ROHANl, SJP., M.AP Anggota 5. SOFIAN MUNAWAR, MA Anggota 4. ASEP SAPARUDTN, S.JP Anggota 2. Ir. Y /\NT ·suBEKTT PERMAN/\ Anggota 3. DANl DANIAL MUHKLIS, S.Pd.I Ketua 1. KPU KOTA BANJAR Banjar , 19 Juli 2018 Dcrnikian Bcrita Acara ini dibuat dan disarnpaikan kcpada : I. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pernilu; 2. Satu rangkap untuk KPU KOT A Pada hari ini kamis tanggal sembilan be las bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas, KPU KOT A BANJAR telah rnelakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kata dari PART AI GERAKAN INDONESIA RAY A dcngan jumlah daerah pemilihan scbanyak tiga (3) dcngan hasil verifikasi sebagaimana tcrlampir. BERIT A A CARA NOMOR 88/PL.01.4 -BA/3279NII/ 2018 HASTL VERIFJKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2018 MODEL BA.HP DPRD KOTA
53
Embed
NOMOR 88/PL.01.4-BA/3279NII/2018 HASTL VERIFJKAST ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 2 GERINDRA.pdf · 1.AMPll!AN MODtiL BA.IIP·DPRO l
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ROHANl, SJP., M.AP Anggota 5.
SOFIAN MUNAWAR, MA Anggota 4.
ASEP SAPARUDTN, S.JP Anggota 2.
Ir. Y /\NT ·suBEKTT PERMAN/\ Anggota 3.
DANl DANIAL MUHKLIS, S.Pd.I Ketua 1.
KPU KOTA BANJAR
Banjar , 19 Juli 2018
Dcrnikian Bcrita Acara ini dibuat dan disarnpaikan kcpada :
I. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pernilu;
2. Satu rangkap untuk KPU KOT A
Pada hari ini kamis tanggal sembilan be las bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas, KPU KOT A BANJAR telah rnelakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kata dari PART AI GERAKAN INDONESIA RAY A dcngan jumlah daerah pemilihan scbanyak tiga (3) dcngan hasil verifikasi sebagaimana tcrlampir.
BERIT A A CARA NOMOR 88/PL.01.4-BA/3279NII/2018
HASTL VERIFJKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2018
MODEL BA.HP DPRD KOTA
l HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TlDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataun (formulir model ,/ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ,/
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,/ ,/
4. Surat Keterangan Schut Jusmuni ,/ ,/
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ,/ ./
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ,/
8. Tanda bukti terdaflar scbagai pcmilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I ./ 88.2)
10. Pus Fote 4x6 I lernbur ,/ ,/
I I. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum ternpat linggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
14. Surat pernyataan pcngunduran diri ,/ ,/ sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Tcrakhir
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
Partai
H. HERDTANA PAMUNGKAS
GERAK.AN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR I
Nama
ldentitas Calon:
LAMPIRAN BERIT A A CARA BASIL VERIFIKASJ KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILIBAN UMUM T AHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·OPRO KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) ~-UL KARIM) OERJNDRA
".um IIOONESIA UTA KOTA BANJAR
Yang Menyerahkan Anggota KPU K a
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyntaan (formulir model ./ ./ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Kererangan Sehat Jasmuni ./ ./
5. Surat Ketcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT J\ ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcrnilih ./ ./
9. Oaftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
I I. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON
Daerah Pcmilihan
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOT A BAN JAR I
Partai
DENI HERDIANDI Nam a
Tdcntitas Calon:
LAMPIRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019
LAMPI RAN MODl!L BA.HP·OPRll KOTA
GERINDRA GUAU~ 11c1;,1,11 "''
KOTA d!',.! ·
Yang Menycrahkan Anggota KPU Kota
cd'Aft~3 Tim PeJtlUl«NklBakal Calon
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN
ADA TIDAKADA SAO TlDAKSAB
I. Surat Pernyataan (fonuulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Kerernngan Sehat Jasrnani ./ ./
5. Surat Ketcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Peoyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas foro 4x6 l lembar ./ .I
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I ./
12. Surat Keierangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON KOTA BANJAR I Daerah Pernilihan
ROSSI HERNAWATl
GERAK.AN INDONESIA RAY A Partai
Nam a
Identitas Caton:
LAMPlRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LJ\MPlltAN MODEL BA.HP·DPRD l<OTA
( ASEP SAP ARUDIN, SIP )
Yang Menyerahkan Anggota KPU ota
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS OOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TTDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pemyataun (formulir model .I .I BB.L)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ .I
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani .I ./
6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I ./
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan
Partai
KA SNAP
GERAKAN INDONESlA RAY A
KOTA BANJAR I
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPIRAN MODEL BA.HP·Dl'RD KOTA
GERINDRA GUAOM 1~00\•' • •
KOTA o;·.
(AL
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kc a
~rw~rima Tl~JM'flll1t·uaka~alon
Banjar, 19 - Juli - 2018
RASIL PENELITlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN
ADA TIDAKADA SAH TfDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.L)
2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .I .I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
- 10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I ./
LL. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hat ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
-
DOKUMEN SY ARA T BAK.AL CALON
Daerah Pemilihan
FIRSTY MA YA FITHRlANTY
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nam a
ldentitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASl KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
1.AMPll!AN MODtiL BA.IIP·DPRO l<OTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) (~DUL KARIM) KOTA 3.:..'l.t.M
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Banjar, 19 -Juli -2018 DEWAN PIMPINAN CA8ANG PARTAI
g Menerima Ti rig Bakal Caton
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Kererangan Sehat Jasmnni ./ ./
5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Kereraugan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
._ 7. Fotocopy KT/\ ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ./ ./
9. Dafiar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ RB.2)
10. Pas Fo10 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn ha! ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP
'-
DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON Daerah Pemilihan
ABASRUKMANA
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nam a
Idcntitas Calon:
LAMPJRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
UIMPIRAN MODEL BA.Hl'·OPRD KOTA
GEROAI , ••. KC·~ ..
'/ ( ALIN ~~~DUL KARIM)
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
~ ( ASEP SAPARUDIN, SIP)
DEWAN PIMPINAH CABANG Plrl &•erima
Tim Pena ng Bakal Calon
Banjar, 19 -Juli - 20L8
BASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pemyataan (forrnulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy Ijazah/STTB Tcrakhir ./ ./
4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT/\. ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ..I ..I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./
11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
L2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ..I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ oama tidak sesuai dgn KIP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pernilihan
APRlANl WIDf ASTUTl
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR I
Partai
Nama
ldcntitas Calon:
LAMPIRAN BERIT A ACARA HASlL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPIIO KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) (ALIN
Yang Menyerahkan Anggota KPU ta
Yang Menerima Tim P~f al Calon
Banjar, 19 - Juli - 2018
NOi HASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN
JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan {formulir model .I ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./
4. Surat Keterungan Schut Jasrnani ./ .I
5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT/\ ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I .I
I l. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Caton
13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON
Daerah Pemilihan
R. DfNNA NOVIANA
GERAKAN INDONESIA RAY A
KOTA BANJAR I
Partai
Narna
Idcntitas Caton:
LAMPIRAN BERIT A ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLJRAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL llA.HP·OPRO KOTA
GERINOT,A GUH4.~ ,-: ' ) 1 • •• ~
KC. l ·-
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU a
Yafl~,fi~ Tim Pe.~A'R'I' Jltkal Ca Ion -
Banjar, 19 - Juli - 2018
I BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN OOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)
2. Fotocopy KTP Elt:ktronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,/ ,/
4. Surat Keterangan Schol Jasmani ,/ .I
5. Surat Ketcrangan Schat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda hukti tcrdaftar scbagai pemilih .I .I
9. Daftur Riwayat Hidup (formulir model .I .I BR.2)
10. Pus Foto 4x6 I lembar .I .I
I I. Surat Ketcrangan Catatan Kcpolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP
DOKUMENSYARATBAKALCALON KOTA BANJAR I Daerah Pernilihan
SAMSUDJN
GERAKAN INDONESIA RAY A Partai
Nama
Idcntitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
1 . .AMPIRJIN MODEi. RiUIP·OPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU ota
Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Caton
/
Banjar, 19 - Juli - 2018
HASTI.., PENELITIAN KELENGKAPAN NOi JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pernyataun (formulir model ./ ./ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ SMA tdk ada, S.J ada
4. Surat Kctcrangan Sehat Jasmani ./ ./
5. Surat Kcterungan Schut Rohani ./ ./
6. Surat Kctcrangan Bcbas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotiku
7. Fotocopy KT A ./ ./
8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Hal I clan 2 tdak BB.2) ada
10. Pas Foto 4x6 I lcmbar ./ ./
11. Surat Ketcrangan Catalan Kcpolisinn ./ ./
12. Surat Keterangan Pcngadilan Negeri ./ .,/ dari Wilnyah I lukum tcmpat tinggal Culon
13. Surat Penetapan Pcngadilan, dalam hal ./ ./ narna ti dale sesuai dgn K TP
DOKUMENSYARATBAKALCALON KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan
RUDI KUSDfNAR, S.TP
GERAKAN !NDONESfA RAYA Partai
Nam a
f dcntitas Caton:
LAMPIRAN BERJTA ACARA HASlL VERJFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019