≤ 21 kg/m2

Gradient temporel

Dénutrition et cancers chez le sujet âgé

Dénutrition et cancers

Dénutrition et cancers en fonction de l’autonomie fonctionnelle

Dénutrition et pronostic des cancers


• Indice de masse corporelle


Causes de la dénutrition




• Besoins énergétiques : – Estimés par SFNEP :

• 30 – 35 kcal/kg/j en oncologie médicale • 30 kcal/kg/j en péri-opératoire

• Besoins protéiques : – 1,2 à 1,5 g/kg/jour de protéines

• Estimation des besoins par calorimétrie indirecte : – Dépense énergétique de repos mesurée DERm : calorimétrie – Dépense énergétique de repos calculée DERc : formule de Harris et Benedict

• 62 % des cancers sont hypermétaboliques • Les cancers pulmonaires sont les plus hyperMTB > 110 % DERc • Patients hyperMTB ont :

– un PS plus altéré – Une perte de poids plus importante – Ils sont plus inflammatoires – Une plus mauvaise qualité de vie


Conséquences de la dénutrition



Dénutrition réversible ?





Particularités du métabolisme du sujet âgé atteint de cancer

Age

Métabolisme Cancer

Le métabolisme du sujet âgé

• Modifications du métabolisme avec l’âge :

– Modification de la satiété :

• Diminution des apports spontanés1 :

– 1800 kcal/jour

– 10 % des sujets < 1300 kcal par jour

• Difficultés de compenser une perte de poids – Epreuve de jeûne : 10 sujets jeunes (moy = 24 ans) ; 9 SA (moy = 70 ans)

– 10 jours d’observation

– 21 jours de jeûne (- 800 kcal/j) ; 46 jours d’observation

1. étude NHANES III

Pas de rattrapage de la perte de poids

Modifications de la composition corporelle • Modifications de la composition corporelle avec l’âge :

– Perte progressive de masse musculaire = sarcopénie

– Augmentation de la masse grasse péri viscérale et musculaire

Modifications de la composition corporelle

• La sarcopénie :

• Diminution de la disponibilité des acides aminés :

– Les sujets âgés mangent moins de protéines

– Leur absorption n’est pas modifiée

– Augmentation de la séquestration splanchnique => moindre disponibilité des AA

• Insulinorésistance : – Résistance à l’effet anabolisant de l’insuline

• Insuline moins efficace avec une sécrétion normale (Guillet C JCEM 2004)

• HGPO chez sujet âgé : • hyperglycémie plus importante et sécrétion d’insuline plus importante

• Mais insuline moins efficace à faire descendre glycémie

– DNID : 20 % de SA de plus de 75 ans

Modifications de la composition corporelle Obésité de la personne âgée

• Comme chez les sujets jeunes augmentation de la prévalence

• Prévalence supérieure aux sujets jeunes

• 3 facteurs explicatifs – Vieillissement de la population – Augmentation du poids avec l’âge – Modification de la composition

corporelle

augmentation de la morbidité et des coûts de prise en charge

Modifications de la composition corporelle

Modifications de la composition corporelle et cancers

Modification de la composition corporelle

Modification de la composition corporelle et cancers

Modification de la composition corporelle et cancers

Composition corporelle

• La mesure composition corporelle est essentielle - Appréciation globale de l’état nutritionnel

- Permet l’analyse des ses variations (renutrition, croissance, vieillissement...)

- Interprétation du métabolisme énergétique

• Mesure de la taille et du poids ne suffisent pas (cardiopathies, néphropathies, états oedémateux, ascite)

• Le corps humain - Constitué d’éléments de densités et de nature très différentes (graisse, os, Protéines, Eau etc…)

- Proportion de chaque élément remarquablement constantes (homme normal)

• Compartiment ou masse – Eléments ayant une valeur physiologique

• Nombreuses techniques, souvent lourdes (recherche)


Composition corporelle et évaluation nutritionnelle : les difficultés

• Le pronostic de la dénutrition est aux réserves protéiques

• En pratique, les stocks protéiques ne peuvent être mesurés directement – 11 kg de proteines sont dilués dans 45 litres d’eau

– Les compartiments hydriques peuvent varier sans pour autant refléter les changements de l’état nutritionnel

– Variations en fonction : âge, sexe, sportif, pathologies…

Mesures de la composition corporelle

• Méthodes directes

• Mesure de la densité corporelle – Densitométrie

– Anthropométrie

• Mesure de l’eau corporelle totale – Impédancemétrie bioélectrique

• Autres – DEXA

– IRM / scanner

Mesures anthropométriques







Mesure anthropométriques

Impédancemétrie bioélectrique




DEXA

DEXA

IRM/scanner

Modèles de composition corporelle

Comparaison des techniques de mesure de la composition corporelle

Mesure de la composition corporelle

• La plupart des techniques de mesures sont peu accessibles et peu utilisées en pratique courante

• Il n’y a pas de GOLD STANDARD mais les différentes techniques mesurent des compartiments différentes

• Les causes d’erreur sont nombreuses et peuvent se cumuler • EN PRATIQUE CLINIQUE • Mesures anthropométriques simples, toujours utiles • Pour la clinique : impédancemétrie multifréquence

– Utilisable au lit du malade – Résultats directement exploitables

• Pour la recherche : – Impédancemétrie multifréquence segmentaire – DEXA – Dilution isotopique

Mesure composition corporelle

• Bio-impédance-métrie (BIA) – Masse grasse, masse maigre (muscle, organes, eau, os)

– Influencé par l’état hydratation

• DEXA – 3 compartiments ( Masse grasse, Tissu osseux, Masse maigre)

• Scanner : mesure en L3 – Méthode d’estimation masse musculaire totale par mesure volume

musculaire (muscle paraspinaux, psoas, abdominaux

– Validé dans chez les patients atteints de cancer (Mourtzakis 2008)

Une première approche de la composition corporelle : le BMI

• Le BMI est corrélé à la masse grasse (r2 = 0,57) et donc aussi à la masse maigre

• C’est un bon marqueur des réserves

– Corrélé à la survie dans les cancers

• Etude de cohorte représentative de la population avec cancer colo-rectal: n=2695

• Analyse du BMI (BMI moyen > 26 kg/m2) et perte de poids (8,6 % +/-8,9% du poids du corps).

• Mesure de la composition corporelle par scanner

Bancaros V

Composition corporelle et fragilité

• On connait mal les déterminants exacts de la tolérance des chimiothérapies chez le sujet âgé

• L’oncogériatrie doit trouver de nouveaux biomarqueurs de toxicité à la chimiothérapie : objectifs, facilement mesurables, reproductibles

• Dans ces biomarqueurs, la composition corporelle est intéressante car elle permet d’évaluer :

– De façon précise le statut nutritionnel principal facteur pronostique

– D’apprécier les paramètres de distribution des chimiothérapies

– des facteurs reconnus de tolérance des chimiothérapies

– et les éléments de la fragilité avec en particulier la masse musculaire.

Composition corporelle et fragilité

Exemple : Sarcopénie et dépendance

Masse

Musculaire

(sarcopénie)

Limitations

fonctionnelles Dépendence Déficience

Force musculaire

Puissance

Nagi, 1976, 1991; Verbrugge & Jette, 1994

Masse maigre et cancer

15 à 50 % des patients atteints de cancer sont sarcopéniques avec TDM

Peterson SJ Nutr Clin Pract 2016

Modifications de la composition corporelle conséquences sur la pharmacocinétique

Composition corporelle et cancer du sujet âgé

Etat des lieux

• Plus de 30% des cancers sont diagnostiqués chez des patients de plus de 75 ans (données Inca)

• Plus à risque de chimiotoxicité: comorbidités, poly-médication, altération de la fonction rénale, modifications de la composition corporelle…

• Evaluation onco-gériatrique: évaluation du risque de mauvaise tolérance de la chimiothérapie

• L’analyse de la composition corporelle permet d’apprécier le risque d’évènements péjoratifs: chutes, perte d’autonomie, entrée en institution… (Cruz-Jentoft 2010)

• A ce jour, l’évaluation onco-gériatrique ne comprend pas d’analyse de la composition corporelle

Hypothèse

L’évaluation du risque de mauvaise tolérance des chimiothérapies chez le sujet âgé pourrait être améliorée par la prise en compte de la composition corporelle, notamment la masse musculaire.

Objectif

• Analyser les interactions entre la composition corporelle et les chimiothérapies anti-cancéreuses chez le sujet âgé

• 3 axes d’étude: – impact de la composition corporelle sur la

pharmacocinétique

– impact de la composition corporelle sur la tolérance des chimiothérapies

– conséquences de la chimiothérapie sur la composition corporelle

Méthode

• Réalisation d’une revue systématique de la littérature • Recherche sur bases de données Medline et Embase sans limite de temps jusqu’à

Juillet 2014 • Deux catégories de mots-clés: un sur la composition corporelle et un sur la

chimiothérapie • Critères d’inclusion:

– Sujets adultes comprenant des sujets de plus de 65 ans, traités par une chimiothérapie anti-cancéreuse

– Tous types de cancer , tous types de chimiothérapies cytotoxiques ou thérapies ciblées – Mesure de la composition corporelle par DEXA ou impédancemétrie ou scanner – Etudes de cohorte ou essais cliniques

• Critères d’exclusion: – Evaluation de la composition corporelle seulement par le calcul de l’ IMC – Etudes sur l’hormonothérapie – Revues de la littérature

Résultats

Composition corporelle et pharmacocinétique

Prado CM et al Anti-Cancer Agents in Medicinal Chemistry, 2013

Prédiction de la toxicité des chimiothérapies

Prédiction de la toxicité des chimiothérapies

Type Chimio Nbre

patient Methode Association Masse

maigre (LBM) avec toxicité

Association Masse grasse (FM) avec toxicité

Prado 2007 CCR stade II/III LV5FU2 62 TDM OUI ND

Prado 2009 Sein M+ Capecitabine 55 TDM OUI ND

Stanisaljevic 2010 LNH RCHOP 30 BIA OUI OUI

Prado 2011 Sein stade II/III FEC 24 TDM OUI (↗ tox si ↗LBM )

ND

Cousin 2014 K solide Phase I 93 TDM OUI NON

Wong 2014 Sein stade II/III Doxo 84 TDM NON OUI

Prado 2014 Ovaire Trabectedine / doxo peg

74 TDM NON OUI si BMI≥25

Tan 2014 Œso-gastrique platine-5FU-epirubicine

89 TDM OUI ND

Composition corporelle et chimiotoxicité

• Masse maigre prédictit de clairance de la chimiothérapie (5FU, anthracyclines, cyclophosphamide) (Prado 2011, Mir 2012)

• Sarcopénie et diminution de masse maigre associées à toxicités de grade ≥ 3 (Prado 2011, Mir 2012, Cousin 2014, Autoun 2010 Massicote 2013

Huillard 2013 Cushen 2014)

• Pas d’études spécifiques sujet âgé

• Pourtant modification de la composition corporelle avec âge – Augmentation masse grasse, diminution masse maigre

Composition corporelle et mortalité

• Un BMI élevé est associé à une plus faible mortalité précoce

• Composition corporelle et survie :

– 104 patients avec des cancers avancés

– Etudes de phase de chimiothérapie

– Mesure de l’IMC : surpoids ≥ 25 kg/m2

– Mesure de la sarcopénie par scanner

Parsons HA et al Body Composition, Symptoms, and Survival in Advanced Cancer Patients Referred to a Phase I Service PLoS one, 2012

Figure 1. Image Acquisition and Analysis.

Parsons HA, Baracos VE, Dhillon N, Hong DS, Kurzrock R (2012) Body Composition, Symptoms, and Survival in Advanced Cancer Patients Referred to a Phase I Service. PLoS ONE 7(1): e29330. doi:10.1371/journal.pone.0029330 http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0029330

http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0029330

Figure 2. Kaplan-Meier curves of the four groups of patients.

Parsons HA, Baracos VE, Dhillon N, Hong DS, Kurzrock R (2012) Body Composition, Symptoms, and Survival in Advanced Cancer Patients Referred to a Phase I Service. PLoS ONE 7(1): e29330. doi:10.1371/journal.pone.0029330 http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0029330

http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0029330


Gonzalez MC et al AJCN 2014

175 patients avant chimiothérapie (âge moyen 56,9 ans +/- 12,8) Composition coporelle par BIA


Gonzalez MC et al AJCN 2014

Composition corporelle et chirurgie 224 patients avec cancer colorectal stade I-IV opérés Âge moyen = 63 +/- 12 ans 38 % sont sarcopéniques (les plus âgés sont plus souvent sarcopéniques) La sarcopénie prédit les infections et la nécessité d’une réhabilitation

Sarcopenia and colorectal cancer surgery JR Lieffers et al Br J Cancer 2012

Sarcopénie et cancers

• La sarcopénie prédit :

– Les complications infectieuses

– Le prolongement de la durée de la ventilation mécanique

– La durée d’hospitalisation

– La nécessité d’une réhabilitation

– Une plus grande mortalité

PHRCI FRAilty and body composiTIon in Oncogeriatrics (FRACTION)

• Etude prospective multicentrique • Meilleurs marqueurs prédictifs de toxicité à la chimiothérapie de

grade ≥ 3 chez le sujet âgé – Composition corporelle – Autres facteurs prédictifs : ADL, MMS…

• Inclusion : – Sujet âgé de plus de 70 ans – Tumeur solide ou lymphome – Chimiothérapie de 1ère ligne

• Permettra par la suite de développer un score prédictif de toxicité à la chimiothérapie chez le sujet âgé : adaptation posologique ?


• Modifiée avec l’avancée en âge

• Pourrait intervenir dans la pharmacocinétique

• Pourrait être un facteur prédictif de toxicité à la chimiothérapie

• Pourrait permettre des adaptations posologiques chez le sujet âgé

Conclusions

• Le statut nutritionnel a un impact pronostique majeur sur : – Survie

– Tolérance des chimiothérapies

• Son évaluation précise par la composition corporelle permet de mieux comprendre : – Les réserves musculaires du sujet qui ont un impact majeur sur

chimiotoxicité et survie

– La distribution des chimiothérapies et la pharmacocinétique des chimiothérapies

• Les modifications de la composition corporelle avec l’âge et en particulier la sarcopénie est liée au syndrome de fragilité – Moyen supplémentaire pour apprécier les réserves d’un individu

• Limites : pas d’étude en oncogériatrie qui a couplé la masse musculaire avec la fonction.

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