NSTEMI 2011

CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 201114

I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique IAttitudes

Nicolas DanchinHôpital européen

Georges-Pompidou, Paris

Le Congrès de la Société européennede cardiologie, qui s’est tenu à Vil-lepinte fin août, a été l’occasion dela divulgation des nouvelles recom-mandations européennes sur la

prise en charge des syndromes coro-naires aigus sans sus-décalage de ST

(SCA ST–) (1). Avec les nombreuses études parues depuis la dernière mou-ture de 2007, il y avait véritablement matière à mettre à jourle texte, ce qui a été fait sous la direction des deux mêmescoordinateurs, Christian Hamm et Jean-Pierre Bassand. Pourautant, les grands principes de la prise en charge des SCA ST– demeurent. L’essentiel des nouvelles recomman-dations est résumé ci-dessous, en distinguant les « cons-tantes » des « nouveautés ».

Définition, stratification du risque

➜ Les points d’ancrage Il s’agit des « constantes », qui demeurent valides et n’ontdonc pas évolué sensiblement depuis le texte de 2007.• La définition : fondée sur l’association d’une symptoma-

tologie douloureuse thoracique et de l’interprétation del’ECG, permettant de distinguer les SCA ST– et les SCA avecsus-décalage de ST, elle est ensuite affinée en fonction del’évolution des marqueurs de nécrose pour distinguer lesangors instables (sans augmentation de la troponine) etles infarctus sans sus-décalage de ST (NSTEMI).

• Les causes d’élévation des troponines sans SCA et les prin-cipaux diagnostics différentiels sont rappelés (Tableaux 1et 2).

• L’importance de la stratification du risque dès la prise encharge des patients est soulignée. L’évaluation du niveaude risque est fonction de la présentation clinique (âge,comorbidités, caractéristiques et mode évolutif de la dou-leur, survenue de complications rythmiques ou hémody-namiques), des données de l’ECG (étendue et importancedes troubles de la repolarisation, variations des anomaliesde repolarisation), de la mesure des marqueurs de nécrose,et en particulier de la troponine (T ou I), qui sont autantd’éléments à prendre en compte. Le BNP, le NT-proBNP oula CRP ultrasensible sont des marqueurs de pronostic à longterme, mais n’ont guère de rôle à jouer pour la stratifica-tion pronostique initiale. Enfin la glycémie (notammenten cours d’hospitalisation, après la phase la plus aiguë), lacréatininémie, dont le niveau est évalué en fonction de

l’âge, et les données de la numération-formule sont éga-lement des marqueurs pronostiques importants.

• L’utilisation de scores de risque ischémique (GRACE, TIMI,notamment) et de risque hémorragique (CRUSADE) estrecommandée.

➜ Les nouveautésLa principale nouveauté des recommandations 2011concerne la place des troponines ultrasensibles dans ladémarche diagnostique. L’utilisation de ces nouvellesméthodes de dosage permet une caractérisation plus rapidede la présence d’une nécrose myocardique. Alors qu’avecles techniques de dosage classiques, une fenêtre minimalede 6 heures est recommandée entre deux mesures pour pou-voir éliminer la présence d’une nécrose, les techniques ultra-sensibles permettent d’obtenir une réponse équivalente enseulement 3 heures (Figure 1).

Les nouvelles recommandationsESC des syndromes coronairesaigus sans sus-décalage de ST

Causes d'élévation des troponines sans SCA

Insuffisance rénale aiguë ou chronique

Insuffisance cardiaque sévère (aiguë ou chronique)

Tachy- ou bradyarythmies

Embolie pulmonaire, HTAP sévère

AVC, hémorragie sous-arachnoïdienne et autres maladies cérébralesaiguës

Maladies inflammatoires (myocardite)

Dissection aortique, valvulopathie aortique, cardiomyopathie hypertrophique

Traumatismes cardiaques : contusion, cardioversion, ablation desondes d'entraînement, biopsie myocardique

Hypothyroïdie

Tako-Tsubo

Cardiopathies infiltrantes : sclérodermie, amyloïdose, hémochromatose, sarcoïdose…

Toxicité myocardique : adriamycine, 5-FU, herceptine, venins deserpent

Brûlures touchant plus de 30 % de la surface cutanée

Rhabdomyolyse

Sepsis, détresse respiratoire chez des patients de réanimation

Tableau 1.

Danchin:attitude 20/09/11 15:40 Page 14

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Prise en charge initiale

➜ Les constantes• L’utilisation de traitements antiangineux est justifiée pour

améliorer les symptômes, en particulier en cas de douleursrécidivantes. Certains d’entre eux doivent être utilisés defaçon préférentielle, en fonction du contexte (bêtablo-quants en cas de dysfonction ventriculaire gauche, anta-gonistes calciques dans l’angor spastique…).

• Le traitement antithrombotique constitue la pierre angu-laire de la prise en charge médicamenteuse et doit asso-cier antiagrégants plaquettaires et anticoagulants.

• Le traitement antiagrégant doit comprendre l’aspirine(dose de charge 150-300 mg, dose d’entretien 75-100 mg)et un inhibiteur du P2Y12.

• La stratégie (invasive ou conservatrice) est choisie en fonc-tion du niveau de risque.

➜ Les nouveautés• Les indications de la stratégie invasive sont simplifiées, avec

2 critères principaux justifiant la coronarographie : le mou-vement des troponines et les variations dynamiques dusegment ST ou de l’onde T ; les autres critères de risquesont considérés comme secondaires et viennent essentiel-

Elimination rapide du diagnostic de SCA par la mesure des troponines ultrasensibles

Douleur thoracique aiguë

Tn-US < LSN (limite supérieure de la normale)

Tn-US > LSN

Douleur > 6 h Douleur < 6 h

Nouveau dosage Tn-US à 3 heures

Tn-US non modifiée

Δ modifié (1 valeur > LSN)

Pas de récidive douloureuse, GRACE < 140, diagnostics différentiels exclus

Sortie de l'hôpital/épreuve d'effort ou imagerie de stress

Stratégie invasive

Bilan diagnostique différentiel

Tn-US non modifiée

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Hamm C W et al. Eur Heart J 2011;eurheartj.ehr236

Figure 1.

Principaux diagnostics différentiels

Cardiaques Pulmonaires Hématologiques Vasculaires Gastro-intestinaux Orthopédiques/infectieux

Myocardite Embolie pulmonaire Anémie hémolytique aiguë Dissection aortique Spasme œsophagien Cervicarthrose

Péricardite Infarctus pulmonaire Anémie Anévrisme aortique Œsophagite Fracture de côte

Cardiomyopathie Pneumonie, pleurésie Maladie cérébro-vasculaire Ulcère gastro-duodénal

Traumatismemusculaire,

inflammation

Valvulopathie Pneumothorax Pancréatite Costo-chondrite

Tako-Tsubo Cholécystite Zona

Traumatisme cardiaque

Tableau 2.


lement renforcer l’indication (diabète, insuffisance rénale,dysfonction ventriculaire gauche, récidive douloureuseaprès infarctus, angioplastie récente, antécédents de pon-tage, score GRACE intermédiaire ou élevé).

• Le moment où réaliser la coronarographie est fonction deces différents éléments (Tableau 3).

• Les recommandations reconnaissent l’absence de risquespécifique des stents actifs dans les SCA ; leur utilisation

peut donc se faire au cas par cas en tenant compte descaractéristiques cliniques, de l’anatomie coronaire, et durisque de saignement.

Traitement antiagrégant (Tableau 4)- La prescription d’un IPP (en évitant de préférence l’omé-

prazole) est recommandée en cas d’antécédent d’ulcèreou d’hémorragie digestive, ou chez les patients ayantdes facteurs de risque digestifs multiples.

- La place du clopidogrel recule, et le ticagrelor (dose decharge 180 mg, puis 90 mg 2 fois par jour) est recom-mandé comme inhibiteur du P2Y12 dans la plupart dessituations, quelle que soit la stratégie de prise en chargeadoptée, et y compris chez les patients initialement trai-tés par clopidogrel.

- La place du prasugrel est limitée aux cas où il n’y a paseu de prescription préalable d’un autre inhibiteur duP2Y12, une fois que la coronarographie a été réalisée etseulement si une décision d’angioplastie est prise.

- Chez les patients ayant une stratégie invasive, lorsquele ticagrelor ou le prasugrel ne sont pas utilisés, le clo-pidogrel est recommandé avec une dose de charge de600 mg.

- En cas d’indication opératoire, il est recommandé derepousser la date de l’intervention de 5 jours après l’ar-rêt, pour le ticagrelor et le clopidogrel, et de 7 jours pourle prasugrel, dans la mesure du possible.

- Les anti-GPIIb/IIIa ne sont pas recommandés systémati-quement, ni avant la coronarographie en cas de straté-gie invasive ni en cas de stratégie conservatrice. Ils sont,en revanche, indiqués en plus du double traitement anti-


Traitement antiagrégant

Classe Niveau

L'aspirine est indiquée chez tous les patients sans contre-indication avec une dose de charge de150-300 mg, et une dose d'entretien de 75-100 mg/j à long terme, quelle que soit la stratégie detraitement initiale

I A

L'association d'aspirine avec un autre AINS (inhibiteurs sélectifs de COX-2 ou AINS non sélectif)n'est pas recommandée III c

Un inhibiteur du P2Y12 doit être associé à l'aspirine dès que possible et maintenu 12 mois, sauf en cas de contre-indication comme un risque hémorragique trop élevé I A

Le ticagrelor (180 mg en dose de charge, puis 90 mg 2 fois/j) est recommandé chez tous lespatients à risque ischémique modéré ou élevé (par exemple troponines élevées), quelle que soit lastratégie initiale, et même lorsqu'ils ont été prétraités par clopidogrel (il faut alors arrêter leclopidogrel quand le ticagrelor est commencé)

I B

Le prasugrel (60 mg en dose de charge, puis 10 mg en dose d'entretien) est recommandé chez lespatients non prétraités par un inhibiteur du P2Y12 dont l'anatomie coronaire est connue et chezlesquels une angioplastie va être réalisée, en l'absence de contre-indication ou de risque hémorra-gique élevé

I B

Le clopidogrel (300 mg en dose de charge, puis 75 mg en dose d'entretien) est recommandé chez les patients qui ne peuvent pas recevoir de ticagrelor ou de prasugrel I A

Tableau 4

Indications de la stratégie invasive

Classe Niveau

Une stratégie invasive (dans les 72 heuressuivant l'admission) est indiquée chez lespatients qui ont :

- au moins un critère de haut risque - une récidive des symptômes

I A

Une coronarographie en urgence (< 2 heures)est recommandée chez les patients à risqueischémique très élevé (angor réfractaire avecinsuffisance cardiaque, instabilité hémodyna-mique, ou troubles du rythme ventriculairesévères)

I C

Une stratégie invasive précoce (< 24 heures)est recommandée chez les patients ayant unscore GRACE > 140 ou ayant au moins uncritère majeur de gravité

I A

Tableau 3


17CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 2011

agrégant oral, en cas d’angioplastie à haut risque, si lerisque hémorragique n’est pas trop élevé.

- Enfin, l’utilisation conjointe d’un autre AINS est décon-seillée.

Traitement anticoagulant (Tableau 5)- Le fondaparinux est le traitement recommandé préféren-

tiel, même en cas d’angioplastie ; il est alors recommandéd’y adjoindre un bolus d’héparine (85 IU/kg ou 60 IU/kg sides anti-GPIIb/IIIa sont utilisés) lors de l’intervention.

- L’énoxaparine (1 mg 2 fois/j) est recommandée si le fondapa-rinux n’est pas disponible, avec une classe de recommanda-tion I-B (contre IIa dans les précédentes recommandations).

- En cas de stratégie invasive urgente ou rapide, la bivaliru-dine est recommandée plutôt que l’association héparinenon fractionnée + anti-GPIIb/IIIa, en particulier lorsque lerisque hémorragique est élevé.

- Le passage de l’héparine non fractionnée aux HBPM (ouréciproquement) est déconseillé.

Les situations particulières

Comme en 2007, les recommandations actuelles font unelarge place aux situations particulières. Les recommanda-tions spécifiques sont généralement plus le fruit du consen-sus des experts, qu’appuyées sur des études dédiées.• La prise en charge doit être identique chez les hommes et

chez les femmes.

• Pour les personnes âgées (> 75 ans), il est recommandé demettre en œuvre une stratégie diagnostique appropriée,même quand la présentation est atypique. La démarchethérapeutique doit prendre en compte l’espérance de vie,les comorbidités et les souhaits du patient.Enfin, le choix d’une stratégie invasive doit être fait en enpesant les avantages et les inconvénients.

• Une recherche systématique d’un diabète méconnu estrecommandée chez tous les patients. Le traitement deshyperglycémies doit éviter à la fois des pics d’hyperglycé-mie > 1,80-2 g/l et des hypoglycémies < 0,90 g/l. La fonc-tion rénale doit être monitorée après utilisation de pro-duits de contraste. Le traitement antithrombotique estidentique à celui des non-diabétiques. La stratégie invasive est recommandée, avec une préfé-rence pour la chirurgie par rapport à l’angioplastie chezles malades ayant une sténose du tronc commun ou unemaladie pluritronculaire sévère. Enfin, l’utilisation de stentsactifs est recommandée en cas d’angioplastie.

• En cas d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction ven-triculaire gauche, le traitement doit comprendre bêta-bloquants, IEC ou ARAII à dose appropriée, et un anti-aldostérone (de préférence l’éplérénone). Quand elleest possible, une revascularisation myocardique est indi-quée. Enfin, l’indication d’une resynchronisation ou d’undéfibrillateur doit être envisagée 1 mois après l’épisodeaigu en cas de dysfonction ventriculaire gauche sévère(IIa B).

Traitement anticoagulant

Classe Niveau

Une anticoagulation est recommandée chez tous les patients, en plus du traitement antiagrégant I A

L'anticoagulation doit être choisie en fonction du risque ischémique et du risque hémorragique dupatient, et en fonction du profil efficacité/sécurité de chaque médicament I C

Le fondaparinux (2,5 mg SC/j) est recommandé car il a le meilleur profil risque/efficacité parmi lesanticoagulants I A

Si le fondaparinux est l'anticoagulant utilisé au départ, un bolus unique d'héparine non fractionnée(85 IU/kg adapté selon l'ACT, ou 60 IU si des anti-GPIIb/IIIa sont utilisés conjointement) doit êtreprescrit en cas d'angioplastie

I B

L'énoxaparine (1 mg 2 fois/j) est recommandée quand le fondaparinux n'est pas disponible I B

Si le fondaparinux ou l'énoxaparine ne sont pas disponibles, l'HNF, avec un TCA cible de 50-70 s, oud'autres HBPM aux doses recommandées spécifiquement sont indiquées I C

La bivalirudine plus anti-GPIIb/IIIa à la demande est recommandée comme alternative à l'associa-tion HNF plus anti-GPIIb/IIIa chez les patients prévus pour une stratégie invasive urgente ou rapide,en particulier si le risque hémorragique est élevé

I B

En cas de stratégie conservatrice, l'anticoagulation doit être poursuivie jusqu'à la sortie de l'hôpital I A

L'arrêt des anticoagulants doit être envisagé après réalisation d'une intervention invasive, sauf encas d'indication spécifique IIa C

Le passage d'un type d'héparine à un autre (HNF et HBPM) n'est pas recommandé III B

Tableau 5



• La fonction rénale doit être déterminée par l’évaluationde la clairance ou du débit de filtration glomérulaire. Letraitement antithrombotique est le même qu’en l’absenced’insuffisance rénale, mais en adaptant les doses en fonc-tion de la sévérité de l’insuffisance rénale ; le passage àl’HNF peut être nécessaire. En cas de stratégie invasive, ilest recommandé d’utiliser des produits de contraste hypo-ou iso-osmolaires en faible quantité (< 4 ml/kg), avec unehydratation adéquate.

• En cas d’anémie, le recours à la transfusion doit être réservéaux situations où existe une urgence hémodynamique ousi l’hémoglobine est < 7 g/dl ou l’hématocrite < 25 %. Parrapport à 2007, le niveau d’intervention est encore abaissé(il était alors fixé à 8 g/dl). L’érythropoïétine n’est pas indi-quée.

La prise en charge à long terme

➜ Les constantesLa place essentielle de la prévention secondaire est réaffir-mée, à la fois en termes de mode de vie et de traitementmédicamenteux.

➜ Les nouveautésLes IEC sont maintenant indiqués chez tous les patients avecun niveau de recommandation de grade I, alors que le niveaude recommandation était IIa auparavant, chez les sujets sans

autre motif de prescription d’un IEC. De même, la cible de0,7 g/l pour le LDL sous statines après le SCA passe mainte-nant à un niveau de recommandation de grade I. Enfin, laplace de l’éplérénone est soulignée chez les patients ayantune FEVG ≤ 35 %. Comme en 2007, les bêtabloquants sontrecommandés chez tous les patients dont la FEVG est ≤ 40 %(Tableau 6).

L’évaluation des pratiques

Pour terminer, les recommandations insistent sur l’intérêtdes « mesures de performance » au sein de chaque struc-ture hospitalière, de façon à vérifier l’application desrecommandations au quotidien. ■

Pour en savoir plus

1. Hamm CW, Bassand JP, et al. ESC Guidelines for the management ofacute coronary syndromes in patients presenting without persistentST-segment elevation: The Task Force for the management of acutecoronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistentST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2011.

Pour toute correspondance avec l’auteur

[email protected]

Recommandations thérapeutiques de prévention secondaire

Classe Niveau

Les bêtabloquants sont recommandés chez tous les patients ayant une dysfonction ventriculairegauche (FEVG ≤ 40 %) I A

Les IEC sont indiqués dans les 24 heures chez tous les patients ayant une FEVG ≤ 40 % etchez ceux ayant une insuffisance cardiaque, un diabète, une hypertension ou une insuffisancerénale, sauf contre-indication

I A

Les IEC sont recommandés chez tous les autres patients pour prévenir la récidive des accidentsischémiques, en donnant la préférence aux agents et aux doses dont l'efficacité a été prouvée I B

Les ARAII sont recommandés chez les patients intolérants aux IEC, en donnant la préférence auxagents et aux doses dont l'efficacité a été prouvée I B

Le blocage de l'aldostérone par l'éplérénone est indiqué chez les patients ayant fait un infarctus,déjà traités par IEC et bêtabloquants, avec une FEVG ≤ 35 % et ayant un diabète ou une insuffi-sance cardiaque sans insuffisance rénale marquée (créatinine > 2,5 mg/dl pour les hommes et > 2 mg/dl pour les femmes) ni hyperkaliémie

I A

Les statines sont recommandées rapidement après l'admission, avec une cible de LDL < 0,7 g/l I B

Tableau 6


NSTEMI 2011

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