t • 1 l Année 1993-1994 i • l THES E l l Pr é sent ée~~œr obt enti on~ 1 DOCTORA T E l i Jô ! D EC DI E l ! ( DIPLÔME IYET A n : _ • • t ~· •• J' l ~ - I• --- __ :-. 1 ' ' l ----- - .J Pr ëseniêe et sout enue pu bli quement l e 2 3J ui n 1994 P ar .A88 I A W O Ce fh k lne Epow8Z D &JI I nt erne d es H ô pi t a ux { née l e 10 F évri er 19 6 2 l i Ad z op t J DU JURY: Mcmlt eur Je Plû eseem KADf O Auguste Monst eur Je P r of aeeur Ag rét J DELAFOS SE Roger Joseph Monsieur œ Prû ewtl J' A g r t g é KANGAH DIE KouadJo Monaaeur Je Prof c11cur Al 1 sW, KONE Orissa
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t • 1 l Année 1993-1994 i • l THESE l l Présentée~~œrobtention~
1 DOCTORAT Eli Jô!DECDIE l ! (DIPLÔME IYETAn
: _ •• t ~· •• J' l ~
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Prëseniêe et soutenue publiquement le 23Juin 1994 Par
.A88I AWO Cefh klne Epow8ZD&JI
Interne des Hôpitaux {née le 10 Février 1962 li AdzoptJ
DU JURY:
Mcmlteur Je Plûeseem KADfO Auguste Monsteur Je Profaeeur AgrétJ DELAFOSSE Roger Joseph Monsieur œ PrûewtlJ' Agrtgé KANGAH DIE KouadJo Monaaeur Je Profc11cur Al1sW, KONE Orissa
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE
1993-1994
DOYENS HONORAIRES : P. PENE-E.BERTRAND-TH.KOFFI ALLANGBA-A.YANGNI ANGATE-L.K.MANLAN.
PROFESSEURS HONORAIRES : J. ASSI ADOU-J.BADOUAL- A.BONDURAND J.BONHOMME-F.BONNET DE PAILLERETS-A.BOURGADE-M.BOUVRY-J.P.BRETIES J.P.BUREAU-R.CABANNES-M.CLERC-L.CORNET-N.COULIBALY-P.K.COWPPLI-BONY G .DANON-S .DIARRA-P .DELORMAS-J .DOUCET-M .DUCHASSIN-A.ETTE-M .ETTE H.GALLAIS-G.K.GUESSEND-G.HAEFFNER-M.HAZERA-P.HEROIN-J.B.KEBE-F.S.KETEKOU M.KOUASSI-M.LEBRAS-R.LOUBIERE-D.METRAS-G.MORLIER-J.D.RAIN-R.RENAUD J.RITTER-S.SANGARE-M.SANGARET-J.J.SANTINI-J.VILASCO.
DOYEN
ASSESSEURS
DJEDJE
SANGARE DAGO WELFFENS-EKRA
ANDRE-THEODORE
AMADOU ~KRIBI AUGUSTIN[~ _ l CHRISTIANE a..,{
I - PROFESSEURS TITULAIRES ·"f
- ·-·•On-tf()I.Jf .;
·· .. ('e i- .•• ~
1 ANDOH JOSEPH PEDIATRE ~- . e ;, . 1 '-' :-. _./
YAO ROGER ~,.,, ...... .,.__ ...•.... - __.,...
2 ATIIA HEPATO-GASTRO-ENTERO. 3 BEDA YAO BERNARD MEDECINE INTERNE 4 BOHOUSSOU KOUADIO GYNECO-OBSTETRIQUE 5 COULIBALY OUEZZIN ANDRE CHIRUR. THORACIQUE CARDIO.VAS. 6 DAGO AKRIBI AUGUSTIN ANATOMIE-PATHOLOGIE 7 DJEDJE (DOYEN) ANDRE THEODORE RADIOLOGIE 8 DJEDJE MADY ALPHONSE UROLOGIE 9 DJIBO WILLIAM TRAUMATOLGIE ET ORTHOPEDIE 10 EHOUMAN ARMAND HISTO. EMBRYO. CYTOGENETIQUE 11 GADEGBEKU ANANI SAMUEL STOMATO. CHIR.MAXILO-F ACIALE 12 KADIO AUGUSTE MALADIES INFECT. ET TROPICALES 13 KANGA JEAN-MARIE DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE 14 KONE NOUHOU GYNECO-OBSTETRIQUE 15 KOUAME KONAN JOSEPH PEDIATRIE 16 MOBIOT MANDOU LEONARD CHIRURGIE PEDIATRIQUE 17 N'DRI KOFFI DOMINIQUE ANESTHESIE-REANIMATION 18 N'GUESSAN KONAN GABRIEL ANATOMIE-UROLOGIE 19 NIAMKEY EZAN KODJO MEDECINE INTERNE :w ODEHOURI KOUDOU PAUL MALADIES INFECTIEUSES 21 ODI ASSAMOI MARC CARDIOLOGIE 22 ROUX CONSTANT CHIRURGIE INFANTILE
2
23 SANGARE 24 SANGARE 25 WELFFENS-EKRA 26 YAO-DJE
AMADOU IBRAHIMA SEGA CHRISTIANE CHRISTOPHE
HEMATOLOGIE UROLOGIE GYNECO-OBSTETRIQUE UROLOGIE
II - PROFESSEURS ASSOCIES
1 GIORDANO CHRISTIAN NEUROLOGIE
ID - MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
1 ABBY BLAGUET CLEMENT RADIOLOGIE 2 ABISSE AGBA IMMUNO ET HEMATOLOGIE 3 ADOH ADOH CARDIOLOGIE 4 ADOM AHOUSSI HILAIRE MEDECINE INTERNE 5 AGUEHOUNDE COSME CHIRURGIE INFANTILE 6 ANONGBA DANHO SIMPLICE GYNECO-OBSTETRIQUE 7 AOUSSI EBA FRANCOIS BLAISE MALADIES INFECTIEUSES 8 ASSA ALLOU STOMATO.CHIR.MAXILO-FACIALE 9 ASSE N'DRI HENRI TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPEDIE 10 BA ZEZE VINCENT NEURO-CHIR UR GIE 11 BAMBA MEMA O.R.L. 12 BANA ABDOULAYE CHIRURGIE ORTHOPED.TRAUMATOL. 13 BASSIMBIE-DANHO JEANNETTE IMMUNO ET HEMATOLOGIE 14 BISSAGNENE EMMANUEL MALADIES INFECTIEUSES 15 BOA YAO FELIX NEUROLOGIE 16 BOGUI PASCAL PHYSIOLOGIE-EXLPORA TION FONCT. 17 CAMARA BENOIT MA THIEU HEPA TO-GASTRO-ENTEROLOGIE 18 COFFI DICK SYLVAIN ANESTHESIE-REANIMATION 19 DA SILVA-ANOMA SYLVIA HELENA CHIRURGIE INFANTILE 20 DECHAMBENOIT GILBERT MARCEL NEUROLOGIE 21 DELAFOSSE ROGER CHARLES PSYCHIATRIE 22 DIALLO AMADOU DEMBA NEPHROLOGIE 23 DIE KACOU HENRI MAXIME PHARMACOLOGIE CLINIQUE 24 DIOMANDE MOHENOU ISIDORE ANATOMIE PATHOLOGIE 25 DJEHA DJOKOUEHI DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE 26 DOSSO-BRETIN MIREILLE BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE 27 ECHIMANE KOUASSI ANTOINE CANCEROLOGIE 28 EDOH VINCENT BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE 29 EHOUO FLORENT O.R.L. 30 EHUA SOMIAN FRANCIS CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE 31 EKRA ALAIN (MINISTRE) CARDIOLOGIE 32 FADIGA DOUGOUTIKI PNEUMO-PHTISIOLOGIE 33 FANY ADAMA OPHTALMOLOGIE 34 GNAGNE YADOU MAURICE ANATOMIE 35 GNIONSAHE DAZE APPOLINAIRE NEPHROLOGIE 36 RONDE MICHEL ANATOMIE-PATHOLOGIE 37 HOUENOU-AGBO VELINE PEDIATRIE NEONATALE
3
38 KAKOU GUIKAHUE (MINISTRE) 39 KANGAH DIEKOUADIO 40 KANGA MIESSAN 41 KASSANYOU SALAMI 42 KAT A KEKE JOSEPH 43 KEITA CHEIKH 44 KEITA KADER 45 KONE DRISSA 46 KONE MAMOUROU 47 KONE SAFEDE 48 KOUAKOU N'ZUE MARCEL 49 KOUASSI BEUGRE ERNEST 50 KOUASSI JEAN-CLAUDE 51 KOUASSI KANGAH 52 KOUASSI KONAN BERTIN 53 LAMBIN YVES 54 LOKROU LOHOURIGON ADRIEN 55 MANLAN KASSI LEOPOLD ELOI ~ MANZAN KONAN 57 MIGNONSIN DAVID 58 N'DORI RAYMOND FRANCOIS 59 N'DRI-YOMAN A YA THERESE 60 N'GUESSAN HENRI ALEXANDRE 61 NAMA-DIARRA ALIMATA JEANNE 62 OUATTARA DILAI NOEL 63 OUEGNIN GEORGES ARMAND 64 OULAI SOUMAHORO 65 SEKA ASSI REMI 66 SESS ESSAGNE DANIEL 67 SOMBO MAMBO FRANCOIS 68 T AGLIANTE-SARACINO CHAPMAN JANINE 69 TEA DAIGNEKPO NORBERT 70 TIMITE-KONAN ADJOUA MARGUERITE 71 TOURE STANISLAS ANDRE 72 TOURE-COULIBAL Y KARIDIATA 73 TOUTOU TOUSSAINT 74 TURQUIN TRAORE HENRI 75 V ARANGO GUY GASTON 76 YAPI ACHY 77 Y APOBI YVES RENE 78 YOBOUET-YAO PAULINE
CARDIOLOGIE PEDIATRIE-NEONATOLOGIE CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE ANATOMIE-CHIRUR. GENERALE UROLOGIE OPHTALMOLOGIE RADIOLOGIE PSYCHIATRIE GYNECO. OBSTETRIQUE OPHTALMOLOGIE RHUMATOLOGIE NEUROLOGIE CHIRURGIE GENERALE CHIRUR.THORACIQ.ET CARDIO-VASC. O.R.L. CHIRUR. ORTHOPEŒQUE ET TRAUMA. ENDOCRINOLOGIE HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE UROLOGIE ANESTHESIE-REANIMATION CARDIOLOGIE HEPA TO-GASTRO-ENTEROLOGIE CHIRURGIE GENERALE MEDECINE SOCIALE ET SANTE PUBLI. RADIOLOGIE-BIOPHYSIQUE UROLOGIE PEDIATRIE RADIOLOGIE BIOCHIMIE IMMUNOLOGIE MEDECINE SOCIALE ET SANTE PUB. IMMUNO ET HEMATOLOGIE PEDIATRIE CHIR. ORTHOP. ETTRAUMATOLOGIE GYNECO. OBSTETRIQUE MEDECINE INTERNE CHIRURGIE GENERALE CHIR. ORTHOP. ETTRAUMATOLOGIE PNEUMO. PHYSIOLOGIE ANESTHESIE-REANIMATION DERMATOLOGIE
ROUMANATOU EHOUMAN SERGE JEAN SYLVAIN MAKAN GREBERET EMMANUEL AHOUA CYRILLE SERGES V ANGAH ELISABETH KOBINAN RUFIN YAO ANICET ARAME Y AOBLA HORTENSE AKA RIGOBERT FIRMIN PAUL JEAN-PIERRE MORI N'GUESSAN JEAN KOUIE JEANNOT IBRAHIMA SEKA JOSEPH AMENAN LAURE HERVE TOUTOUKPO
CHIRURGIE PEDIATRIE GYNECO. OBSTETRIQUE MEDECINE DU TRA V AIL MALADIES INFECT. ET TROPICALES STOMATOLOGIE ANATOMIE PATHOLOGIQUE PHYSIOLOGIE PNEUMOPHTISIOLOGIE CHIRURGIE PEDIATRIQUE GYNECO. OBSTETRIQUE PEDIATRIE CHIR. ORTHOPEDIQUE ET TRAUMA. BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE MALADIES INFECT. ET TROPICALES GYNECO. OBSTETRIQUE IMMUNO ET HEMATOLOGIE CHIR.TRAUMATO-ORTHOPEDIQUE IMMUNO ET HEMATOLOGIE HEPATHO-GASTRO-ENTEROLOGIE PARASITOLOGIE PEDIATRIE IMMUNO ET HEMATOLOGIE IMMUNOLOGIE GYNECOLOGIE-OSTETRIQ UE CHIRURGIE CARDIAQUE HEMATOLOGIE
V - MAITRES ASSISTANTS-MONO-APPARTENANTS
1 DOSSO 2 N'KO
YOLANDE MARCEL
PHYSIOLOGIE EXPLOR. FONCT. BIOCHIMIE
VI - ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX
GROGA BADA NICOLE ADJOUA CHRISTIANE SERGE ANTOINE B. Y. AHNSANOU ANTOINE AHGBATOUHABEBA ALAIN GERMAIN BOUSSOU ROMAIN GBLAN KASSY VIVIANE EVELYNE AYE FRANCOIS EVEL YNE ELEONORE N'GORAN
14 ANKOTCHE AMOS MEDECINE INTERNE 15 ASSI AMONCHYEPO ABLAN B. NEUROLOGIE 16 ATTIA KOFI ALAIN HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE 17 BAKASSA TRAORE CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE 18 BAMBA INZA CHIRURGIE 19 BINLIN-DADIE A YAKAN RENEE H. ANESTHESIE REANIMATION 20 BOGUIFO JOSEPH EVARISTE D. O.R.L. 21 BOKOSSA-MAMBO ERNESTINE GYNECOLOGIE-OSTETRIQ UE 22 BONI N'GUESSAN RAYMOND NEUROCHIRURGIE 23 BROUH YAPO ANESTHESIE-REANIMATION 24 CASANELLI D'ISTRIA J. M. CHIR. DIGESTIVE ET GENE. 25 COULIBAL Y ADAMA URGENCES CHIRURGICALES 26 COULIBAL Y BAKARY (ETRANGER) CHIRURGIE PEDIATRIQUE 27 COULIBAL Y GAOUSSOU PNEUMO. PHTISIOLOGIE 28 COULIBAL Y-CAMARA RAMAT A PEDIATRIE 29 DAGNAN J'T'CHO SIMPLICE SANTE PUBLIQUE 30 DIETH A'fAFY GAUDENS CHIRURGIE PEDIATRIQUE 31 DIOMANDE ABDOULAYE STOMA.CHIR.MAXILO-FACIALE 32 DJE KOFFI CHIRURGIE 33 DOMOUA KOUAO MEDARD SERGE PNEUMOPHTISIOLOGIE 34 DREESEN ALICE JULIENNE ANESTHESIE-REANIMATION 35 EBOULE-ABOA ALLOUA C. CARDIOLOGIE MEDICALE 36 EHONOU HYACINTHE ANESTHESIE-REANIMATION 37 EHUA-AMANGOUA EVEL YNE SYLVIA PEDIATRIE. 38 ELOIFLIN BANGA ANESTHESIE-REANIMATION 39 ETI EDMOND RHUMATOLOGIE 40 A TTE-AKRE EVELYNE ELIE O.R.L. 41 ETTIEN FELICIEN NEUROLOGIE 42 FERRON-BOGUI ANNE CARDIOLOGIE 43 GBAZI GOGOUA CASIMIR RADIOLOGIE 44 GBERY ILDEVERT PATRICE DERMATO. VENEROLOGIE 45 GNEBEI OY AO ROGER BENJAMIN GYNECO. OBSTETRIQUE 46 GOGOUA DALLO RAPHAEL CHIR.ORTHOPEDIE ET TRAUMATO. 47 GUEDEGBE FELIX SERAPHIN TRAUMATOLOGIE ET ORTHO. 48 KACOUCHIA NIAMKE BEFIANZAN O.R.L. 49 KADIO RICHARD MICHEL CHIRURGIE GENERALE 50 KADJO KOUAME MEDECINE INTERNE 51 KAKOU KONAN MEDARD ANATOMIE-NEUROCHIRURGIE 52 KELI ELIE CHIR GENE. ET DIGESTIVE. 53 KODJO RICHARD GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 54 KODO MICHEL TRAUMATO ET ORTHOPEDIE 55 KOFFI ERIC MARTIN ALAIN S. CHIRURGIE GENERALE 56 KOFFI KONAN VIRGILE OPHTALMOLOGIE 57 KOFFI KOUAKOU ANESTHESIE-REANIMATION 58 KOFFI KOUAME MEO.SOCIALE ET SANTE PUB. 59 KOFFI N'GORAN BERNARD PNEUMO-PHTISIOLOGIE 60 KOFFI N'GUESSAN MARCEL SANTE PUBLIQUE 61 KOKOUA ALEXANDRE ANATOMIE-CHIRURGIE GENE. 62 KONAN BLE REMY GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 63 KONAN KOUAME PAUL GERARD UROLOGIE 64 KONAN Y AO LUCIEN MA GLOIRE CHIRURGIE GENERALE
6
65 KONAN-TOURE AKISSI M. L. OPHTALMOLOGIE 66 KONE BRAHIMA CHIRURGIE ORTHO. ET TRAUMATO. 67 KOSSOKO HYPPOLITE CHIRURGIE REPARATRICE 68 KOUADIO KOFFI CHIRURGIE DIGESTIVE ET GENERALE 69 KOUAME KOUASSI RENE ANATOMIE 70 KOU AME Y AO JULIEN CHIRURGIE 71 KOUYATE SAUF GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE 72 LOUHOUES-KOUACOU MARIE JEANNE D'ARC MEDECINE INTERNE 73 MOUSTAPHA OULD MOHAM.(ETRANGER) CHIRURGIE GENERALE 74 N'DHATZ EBAGNITCHI MELIANE P.P.H. 75 N'DRI KOUADIO RADIOLOGIE 76 N'GBESSO ROGER DANIEL RADIOLOGIE 77 N'GOAN ANNE-MARIE RADIODIAGNOSTIC ET IMAGE 78 N'GOM ABDOULKARIM SEVERIN PNEUMOPHTISIOLOGIE 79 N'GUESSAN-KOFFI LEA ISABELLE O.R.L 80 NANDJUI MANSE BEATRICE lŒEDUCA TION 81 N'ZI KOUASSI PAUL \\1AGERIE MEDICALE 82 NIANGUE-BEUGRE N'DRIN MARTINE PEDIATRIE 83 NIOUPIN-BEUGRE BOUADOUA EMMA A. ANESTHESIE-REANIMATION 84 OREGA MARC EULOGE DASSUS PEDIATRIE 85 OUATTARA DOIGNAN MEDECINE INTERNE 86 OUATTARA OSSENOU CHIRURGIE PEDIATRIQUE 87 OUEDRAOGO-Y ANGNI ANGATE YOLANDE MEDECINE INTERNE 88 OULD BEDDI MOHAMED (ETRANGER)RADIO ET IMAGERIE MEDIC. 89 PRINCE AGBODJAN EJETE PEDIATRIE 90 QUENUM GUILLAUME DAVID C. GYNECOLOGIE 91 SISSOKO SOULEYMANE JACQUES ANESTHESIE-REANIMATION 92 SONAN AFFOUNDAH THERES A. NEUROLOGIE 93 SORO-KONE MARIAM PEDIATRIE 94 TANAUH YVES RAYMOND CHIRURGIE THORACIQUE 95 TETCHI Y A VO DENIS ANESTHESIE-REANIMATION 96 TOTO AMAN! MEDECINE INTERNE 97 TOURE MANAGBE PEDIATRIE 98 VARLET GUY GERVAIS AKA CHIRURGIE GENERALE 99 VILASCO BRIGITTE EMA ANESTHESIE REANIMATION 100 Y AO BLAISE UROLOGIE 101 YAPI CHIA PAULETTE NEUROLOGIE 102 YAPO PATRICE CHIRURGIE GENERALE 103 Y APO-KOUASSI FLORENCE CARDIOLOGIE 104 YENON KACOU SEBASTIEN CHIRURGIE DIGESTIVE ET GENERALE 105 YOFFOU-LAMBIN LILIANE OPHTALMOLOGIE
7
VII -ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE BIOCLINIQUE DES HOPITAUX
1 ACHY OSSEY BERTIN 2 ADO-ADO-MENSAH MARIE-ISABELLE 3 ADOU-BRYIN KOFFI DAHO 4 AKA JOSEPH 5 AKOUA-KOFFI GNANKOU 6 CISSE-CAMARA MASSARA 7 DAUBREY-POTEY MARIE-THERESE 8 DJESSOU SOSSE PROSPER 9 ETTE-DIENG ELISABETH 10 GOTT A SER Y FREJUS 11 KACOU-N'DOUBA ADELE 12 KONE MOUMINI 13 KOUTOUAN-KODJOED ANNICK 14 KOUASSI A Y A ALPHONSINE 15 OUA TT ARA SOUHALIHO 16 SAKHO SIDI SAMBA 17 SYLLA-KOKO FATOUMATA DJIM 18 TRE- Y A VO MIREILLE 19 TUO NALOURGO 20 USHER-MALEOMBHO MELAINE 21 Y APO-ETTE HELENE ABOUHEU n YAVO JEAN~LAUDE
<<Venez à moi, vous tous qui peinez sous le poids du fardeau, et moi je vous donnerai le repos>>
Mt II.28
A la mémoire de mon Père
Il y a bien longtemps que tu nous as quittés pour ce voyage sans retour dans
l'au-delà. Du temps où tu étais là, je ne me souciais pas qu'un jour tu abandonneras
pour toujours cette grande famille dont tu tirais grandeur et fierté. Tu as su la guider
et la supporter grâce à ton ardeur au travail et à ta sagesse, qualité que tu as su lui
communiquer par ailleurs. Tu as voulu l'instruction pour moi, c'est pourquoi, tu as ·
déployé tous les efforts pour que ce savoir de "l'autre coin du monde" que tu n'as
pas eu ne me manque pas à mon tour.
Pourquoi faut-il qu'en ce jour de fête, qui est avant tout ta fête, tu sois absent?
"le Seigneur a donné, le seigneur a ôté : que le Seigneur soit béni".
Job 1.21
A ma Mère
Aujourd'hui est un jour inoubliable pour toi, enfin ta fille chérie arrive au
bout du tunnel.
< < Celui qui met sa confiance en Dieu, celui-là ne sera pas déçu> >.
Tu n'as que ton amour et tes prières pour élever tes enfants.
Je te dédie cette thèse, non seulement parce que c'est toi, qui me fis
découvrir ce beau monde et guidas mes premiers pas, mais aussi pour l'amour que
j'ai pour toi.
Merci Maman
- A mes grands parents défunts
- A ma grande soeur défunte
A qui ce travail aurait procuré une joie certaine. Souvenirs éternels.
A mes frères et soeurs
Aux côtés de qui j'ai grandi, entourée de toute votre affection et de tout votre
soutien en des moments difficiles, affection et soutien sans faille aucune, à tout
moment et en tout lieu, sachez que je vous suis et vous resterai reconnaissante toute
ma vie.
A mon Epoux
Les difficultés multiples qui ont été les nôtres depuis notre union. sont surmontées grâce à ta ténacité et à ton amour sans tâche. Tu peux être fier de ce
travail qui est le fruit de nos deux efforts.
A ma Fille
Tu es encore dans les nuages de l'enfance pour te douter de la complexité de
la vie. Cette vie, je te la souhaite longue et heureuse.
A mes oncles et tantes
Filiales affections
A mes neveux et nièces
Vous avez encore toute la vie devant vous. Tous mes encouragements et ma
bénédiction.
A mes cousins et cousines
Affections fraternelles
A mes amis
- ANOUMATACKY A. P. Manzan Epouse ADOM
- ANOUMATACKY A. P. MADJARA
- YAO Affoué Bernadette
- AMANI Kouadio
- GNOUMOU Sayave
Afin que nos liens se resserrent davantage au fil des années.
Amitiés sincères.
A toute ma promotion, pour les meilleurs moments passés ensemble.
A Monsieur et Madame DIKEBIE
Votre couple symbolise à mes yeux l'entente conjugale idéale. Ayant été
honoré de votre amitié, j'ai découvert en vous, deux êtres faits l'un pour l'autre,
simples, et d'une richesse spirituelle exceptionnelle. Puisse votre exemple nous
inspiré mon Epoux et moi, tout au long de notre vie.
A mon cousin et témoin N'GUESSAN Brou Blaise et sa femme, qui ont su
m'apporter soutien et réconfort. Je ne vous serai jamais assez reconnaissante.
A mon cousin ATSIN Achi, Ministre de l'Emploi et de la Fonction Publique, qui
malgré ses occupations multiples a bien voulu m'honorer de sa présence. Je tiens
très humblement à lui exprimer ma très profonde et sincère reconnaissance.
A tous ceux et toutes celles qui m'ont honorée de leur amir.ié et dont Je
contact m'a enrichie d'une manière ou d'une autre, qu'ils en soient remerciés.
- Je remercie :
- Docteur TEBONLE Diawar Marguérite
- Docteur COULIBAL Y Djénéba
- Monsieur MORO Joseph
- Monsieur GROBLI Zirignon
- Monsieur KONAN Yao
- Madame CISSE Michelle Dadié
- Madame KAKOU Laurence
- Madame COULIBAL Y Mariam
- Madame COULIBAL Y Hélène
- Madame BAH Séraphine
Vous m'avez adoptée spontanément dès mon arrivée dans vos services. Vous
m'avez aidée, conseillée et encouragée pour la réalisation de ce travail qui est à part
entière le vôtre.
Sentiments respectueux
- Je remercie les médecins de l'Hôpital Psychiatrique de Bingerville qui m'ont
prodigué encouragement et soutien moral.
Sentiments respectueux
- Je remercie le Docteur WAOTA Philomène qui a su m'apporter soutien et
réconfort tout au long de ce travail.
A NOS MAITRES ET JUGES
A notre Maître et Président du Jury, Monsieur le Professeur KADIO Auguste.
- Professeur titulaire des maladies infectieuses et tropicales.
- Chef de service des maladies infectieuses et tropicales du CHU de
Treichville.
- Chevalier dans l'ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire.
- Officier du Mérite Sportif.
Nous ne sauront comment vous dire notre admiration et notre respect pour
vous. Nous sommes très honorés et flattés que vous acceptiez de présider cette thèse.
Vos connaissances étendues dont nous avons profité et dont profiterons
encore les promotions à venir sont le garant de votre notoriété médicale.
Nous avons toujours vu en vous le modèle de rigueur, de simplicité et de
loyauté.
Veuillez accepter respectueusement nos remerciements les plus sincères.
A notre Maître et Directeur de Thèse, Monsieur le Professeur Agrégé
DELAFOSSE Roger Charles Joseph.
- Professeur Agrégé de Psychiatrie
- Chef du Service de Psychiatrie Sociale de l'Institut National de Santé
Publique de Côte d'Ivoire.
- Directeur de l'Institut National de Santé Publique de Côte d'Ivoire.
Vous avez bien voulu nous accepter dans vos services comme interne. et
lorsque nous vous avions exprimé le souhait de faire une thèse de psychiatrie, vous
avez accepté de diriger ce travail en nous consacrant beaucoup de votre précieux
temps.
La densité de vos connaissances et l'art que vous avez de les transmettre dans
un langage clair et simple ont conquis notre admiration.
Veuillez trouver ici, l'expression de nos sincères remerciements et notre
grande reconnaissance.
A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Agrégé KANGAH Diékouadio.
- Maître de Conférence Agrégé
- Chef de Service de Pédiatrie Néonatale du CHU de Yopougon
Six mois d'internat passés dans votre Service nous ont entièrement comblés
tant sur le plan de la qualité de l'enseignement reçu que sur le plan des relations
humaines.
Vous avez très aimablement accepté de juger notre thèse.
Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde gratitude.
A notre Maître et Juge, Monsieur le Professeur Agrégé KONE Drissa.
- Professeur Agrégé de psychiatrie
- Médecin Chef des Formations Sanitaires de Bingerville
Frère aîné au contact facile, nous avons le privilège d'être encadrés par vous
pour notre stage dans vos Services.
Vos qualités de coeur, d'éminent praticien et votre constante disponibilité ont
toujours forcé notre admiration.
C'est pour nous un immense plaisir que de vous compter parmi nos juges.
Du fond du coeur nous vous disons simplement merci Maître.
1
PL AN
PAGES
I - INTRODUCTION............................................................... 1
II - APERCU HISTORIQUE DE LA PSYCHIATRIE INFANTILE
EN OCCIDENT................................................................ 2
Nous remarquons une baisse du nombre des consultations au Centre de
Guidance Infantile durant l'année 1991 compte tenu de la suppression de deux postes
importants (1 poste d'orthophoniste et 1 poste d'éducatrice spécialisée). Ces postes
étaient occupés par des expatriés.
IV .4.2 - Accueil et tenue de dossiers
Quelle est la filière suivie par un enfant qui est amené au Centre de Guidance
Infantile pour une première consultation ?
Au début, les enfants étaient d'abord adressés au psychiatre. Celui-ci après
le premier entretien, sélectionnait les problèmes présentés, puis dirigeait les enfants
vers les différents spécialistes.
Par la suite, il a été instauré une journée de première consultation et chaque
membre de l'équipe avait la possibilité de voir un enfant. En fin de matinée, l'équipe
réservait une heure pour une "mini synthèse" au cours de laquelle chaque cas était
étudié et les responsabilités à prendre mises en exergue. Pendant plusieurs années,
l'équipe du Centre de Guidance a fonctionné ainsi.
Depuis 1~ début de l'année 1994, seules les psychiatres et les psychologues
sont chargés des premières consultations.
. Chaque membre dans sa fonction fait une approche déterminée et les
examens qu'il juge nécessaires. Il n'est pas rare que plusieurs spécialistes voient le
même enfant. Les données recueillies sont regroupées et discutées à la réunion de
synthèse d'où sortira le profil clinique du malade et les conduites thérapeutiques.
Les données diagnostiques proviennent de deux éléments essentiellement :
- d'une part les données anamnestiques
- d'autre part les données de l'examen.
24
1) L'anamnèse (voir fiche de premier entretien en annexe). C'est la reconstitution
de l'histoire personnelle de l'enfant et de celle de sa famille, étape essentielle dans
la recherche de l'origine des troubles. L'anamnèse débute par le premier entretien
qui se fait à l'aide d'une fiche de premier entretien.
L'entretien est semi directif et à lieu tous les Mercredis matins pour un
maximum de 12 enfants et selon un certain ordre. Mais en dehors des Mercredis,
toutes situations d'urgence est pris en charge par les psychiatres.
D'abord la partie identification où sont notés les éléments d'état civil
permettant d'identifier l'enfant, sa famille, la fratrie et les origines de la famille. Ces
données sont complétées par l'identification de l'origine de la demande de
consultation.
Une rubrique intitulée la famille : permet d'avoir des informations sur les
parents (père, mère ou substitut).
Ensuite les informations concernant le type d'habitat et la dynamique
familiale ou la situation réelle des parents.
Puis, il faut revenir aux informations médicales à savoir :
- l'histoire de la ou des grossesses de la mère
- l'histoire de l'accouchement et de ses suites.
Un autre chapitre concerne le bilan psvchomoteur de l'enfant :
- à quel âge s'est-il assis'?
.. à quel âge a-t-il marché et parlé ?
- est-il énurétique ?
- etc ...
25
L'entretien porte également sur l'univers linguistique: quelle langue lui parle
le père? la mère ? et quelle langue parle-t-on dans la cour ?
L'entretien s'intéresse aussi à l'aspect médical du patient (état général,
antécédents médicaux).
L'avant dernière rubrique non moins importante concerne son comportement
général :
- fait-il des cauchemars ?
- s'alimente-t-il bien?
- son comportement par rapport aux parents, à la fratrie et par rapport
aux autres enfants
- son caractère d'après les parents.
Enfin la rubrique scolaire pour les enfants scolarisés. Cela permet de voir
l'évolution de l'enfant au plan scolaire, son comportement en classe par rapport à
ses camarades et par rapport aux instituteurs : étude de la sociabilité.
- L'anamnèse ne se résume pas uniquement à ces fiches de premières consultations.
Certains renseignements complémentaires peuvent apparaître au cours de
l'entretien.
- Plusieurs entretiens s'imposent en vue d'obtenir plus de renseignements.
- L'anamnèse est une étape très difficile de J'approche diagnostic. En effet, l'enfant
est à la fois l'objet des plaintes et de l'amour des parents qui le considèrent un peu
comme leur propre image et de ce fait en font l'objet d'un important investissement
narcissique. Ce qui explique la gravité de la "blessure narcissique" ressentie par
les parents lors d'une consultation dans un Centre de Guidance Infantile.
26
2) L'examen
Les renseignements recueillis au cours des entretiens et l'observation clinique
de l'enfant sont complétés par une étude du comportement spontané ou provoqué de
l'enfant.
L'examen va se terminer par l'utilisation de tests qui servent de complément
à l'analyse(4). Ces test sont nombreux et variés. Nous nous contenterons de citer
quelques uns utilisés au Centre de Guidance d'Abidjan :
. Le dessin de l'arbre
. Le patte-noire
. Le Rorschach
. Test de latéralité, échelle de développement psychomoteur
En orthophonie, un bilan scolaire peut être demandé, notamment en lecture,
en orthographe et en mathématique pour situer le niveau de l'enfant par rapport à
sa classe.
L'usage des tests et leur interprétation a toujours été un problème au centre,
car ceux utilisés sont en général conçus ailleurs et sont fonction des normes socio
culturelles de ce milieu. Cependant certains travaux montrent que les tests comme
le patte-noire et le Rorschach(36) sont adaptés à notre pays.
Il a été effectué en 1979 une étude concernant l'étalonnage d'un bilan
psychomoteur de l'enfant ivoirien en milieu urbain(25) et en 1985 une autre étude
concernant les standards de croissance des enfants des 2 sexes dans le quartier
d' Adjamé-Nord.
27
IV .4.3 - Les activités institutionnelles
1) La réunion de synthèse
Le but de la réunion de synthèse en ce qui concerne chaque cas est de
comprendre de manière dynamique les raisons des difficultés, de l'inadaptation ou
du handicap de l'enfant, à la lumière de l'ensemble des données de l'anamnèse et
des examens pratiqués permettant ainsi une orientation thérapeutique.
En effet, les conduites thérapeutiques ne se satisfont pas d'un sirnr-le constat,
il est indispensable de comprendre comment les différents troubles se sont organisés,
quel est le sens des symptômes et d'évaluer ce qui est mobilisable chez l'enfant et
son environnement.
La réunion de synthèse est aussi l'occasion d'une formation continue de
l'équipe ; échange et enrichissement réciproque.
2) Les conduites thérapeutiques
Les psychothérapies
La psychothérapie suppose un échange de communication entre 1 'enfant et \e
psychothérapeute : le premier est amené à exprimer ce qu'il ressent et le second, en
retour, accomplit tout un travail d'information qui vise à mieux comprendre et mieux
percevoir les difficultés de l'enfant(3 l).
Il est clair que ces échanges ne se font pas chez l'enfant uniquement par k
langage, que divers autres moyens d'expression doivent lui être proposés : !e jeu,
l'expression plastique (pâte à modeler, etc ... ), le dessin.
Par ces moyens, l'enfant est amené à exprimer sa souffrance. ses déceptions.
ses aspirations, ses conflits, la manière dont il vit ses relations avec son entourage
familial et social.
28
La forme de psychothérapie à utiliser est définie au cours de la réunion de
synthèse ou individuellement.
. Il peut s'agir d'une Psychothérapie individuelle :
* Le Centre de Guidance Infantile d'Abidjan donne une préférence aux
thérapeutiques par le jeu. Comme le souligne Mélanie KLEIN, l'enfant joue en
présence de l'analyste et son jeu perd ainsi son soi-disant "spontanéité"; il joue mais
il joue en situation, devant quelqu'un qui le regarde et qui lui parle(26)(40).
Mais les interprétations psychanalytiques doivent être employées avec
beaucoup de prudence. Rappelons que le thérapeute peut appliquer systématiquement
une psychothérapie par le jeu, sans aucune interprétation en se fiant seulement à la
valeur expressionnelle et créative du jeu(7).
. Il peut s'agir aussi d'une psychothérapie de groupe : l'enfant est suivi en
même temps que d'autres enfants présentant à peu près la même série de difficultés
(troubles de langage, troubles relationnels, etc ... ).
. Il peut s'agir d'une thérapie de groupe de famille d'enfants psychotiques
dirigés par un ou deux spécialistes ayant pour but d'aider ses parents à surmonter
le handicap de leurs enfants .
Les rééducations
. La rééducation psychomotrice
Elle vise à modifier la fonction tonique et la réalisation motrice grâce à des activités du corps qui aident l'enfant à organiser son comportement gestuel et
l'espace dans lequel ce comportement se déploie(31). Depuis le départ des
psychornotriciens, ce rôle est joué par l'éducatrice spécialisée.
29
Ses indications sont larges, notamment chez le jeune enfant et touchent :
- les enfants souffrant de désordres psychomoteurs mineurs ou majeurs (latéralité,
préhension, mauvaise connaissance du schéma corporel) ;
- les retards locomoteurs c'est-à-dire les troubles de la coordination dynamique de
la marche, des mouvements ;
- l'instabilité psychomotrice chez les psychotiques ;
- les difficultés graphiques.
La prise en charge consiste à faire participer l'enfant à plusieurs activités
éducatives qui peuvent selon le cas être des jeux d'encastrement, des lancers de
cerceau, des dessins. de la manipulation du ballon, etc ...
Il ne s'agir bien sûr pas de gymnastique ni d'apprentissage d'une tâche
circonscrite mais d'une prise de possession progressive du corps dans son ensemble.
Par le biais d'exercices ou d'activités, l'enfant va accéder à un meilleur confort
physique et à une meilleure communication entre lui et son entourage.
. Cette rééducation psychomotrice commence par la relaxation qui crée un
état d'hypotonie par relâchement actif et volontaire du tonus de fond qui existe en
permanence chez le sujet, même au repos. En effet, le sujet en relaxation découvre
un état de calme et de bien-être. La relaxation s'appuie aussi sur une approche du
schéma corporel .
. La rééducation orthophonigue
. L'orthophoniste assure :
- la rééducation du langage parlé : correction des troubles articulatoires,
correction des troubles du rythme (bégaiement), les surdités, etc ...
- la rééducation du langage écrit portant sur les difficultés d'apprentissage de
la lecture et de l'orthographe.
30
. La chimiothérapie
La plupart des parents qui viennent au Centre de Guidance pour la première
fois s'attendent à la délivrance d'une ordonnance par le spécialiste qui les reçoit et
cela quelle que soit la nature du motif de la consultation.
En fait au Centre de Guidance, l'usage des médicaments est réservé à certains cas particuliers tels que les épilepsies, les troubles psychotiques aigus, les
dépressions avec l'intention de réduire les symptômes et de faciliter la relation de
l'enfant avec l'entourage. Il est utilisé alors des médicr 1ents d'usage courant comme
les tranquillisants, les neuroleptiques, les antidépresseurs. La prise en charge
psychothérapique y est toujours associée.
IV .4.4 - Les actions préventives
Outre les activités de diagnostic et de soins, le Centre de Guidance Infantile
d'Abidjan assurait la formation et l'information au niveau des institutions chargées
d'enfants potentiellement exposés sur le plan psychique telles que les pouponnières,
les orphelinats, l'institut médico-pédagogique, etc ... depuis 1992, ces actions ont été
interrompues, car ces centres vivent repliés sur eux-mêmes, sans ouverture vers
l'extérieur, encore moins le Centre de Guidance Infantile.
31
IV .5 - Quelques commentaires et critiques sur le Centre de Guidance d'Abidjan
D'une manière générale, le Centre de Guidance Infantile fonctionne comme
tout autre centre, mais toutefois son degré de développement reste insuffisant.
IV .5 .1 - Au niveau de la situation et de l'aménagement
Contrairement à l'emplacement habituellement souhaité d'un Centre de
Guidance Infantile, le Centre d'Abidjan est situé dans un quartier populeux, en
bordure d'une rue très animée, d'accès difficile.
L'exiguïté des locaux entrave le travail thérapeutique entrepris au Centre. Par
exemple, le Centre ne comprend pas d'aire de jeu pour les enfants.
IV .5 .2 - Au niveau du fonctionnement
L'équipe de travail : tous ceux qui s'occupent des difficultés de l'enfant er
des moyens d'y remédier reconnaissent !a nécessité d'un abord multidisciplinaire
pour comprendre les troubles du comportement qu'il peut présenter. Pour cela. ii
faut un personnel complet et nombreux. Le minimum de spécialistes admis pour la
viabilité d'un centre est de 3 : psychiatre. psychologue et travailleur socia!(7).
Au Centre de Guidance Infantile d'Abidjan, l'équipe se compose au cours de
l'année 1993-1994 de 9 personnes dont 2 pédopsychiatres, 2 psychologues, 2
travailleurs sociaux, une orthophoniste. une éducatrice spécialisée et un
psychanalyste.
Il n'existe pas de psychomotricien au Centre depuis l'année 1993, ceci étant
lié au départ de 2 techniciens expatriés. Il est nécessaire que les autres techniciens
soient en nombre suffisant car il n · existe qu'un seul centre de guidance pour tome
la Côte d'Ivoire, qui se doit d'être une référence nationale. Chaque membre doit
avoir un aperçu général de l'ensemble des techniques utilisées par les autres
32
membres. Ceci demande un effort de formation continue de la part de chaque
membre qui doit être familiarisé avec les techniques employées dans les centres de
guidance. Or les membres de l'équipe du Centre de Guidance d'Abidjan travaillent
trop souvent isolément , ne se retrouvant que pour les synthèses dont la finalité
demeure trop théorique.
Au niveau de la démarche diagnostic, plusieurs problèmes se posent dont :
* La barrière linguistique. Si le problème linguistique se pose rarement avec ies
parer-s, c'est par contre fréquent avec les enfants. Dans ce cas, le thérapeute fait
intervenir soit un interprète, soit le parent lui-même, ce qui fausse les relations entre
le praticien et l'enfant car il y a risque de déformation de l'information.
* La demande est souvent source de difficultés. La "demande" c'est l'expression
pour les parents pour exprimer les difficultés qui les amènent à consulter et l'aide
qu'ils attendent du Centre.
1) Le caractère de la demande est très variable :
- Tantôt elle est floue, imprécise : "on ne sait pas ce qu · il a, examinez-le et dites
nous".
- Parfois elle est massive : "il ne suit pas à l'école, il ne parle pas. Nous l'amenons
pour que vous le soignez".
- Ailleurs, elle est rejettarue : "il est devenu insupportable, i! ne pige rien. Peur-en
l'hospitaliser?"
- Il arrive parfois aussi que les parents ne fassent aucune demande. Ils ont été
adressés au centre par un médecin ou toute autre personne (service social, école.
etc ... ) sans savoir pourquoi. L'absence de motivation des parents bloque toute prise
en charge. Une attitude compréhensive et neutre du thérapeute sïmpose afin
d'éclaircir les problèmes posés.
33
* Il serait souhaitable que les entretiens se fassent sans la fiche de premier entretien,
qui pourrait rendre les parents méfiants quant aux renseignements à fournir
concernant l'enfant. Cette fiche sera remplie après l'entretien.
* Le problème des tests et de leur utilisation est important à considérer :
- au niveau de l'enfant : c'est le problème de la compréhension exacte de ce qui lui
est proposé, surtout quand l'enfant ne maîtrise pas la langue française.
- au niveau du praticien se pose le problème de l'interprétation des résultats obtenus.
Un certain nombre d'études ont été faites et il a pu être établi des normes
ivoiriennes pour certains tests notamment en psychomotricité(25) et en psychologie,
et en orthophonie(14)(15).
Néanmoins un important travail de recherche reste à faire notamment
l'adaptation de certains tests utilisés aux réalités socio-culturelles ivoiriennes.
34
V.1 - Selon BUCKLE et LEBOVICI {B & L) (OMS 1958) (7)
B. & L. ont procédé à une classification dynamique et structurale des troubles
du comportement.
1) Les troubles du comportement manifestement liés à une lésion organique :
- encéphalopathie infantile
- oligophrénie importante
- inaptitude spécifique
- épilepsie avérée
2) Les troubles du comportement exprimant des organisations pathologiques par
déviations instinctuelles ou congénitales :
- perversité
- schizoïdie
- instabilité motrice de fond
- impulsivité (notion d'épileptoïdie)
- déséquilibre foncier de la personnalité (psychopathie)
3) Les troubles réactionnels du comportement :
- tensions et réactions dans la famille d'expressions diverses
- tensions et réactions dans le milieu scolaire d'expressions diverses
- troubles réactionnels à la misère économique
- troubles à classer essentiellement sous le signe de l'intolérance
familiale (mère perfectionniste, etc ... )
4) Les troubles exprimant des organisations pathologiques et structurées :
- névroses chez l'adolescent
- psychoses chez l'adolescent
- états prénévrotiques chez l'enfant :
. manifestations de type hystérique
. anxiété avec manifestations phobiques ou obsessionnelles et
35
organisation stable de l'anxiété
. anxiété exprimée par des comportements autopunitifs
- états prépsychotiques chez l'enfant :
. dysharmonies évolutives
. excitation chronique avec angoisse s'exprimant sur un mode
fantasmatique primitif
. inhibition grave avec mutisme
. Atypie et autisme
36
V. 2 - Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent
selon Misès et Collaborateurs(33)
V .2.1 - Catégories cliniques de base (axe 1)
1) Psychoses
- Autisme infantile précoce type Kanner
- autres formes de l'autisme infantile
- psychoses précoces déficitaires
- dysharmonies psychotiques
- psychoses de type schizophrénique survenant dans l'enfance
- psychoses schizophréniques débutant à l'adolescence
- psychoses dysthymiques
- psychoses aiguës
- autres
- non spécifiées
2) Troubles névrotiques
- troubles névrotiques évolutifs à dominante anxieuse
- troubles névrotiques évolutifs à dominante hystérique
- troubles névrotiques évolutifs à dominante phobique
- troubles névrotiques évolutifs à dominante obsessionnelle
- troubles névrotiques évolutifs avec prédominance des inhibitions
- dépression névrotique
- caractères névrotiques, pathologies névrotiques de la personnalité
- troubles névrotiques avec perturbation prédominante des fonctions
instrumentales.
- autres
- non spécifiés
37
3) Pathologie de la personnalité (hors névrose et psychose)
- troubles de la personnalité et/ou du comportement pris dans une
Les renseignements fournis par l'institutrice sont les suivants :
- N. W. ne tient pas bien son stylo
- il dessine souvent des "têtards"
- il s'isole et ne suit pas les cours
- il embrasse souvent les mamans des autres enfants.
Le bilan psychomoteur qui a été difficile à réaliser, a mis en évidence un âge
mentale de 3 ans 8 mois.
Un bilan psychologique a été envisagé, mais n'a pu être fait car l'enfant est
décédé. Il était en vacance chez sa mère quand il a été victime d'un accident de la
voie publique. Ses funérailles furent organisées séparément chez la mère et chez le
père.
53
Commentaire
N.W. présente des symptômes graves qui peuvent être qualifiés de
prépsychotiques(4I) et dont l'aspect régressif est confirmé par les tests
psychomoteurs.
De la naissance à ce jour, il n'apparaît aucune image sécurisante et aucun
apport affectif réel et durable dans son environnement.
L'absence d'affection dès la naissance se complique par une absence parentale
(mère ou son substitut souvent absent, de même que le père). Cela est aussi révélé
par cette demande massive d'affection caractérisée par son attitude vis à vis de ses
camarades.
li s'y ajoute les hospitalisations à l'occasion du problème à caractère
somatique dont les explications peuvent se trouver dans ces carences affectives et
éducationnel les.
Cet enfant vit dans une atmosphère d "anesthésie affective". La conséquence
est un développ~ment chaotique. Un enfant ne naît jamais tout à fait par hasard. il
satisfait le narcissisme des procréateurs et assure leur survie. Lorsque cette union
vient à se rompre, il n'est plus l'expression de l'union parentale, mais la preuve et
le témoin de la désunion(l1)(27).
Dans le cas présent, la séparation apparaît comme un combat au détour
duquel il y aurait un vainqueur et un vaincu. Le père se veut le vainqueur car il a
réussi à avoir la garde des enfants. Le conflit conjugal continue au-delà de la
séparation. Cela s'observe particulièrement lorsque l'un des conjoints n'a pas cessé
d'aimer l'autre, ou le déteste et tente par tous les moyens de se manifester. L'enfant
devient 1 'enjeu de ce conflit et aussi la victime. La prise en charge de ce cas est un
échec compte tenu de la personnalité du père refusant toute frustration.
54
Observation n°IV
K.C. 5 ans de sexe masculin est en classe de Cours Préparatoire.
K.C. a été conduit à la consultation par ses parents.
L'explication en est que l'enfant qui mangeait bien jusqu'à l'âge de 7 mois,
a cessé de bien s'alimenter à la suite de diarrhées et de fièvres répétées.
K.C. préfère le "jeu". Sa mère le force à s'alimenter, mais il vomit tout soit
sur la table, soit dans les toilettes. La mère inquiète lui faisait des menus spéciaux
de préférence européens.
Par ailleurs, K.C. est énurétique depuis 4 mois. Né à terme avec un poids
de 2 620 g. K.C. a été d'abord allaité par sa mère jusqu'à 1 mois, puis confié à la
grande-mère maternelle qui a pris le relais à l'allaitement maternel. Ses parents qui
étaient encore étudiants lui rendaient visite 1 fois par mois.
Le développement psychomoteur s'est fait de la façon suivante :
- position assise à 5 mois
- marche à 1 an
- premiers mots à 1 an.
K.C. est un enfant mince et frêle, plus petit que son "âge réel" avec une
claudication à la marche, liée a une dysplasie fibreuse de la trame osseuse
diagnostiquée à l'âge de 3 ans.
A 3 ans, K.C. est repris par ses parents et c'est alors que ses problèmes
alimentaires s'accentuent. Les parents décrivent leur enfant qui est l'aîné d' une
fratrie de deux enfants (il a une petite soeur de 2 ans), comme docile, sociable,
calme, aimant beaucoup les activités de jeux.
55
K.C. allait souvent voir sa grande-mère pendant les grandes vacances,
seulement pour quelques semaines, car ses parents trouvaient qu'il était trop "gâté"
par elle.
La mère est perçue au cours des entretiens comme très angoissée mais
également rigide. Des explorations psychologiques ont été envisagées chez lui
notamment:
1) Le test du dessin de famille : qui a mis en évidence les relations conflictuelles de
K.C. avec ses parents, les images parentales constituant pour lui une source
d'angoisse.
2) Le test du "patte noire" : révèle des frustrations, des difficultés importantes sur
le plan affectif, notamment des relations conflictuelles avec les parents.
Les difficultés de la relation à la mère sont traduites dans le domaine de
l'oralité, d'où une présence de pulsions orales qui sont fortement réprimées.
Après plusieurs entretiens et des visites à domicile, le problème alimentaire
de K.C. s'est un peu amélioré.
56
Commentaire
K.C. est un enfant dont la trajectoire vitale a été brutalement et
fondamentalement modifiée, après qu'il ait constitué un univers propice à un
épanouissement normal.
A 3 ans, il va se produire ce changement radical et total du décor affectif,
avec apparition de parents qui eux-mêmes ne sont pas préparés à vivre avec un
enfant quand bien même il est le leur. L'enfant, vivant avec ses grands parents, a
établi avec eux des relations affectives solides : ils représentent ses vrais parents. Le
fait d'être repris par d'autres, constitue une séparation brutale et traumatisante ; il
aurait fallu le préparer à cette séparation, même si la chose paraît naturelle, de telle
sorte que l'angoisse de la séparation ne soit pas doublée de celle de l "inconnu.
L'anorexie et l'énurésie constituent des symptômes témoignant d'une quête
affective et traduisant également une agressivité à l'endroit des parents (notamment
de la mère) qui en plus, ont chacun des principes d'éducation, tenant compte de leur
désir et non de la personnalité de l'enfant.
La prise en charge de cet enfant doit inclure les parents (surtout la mère)
pour qu'ils comprennent mieux les sentiments suscités par l'enfant.
57
Observation n°V
A. M. 4 ans 7 mois de sexe féminin est en grande section de la classe
maternelle.
A.M. a été emmenée à la consultation par sa mère pour pleurs, énurésie
primaire épisodique et fièvre.
A.M. est la 5è enfant sur 7 enfants du père dont 4 garçons et 3 filles (elle est
la deuxième des filles). Elle est la dernière sur deux enfants de la mère avec un frère
de 12 ans.
La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement ainsi que le
développement psychomoteur.
Le père financier et la mère employée de bureau sont séparés depuis que
A.M. a eu 18 mois : car la mère est en conflit avec ses beaux parents qui lui
reproche de ne pas être de la même ethnie qu'eux. Ce conflit existe depuis leur
mariage, mais la mère pensait que le temps arrangerait la "situation", ce qui n'a pas
été le cas.
A.M. vivant avec sa mère, fait souvent des bronchites et des accès palustres.
Au cours de l'entretien, A.M. avait un comportement adapté et s'intéressait aux
Jeux.
Il a été envisagé chez elle, des entretiens fréquents pour jeux et verbalisation.
Après 4 entretiens, les parents ne sont plus revenus.
-
58
Commentaire
Le problème est celui d'un conflit social et plus précisément ethnique : les
parents semblent "accepter" ce problème mais leur passivité est un obstacle
important pour l'enfant quant à son développement psychoaffectif.
Les troubles sphinctériens traduisent une difficulté d'accès à des stades de
développement plus élaborés, les pleurs fréquents, une fragilité due probablement
à un défaut de sentiment de sécurité.
Le prétexte de la différence ethnique est mis au premier plan, au détriment
des problèmes affectifs des parents. Une réalité est omise par les parents :
l'existence de l'enfant. Lors des consultations, les parents ne supportent pas d'être
ensemble et cela peut entraîner un arrêt des consultations. Faut-il recevoir les parents
séparément ? ce qu'il faudrait éviter est de tenter de résoudre ce conflit ethnique.
59
Observation n °VI
G.M., 4 ans, de sexe féminin, est en moyenne section de la classe
maternelle. G.M. a été orientée vers le centre de guidance par une maîtresse de son
école pour instabilité et difficulté de langage.
La maîtresse explique que : l'enfant est très instable, verse le pot de peinture
dans toute la classe, a des difficultés d'articulation. Elle joue souvent a la poupée,
triste et malheureuse, aime se déguiser, s'isole et parfois elle rénète ce qu'on lui dit
ou ce qu'elle entend.
G.M. est la troisième d'une fatrie de quatre enfants composée de deux filles
et deux garçons. La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement. ainsi
que les acquisitions psychomotrices.
Les problèmes de G.M. ont commencé depuis que sa mère est allée en stage
au Canada.
Après son départ, une tante maternelle a été chargée de veiller sur les
enfants. Avec elle, G.M. pleure beaucoup, se couche tard et se lève tôt, reste
souvent éveillée la nuit, elle a perdu certaines habitudes alimentaires telles que le
goûter. La grande soeur âgée de sept ans prend soin de sa petite soeur.
Les enfants étaient très proches de leur mère qui comprenait leurs besoins
raconte le père qui ne reconnait pas les difficultés de sa fille citées plus haut. Les
enfants pensent que leur mère ne reviendra plus.
Par ailleurs, G.M. a présenté des otites fréquentes. Il a été demandé chez cet
enfant un électro-encéphalogramme pour les troubles de sommeil : le tracé normal.
L'audiogramme fait a été également normal. Il n'a pas été fait chez elle un bilan
psychologique néanmoins. des mesures thérapeutiques ont été prises :
60
- Un maternage plus consciencieux de la tante
- Une prise en charge par un éducateur spécialisé au moins deux fois par semaine.
- Une préparation du père a une prise en charge scolaire
- Une chimiothérapie pour les troubles du sommeil.
Les enfants sont partis au Canada rejoindre leur mère pendant deux mois et
les problèmes de G.M. se sont amendés durant le séjour. Mais au retour, elle s'est
mise à sucer son pouce et à s'isoler.
Par la suite les parents ne sont plus venus régulièrement à la consultation.
61
Commentaire
G.M. est séparée de sa mère à l'age de trois ans. Cette dernière part pour un stage professionnel à l'étranger. Une soeur de la mère est désignée pour jouer le rôle
de substitut maternel, mais ce rôle est mal rempli, donc absence d'une image
maternelle sécurisante. Le traumatisme né de cette carence est important mais il est
banalisé par un entourage dont fait partie le père. Cette "pseudo interprétation" peut
être due, soit à un défaut d'éléments pour aborder un raisonnement valable, soit à un malaise né de l'incapacité à faire face à cette nouvelle situation (absence <le la
mère), ou à une faiblesse du père devant l'inefficacité de sa belle-soeur (mais peut-il
lui demander plus ou exiger d'elle plus que ce qu'elle fait?).
L'espoir du père qui pense que le retour de la mère des enfants ferait tout
rentrer dans l'ordre sans séquelles, traduit donc l'incapacité à cerner le véritable rôle
d'une mère dans la vie affective des enfants de la part du père. L'existence des
troubles révèle donc l'incapacité du substitut dans son apport. L'absence d'un parent,
motif noble ou pas, comporte les mêmes conséquences pour l'enfant qui souffre non
seulement des effets de la séparation proprement dite, mais aussi de ceux qui sont
liés à une carence affective en rapport avec la personne absente. Les parents sont
plus ou moins conscients de cette relation affective entre eux et leur enfant, mais ils
priviiégient leur intérêt personnel et essayent, de par leurs interprétations de
comprendre les réactions des enfants ; ces interprétations toujours passionnées
entraînent des attitudes et des comportements qui visent à les rendre plus disponibles
selon eux, car ils pensent que l'enfant finira ainsi par s'adapter à une nouvelle
situation et aussi selon eux leur intérêt est aussi celui de l'enfant.
62
Observation n°VII
M.T. six ans, de sexe féminin est en Cours Préparatoire.
M. T. est conduite par sa mère en consultation sur les conseils de la maîtresse
d'école. A six ans, elle présente des difficulté scolaires et son passage en classe
supérieure parait problématique. La directrice la décrit comme une enfant calme
mais très distraite ; elle a des difficulté en lecture et en écriture. Pendant les
récréations, elle reste dans un coin, le regard évasif. Elle oublie beaucoup comme,
si elle faisait exprès.
M. T. est la seconde sur trois enfants du père et la troisième sur quatre de la
mère. La mère a eu deux enfants avec le père et M.T. est l'aînée.
La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement. L'allaitement
a été artificiel avec un sevrage progressif vers dix huit mois, sans complication. Les
parents sont séparés depuis deux mois pour un problème de religion.
Par ailleurs, les parents ne vivaient pas encore ensemble à la naissance de
M.T .. Elle est restée avec sa mère jusqu'à dix huit mois puis les deux parents se
sont mariés pou~ se séparer ensuite, après quatre ans de vie commune.
M.T. fut une enfant protégée par les deux parents. Elle n'aime pas les
contrariétés, est très près de sa mère er joue seule. L'entretien a mis en évidence une
hyper protection maternelle.
Un bilan scolaire a été fait chez elle :
- Bilan d'orthographe : elle répète les mots avant de les écrire. Le bilan était
difficile.
- Elle était distraite.
- La lecture est très difficile également avec des mots hachés et une concentration
nulle.
63
- Description d'image : elle tourne l'image puis regarde sans rien dire même si des
questions lui sont posées. Puis invitée à le faire, elle refuse de raconter une
histoire.
Un test de personnalité a été demandé : "Patte noire" au 2ème entretien,
M.T. n'ose pas se livrer, ni s'exprimer, ni livrer ses affects.
Au fil des entretiens, elle arrivait à s'exprimer en classe. Le travail scolaire
était en progrès avec amélioration de l'écriture et de la lecture. Elle a été confiée à
l'orthophoniste pour la suite de la prise en charge.
64
Commentaire
Le motif de la consultation est dans ce cas constitué par des difficultés
scolaires. Ces difficultés scolaires sont générées par des troubles au niveau familial,
constitués par une atmosphère d'instabilité de l'environnement maternel (mère seule,
puis mère mariée, puis mère seule).
Les mouvements du père (éloigné, présent puis absent) vont entraîner une
réa-tion de l'enfant, caractérisée par un désir de fusion avec la mère. Ce désir de
fusion ou d'introjection, conséquence aussi de l'instabilité du schéma familial, va
créer des sentiments d'insécurité par crainte de perdre encore un repère affectif.
Le sentiment est aussi dû à la disparition brutale de l'image paternelle, image
qui peut ressurgir épisodiquement dans le futur, et qui empêche un réel travail de
deuil et de l'indécision vis-à-vis de l'autorité par difficulté de discernement de
l'image de l'autorisé. Les difficultés familiales vont aggraver les problèmes
d'adaptation scolaire qui sont mis au premier plan ; car un enfant qui a des
problèmes d'ordre psychologique, a beaucoup moins de chance qu'un autre, d'être
bon en classe et de s'y épanouir. Son jeune esprit retenu et préoccupé par ces
sentiments d'insécurité, ne sera pas enclin à la curiosité et à l'attention. l'une et
l'autre nécessaires à la bonne intégration des connaissancesïô l).
Dans le cas présent, il est indispensable que le Centre de Guidance Infantile
établisse une relation avec les parents, tout en leur expliquant les difficultés de leur
enfant sans toutefois les culpabiliser. C'est en général le seui moyen de maintenir
le contrat de soins.
65
Observation n°VI1I
I.P., 3 ans, de sexe féminin, est en petite section de la classe maternelle.
I. P. a été conduite à la consultation par un oncle maternel pour instabilité.
A la maison, 1. P. touche à tout, porte tout ce qu'elle prend à la bouche. Elle
renifle les objets. Elle dit quelques mots, mais pas de façon audible. Par moment
calme, elle se met brusquement à jeter les objets et pleure souvent sans raison.
1. P. est née de parents très jeunes : le père a vingt ans et est actuellement en
prison, la mère âgée de seize ans est décédée deux ans après la naissance de I. P.
L'accouchement a été normal avec un APGAR à neuf en une minute, ainsi que le
développement psychomoteur.
La mère vivait avec la grand-mère qui s'est chargée de veiller sur l'enfant
après la mort de sa mère.
I. P. n'a jamais connu son père, elle vit avec sa grand-mère et un oncle
maternel qui ne fait pas figure paternelle car est souvent absent pour un problème
d'emploi.
La grand-mère l'a beaucoup "gâtée". Aucun bilan n'a pu étre fait chez elle:
compte tenu de son instabilité.
Elle a été mise sous un traitement à base de thyrno-régulateur. Cette entant
a été suivie pendant près d'un an et son comportement s'est quelque peu amélioré.
Elle a commencé à parler mais avait toujours des difficultés au niveau de
certains mots. Jouait un peu plus avec les autres.
66
Commentaire
Ce cas est d'une extrême complexité et d'une gravité certaine. Cette enfant
présente des signes qui font évoquer une psychose et Je contexte s'y prête(21).
En effet, la mère est décédée quand l'enfant avait deux ans, quand au père
il est en prison depuis la naissance de 1 'enfant. La grand-mère à qui elle a été
confiée lui apporte certes l'affection qu'elle peut exiger mais sans éducation
véritable. Elle empêche par ses attitudes, ses prévenances l'apparition de désir chez
l'enfant donc empêche l'apparition de frustration. Cette attitude ne peut permettre
une quelconque maturation.
Cette enfant doit être maintenue à l'école, car ce lieu permet les
multiplications de contacts avec les autres enfants de son âge et avec des adultes qui
constituent des sources de stimulations. La grande-mère doit être soutenue afin de
pouvoir collaborer activement avec le centre, dans la prise en charge de J 'enfant.
L'oncle paternel pourrait jouer la fonction du père avec l'aide du thérapeute,
fonction nécessaire à un épanouissement harmonieux de l'individu qui a besoin d'un
modèle auquel il puisse se repérer, en fonction des exigences de la société( 17).
67
Observation n ° IX
L. C., 4 ans 8 mois, en petite section de la classe de la maternelle, de sexe
masculin.
L.C. est conduit à la consultation à cet âge par sa mère sur les conseils de
la maîtresse d'école pour difficulté de langage. La maîtresse explique que L.C. a un
langage de "bébé", s'exprime difficilement, est timide en présence d'adulte, joue
avec brutalité. Au niveau des activités manuelles il se "débrouillerait" assez-bien.
La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement ainsi que les
acquisitions psychomotrices, en dehors du langage.
Le père douanier et la mère ménagère vivent ensemble depuis la naissance
de L.C. qui est l'aîné d'une famille de trois enfants dont deux filles et un garçon
(L.C.).
Lors de l'entretien, l'enfant était accroché à sa mère, ne répondait pas aux
questions qui lui étaient posées.
La mère est très ambivalente dans ses propos : elle veut partir de chez son
mari car celui-ci lui ferait subir des sévices corporels, mais elle reste à cause de ses
enfants, dit-elle. Quand il la chasse, elle revient toujours.
Elle souhaiterait travailler mais son mari refuse. Elle ne peut s'engager elle
même et voudrait que nous la guidions dans ses décisions. Elle a déjà fair "deux
tentatives de suicide".
La démarche au Centre de Guidance Infantile semble être une recherche pour
trouver du travail, et prendre une décision quant au sens à donner à sa vie.
Une double prise en charge a été envisagée chez l'enfant et chez les parents
mais ils ne sont plus revenus.
68
Commentaire
Ce cas nous met en présence d'enfant vivant avec des parents qui semblent
avoir des personnalités pathogènes : il y a d'une part, le père qui présente des traits
de caractère obsessionnel fort accentués ; en effet, il fait preuve d'une rigidité qui
met tout le monde mal à l'aise, et d'autre part une mère dont le comportement est
fait d'inertie, d'apathie avec quelques impulsions symboliques et des attitudes d'auto
apitoiement. Ces deux parents paraissent peu enclin à partager leur affection avec
autrui, préoccupés qu'ils sont à gérer leur propre pathologie narcissique.
Il y a donc un problème de développement dans un milieu pathogène : il y
a une carence affective importante révélée par les difficultés de l'enfant.
A long terme, il peut évoluer :
- soit vers une dépression infantile en miroir de la dépression maternelle,
- soit vers une psychose avec inertie, apathie, repli sur soi, etc ...
- soit vers une déficience mentale acquise.
Les parents de L. C. doivent accepter de faire taire leurs rancoeurs et leur
haine et considérer le problème de l'enfant car comme l'a écrit Gabriel Marcel :
< < la vraie famille commence lorsque deux individus s'unissent avec une volonté
de durée, avec le désir de s'accomplir l'un par l'autre. Cet accomplissement se
concrétise par la venue de l'enfant. A partir de ce moment-là. les époux ne sont plus
seulement liés par leur volonté commune, mais par l'existence de cet être
commun> >(11).
L.C. ne doit pas se sentir coupable de cette atmosphère et doit être pris en
charge, afin de pouvoir faire face à toutes ces difficultés.
69
Observation n°X
D. Y. 7 ans de sexe masculin est en Cours Préparatoire.
D. Y. est accompagné par son père à la consultation pour trouble du comportement:
Il vole, est têtu, insolent, paresseux et refuse d'aller à l'école.
La grossesse et l'accouchement se sont déroulés normalement ainsi que le
développement psychomoteur. D.Y. est issu d'une famille de 5 enfants, il est le
quatrième du père et le deuxième de la mère. Les parents sont séparés quand
l'enfant a eu 6 mois.
Entre 6 mois et 6 ans, il a vécu avec sa mère. Son père est venu le chercher
à l'âge de 6 ans pour le scolariser.
Le père au chômage a en charge cinq enfants. Il n'est pas marié et il n'y a
personne pour veiller sur les enfants quand il n'est pas là. D. Y. mange à midi et le
soir dans le restaurant d'une tante paternelle.
Le père accuse la mère d'être à l'origine des troubles de l'enfant et il veut
le lui remettre. La mère quant à elle , signale que l'enfant ne volait pas quand il
était chez elle, mais pleurait beaucoup et mangeait également beaucoup. Après 3
entretiens, les parents ne sont plus revenus.
70
Commentaire
D.Y. vit avec sa mère jusqu'à l'âge de 6 ans, présentant une labilité
thymique et il était à la limite d'une boulimie sans autre signe notable décrit par la
mère. A l'âge de 7 ans, l'intrusion dans sa vie par son père, qui le prend avec lui
de "force", marquant de ce fait l'éloignement définitif de la mère, va avoir pour
conséquence 1 'apparition d'attitudes asociales à savoir larcin, grossièreté, école
buissonnière.
Ces comportements révèlent, surtout, le malaise d'un enfant incapable de
s'adapter à un nouveau milieu, alors que déjà dans le précédent, son adaptation était
difficile avec des comportements traduisant de l'anxiété.
Le nouvel environnement proposé par le père parait destructurant du fait de
l'absence de toute image parentale réelle, donc pas de sécurisation, pas d'autorité
avec la promiscuité de lieux qu'il fréquente et qui incitent à la marginalisation vu
son âge et sa situation.
D.Y. pose le problème d'adaptation d'un enfant en déficit affectif qui avait
réussi à se donner une image maternelle sécurisante.
Si certains auteurs considèrent que l'enfant est plus vulnérable à une
séparation à certaines périodes de son existence, c'est-à-dire avant la période de
latence (avant 6 ans), il a été constaté que chaque enfant réagit à sa manière, compte
tenu de son passé et de sa vulnérabilité. Mais quel que soit le moment auquel
survient la séparation, le climat intervient; dans une atmosphère de sérénité, la
séparation prenant en considération l'intérêt de l'enfant, le traumatisme sera moins
difficilement assumé, cependant il existe toujours.
Le père est venu de lui-même sur les conseils d'un ami, alerté par les
troubles du comportement de l'enfant. Mais prend-il conscience de sa participation
dans l'installation et l'évolution de ces troubles? Désire-t-il réellement l'aider? Est
il possible de corriger les troubles que D. Y. présente ?
71
Le Centre de Guidance Infantile d'Abidjan a pour activité essentielle le
traitement des troubles psychopathologiques de l'enfant de O à 15 ans. Les demandes
de consultations sont nombreuses et les motifs multiples.
Nous avons étudié 10 dossiers, non pas dans un but statistique ou
épidémiologique mais plutôt pour illustrer certaines constatations que nous avons
observées. Il en ressort (des cas que nous avons étudiés) :
VII.1 - Une méconnaissance des besoins de l'enfant par les parents :
. En effet, l'enfant vit dans un environnement, le plus souvent dans sa
famille, les parents étant le soutien le plus naturel et le meilleur pour l'enfant(46).
Toute perturbation de son environnement habituel peut être à l'origine de troubles.
C'est le cas des carences affectives que nous avons constatées et ce, dans
deux situations :
- la séparation des parents
- le retrait brutal de l'enfant d'un milieu auquel il s'était habitué.
VIL 1. 1 - La séparation des parents :
L'enfant vivant avec l'un d'entre eux est placé au centre de leur conflit. Ils
se préoccupent peu de l'apport affectif qu'ils devraient lui apporter et qui est
nécessaire à son développement psychoaffectif. Certains parents pensent même que
la carence affective peut se combler automatiquement : ces parents croient souvent
que la présence d'un parent ou de son substitut est suffisant pour l'équilibre de
l'enfant ; ils ne perçoivent pas tout le processus dynamique 1 ié à l'affectivité.
Chez ces parents en conflit, il se pose le problème de l'arrêt des
consultations.
72
Le barrage à ces prises en charge peut avoir pour origine une mauvaise
interprétation des désirs des thérapeutes du Centre de Guidance Infantile à savoir
réunir le père et la mère, afin qu'ensemble ils puissent parler de leur enfant et
essayer d'envisager les perspectives d'avenir sans pour autant intervenir dans leur
problématique personnelle puisqu'ils ne vivent pas ensemble. Pourraient-ils alors
accepter ce qui, symboliquement signifiait une union des intérêts donc nécessité de
se revoir souvent, de reparler ensemble, de trouver des intérêts communs ? Les
changements des valeurs sociales obligent à une remise en cause des comportements
avec obligation de s'adapter et de le faire parfois sans modèle ou repère.
De ce fait, l'équilibre social est un jeu épuisant de la part des parents ayant
acquis difficilement un rang social et concevant de façon caricatural le mode de vie
occidentale assimilé à une société de consommation d'où privilège et priorité au
matériel.
VII.1.2 - Le retrait de l'enfant d'un milieu dans lequel il a jusqu'alors vécu,
souvent représenté par les grands parents ou un substitut parental ; l'enfant est repris
par ses parents géniteurs de façon brutale, et trop "naturelle" alors qu'il avait réussi
à constituer un univers sécurisant propice à un développement normal car il y avait
ses repères affectifs et identificatoires. Ces séparations d'avec un parent, en
l'occurrence la mère entraîne des perturbations importantes dans la relation mère
enfant.
Les réactions à une séparation dans les trois premières années de vie sont
depuis J. ROBERTSON et J. BOWLBY décrites en trois périodes(34)(3) :
- Une période de choc d'abord, puis de protestations actives et bruyantes avec cris,
pleurs et agitation : l'enfant pleure longtemps, cherche à se calmer seul, écartant
volontiers les tentatives pour le calmer. Peu à peu les pleurs deviennent mornes,
prennent un ton de désespoir.
73
- C'est la phase de réaction dépressive : l'enfant cesse de réclamer sa mère, mais
il pleurniche facilement, il est inactif, se désintéresse de tout, se replie sur lui-même.
- La troisième phase dite de détachement et de "guérison" est marquée par le fait
que l'enfant se laisse peu à peu aborder, est amené à avoir à nouveau petit à petit,
des échanges avec l'entourage. Tout finit par rentrer dans l'ordre sans dommage
apparent, mais non sans une plus grande sensibilité aux séparations ou aux menaces
de séparation ultérieure.
Si la séparation n'a pas été trop longue et si le milieu d'accueil est de bonne
qualité, tout rentre dans l'ordre sans dommages apparents.
Mais dans le cas d'une séparation suffisamment prolongée et de défaut massif
de soins compensateurs, on peut observer un état d'hébétement stuporeux de retrait
appelé par R. SPITZ < < dépression anaclitique > > (42).
A la pathologie du manque, s'oppose celle de l'excès, de l'irrégularité, de
l'incohérence chez le nourrisson dont l'organisation mentale est inachevée, l'instance
défensive essentielle, assurée plus tard au moi, est constituée par l'univers des soins
maternels. L'économie de l'interaction entre la mère et l'enfant régit l'économie
mentale et somatique du bébé(44). L'apport affectif et les stimulations seraient
insuffisants s'ils ne se faisaient pas dans une répartition convenable entre les
moments de contact et de solitude, entre les stimulations et les reprises de souffle.
C'est dans l'adéquation des réponses de la mère aux besoins du nourrisson que
réside l'harmonie du fonctionnement( 45).
La surcharge d'excitation possède d'emblée un potentiel de décharge dans le
soma (coliques du troisième mois, insomnie, vomissements psychogènes). La consé
quence la plus sérieuse de l'excitation excessive est la submersion des possibilités
74
d'intégration mentale. Ainsi rejoint-on la notion de "pare excitation" par laquelle S.
FREUD désigne cet aspect important de la fonction maternelle qui consiste à proté
ger l'enfant contre les excitations en provenance du monde extérieur, lesquelles par
leur intensité risqueraient de nuire au bien-être de l'enfant dans sa famille(34).
De tels enfants ne sont jamais laissés aller à désirer avant d'obtenir. Il
manque le temps fécond indispensable qui se trouve dans la distance qui sépare le
désir de sa réalisation, dont l'importance est essentielle pour la formation de la
personnalité. C'est le cas des parents surprotégeant leurs enfants, empêchant ainsi
une réelle autonomie de ceux-ci. Ils donnent l'impression d'avoir peur de perdre
leurs enfants, que ceux-ci pourraient leur échapper.
. Parfois, les parents peuvent être plus ou moins conscients des difficultés de
l'enfant mais il est difficile pour eux de réaliser des aménagements nécessaires au
soulagement de leur enfant. Cette situation se présente pour les parents qui som
obligés, pour un problème professionnel ou autre, de quitter le milieu familial, tout
en sachant que leur absence peut être une source de difficulté pour l'enfant, mais qui
banalisent les problèmes de l'enfant par rapport à leur intérêt personnel. Cette
situation est encore plus grave quand le substitut parental ne joue pas bien le rôle qui
lui a été assigné.
. Une fuite des parents vis-à-vis du thérapeute peut s'observer. En effet, les
enfants représentent pour les parents un bien précieux dans lequel ils ont projeté un
morceau d'eux-mêmes très valorisé, ainsi que leurs idéaux que l'enfant aura pour
mission sécrète de réaliser. Lorsqu'un enfant souffre ou échoue précocement dans
l'incarnation de cet idéal, les parents ne peuvent pas ne pas s'en sentir responsables.
Ils redoutent dès lors plus ou moins consciemment que le thérapeute, à travers
l'enfant, ne découvre leur propre faille, et qu'à travers ce qu'il comprend de
l'enfant, il ne porte sur eux et sur leur incapacité sécrète un jugement défavorable.
75
C'est le cas des parents qui retirent leur enfant de l'école parce que le
psychologue les convoque souvent. Les enfants adressés par l'école sont souvent
accompagnés par un autre membre de la famille. Généralement, ces parents qui ne
supportent pas la situation d'entretien arrêtent tôt les consultations. Il est
indispensable de leur expliquer autant qu'il est possible et dans des termes qui leur
sont accessibles, ce que signifient les difficultés de l'enfant et ce qui est proposé de
faire, sinon leur angoisse et leur culpabilité sont renforcées.
76
Vll.2 - Une méconnaissance du fonctionnement du Centre de Guidance Infantile
. Les parents qui viennent au Centre de Guidance Infantile s'attendent à une
prescription chimiothérapique comme dans les autres centres de santé. Ils ne sont pas
habitués au nouveau genre relationnel que leur propose l'entretien psychologique,
d'autant plus que la prise en charge peut être longue, l'amélioration ne se faisant pas
d'un seul tenant.
Les parents qui viennent avec leurs enfants n'admettront pas facilement de
parler d'eux-mêmes. Ils ont souvent l'impression que leur vie privée peut être
révélée à trop d'inconnus, qu'ils sont rendus responsables des troubles de leurs
enfant.
. D'autres motifs peuvent être à l'origine des consultations au Centre de
Guidance Infantile. Certains parents y viennent pour être aidés à trouver du travail.
D'autres par contre, demandent de les aider à s'unir de nouveau avec leur
conjoint(e) en minimisant le problème de l'enfant.
Enfin, certains pensent que le Centre de Guidance peut résoudre de façon
ponctuelle leur problème financier. Leur surprise est grande quand ils perçoivent les
objectifs du Centre, cela devient une source de découragement. Généralement, ces
parents arrêtent de revenir au Centre de Guidance Infantile.
VII.3 - Un autre problème qui se pose au Centre est la formulation du diagnostic.
En effet, habituellement le diagnostic établi dans les Centres de Guidance fait
largement appel aux classifications d'origine psychiatrique sans tenir compte des
réalités socio-culturelles. Le Centre de Guidance Infantile d'Abidjan utilise plus la
classification de MISES et Collaborateurs. Les sujets expriment leur malaise de
différentes façons en fonction des sociétés et des cultures, de telle sorte que les
symptômes retrouvés ne permettent pas de faire un diagnostic nosographique comme
décrit classiquement.
77
L'impact du manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux (D.S.M.
III R.) pourrait être intéressant dans cette approche diagnostique car dans ce manuel
chaque trouble mental est conçu comme un syndrome ou un ensemble cliniquement
significatif, comportemental ou psychologique(2). L'établissement d'un diagnostic
syndromique va permettre une meilleure communication entre les consultants et leurs
thérapeutes et un meilleur travail de recherche. Le thérapeute qui utilise le D.S.M
III doit le faire avec un esprit ouvert à la présence de types de comportement
différents selon les cultures.
78
Depuis la création du Centre de Guidance Infantile d'Abidjan, le nombre de
consultation d'enfants et de leurs familles croît régulièrement chaque année. Ainsi,
l'existence de troubles de l'adaptation chez l'enfant ivoirien ne fait pas de doute.
Les membres de l'équipe soignante sont confrontés à la souffrance des
enfants et aux grandes difficultés des familles qui sont peu portées à considérer les
besoins de leurs enfants ; ces familles méconnaissent les objectifs et le fonctionne
ment du centre, d'où une mauvaise prise en charge et le risque d'évolution de ces
enfants vers d'autres troubles plus graves sur le plan social (délinquance, toxico
manie, décompensations psychiatriques, etc ... ).
S'il est vrai que les "enfants d'aujourd'hui" seront les adultes de demain, le
risque de produire de plus en plus d'inadaptés est grand, si des mesures efficaces ne
sont pas prises pour infléchir la hausse du nombre de consultations ou du moins
prévenir cette dégradation mentale. Il y a là un réel problème de santé mentale.
Pour assurer une meilleure prestation de soin en psychiatrie infantile dans
notre pays, certaines orientations du travail s'imposent :
VIII.1 - L'aide aux enfants et aux familles en difficulté
L'équilibre psychologique des enfants est étroitement lié à celui des parents.
Les parents sont les dépositaires de l'histoire de l'enfant. Parfois eux seuls, au début
d'un traitement, comprennent son langage. Les renseignements qu'ils détiennent,
s'ils sont d'une tout autre nature que ce que l'enfant formulera dans la thérapie par
des mots, des jeux, des dessins, des modelages, sont d'un grand intérêt(38).
Psychologiquement, il est en même temps capital pour eux de se voir reconnus
comme parents et responsables. le fait d'attacher de l'importance à ce qu'ils peuvent
apprendre aux soignants fait partie d'un "renforcement narcissique" valorisant.
Ainsi, l'établissement d'une relation de confiance et de collaboration avec les parents
est nécessaire pour le bénéfice de l'enfant lui-même et dans l'intérêt des soignants.
79
En effet, de nombreux échecs psychothérapiques peuvent s'expliquer par le
fait que quelque part, un père, une mère ou un autre membre de la famille reste
obstinément hostile au traitement, plaçant l'enfant devant un insurmontable conflit
de choix et même de loyauté.
L'aide aux parents passera donc par :
VIII.1.1 - "La guidance parentale"
Elle consiste en des entretiens répétés avec les parents, au cours desquels il
leur est possible de faire part de leurs interrogations, de leurs angoisses, de leurs
ressentiments ; mais aussi ils peuvent poser des questions et recevoir des
explications. Ces entretiens sont indispensables surtout avant et en cours de
traitement afin d'obtenir des actions positives des deux parents(31).
Cette guidance parentale n'a pas pour objectif la transformation en
profondeur de la personnalité des parents. Elle n'est pas réglée comme l'est un
traitement psychothérapique. Elle doit aider les parents à mieux appréhender les
besoins de l'enfant et peut apporter des résultats très appréciables aussi bien pour
soulager la souffrance des parents que pour aider à l'évolution des enfants.
VIII. 1. 2 - La création d'association de parents qui pourrait prendre l'initiative
de l'ouverture d'institutions susceptibles d'être utiles aux enfants handicapés. Notons
les instituts médico-éducatifs qui sont des établissements à visée essentiellement
pédagogique, éducative ou rééducative ; ils s'adressent à des enfants inadaptés du
fait d'un handicap sévère, en particulier d'une débilité intellectuelle les empêchant
de s'adapter à l'école, même dans les classes spécialisées. Ces instituts répondent
également aux besoins de certains grands infirmes moteurs avec déficit mental
associé comme certains infirmes moteurs cérébraux, d'enfants souffrant
d'encéphalopathies sévères et invalidantes, etc ... (12)
80
Certains de ces instituts s'insèrent parfaitement à la conception de la prise en
charge des enfants selon le Centre de Guidance Infantile.
- Les externats médico-pédagogiques qui fonctionnement aux horaires
scolaires. L'enfant reçoit une pédagogie adaptée à son handicap ; on lui propose des
loisirs à sa portée. Enfin, il bénéficie de la présence des différents spécialistes
(psychiatre, pédiatre, orthophoniste, psychomotricien, etc ... ) qui permettent un abord
thérapeutique. On est amené dans de telles institutions à développer l'aspect
thérapeutique de la prise en charge qui peut prendre autant d'importance que l'aspect
pédagogique dans la mesure 0ù un grave handicap ne peut manquer de retentir
sérieusement sur l'équilibre affectif.
- Les internats médico-pédagogiques fonctionnant selon les mêmes principes,
mais avec en plus des internats, sont délicats car selon nous la notion de séparation
parents-enfants doit être minimisée au maximum, sinon même exclue.(23)
- Les externats médico-professionnels qui s'adressent à des adolescents de 16
à 21 ans, gravement handicapés sur le plan intellectuel et qui cherchent à leur donner
dans un climat thérapeutique, un apprentissage professionnel dans un but d'insertion
dans la vie socio-professionnelle.
Certaines de ces institutions existent en Côte d'Ivoire mais ces centres sont
peu développés et sont pratiquement ignorés car ils ne répondent pas aux
préoccupations sociales prioritaires.
VIII.2 - Nécessité d'un nouveau système de travail et d'un personnel spécialisé
Il est nécessaire de modifier les structures actuelles, soit par adaptation, soit
par adjonction d'autres services.
81
VIII.2.1 - Création d'un hôpital de jour :(10),(23),(32)
Il est indispensable car il permet à l'enfant de fréquenter des 1 ieux de vie qui
lui offrent un accès à des expériences nouvelles, une rencontre avec des substituts
parentaux, une prise de distance vis-à-vis des circuits aliénants qui s'étaient
structurés dans le cadre familial.
L'hôpital de jour est une institution particulièrement adaptée aux traitements
des maladies mentales graves (psychoses, prépsychoses, névroses graves). Les
enfants y passent la journée mais repartent chez eux le soir. Ce qui permet de
maintenir leur insertion dans le milieu familial et de mener la thérapie en liaison
étroite avec les parents. Pendant son séjour à l'hôpital de jour, l'enfant est pris en
charge par un éducateur spécialisé et il peut y recevoir tous les traitements
nécessaires : psychothérapie individuelle ou de groupe, rééducation orthophonique
ou psychomotrice, etc ... , grâce à la présence dans l'équipe de l'hôpital de jour, des
techniciens correspondant. L'équipe de l'hôpital de jour doit de façon hebdomadaire
avoir des réunions de synthèse qui permettront de suivre l'évolution des enfants. Un
enseignement pourra être prévu afin de maintenir leur niveau scolaire pendant le
temps qu'ils vont être suivis à l'hôpital. Un tel système nécessitera un personnel très
H.ill 2 Conférences 3 Laboratoires 4 Consultations 5 Salles de Dèrnonstrallon 6 Bureaux 7 Internat 8 Réfectoire 9 Logements de fonction
10 Centre de Guidance , .
Serment d'Hippocrate
En présence des maîtres de cette école et de mes chers
condisciples, je promets et je jure, au nom de l'être suprême,
d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans
l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à
l'indigent et je n'exigerai jamais de salaire au-dessus de mon
travail.
Admise à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront
pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront
confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni
à favoriser les crimes.
Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je
rendrai a leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leur part.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis restée
fidèle a mes promesses, que je sois couverte d'opprobre et
méprisée de mes confrères si j'y manque.
Lu et Approuvé Le Président du Jury KADIO Auguste
Vu Le Doyen de la Faculté DJEDJE André Théodore
Vu Le Recteur de l'Université SEMI BI ZAN
La Faculté de Médecine d'Abidjan déclare que les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs ; qu'elle n'entend leur donner ni approbation, ni improbation.
RESUME 1 llf5 au cours de la troisième décennie du XXème siècle en Europe, les Centres de Guidance Infantile se sont considérablement développés diir.s le monde.
Devant I'ampteur des demandes de consultations d'enfants et d'adoles <Jents lors des consultations d'adultes dans le Service de Psychiatrie Sociale de l'Institut National de Santé Publique depuis 1969, la créa tian du Centre de Guidance Infantile d'Abidjan s'est posée, et a été effective en 197li. Ces objectifs consistaient en :
- l'analyse et le traitement des troubles psychopathologiques de l'enfant de O à : 5 ans ;
- la formation et la recherche des troubles psychologiques de 11enfance en milieu ivoirien.
Des dossiers que nous avons eus à étudier à titre d'illustration de quelques affections rencontrées au Centre de Guidance d'Abi d.an , plusieurs problèmes se sont posés
- Une méconnaissance des besoins de l'enfant ; c'est le cas des carences affectives observées dans deux situations ( séparation des parents, retrait brutal de l'enfant d'un milieu auquel il s'était habitué). des attitudes de sur pro tections parentales .
- Une méconnaissance du fonctionnement du cent re . Ainsi, pour assurer une meilleure prestatior. de soin en psychia trie infantile en Côte d'Ivoire, une nouvelle orientation du travail s'impose : elle assurera :
• une guidance parentale - la création d'un hôpital de jour nécessitant un personnel très spécialisé, en nombre suffisant- I'ouver tcr e d'ins titutions par des associations de parents
. ia sectorisation des Centres de Guidance Infantile -une 1ar0e diffu- sion des notions d'hygiène mentale au niveau des formations san.-. _ taires , sociales et dans les écoles- la recherche qui permettra une meilleure adaptation des connaissances acquises à nos réaiités spcic culturelies.
MOTS CLES :
CENTRE DE GUIDANCE INFANTILE - TROUBLES PSYCHOPATHOLO G!QUES - MECONNAISSANCE DES BESOl NS DE L'ENFANT - C.A.RENCES AFFECTIVES - GUIDANCE PARENTALE - HOPITÂL DE JOUR.