No Slide Title€¦ · PPT file · Web view · 2015-03-18Susunan syaraf : Kejang-kejang Psikosis dan Neuropati perifer. Penunjang Diagnosis LES Pemeriksaan laboratorium rutin Trombositopenia,

Kuliah Reumatologi

Elizabeth HaryantiLab/Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK UWKS

Daftar Pustaka

• 1. Harrison’s Principle of Internal Medicine• 2. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam PAPDI• 3. Primer on Rheumatic Diseases• 4. Makalah ilmiah

Manusia

Gerak

Sendi

Sendi : Merupakan organUnit fungsionil

Fungsi :

Engsel - pergerakan dan Penyangga tubuh.

Organ sendiTerdiri dari : 1. Jaringan sendi

1.1. Sinovium1.2. Cavum sendi1.3. Tulang rawan

2. Jaringan diluar sendi2.1. Tendon2.2. Bursa2.3. Otot2.4. Tulang

Anatomi sendi

Membran sinovial

Tulang rawan

Cairan sendi

Pengenceran

PelumasanPemb.makanPembuangan

Produksi

Pembuangan

HUBUNGNGAN ANTAR JARINGAN SENDI

Penyakit reumatik : kelainan pada sendi dan

jaringan sekitar Mengganggu aktivitas sehari-hari dan

aktivitas kerja. Pengeluaran dana tinggi

Merupakan problem kesehatan dunia. Peningkatan jumlah sesuai jumlah usia lanjut

Jenis penyakit reumatik : ratusan jenis penyakit. Data di rumah sakit

Reumatik Non Artikuler (RNA), Osteoartritis (OA), Artritis Pirai (AP) atau Gout, Artritis Reumatoid (AR), Nyeri pinggang Lupus Eritematosus Sistemik (LES), Dan lain-lain

Di masyarakatInflamatory arthritis (4)

OA(3) Soft tissue

Back pain disorder (2)(1)

The bourden of rheumatic diseases on the community(Ref.:Arthritis and Rheumatism in practice, P Dieppe at al Gower Med.Pub.London.1991)

Dekade usia penyakit tulang dan sendiPenyakit reumatik akan merupakan beban kesehatan dimasa mendatang,

Osteoartritis : * 40% usia > 70 tahun mengeluh OA lutut. * 80% pasien OA mengalami gangguan pergerakan dan * 25% tidak bisa menjalani kehidupan sehari-hari * Pada artritis reumatoid satu dekade dari mulai timbulnya keluhan menimbulkan gangguan dalam pekerjaan karena adanya kecacatan sendi.

* Keluhan nyeri pinggang menjadi epidemi mengingat 80% masyarakat dalam kehidupannya pernah mengalaminya.

* Dalam tahun 1990 saja diperkirakan telah terjadi fraktur panggul sebanyak 1,7 juta kasus dan akan meningkat menjadi 6 juta kasus dalam tahun 2050, karena osteoporosis.

PATOGENSESIA PENYAKIT REUMATIK

Penyebab

Proses Imunologis

Keradangan

GejalaNyeri- bengkak- kaku- gangguan gerak

Keradangan

merupakan suatu interaksi komplek antara bahan penyebab dengan sel parenkhim dan komponen jaringan serta

dengan pembuluh darah, komponen plasama, dan sel darah ,

bertujuan untuk menghilangkan bahan penyebab dan mencegah kerusakan.

Keradangan sendi(Artritis reumatoid)

Reaksi keradangan dan akibatnya

Kerusakan jaringan

Penyebabeksogen

Penyebabendogen

Reaksi khemis Reaksi vaskuler Reaksi seluler

Pengeluaran :histaminMetab.AAPOREnsimSitokin

VasokontriksiVasodilatasi

Akut :NeutrofilKronisMakrofag & limfositKeradangan

SembuhKeradangan dg.granulasi

(kronis)Jaringan parut & gg.fungsi jaringan

Keluhan Penyakit Reumatik

1. Keluhan pada sendiNyeri, kaku, bengkak, merah, panas, gangguan gerak, sendi bersuaraKeluhan diluar sendi (jaringan ikat)

2. Keluhan organ luar sendijantung, mata, ginjal, saraf, kulit dll

3. Keluhan umum Fibris, lemah, penurunan nafsu makan

Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium

Tergantung diagnosa kerja2. Radiologis

Pada predileksi utama3. Fungsi cairan sendi

Untuk diagnostik dan pengobatan4. Astroskopi

Untuk diagnostik dan pengobatan

PENTING dalam DIAGNOSIS pengetahuan tentang faktor penyebab, patogenesis dan gejala. Diagnosis secara klinis anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Klinis dilihat : distribusi, lokasi sendi monoartikuler, oligoartikuler, poliartikuler. gejala ektrartikuler, akut atau kronis faktor usia, jenis kelamin, keturunan, pekerjaan Pemeriksaan penunjang Selektif tergantung diagnosis kerja

Pemeriksaan laboratoris non spesifik dan spesifik Pemeriksaan radiologis - predileksi.

Diagnosis - memakai kriteria, kecuali AI AP.

PENATA-LAKSANAAN Prinsip

1) terapi sepesifik : pengatasi penyebab, 2) mengatasi proses patogenesis , 3) terapi simptomatis dan 4) mengatasi faktor-faktor lain 5) terapi komplikasi

Prinsip penanganan penyakit reumatik

Penyebab

Proses keradangan

Patologis - Gejala

Komplikasi

Hilangkan penyebab

Atasi proseskeradangan

SimptomatisPenanganankomplikasi

Prinsip penanganan penyakit reumatik

Faktor penyebab Proses penyakit Gejala Eksogen Keradangan Endogen (genetik)

Hilasngkan Kortikosteroid Analgetikfaktor penyebab DMARD OAINS

Terapi biologik Muscle relaxant Gene therapy

Jenis obat dalam bidang Reumatik

1. LokalKortikosteroid, anastetik

2. SimptomatikAnalgetik sederhana, OAINS, muscle relaxant

3. Obat spesifikDMARD pada ARAllopurinol, uricosuric drug, kolkhisisn pada APChondroprotective agentAntiosteoporosisImmunosupresant dan sitostatika

4. Obat alternatif

Biosynthesis of Prostaglandins through the Cyclooxygenase Pathways

Wolfe MM et al, NEJ of Med.,340(24),1999.

Membrane Phospholopids Phospholipase A

Arachidonic Acid Lipooxygenase

Cyclooxygenase-1 Cyclooxygenase-2 House keeping gene Inflamatory gene (constitutive) (inducible) NSAIDs corticosteroids

Gastrointestinal integrity Mitogenesis and growth Platelete aggregation Regulation of female reproduction Renal function Bone formation Renal function Other function ?

Peran OAINS pada keradangan

Jenis OAINS (obat analgetik anti inflamasi non steroid)

OSTEOARTRITIS

OsteoartrosisArtosis deforman Hypertropic arthritis Degenerative arthritis Degenerative joint diseases

Kejadian OA :

Tertinggi di RS terutama pada usia lanjut75% pada usia > 75 tahunPeningkatan dimasa mendatangjarang menimbulkan kematianKecacatan tinggiBiaya perawatan 30 kali dari AR

Penyebab

Faktor penyebab multifaktor

1. OA Primer 1.1. Keturunan 1.2. Usia (Usia lanjut) 1.3. Mekanis (mikrotrauma),

1.4 Kelainan bikomia tulang rawan

2. OA sekunder Akibat penyakit lain

Penyebab :Faktor penyebab multifaktor 1. OA Primer 1.1. Keturunan 1.2. Usia (Usia lanjut) 1.3. Mekanis (mikrotrauma), . 1.4 Kelainan bikomia tulang rawan

2. OA Sekunder. Ketidak seimbangan mekanis sendi, Kelainan kongenital misalnya displasia sendi panggul atau ada trauma sebelumnya.. Keradangan sendi, Artritis Reumatoid, Artritis Infektiosa. Kelainan tulang Penyakit Paget. Kelainan gangguan pembekuan darah, Hemofilia yang menyebabkan hemartrosis. Penyakit sendi neuropati, Akibat rasa nyeri dan propioseptik sendi terganggu menyebabkan proteksi sendi hilang. Pada DM, sifilis, trauma medula spinalis. 2.6. Penyuntikan kortikosteroid pada sendi berkelebihan. Gangguan hormonal Akromegali, penyakit Cushing. Kelainan metabolisme Gout, penyakit akibat penumpukan CPPD (Calsium pyrophospat Dyhidrate), penyakit Wilson dan hemokromatosis.. Penyakit Kaschin-Beck Gangguan pertumbuhan pada anak yang diperkirakan berhubungan dengan toksin jamur

•Patogensesis

•Ketidak seimbangan degradasi dan sistesis tulang rawan

•Perubahan akibat : genetik , mutasi gen col2A1host , usia lanjut, kegemukan , hormonalc dan lingkungan, pekerjaan, OR

Kerusakan tulang rawan

Merangsang pembentukan sitokin (il-1,TNF), histamin

Pengeluaran ensim metaloprotease

Merusak tulang rawan sendi dan sinovium

Sinovitis sekunder

Patofisiologi OA

Faktor penyebab

Perubahan biomekanikal dan biokimia

tulang rawan

Fraktur * Proliferasi seltulang Respon khondrosit * Peningkatan sintesasubkhondral matrik

Perubahan kolagen

Pengeluaran degradative enzyme

Perubahan matrik * KeradanganKerusakan struktur * Reaksi imunologis

pembentukanosteofit

OSTEOARTRITIS

Perubahan sendi pada OA

Perubahan sendi pada OA

Patologi OA• Kelainan tl.rawan :

edem, celah, fibrilasi, erosi, penipisan • Tulang subkhondral

sklerosis, siste, eburnasi, osteofit• Sinovium : sinovitis kronis• jar sekitar : penebalan kapsul sendi,

kelemahan otot, efusi

Kelainan Patologis OA Lutut

Permukaan tulang rawan terjadi erosi

Gambaran Patologi Anatomi dari permukaan tulang rawan sendi

Gambaran astroskopi pada sendi dengan OA

Fibrilasi permukaan sendi

Fibrilasi permukaan sendi

Diagnosis• Klinis• Kriteria Subcommitte ACR• Kriteria OA genu :

1. Nyeri lutut2. Osteofit, dengan3. Salah satu :

a. Usia > 50 tahunb. Kaku sendi > 30 menitc. Kripitus

Penanganan OA– Tujuan :

1. Menghilangkan keluhan2. Mencegah kerusakan berlanjut

– Penanganan secara menyeluruhPenyebabProses/patogenesisGejala / simptomatisMengatasi faktor lain : psikologis

Penanganan umum

Edukasi penganan fisik, medisinal , psikologik dan operatif.

Edukasi

• Meningkatkan pengetahuan penderita tentang :– apa yang dimasuk penyakit OA– faktor penyebab dan faktor yang

mermperberat/memperingan– proses dan kemungkinan selanjutnya– komplikasi yang mungkin terjadi– penanganannya (obat/non obat)– Kegiatan/pekerjaan dan olah raga

Terapi Fisik

• Istirahat sendi• Kompres es / hangat• Fisioterapi• Senam reumatik• Kegiatan sehari-hari/pekerjaan• Olah raga

Kegiatan fisik bersifat individu tergantung penyakitnya

Terapi Obat• Sebagai terapi utama ??• OA ringan , obat luar/gosok/boreh• Analgetik

1. Analgetik sederhana (Parasetamol)2. OAINS : COX2-selecrtive inhbitor3. Analgetik mnarkotik ?

• Kortikosteroid lokal (bukan sistemik)• Obat lain :

obat khondroprotektif ?Obat biologik : Il-1Ra:

Terapi alternatif ?

• Accupunture • TENS• Pulse electromagnetic field• Refleksi • dan lain-lain

Artritis Gout

(artritis pirai)

Pendahuluan

Gout sekumpulan penyakit pada manusia tddhiperurisemia, artritis pirai,pembentukan tofuskelainan ginjal,pembentukan batu ginjal

Kejadian gout bervariasiGout berkomplikasi tidak jarang

kelainan ginjal, dan lainKematian ok gagal ginjal

Penanganan tersendiri

Metabolisme Asam Urat

Sintesis Purin(endogen)

Diet purin(eksogen)

Body purine nucleotide

Purine

Asam urat

Ekskresiurine dan saluran cerna

hiperurisemia

Presifitasi kristal urat pada jaringan

Kristal urat(MSU) Faktor pembentukan kristal

Kadar AU Kadar ion Temperatur Faktor solubel

Keradangan

Ditangkap olehsel radang

Kristal MSU

Kristal monosodium urat pada neutrofil, dengan mikroskup polarisasi

Pagositosis leukosit terhadap MSU dan berakhir dengan lisis

Keradangan pada jaringan sinovium

Kelainan klinis gout

Hiperurisemia asimptomatisArtritis pirai atau artritis gout

Artritis pirai akutStadium interkritikStadium kronis dengan tofus

Pembentukan tofusKelainan ginjal Nefropati urat Nefropati asam urat Batu saluran kencing

Penyakit yang menyertai

Perjalanan hiperurisemia sampai menimbulkan kelainan patologis

Artritis pirai akut pada MTP I (Podagra)

Tofus pada MTP I pecah

Tofus pada MTP I yang pecah dengan infeksi kronis

Gambaran radiologis : erosi pada MTP I

Tofus pada siku

Tofus pada daun telinga

Berbagai faktor penyebab atau yang menyertai hiperurisemia

Diagnosis AP

• Kriteria the American Rheumatism Association, Sub Committee on Classification Criteria Gout (1977)

1. Terdapat kristal urat pada cairan sendi, dan atau2. Terdapat kristal urat pada topi yang secara

kimiawi atau secara mikroskop cahaya dengan tehnik polarisasi, dan atau

3. Memenuhi paling sedikitn 6 butir dari 12 kriteria :

12 Kriteria :1.Peradangan memuncak dalam sehari2. Serangan artritis akut lebih dari satu kali3. Artritis monoartikuler4. Kemerahan pada sendi5. Nyeri/pembengkakan sendi MTP6. Serangan sendi MTP-I unilatral7. Serangan sendi tarsal unilatral8. Dugaan adanya topi9. Hiperurisemia10. Foto sendi terlihat pembengkakan asimetris11. Foto sendi terlihat kista subkortikal erosi12. Kultur cairan sendi tanpa pertumbuhan kuman

Kristal MSU dengan mikroskop biasa dan polarisasi

HiperurisemiaPrimer

Sekunder

Kristal MSUpada jaringan

Kelainan patologis dalam jaringan(GOUT)

Komplikasidan penyakit lain yang menyertai

Hiperurisemiaasimptomatis

Komplikasi gout

Gagal Ginjal (tersering) GGK : akibat batu ginjal PNK

Nefropati urat GGA : akibat nefropati asam uratHipertensiPenyakit jantung koroner

Prinsip penanganan artritis gout

EdukasiProgram makanan

Istirahat sendi, Fisioterapi

Penanganan medisinal(tergantung stadium)

Peran medisinal pada gout

Sintesis Purin(endogen)

Diet purin(eksogen)

Body purine nucleotide

Purine

Asam urat

Ekskresiurine dan saluran cerna

hiperurisemia

dietAllopurinol

urikosurik

Keradangan jaringanartritis gout

kelainan ginjal

OAINSKolkhisin

Kortikosteroid

Penanganan artriti pirai

Tergantung stadium penyakit AP Akut :

Tujuan : menghilangkan nyeri dan keradanganDengan : kolkhisisn,

OAINS Kortikosteroid

AP interkritik Tujuan : menurunkan AU darah

mencegah kekambuhanDengan : allopurinol, urikosurik

mencegah kekambuhan : kolkhisisn AP kronis dengan pembentukan tofus

Sama dengan std. interkritik

Artritis Reumatoid

Penyakit autoimun sistemikPenyebab belum diketahui

Predisposisi genetik (HLA-DR4)Agen atritogenik (bakteri, virus)

Kelainan: sinovitis erosif, sendi perifir , simetris dan kronis

Kelainan organ diluar sendi

Epidemiologi• Usia :

– Pada usia 30-40 tahun– Meningkat dg.peningkatan usia

US Health Examination (1960-62)0.3% usia < 35 th10% usia > 60 th

• Jenis kelamin :– Wanita lebih manyak dari pria (2,5 :1)

• Tergantung berbagai faktor :– Sosial ekonomi, pendidikan, & tress psikis.

• Kejadian di Indonesia (Darmawan,1993):– 0,2% di pedesaan– 0,3% di perkotaan

Etiologi• Secara pasti : belum jelas• Diperkirakan :

– Fakor genetik– HLA DR-4– Lingkungan– Infeksi bakteri, virus

Penyebab AR Genetik Agen artritogenik (HLA) (Bakteri, virus)

Proses autoimun imunitas humoral (FR) , imunitas seluler

mediator keradangansitokin, dll

SINOVITIS

Produk dari reaksi keradangan pada AR setelah terbentuk trimolecdular complex

(TMC)

TNF-a IL-2 IL-1 IFN-g IL-6 TNF-b

IL-8 IL-4 IL-10 INOS TGF-b

Sel B Synoviocyte Aktivasi Adhesion

ImmunoglobulinMetalloproteinase Limfosit, PMN,

Makrofag

KeadaanAwal

Regulasi

Inflamasi /Kerusakan Sendi

Trimolecular complex(HLA molc.,peptide Ag, T cell receptor)

HLA class II molecule Peptide

antigen CD4 T cell receptor

APC

CD4 T cell

Peran Humoral Immunity Pada AR

Antigen Limfosit B Sinovium

Produksi Ig G Abnormal

Produksi FR

Kompleks Imun

Aktivasi Komplemen

Keradangan Sinovium

Ag 1

Ab 1 / Ag 2

Ab 2

(Ag2 + Ab2)

Artritis

Faktor reumatoid (FR) :

• Merupakan auto antibodi • Ig ini bereaksi dengan bagian Fc dari

mol Ig• Didapatkan 3% pada manusia sehat• Biasa didapatkan pada penyakit lain

Artritis Rematoid

Respon (+)

Evaluasi Pengobatan

OAINS

Evaluasi AwalPrognosis Baik

Dosis metotreksat dirubahDMARD yang lainKombinasi DMARDImunosupresifObat baru

OAINS lainKortikosteroid oral dosis rendahHydroksiklorokuin

Respon (-)Obat Toksik

Evaluasi ulang :Aktivitas penyakitKapasitas fungsionalKerusakan sendiEfek samping obat

Evaluasi pengobatan

Penyakit AktifKerusakan sendi progresifDisability progresif

OAINSKortikosteroid oralMetotreksat

Prognosis Buruk

Terapi lanjut

Penyakit AktifKerusakan sendi progresifDisability progresifObat toksik

Evaluasi Pengobatan

Respon (+)

Terapi lanjut

Metotreksat

Penatalaksanaan Artritis Rematoid

Patologi• Sinovium :

– hipertopik, edem, dan pembentukan vili• Jar.ikat stroma:

– Terbentuk tumor-like proliferation merusak kartilago dan tulang dekat sinovium

– Terbentuk pannus merusak jaringan sekitarnya

Patologi Artritis Reumatoid

Sinovitis pada AR

Artroskopi sendi pada AR

Sinovium normall Sinovium dengan vili

PA sendi lutu pada AR

Perubahan sendi pada AR

Gambaran klinis• Kelaianan sendi

– Gejala awal :• Poliartritis secara pelan-pelan (beberapa minggu)

Terutama mengenai sendi perifir– Kelainan sendi akibat :

• Aktivitas sinovitis (reversible)• Kerusalkan struktur sendi (irreversible)

– Kaku sendi pagi hari, minimal 1 jam– Keradangan sendi– Spasme dan pemendekan otot dan tendon– Deformitas sendi

Sendi yang sering terkena :• Tangan :

– Terutama sendi MCP, PIP dan pergelangan tangan (Jarang PID)

– Swan neck deformity (fleksi kontraktur), hiperektensi PIP, fleksi DIP)

– Boutonniere (fleksi PIP dan hiperektensi DIP)– Carpal tunnel syndrome (penekanan n.medianus)– Penekanan n.ulnarir pada kanal Guyon.

• Sendi lain :– vertebra servikal, bahu, siku, panggul ,

lutut, kaki dan pergelangan kaki.

Predileksi sendi pada AR

Artritis Reumatoid

Artritis pada sendi IPP

Artritis reumatoid

Artritis Reumatoid(sendi ankilosa)

Kelainan lutut pada AR

AR dengan gonitis dan ed\fusi

Penderita AR fungsionil IV

Kelainan diluar sendi• Kulit

– Nodul reumatoid (jarang di Indonesia)– Vaskulitis (purpura, ekhimosis, nekrosis kuku, ulkus, atau

gangren)• Mata

– Kerato-konjungtivitis sicca (Sindr.Sjogren)– Skelritis, episkleritis

• Paru– Pnemonitis instertisial– Efusi pleura, atau fibrosis paru

• KardiovaskulerPerikarditis – Nodul reumatoid pada miokard atau kelep

• Hematologi– Anemia ringan (a.on chronic disease)– Sindr.Felty (AR, limfadenopati, leukopenia dan ulkus kaki)

• Ginjal dan saluran cerna : jarangSering akibat efek samping OAINS

Nodul Reumatoid

Raynaud’s phenomena

Skelromalasea pada AR

Penunjang diagnosis• Laboratorium

– Darah lengkap• Hb (nn)• LED meningkat• Limfositosis

– Immunologis• FR positip (85%)• CRP meningkat• Elektroporesis (Ig meningkat)

– Aspirasi cairan sendi• Gambaran keradangan

Faktor reumatoid

Penunjang diagnosis (sambungan)

• Radiologi– Stadium awal normal– Pembengkakan jar. lunak– Periartikular osteopenia– Marginal erosion

• Astroskopi– Melihat langsung makroskopis– Biopsi – PA

Gambaran radiologis pada AR

Diagnosis ARKRITERIA ARTRITIS REMATOID1. Kaku sendi pagi hari 1 jam

2. Artritis 3 sendi

3. Artritis sendi tangan

4. Artritis simetris

5. Nodul rematoid

6. Faktor reumatoid positif

7. Gambaran radiologis yang khas

Artritis Rematoid: 4 kriteria diatas; kriteria 1-4 6 minggu

Penatalaksanaan AR• Tujuan :

– Pendidikan dan motivasi– Mengurangi keradangan– Memeprtahankan fungsi sendi– Perbaiki kerusakan sendi– Dengan cara :

• Pendidikan• Terapi fisik• Terapi medisinal• Pembedahan• Lain-lain : alternatif

• Dilakukan oleh team (Ruematologist/Internist, Ortopedist, Fisioterapist, Psikiater, Sosial worker dan keluarga)

Terapi Medisinal :• Simptomatis

– NSAID• Kortikosteroid

– Efek antiinflamasi dan imunosupresi– Tanpa efek disease modication

• DMARD (Disease Modified Anti Rheumatic Drug)obat remitif

• Biologic response modifiers– Pengobatan masa depan

Cara pemilihan DMARD• Cara Tradisional (Sistem Piramida)

– Pada step awal – QAINS– 1 - 3 bulan tidak ada perbaikan/ bertambah progrsif– ditambah OR (misalnya klorokuin, garam emas,

atau sulfasalasin) dapat dikombinasi Steroid oral atau intra-artikuler.

• Kombinasi multidrug: “ Step-down Bridge”– Pemberian beberapa OR secara bersamaan (Steroid

oral, garam Emas, Metrotreksat dan Klorokiun)– Secara bertahap dihentikan satu persatu mulai dari

OR paling toksik dan OR yang paling kurang toksik (Klorokiun)

– diteruskan sampai beberapa bulan atau tahun.• The Sawtooth Strategy

– Kombinasi berbagai obat diberikan pada awal dan secara serial dapat diganti apabila obat terbeut tidak berperan

Jenis DMARD (beberapa):• Klorokuin

– Menurunkan pengeluaran asam lemak tidak jenuh(prekursor mediator keradangan.

– Dosis Klorokuin 250 mg atau Hidroksi Klorokuin 400 mg po, setiap hari, sedikitnya 6 bulan.

– Apabila berefek dapat dilanjutkan sampai beberapa tahun• Sulfasalasin.

– Dalam usus akan dipecah menjadi 2 komponen, yaitu Sulfanamid (Sulfapiridin ) yang mempunyai efek anti radang.

– Dosis Sulfasalasin 0,5 g sehari dan dinakkan 0,5 setiap minggu sampai maksimal 2 g sehari.

– Apabila belum berefek dapat dinaikkan 3 g sehari setelah 3 bulan.

– Efek obat telah terlihat dalam 1 - 2 bulan.– Apabila dalam 3 bulan tidak berefek obat dapat disetop.– Pemakaian dosis pemeliharaan 1 g sehari (maksimal 2 g).

Jenis DMARD (sambungan)

• Metrotreksat.– Merupakan obat imunosupresan yang mulai

banyak dipergunakan pada AR saat ini.– Mekanisme kerja yang pasti belum diketahui.

DMARD UNTUK TERAPI ARTRITIS REMATOIDOBAT ONSET DOSIS TOKSISITAS  

Hidroksiklorokuin

2-4 bula

n

200 mg; 2x/hr Rash, diare, toksissitas retina  

Sulfasalasin 1-2 bula

n

1000 mg;2-3x/hr Rash, mielosupresi, intoleransi

GI  

Metotreksat 1-2 bula

n

7,5-17,5 mg/mgg

Gejala GI, stomatitis, rash, alopesia, mielosupresi, kelainan hati dan paru

Garam emas i.m. 3-6 bula

n

25-50 mg; @2-4 mgg

Stomatitis, mielosupresi, proteinuri

trombositopeni, rash 

Garam emas oral 4-6 bula

n

3 mg; 1-2x/hr Sama seperti garam emas i.m.

tetapi lebih jarang, diare  

Asatioprin 2-3 bula

n

50-150 mg/hr

Mielosupresi, gangguan hati, flu-like illness, gejala GI, peningkatan TFH

D-penisilamin 3-6 bula

n

250-750 mg/hr

Mielosupresi. stomatitis, dysgeusia, proteinuri, , kelainan autoimun, rash

Perjalanan Klinis AR

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK (LES)

• BATASAN LES– Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah

penyakit sistemik yang bersifat kronis-progresif.

– Merupakan penyakit autoimun yang ditandai dengan adanya antibodi terhadap inti sel.

• Epidemiologi– Mengenai wanita ( wanita : pria 9 : 1),

terjadi pada semua usia terutama dekade ke-2 dan 4 (masa reproduksi).

– Semua ras dapat terkena. Terdapat juga tendensi familial.

ETIOLOGI LES• Penyebab masih belum diketahui,

diperkirakan interaksi antara faktor genetik, lingkungan, hormonal & sosial.

– Genetik diperkirakan pada HLA-DR2 atau DR3, terdapat defisiensi komplemen C2, C3, dan C4.– Lingkungan

diperkirakan “slow virus” mungkin “retrovirus” sebagai pencetus

– Hormonal ganguan metabolisme estrogen dan hiperprolaktemia.

– Adanya berbagai faktor paparan sinar matahari (ultraviolet), obat, stres

ketidak seimbangan diet, dan merokok dll.

Patogenesis LES

• Terjadi proses autoimun, diperkirakan virus sebagai pencetus awal patogenesa Limfosit T tidak berfungsi menyebabkan pembentukan Ab terhadap tubuh sendiri (inti sel).

• Imun kompleks dalam sirkulasi yang diperkirakan sebagai penyebab kelainan lokal maupun sistemik.

Skema Patogenesis LES

Genetik Faktor Penyebab Virus ?

T Helper Limfosit B

Antibodi terhadap DNANukleoproteinHistonNuclear RibonucleoproteinLain-lain dari bahan inti sel

T Supressor

Komplek imun di seluruh organ

GEJALA KLINIS LES• Sangat bervariasi,

tidak ada gejala yang spesifik• Pada keadaan awal

sering tidak dikenal karena manifestasi klinis sering

tidak terjadi bersamaan.• Gejala umum :

– Febris– Anoreksia– Lemah atau penurunan berat badan.

Gejala Klinis LES• Kulit :

– Eritema pada muka (“butterfly rash”)– Dermatitis akibat sensitif terhadap sinar

matahari (fotosensitive) – Lesi bulosa. – Keadaan subakut dapat terjadi lesi anuler dan

papulosekuamus– Keadaan kronik terjadi diskoid dengan atropi

sentral, depigmentasi, atau alopecia dengan atau tanpa jaringan parut (lupus hair).

– Ulkus dapat terjadi pada jari– Keluhan fenomena Raynaud akibat

“acroscllerosis”.

Butterfly apperance

Floresensi kulit pd penderita LES

Gejala Klinis LES (Samb)

• Kulit (cont) :– Purpura atau ekhimosis dapat terjadi karena

penyakitnya atau efek samping kortikosteroid.– Pada mukosa dapat terjadi ulkus pada pallatum atau

perforasi septum nasalis.– Vaskulitis kulit dapat menyebabkan ulserasi dari

bentuk yang kecil sampai besar.– Sering dengan perdarahan dan eritema periungual.

Livido retikularis, suatu bentuk vaskulitis ringan yang sangat sering ditemui pada LES.

Gejala Klinis LES (samb)

• Sendi : – Artralgia, artritis, jarang sampai terjadi deformitas, atau

miositis.– Sendi yang sering terkena ialah sendi interfalangeal

proksimal, lutut, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku dan pergelangan kaki.

• Kardiovaskuler :– Perikarditis– Penyakit jantung koroner akibat arterosklerosis– Endokarditis verukosa.

• Pembuluh darah perifer– Vaskulitis yang mengenai arteri kecil sampai kapiler

pada kulit.

Artritis sendi tangan pada LES

Klinis gonitis pada LES

Miositis pada otot sekitar mata

Gejala Klinis LES (samb)• Paru :

– Pleuritis dengan efusi pleura, dan pneumonitis– Hemoptisis merupakan kelainan yang serius

• Gastrointestinal : – Manifestasi gastrointestinal tidak spesifik

Nyeri abdomen sering dikeluhkan akibat distres abdominal (akibat penyakit atau obat).

– Dapat terjadi peritonitis steril, perfosi usus, pankreatitis dan hepatomegali.

• Ginjal :– Nefritis Lupoid dengan gambaran klinis berupa

proteinuria, hematuria, silinderuria– Sindrom Nefrotik atau sampai gagal ginjal.

• Susunan syaraf : – Kejang-kejang– Psikosis dan Neuropati perifer.

Penunjang Diagnosis LES• Pemeriksaan laboratorium rutin

– Trombositopenia, akibat adanya antibodi terhadap trombosit, yang dilihat pada pemeriksaan “Direct

Coombs-like Test”.– Terjadi perpanjangan tes “Partial Thromboplastin Time”,

akibat adanya antibodi terhadap faktor pembekuan (F.VIII,IX,XII).

– Peningkatan Laju Endap Darah, namun tidak selalu mencerminkan aktivitas

penyakit.– Proteinuria,hematuria, atau silinderuria,

apabila terjadi kelainan ginjal.

Penunjang Diagnosis LES (samb)

• Pemeriksaan imunologis.– Pemeriksaan autoantibodi.

ANA (Antinuclear Antibody) antibodi thd semua komponen inti sel.

– Anti-Sm, antibodi terhadap Acidic Nucleoprotein, dengan spesifitas tinggi.

– Lain-lain Ab. Anti-ds-DNA adalah spesifik untuk LES namun hanya ditemukan 40-50% penderita

– Pemeriksaan sel LE– Pemeriksaan jumlah komplemen– Positip palsu untuk Tes Sifilis akibat adanya Ab

Antikoagulan dan Ab Antikardiolipin.

Sel LE pada LES

Penunjang Diagnosis LES (samb) • Pemeriksaan Biokimia

– Hipergama globulinemia.– Fungsi faal ginjal

• Pemeriksaan lain tergantung manifestasi organ yang terkena – Foto dada– ”Body Scan”– Ensefalogram, dll.

Pemeriksaan Ro tangan penderita LES

DIAGNOSIS• Diagnosis LES ditegakkan berdasarkan Kriteria ARA (American

Rheumatism Association) yang telah diperbaiki tahun 1982.Kriteria tersebut antara lain :1. Eritema di muka (“Butterfly Rash”)2. Discoid Lupus3. Fotosensitivitas4. Ulkus pada mulut atau nasofaring.5. Artritis non erosif6. Kelainan renal, dapat berupa : Proteinuria > 0,5 gm/24 jam,

Siilinderuria7. Pleuritis atau Perikarditis8. Psikosis, kejang9. Kelainan darah, dapat berupa : Anemia hemolitik, Lekopenia,

Limfonemia, Trombositopenia10.Kelainan imunologis : Sel LE Positif, Ab Anti-DNA, Ab Anti-Sm,

Positip palsu dari tes sifilis.11.ANA positip

• Diagnosis LES ditegakkan apabila terdapat 4 atau lebih kriteria diatas.

PROGNOSIS LES

• Kemungkinan hidup dalam 5 tahun mencapai 90%.

• Tergantung organ yang terkena, (ginjal atau ssp)

Gambaran PA glomerulonefritis penderita LES

PENATALAKSANAAN LES• Sangat individuil, dan

pemilihan obat tergantung jenis dan berat kerusakan organ.

• Penanganan terutama pada penyakit dalam keadaan aktip.

• Aktivitas penyakit ditentukan adanya :– Kelainan patologi organ seperti :

Nefritis, kelainan kardiopulmoner, eash kulit, dan serositis

– Tanda inflamasi sistemik yang non spesifik febris, kelemahan umum dan penurunan berat badan

– Adanya reaksi imunologis ANA positip, Ab Anti-DNA positip, atau penurunan komplemen.

PENATALAKSANAAN LES (samb)

• Pendidikan Perlu diperhatikan pada penderita LES– Hindari paparan sinar matahari.– Hati-hati pemakaian obat-obatan, karena gampang

alergi terhadap obat.– Kehamilan dan kontrasepsi Karena penderita LES

terbanyak wanita dan usia produktif, sering LES mempengaruhi kehamilan atau sebaliknya.

– Pemakaian kontrasepsi sebaiknya yang non hormonal.– Perlu memperhatikan sikap hidup yang baik dan

menjaga psikologis penderita– Mengatasi infeksi– Diet, tidak jelas ada pantangan diet, tetapi perlu diteliti

makanan yang dapat menyebabkan keluhan alergi, sebaiknya dihindari

– Monitoring penyakit secara teratur• Terapi fisik, senam rematik.

Terapi Obat pada LES

OAINS – Terutama untuk febris, keluhan sendi dan nyeri otot.– Aspirin 500mg, po3 kali sehari atau

OAINS lainnya.

Kortikosteroid obat yang sangat penting, tidak semua LES memerlukan kortikosteroid

AntimalariaImunosupresan lain

Strie penderita LES dengan pengobatan kortikosteroid

Obat lain pada LES:• Antikonvulsi (Penitoin, Penobarbital)• Mayor tranquilizer• Tindakan lain

– Iradiasi jaringan limfoid menyeluruh Penurunan jumlah T4)

– Plasmaparesis Mengurangi konsentrasi antibodi intra vaskuler kompleks imun dan mediator inflamasi lain dalam sirkulasi

Rematik Non Artikuler

RNA

Reumatik Non Artikuler (RNA)

• Kelainan pada jaringan lunak dan otot termasuk ligamen,entesis, sarung tendon dan bursa.

• Penyebab RNA : Belum jelas• Faktor pencetus:

– Beban kerja berlebihan– Trauma– Kelainan postural– Usia lanjut– Degenerasi jaringan ikat– Psikologis: stress, depresi

Gejala RNA:

• Nyeri lokal• Keradangan lokal• Kekakuan otot• Hambatan pergerakan sendi

The causes of muscle stiffness

Physical Factors

Physical Influences(Cold,

Vasoconstriction, etc)

Isometric Excercise

Disease of inners organ

Hormonal Factors

Traumas Infection

Musculoskeletal disorder

(proprioceptive and automic

reflexes)

Stiffness

1. Kelainan juksta artikulerBursitisLesi tendon(DeQuervein’s,&Rotator cuff syndrome)Entesopati(epikondilitis,Kapsulitis,Frozen shoulder)Kista(al.popliteal baker)

2. Kelainan diskusintervertebralis 3. Low back pain

IdiopatikBerkaitan dg. Facet joint arthritisStrainDisfungsi postural/kerusakan mekanis

Klasifikasi RNA menurut SEAPAL/APLAR

4. Sindrom nyeri lain-lainMenyeluruh : Fibrositis, fibromialgiaSindrom nyeri psikogenSindrom nyeri regional• Nyeri fasial dg disfungsi sendi temporo mandibular• Nyeri servical• Wryneck(tortikolis)• Nyeri serviko-brakial• Coxidia• MatatarsalgiaRetroperitoneal fibrosisDiabetic contracture (cherio-arthropathy)

Kontraktur diabetik(Cheiro-arthropathy)

Klasifikasi RNA menurut Sapal/ APLAR (samb)

Diagnosis RNA

Adanya keluhan reumatik tanpa atau dengan kelainan fisik ringan,tanpa kelainan laboratoris dan sering pada pemeriksaan radiolof\gis normal

Penatalaksanaan RNA

1.Edukasi2. Terapi fisik3. Terapi medisinal

Analgetika sederhanaOAINSKortikosteroid lokal

4. Tindakan lain/alternatif

Sites of action of psychotropic drugs in extra articular rheumatic disordersNTB BT NT

Emotional Stress

N

Anxiety

D

T

Aggression Depression

Stiffness

Tendinitis

Functional Impairment

Pain

Emotional disorder

D

T

T

D

N

Terimakasih