NAMA : NO. IDENTITAS DIRI : (KTP/KARTU PELAJAR/SIM) ALAMAT : TELEPON/HANDPHONE : PIN BB : EMAIL : JUDUL LAGU : LEMBAR PERNYATAAN (Lembar Panitia) Lomba Cipta Lagu Buddhis : Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa karya/lagu yang saya kirimkan: Judul Lagu : ______________________________ adalah benar hasil ciptaan saya sendiri dan belum pernah dipublikasikan kemana pun serta tidak terikat kontrak dengan pihak manapun juga. Nama jelas dan tanda tangan peserta, ______________________________ LEMBAR PESERTA NAMA : NO. IDENTITAS DIRI : JUDUL LAGU : FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA CIPTA LAGU BUDDHIS UNIVERSAL UNTUK HARMONI 2014 NO. PESERTA Sekretariat Panitia LCPLBN 2014 Telp. 021 29379681 | Hp. 0822 1668 9973 | BB. 2930C4B0 | Email: [email protected] www.lombalagubuddhis.wordpress.com NO. PESERTA PANITIA