Nutrisi Rabu

8/16/2019 Nutrisi Rabu

1/40

TERAPI NUTRISIPADA PASIEN

KRITIS

Oleh :

dr P R A D O P O, Sp.B

Bagian bedah RSUD PACITAN


2/40

BAB I

PENDAHUUAN

Penderita kritis adalah penderita yang

mengalami berbagai kegawatan yang harus

ditangani segera.Penanganan penderita

kritis mencakup berbagai aspek kebutuhantermasuk didalamnya gizi/ nutrisi,

memberantas infeksi, memperbaiki

hemodinamik dlsb. Disini akan kami bahas

khusus yang berkaitan dengan problemnutrisi.


3/40

TUJUAN PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

Mempertahankan kebutuhan nutrisi Metode pemberian Pemberian Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral parsial, pemberian sebagian kebutuhan nutrisi

melalui intravena. ebagian kebutuhan nutrisi harian pasien masih

dapat di penuhi melalui enteral. !airan yang biasanya digunakan

dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino

Nutrisi parenteral total, pemberian nutrisi melalui "alur intravena

ketika kebutuhan nutrisi sepenuhnya harus dipenuhi melalui

cairan infus. !airan yang dapat digunakan adalah cairan yang

mengandung karbohidrat seperti #riofusin $%&&&, cairan yang

mengandung asam amino seperti Pan'min (, dan cairan yang

mengandung lemak seperti )ntralipid *okasi pemberian nutrisi secara parenteral melalui vena sentral

dapat melalui vena antikubital pada vena basilika sefalika, vena

subklavia, vena "ugularis interna dan eksterna, dan vena

femoralis. Nutrisi parenteral melalui perifer dapat dilakukan pada

sebagian vena di daerah tangan dan kaki


4/40

PROSEDUR PERAWATAN ATETERPEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

+elaskan prosedur pada pasien

!uci tangan

(unakan cara aseptik dalam perawatan kateter

(anti balutan tiap - - "am

(anti set infus maksimal 0 - "am

(anti posisi pemasangan infus maksimal 1 0 - "am 2perifer3

Perhatikan tanda phlebitis, inflamasi, dan thrombosis

+angan gunakan untuk pengambilan sampel darah dan pemberian obat

*akukan pemantauan selama pemberian nutrisi parenteral, antara lain4

Pemeriksaan laboratorium seperti 56N, kreatinin, gula darah,

elektrolit dan faal hepar

#imbang berat badan pasien Periksa reduksi urine

7bservasi "umlah cairan yang masuk dan keluar

!airan "angan di gantuk lebih dari - "am

Pemberian asam amino harus bersamaan dengan karbohidrat dengan

harapan kalori yang di butuhkan akan di penuhi karbohidrat

!uci tangan setelah prosedur dilakukan

http://kapukpkusolo.blogspot.com/2011/04/pemberian-nutrisi-parenteral.htmlhttp://kapukpkusolo.blogspot.com/2011/04/pemberian-nutrisi-parenteral.htmlhttp://kapukpkusolo.blogspot.com/2011/04/pemberian-nutrisi-parenteral.htmlhttp://kapukpkusolo.blogspot.com/2011/04/pemberian-nutrisi-parenteral.htmlhttp://kapukpkusolo.blogspot.com/2011/04/pemberian-nutrisi-parenteral.htmlhttp://kapukpkusolo.blogspot.com/2011/04/pemberian-nutrisi-parenteral.htmlhttp://kapukpkusolo.blogspot.com/2011/04/pemberian-nutrisi-parenteral.htmlhttp://kapukpkusolo.blogspot.com/2011/04/pemberian-nutrisi-parenteral.html


5/40

KEBUTUHAN NUTRISI PADA KONDISI NOR!A Penderita kritis adalah penderita yang mengalami berbagai kegawatan

yang harus ditangani segera.Penanganan penderita kritis mencakupberbagai aspek kebutuhan termasuk didalamnya gizi/ nutrisi, memberantas

infeksi, memperbaiki hemodinamik dlsb. Disini akan kami bahas khusus

yang berkaitan dengan problem nutrisi.

1. Memperkirakan kebutuhan kalori

8umus TEE " BEE # A$ # S$

#$$ : total energy e0penditure 5$$ : basal energy e0penditure

'; : activity factor

; : stress factor

8umus empirik4 1&1< kkal/kg55/hari

BEE berdasarkan persamaan Harris Benedict

*akilaki

5$$ : ==,-> ? 2%1,>< 0 55 dlm kg3 ? 2 0 usia dlm

tahun3

Aanita

5$$ : =


6/40

!" MEMPERIRAAN EBUTU#AN PROTEIN

Usia Asam amino

(g/kgBB/hari)

Neonatus prematur 3.0Bayi 0 – 1 tahun 2.5

Anak 2 – 13 tahun 1.5 – 2.0

Remaja 1.0 – 1.5Dewasa 0.8 – 1.0


7/40

$" MEMPERIRAANEBUTU#AN LEMA Cebutuhan lemak : & dari total kebutuhan

kalori

*emak tidak "enuh 4 lemak "enuh : 4 %

Composisi 4 monounsaturated ;' dan lemakesensial

Nutrisi parenteral 4 lemak sebagai sumberasam lemak esensial dan kalori 2gliserol3

Dosis 4 % 1 g/kg55/hari #idak diberikan bila kadar trigliserida darah E

-&& mg/dl


8/40


9/40

%" MEMPERIRAAN EBUTU#AN &ITAMIN DAN MINERAL'" MEMPERIRAAN EBUTU#AN (AIRAN

Usia (tahun) Kebutuhan cairan

(ml/kgBB/hari)

Dewasa muda akti 1! – 30 "0

#ran$ dewasa rata%rata 25 – 55 35

&asien 'e(ih tua 55 – !5 30

)anu'a * !5 25


10/40

BAB II

KEBUTUHAN NUTRISI PADA KASUS PENDERITA

KEBUTUHAN KHUSUS

ecara keseluruhan, respon fisiologis terhadap trauma merupakan peningkatan

proses biokimia dan metabolik normal, sehingga biasanya ter"adi peningkatankebutuhan nutrisi yang cukup besar. 5ila tidak mendapat dukungan nutrisi yang

adekuat, pasien akan banyak kehilangan berat badan dan ter"adi komplikasi

yang seringkali fatal. #u"uan utama terapi dukungan nutrisi adalah men"aga

agar penurunan berat badan seminimal mungkin dengan harapan dapat

mencegah komplikasi dan mengurangi morbiditas maupun mortalitas.

Kebutuhan nutrisi dan energi

Cebutuhan energi / kalori total sehari dapat dihitung dari pen"umlahan

kebutuhan kalori basal 25M83, faktor stress, aktivitas fisik dan spesific dynamic

action 2D'3.

CC : CC5 ? ; ? '; ? D'

CC : Cebutuhan kalori total

CC5 : Cebutuhan kalori basal

; : ;aktor stress

'; : 'ktivitas fisik

D' : Spesific dynamic action

Cebutuhan kalori basal didapat dengan penghitungan 5M8 berdasarkan

persamaan Farris5enedict.


11/40

$AKTOR STRESS DINIAI BERDASARKAN PENIAIAN STATUS %I&I DANSTATUS !ETABOIK. UNTUK !E!UDAHKAN, $AKTOR STRESS

DIKATE%ORIKAN DAA! : Dera"at stress ringan %&1&

Dera"at stress sedang 1%


12/40

PROTEIN

Pada trauma ter"adi katabolisme protein

yang relatif konstan yaitu %&& dari

keluaran energi. Masukan protein untuk

orang sehat 2&,% g/kg55/hr3 tidakmencukupi kebutuhan pasien yang

mengalami trauma oleh karena adanya

peningkatan protein turnover. Cebutuhan

protein bagi pasien dengan trauma bila tidakterdapat gangguan gin"al dan hati adalah

%,


13/40

LEMA

*emak berfungsi sebagai sumber energi.

5erbagai penelitian menun"ukkan bahwa

pemberian emulsi lemak sebesar 1&-& dari

kalori total merupakan "umlah yang optimal.6ntuk mencegah ter"adinya defisiensi asam

lemak esensial, perlu diberikan asam lemak

esensial sebanyak - dari kalori total

sehari.


14/40

ARBO#IDRAT

Carbohidrat "uga berfungsi sebagai

sumber energi. 5anyaknya

karbohidrat yang diberikan adalah

kebutuhan kalori total dikurangi

yang berasal dari lemak. Pada pasien

dengan trauma, karbohidrat

merupakan -& dari kalori totalsehari.


15/40

(AIRAN DAN ELETROLIT

Cebutuhan cairan adalah I %


16/40

&ITAMIN DAN TRA(E ELEMEN

7leh karena ter"adi peningkatan

metabolisme, maka kebutuhan vitamn 5

meningkat. Cebutuhan tiamin dan niasin

berkaitan dengan masukan kalori. Padatrauma, ter"adi peningkatan ekskresi seng

2zinc3 yang dianggap berasal dari katabolisme

di "aringan otot. Ceadaan ini dapat

menyebabkan ter"adinya defisiensi seng,

sehingga pasien trauma perlu mendapatkan

suplementasi trace elemen ini.


17/40

STRESS !ETABOIK KHUSUS

6ntuk dapat melakukan peran dan fungsinya dalam

tubuh, zatzat gizi mengalami proses metabolismesecara bertahap yaitu 4

Pencernaan (digestion

Penyerapan (absorption

Perubahan (degradation penggunaan oleh organ / sel (utilisation

pengeluaran zat sisa (e!cretion

Masingmasing tahap metabolisme dilakukan oleh

organorgan yang berbeda, seperti tahap pencernaan

dan penyerapan dilakukan oleh organ saluran cerna.

Perubahan terutama dilakukan oleh hatiH penggunaan

oleh semua organH pengeluaran zat sisa terutama oleh

gin"al dan saluran cerna bagian bawah.


18/40

A" )an**uan Or*an Saluran (erna ;ungsi utama saluran cerna adalah pencernaan dan penyerapan dengan

mensekresi enzimenzim spesifik untuk masingmasing zat gizi. aluran cerna

bagian atas terutama mengabsorpsi zatzat gizi utamaH sedangkan salurancerna bagian bawah terutama mengabsorpsi air, mineral dan beberapa vitamin.

B" )an**uan pada #ati Fati merupakan organ yang penting pada proses degradasi zatzat gizi karena

merupakan organ utama yang akan memetabolisme zatzat gizi dan mensekresi

enzim yang berperan dalam metabolisme karbohidrat, protein dan lemak sertabertanggung "awab terhadap & metabolisme basal. Fati mensintesis

beberapa protein plasma yang penting dan garam empedu serta berperan

dalam detoksikasi.

(angguan penyekit hati dapat dikelompokkan men"adi

Penyakit hati akut seperti pada hepatitis virus

Penyakit hati kronis seperti pada sirosis hati

(" )an**uan pada )in+al (in"al merupakan organ ekskresi yang paling besar dan "uga sebagai organ

pengatur keseimbangan cairan tubuh. (angguan pada gin"al akan menyebabkan

gangguan pada ekskresi sisasisa hasil metabolisme terutama metabolisme

protein serta gangguan cairan dan elektrolit.


19/40

BAB III

TERAPI NUTRISI ENTERA

euntun*an nutrisi enteral dibandin*,an parenteral

5ersifat fisiologis

Nutrisi enteral bersifat fisiologis, sebab makanan masuk ke dalam tubuh melalui saluran cerna yang

normal, sehingga fungsi dan struktur alat cerna tetap dipertahankan. ebaliknya, nutrisi parenteral total

dapat menyebabkan atrofi mukosa usus halus dan pankreas terutama pada pemberian yang lama karena

makanan masuk ke dalam hati melampaui alat cerna 2by pass dari luar ke dalam hati3.

*ebih efektif

Nutrisi enteral lebih efektif. )ni terbukti dengan kenaikan berat badan yang cepat dan keseimbangan N

yang cepat men"adi positif. elain itu, peningkatan imunitas tubuh akan cepat ditemukan pada

pemberian nutrisi enteral.

Complikasi kurang

Complikasi nutrisi enteral "auh lebih rendah bila dibandingkan nutrisi parenteral. Nutrisi parenteral selainmembutuhkan pemantauan yang ketat, komplikasikomplkasi berupa sepsis, trombosis, hematom,

pneumothoraks serta gangguan metabolik berupa hipoglikemi atau hiperglikemi tak "arang ditemukan.

Calori tinggi mudah dicapai

Dengan nutrisi enteral kebutuhan kalori tinggi lebih dari 1&&& kkal/hari dapat dengan mudah dipenuhi

yang dengan parenteral amat sulit mencapainya tanpa komplikasi dan pengawasan yang ketat. Calori

tinggi ini diperlukan pada penderita dengan hipermetabolik seperti sepsis, trauma ganda, atau luka

bakar. elain itu, pemberian kalori tinggi dengan nutrisi parenteral sering menimbulkan perlemakan hati

yang tidak di"umpai pada nutrisi enteral.

#ekniknya mudah

Pemasangan sonde lambung dapat dengan mudah dilakukan oleh setiap dokter maupun perawat tanpa

persyaratan sterilitas yang ketat. edangkan pemberian parenteral harus diberikan melalui vena besar

yang letaknya profundal dengan sterilitas tinggi. )tupun hanya dapat dilakukan oleh dokter yang terlatih.

5iaya murah

8atarata nutrisi enteral lebih murah %&& kali dari nutrisi parenteral.


20/40

S-ARAT.S-ARAT NUTRISI ENTERAL'.!E!IIKI KEPADATAN KAORI TN%%I

Carena nutrisi enteral harus diberikan melalui sonde kecil, maka ia harus berbentuk cair

agar mudah melalui sonde. 'gar dalam bentuk cair ini nutrisi enteral tetap memiliki kalori

yang cukup, maka ia harus memiliki kepadatan kalori tinggi. ehingga, dengan volume

yang tidak terlalu besar, "umlah kalori sudah dapat tercapai. Cepadatan kalori yang idealadalah % kkal/ml cairan.

(.KANDUN%AN NUTRISIN)A SEI!BAN%

'rtinya, dalam "umlah minimal untuk kebutuhan sehari 2&&& kkal3 harus sudah

mengandung semua komponen nutrisi esensial seperti protein, asam amino, lemak,

vitamin, elektrolit dan elemenelemen lain sesuai dengan "umlah kebutuhan.

*.!E!IIKI OS!OARITAS )AN% SA!A DEN%AN OS!OARITAS CAIRAN TUBUH

uatu nutrisi enteral yang memiliki osmolaritas yang tinggi mudah menimbulkan diaresebab cairan tubuh akan ditarik masuk ke dalam lumen usus. 7leh karena itu, osmolaritas

yang ideal adalah 1


21/40

PROSEDUR TENI PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL / DIET SONDE

Pemilihan sonde ebelum tahun %B&an sonde yang tersedia umumnya

terbuat dari polietilen, PJ! atau lateks. Cekurangan dari

sondesonde ini selain diameternya besar, sonde mudah

men"adi kaku setelah zat pelemasnya habis 2setelah -

"am pemakaian3, "uga tidak tahan terhadap pengaruhcairan lambung maupun duodenum. onde yang men"adi

kaku akan sangat mengganggu penderita karena selain

terasa tidak enak "uga dapat menimbulkan erosi atau

perlukaan saluran napas atau saluran cerna.

aat ini sondesonde yang dipakai untuk nutrisi enteralterbuat dari silikon atau poliuretan yang selain

diameternya kecil 2,< mm3, kelemasan dan

kelenturannya bertahan lama serta tahan terhadap

pengaruh cairan lambung dan cairan duodenum.


22/40

TEKNIK PE!BERIAN NUTRISI ENTERA #eknik pemberian secara tetes merupakan yang paling

aman. Pola lama yang memberikan scara bolus

mengandung banyak komplikasi berupa muntah,

regurgitasi sampai aspirasi ke dalam paru, terutama

pada penderita yang kesadarannya menurun atau pada

penderita yang berbaring. (una mengurangi komplikasi

komplikasi di atas, sebaiknya penderita diposisikan

setengah duduk selama pemberian nutrisi enteral.

6ntuk men"aga ketepatan dan ketetapan tetes cairan

nutrisi enteral dapat digunakan portable pump. (una

men"aga toleransi penerimaan usus, kadar cairan nutrisienteral sebaiknya dinaikkan secara bertahap. Dimulai

dengan pengenceran K pada hari pertama, kemudian

pengenceran /1 pada hari kedua dan takaran penuh

pada hari ketiga dan seterusnya, sambil mengawasi dan

mengevaluasi keluhan maupun ge"alage"ala yangtimbul.


23/40

KEBUTUHAN KAORI

Cebutuhan metabolisme basal dapat dihitung

dengan indeks 587!', sebagai berikut 4 5M8 : )ndeks stress 2tinggi badan @ %&&3 0 &

)ndeks stress 4 @ paska bedah ? %& 5M8

fraktur multipel ?


24/40

PE!ANTAUAN

Cema"uan atau kemunduran keadaan umum

penderita dievaluasi setiap harinya termasuk

keseimbangan cairan dan elektrolitnya bila ada

fasilitas. Pengukuran berat badan atau lingkar

lengan atas 2**'3 setiap minggu merupakanparameter yang ob"ektif.

elain itu, pemeriksaan laboratorium sangat

diperlukan, antara lain 4

a. Darah 4 Fb, Fmt, leukosit

b. erum 4 glukosa, ureum, protein total,

albumin total

c. Jolume dan urin rutin


25/40

INDIASI PEMBERIAN NUTRISI ENTERALINDIKASI BEDAH, )AKNI PASCA BEDAH :

mulut

esofagus

lambung

saluran empedu

kolon

Indi-ai n/n bedah : anoreksia

depresi berat

trauma kepala / otak

luka bakar yang luas sepsis

penderita kanker

malabsorpsi / maldigesti

fistula

penderita dengan kebutuhan kalori ekstrim


26/40

ONTRANDIASI PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL

muntahmuntah

ileus

perdarahan gastrointestinal yang akut

peritonitis atoni paska bedah


27/40

OMPLIASI NUTRISI ENTERAL

Complikasi mekanik

Complikasi mekanik berhubungan dengan sondenya sendiriyang dapat mengalami dislokasi atau penyumbatan.

Complikasi kimiawi

Fal ini berhubungan dengan osmolaritas serta komposisi

kimiawi cairan nutrisi enteral yang terlalu tinggi. 8asa

mual sampai muntah dan kram perut atau diare merupakange"ala yang menon"ol.

Complikasi bakteriologik

Contaminasi dengan bakteri gram negatif pada waktu

penyediaan nutrisi enteral atau kantong plastiknya dapat

menimbulkan syok septik. Complikasi metabolik

Dehidrasi hipertonik dapat ter"adi bila komposisi nutrisi

enteralnya memilki osmolaritas yang tinggi. Pemberian

kadar secara bertahap dapat mengurangi komplikasi ini.


28/40

BAB I0

TERAPI NUTRISI PARENTERA

Nutrisi parenteral adalah pemberian nutrien melalui

pembuluh darah vena. !ara pemberian dapat melalui

vena perifer 2nutrist parenteral perifer3 atau vena

sentral 2nutrisi parenteral total3.

ondisi.,ondisi 0an* membutu1,an nutrisi parenteral ileus obstruksi

peritonitis

fistula enterokutan

sindrom malabsorpsi berat

vomitus

diare berat

malnutrisi protein atau proteinkalori

keganasan


29/40

INDIASI NUTRISI PARENTERAL

;ungsi saluran cerna terganggu 2tidak

mampu mencerna atau menyerap

makanan3

NP7 E 1< hari uplemen terhadap nutrisi enteral


30/40

ONTRAINDIASI NUTRISI PARENTERAL Nutrisi parenteral tidak boleh diberikan pada

krisis hemodinamik seperti keadaan syok

atau dehidrasi yang belum teratasi

Pende,atan yang digunakan pada pemberiannutrisi parenteral adalah % Tepat 2 3Waspada


31/40

TEPAT PASIEN

etiap pasien yang tidak cukup atau tidak

mendapat intake oral seharusnya segera

mendapat nutrisi parenteral 2NP$3. Dosis NP$

total harus diberikan lebih lambat 2mulai hari

ketiga3 karena beban metabolismenya besar.

Fal ini berlaku pada pasien trauma, sepsis,

paska bedah ekstensif, preeklampsia,

eklampsi, dsb.


32/40

TEPAT INDIKASI

Capan sebaiknya NP$ dapat diberikan Capan tidak

diberikan Capan dipilih NP$ total dan kapan dipilih

NP$ parsial

Dosis NP$ parsial dapat diberikan sangat dini, yaitu -

"am setelah trauma atau krisis kegawatan dapatdiatasi. Periode - "am ini adalah masa ebb"phase,

masa stabilisasi dimana kadar stres hormon masih

tinggi. elsel resisten insulin dan kadar gula

meningkat. Makin berat kondisi pasien, makin lambat

NP$ total dapat dimulai. ebelum keadaan tenangtercapai, NP$ total hanya akan menambah stres bagi

tubuh pasien. ;ase tenang ini ditandai dengan

menurunnya kadar kortisol, katekolamin dan

glukagon.


33/40


34/40

TEPAT DOSIS

uebbeman 2%B3 menemukan pada pasien trauma berat dan

sepsis yang mengalami katabolisme, resting energy e!penditure

berkisar %&&& kkal/m/hari. )ni setara dengan %>&& kkal pada

pasien >& kg dengan luas tubuh %,>1 m atau kirakira <

kkal/hari. 'gar imbang N tidak terlalu negatif, minimal diberikan

& kkal/kg/hari. Dosis yang tepat harus diukur. Dosis kemudiandapat ditingkatkan bertahap dengan memperhatikan perubahan

kadar gula darah, keadaan umum pasien, pemeriksaan kadar

kalium dan natrium.

6ntuk menghindari hiperglikemi, peningkatan glukosa


35/40

2ASPADA E$EK SA!PIN%

5erbeda dengan orang sehat yang dapat

mengatur keseimbangan makan dan

kebutuhannya sendiri, pasien dengan

bantuan nutrisi khusus terpaksa menerima

semua yang diberikan. +ika pilihan atau dosis

tidak tepat, atau cara memberikan keliru,

penyulit yang timbul akan menyebabkan

morbiditas bahkan kematian.


36/40

PEN)UIT )AN% SERIN% DI3U!PAI ADAAH

HIPER%IKE!I

Fiperglikemi umumnya ter"adi "ika pola

Ostart low, go slow tidak diikuti. Celainan

ini dapat disertai hyperosmolar state dan

diuresis osmotik. Pada kasus yang ekstrim

dapat ter"adi koma.


37/40

TRO!BO$EBITIS KARENA IRITASI !UDAH DIIKUTI

RADAN%

7smolaritas plasma 1&& m7sm. Makin tinggiosmolaritas, makin mudah ter"adi tromboflebitis,

bahkan tromboemboli. Jena perifer dapat menerima

sampai B&& m7sm. 6ntuk cairan E B&&%&&& m7sm

"ika perlu lebih dari < hari, seharusnya digunakan

vena sentral 2vena cava, subclavia, "ugularis3 dimanadarah mengalir secara cepat sehingga kecepatan

tetesan cairan NP$ yang pekat tidak sempat merusak

vena. !airan B&&%&&& m7sm untuk "angka pendek 1<

hari masih dapat diberikan lewat vena tangan tapi

"angan memberikan lewat vena kaki. Jena kaki mudah

mengalami deep vein thrombosis dan tromboemboli.

7smolaritas dapat dikurangi dengan mencampur

cairan menggunakan infus set bercabang.


38/40

OMPLIASI PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

Complikasi teknis berkaitan dengan

pemasangan kateter seperti pneumothoraks,

emboli udara

Complikasi infeksi ditandai oleh demamseperti pada flebitis, infeksi pada tempat

pemasangan

Complikasi metabolik berkaitan dengan

gangguan keseimbangan glukosa 2hiper /hipo3, elektrolit 2hipokalemia, hiperkalemia3


39/40


40/40

D A $ T A R P U S T A K A

%3 5ayu samekto , Pemberian nutrisi penderita sepsis,

5inarupa 'ksara, +akarta4 %BB

Nutrisi Rabu

Documents