Nir Becker - P.H.Coalition

העלות הכלכלית של סימפטומים כרוניים כתוצאה

באזור חיפה יישום לסרטן: מזיהום אוויר

ח מוגש לקואליציה לבריאות הציבור"דו

1ניר בקר' פרופ

ראש החוג לכלכלה וניהול

מכללת תל חי

12210, גליל עליון. נ.ד

שי יוריק וניר שוחט ממכללת תל חי ולסטודנטים אילן ךאופר ותומר קיסר , ברצוני להודות לסטודנטים דקלה חדיף 1

ר "ימי קריקון מהקואליציה לבריאות הציבור ולד'גר "כמו כן לד. מאוניברסיטת חיפה אשר שימשו עוזרי מחקר בעבודה זאתכרמלה בקר אשר נפטרה , העבודה מוקדשת לאימי. חנה ממשרד הבריאות על המידע שהגישו לי במהלך המחקר- מיכה בר

.ח"מסרטן במהלך כתיבת הדו

2

תוכן עניינים

3..............................................................תקציר

4...............................................................מבוא : 1פרק

5...........................................................מזהמים : 2פרק

12..................טן שלפוחית השתן וסרטן הריאות סר: 3פרק

26.......עלות תחלואה וערך חיי אדם – רקע תיאורטי: 4פרק

30.....................................................מתודולוגיה : 5פרק

32............................................................תוצאות : 6פרק

36..............................................................סיכום : 7פרק

38.................................................רשימת מקורות

3

תקציר

: עבודה זו דנה בעלות הכלכלית של סימפטום כרוני אשר יכול להיווצר כתוצאה מזיהום אוויר

מחקרים צולבים . העבודה מתמקדת בהיבט המיקרו כלכלי של אמידת העלות לסימפטום. סרטן

להיות מקושרים למחקר זה בכדי להעריך את הנזק הלאומי כתוצאה מזיהום לא מבוקר יכולים

על ידי םהסימפטוח מנסה לכמת את ערך "הדו. או לחילופין הערכה של התועלת מהפחתת זיהום

היות ותוצאת הסימפטום איננה וודאית הרי שהדבר הנכון . עלות התחלואה ועלות התמותה

. הסימפטום לעשותו הוא לחשב את תוחלת

העלות למשק הלאומי : תוצאות המחקר מראות באופן חד משמעי את התוצאה המרכזית הבאה

זמן שנעשו מחקרים אולם בו ב. אמורה להיות מכפלת מספר הסימפטומים בעלות לסימפטום

לפיכך עלות זאת . קרה בודדשלא נעשו מחקרים בנוגע לעלות למ קרים הריבנוגע למספר המ

ל או לחילופין מחושבת עבור פרט ממוצע "באופן פשטני ממחקרים בחו נלקחת בדרך כלל

.באוכלוסייה

בעבודה הראינו שמספר גורמים נוספים אמורים להילקח בחשבון בכדי שתוחלת עלות הסימפטום

עלות הטיפול , ההסתברות למוות, ביניהם ניתן למנות את תקופת דגירת המחלה. תהיה מהימנה

.הרפואי וסוג המחלה

טן שלפוחית השתן ובצורה כוללנית יותר בודה ניסתה לכמת בצורה מפורטת את העלות של סרהע

אחוז . בכדי לבחון את המשמעות הלאומית נלקחה נפת חיפה כמקרה בוחן. את סרטן הריאות

. מיקרי הסרטן גבוה יותר מהממוצע הארצי ולכן ייתכן שההבדל נובע מחשיפת יתר לזיהום אוויר

התיימר לבחון את הקשר שבין זיהום אוויר לתחלואה ומוות נבחנו מספר אחוזי היות והמחקר לא

מולם הצבנו מספר שיטות לחישוב עלות הסימפטום והתוצאה היא מטריצת עלויות . חשיפה

.המורכבת משני הגורמים

זהו סוג של סרטן . ח מפרט באופן פרטני את סרטן שלפוחית השתן לצורך הדגמת השיטה"הדו

סקרנו לעומק את . רם לכאורה כתוצאה מחשיפה ארוכת טווח למזהמים שוניםהעלול להיג

עלות הטיפול בכל שלב ולבסוף קישרנו את הדברים על ידי , את שלבי ההתקדמות שלה, המחלה

הטיפולים הנדרשים בכל שלב , הכנת תרשים זרימה המאגד בתוכו את שלבי התקדמות המחלה

לו בנוסף לנתונים סטטיסטיים לגבי המחלה ביניהם אחוזי נתונים א. ושלב ועלות אותם טיפולים

אחוזי תחלואה בקבוצות גיל שונות היוו את הבסיס לחישוב תוחלת עלות , תמותה, שרידות

.המחלה

הממצאים מראים שעלות הזיהום הנגרמת כתוצאה מעודף תחלואה באזור חיפה בשני

מיליוני שקלים לעודף תחלואה של 92(מיליוני שקלים בשנה 123סימפטומים אלה מגיעה לכדי

אומדנים אלו ). מיליוני שקלים בגין עודף תחלואה של סרטן שלפוחית השתן 31 –סרטן ריאות ו

תועלת לצורך השקעות ציבוריות - אמורים להוות כלי בקבלת החלטות ובמיוחד בניתוחי עלות

ות במניעת זיהום יתגלו מחקרים כגון אלו מצביעים על האפשרות הסבירה שהשקע. במניעת זיהום

.בסופו של דבר כהשקעות רווחיות למשק

4

מבוא. 1

שאינם נכללים ביולוגייםו כימייםנוספים חומרים אווירזיהום אוויר הוא שם כולל למצב שבו ל

המלה . ר על המידהאו שכמותו של מרכיב הנכלל בהרכבו הטבעי עולה ית, בהרכבו הטבעי

זיהום . לחי ולצומח, במידה זו או אחרת, משקפת את העובדה שחומרים אלה מזיקים" זיהום"

ערים הנודעות . עקב ריבוי כלי הרכב ומפעלי התעשייה בהן, האוויר בולט במיוחד בערים גדולות

בולט ישראלב. ועוד בואנוס איירס, ילה'סנטיאגו דה צ, לס'לוס אנגהמכסה אותן הן ערפיחב

: קטגוריות 2-קיימים מספר מזהמים עיקריים המחולקים ל. מפרץ חיפהזיהום האוויר ב

חמצני -פחמן דו, ) CO(חמצני - פחמן חד, בנזן-הראשונה הינה גזים מזהמים כגון פחמימנים

)CO2( ,חמצנית - גפרית דו)SO2 ( , אוזון)O3 ( ותחמוצות חנקן)NOX .( השנייה הינה חלקיקים

, בריאות האדם: זיהום האוויר משפיע על ארבעה תחומים עיקריים. עופרת וערפיח מזהמים כגון

. חומרי בנייה וחומרים שונים ומערכות אקולוגיות, חקלאות

עלייה מחקרים רבים על זיהום אויר הראו שישנה קורלציה בין רמות גבוהות של זיהום אויר ל

ההשפעות הבריאותיות ). Sirikijpanichkul et al., 2006(בתחלואה ובתמותה בטרם עת

אשפוזים עקב בעיות , הקשורות לחשיפה לזיהום האוויר בזמן קצר כוללות תמותה בטרם עת

בעיות . החמרה בבעיות הקשורות בדרכי הנשימה כגון אסטמה, בדרכי הנשימה ובמערכת הלב

וך עלולה חשיפה לזיהום אויר בטווח האר. אלה נובעות בעיקר מחשיפה לחלקיקים וגז האוזון

להשפעות הן . לגרום למחלות כרוניות רבות ומחלות קשות כגון סרטן ולפגום בתוחלת החיים

הן מהוות נטל כספי כבד על מערכת , בטווח הקצר והן בטווח הארוך יש גם השפעה כלכלית

).זמן אבוד בעבודה, תרופות, טיפולים רפואיים, אשפוזים(הבריאות

דוגמה טובה לכך היא . אוויר הינו תחום הבנייה והחומריםתחום נוסף אשר מושפע מזיהום ה

דוגמה נוספת היא השפעתו של גז האוזון על . וצבעים, מתכות, הקורוזיה החומצית של אבנים

המדידה הכלכלית להערכת אותם נזקים כלכלים . חומרים פולימרים ובמיוחד על גומי טבעי

. של החומרים שניזוקו עקב הזיהום לבנינים מבוססת על מדידת עלות התיקון או ההחלפה

גז האוזון ) . Watkins 2006(התחום השלישי שמושפע מזיהום האוויר הוא תחום החקלאות

מדידת ההשפעה של גז האוזון . נחשב למזהם העיקרי בתחום זה מבין המזהמים אותם פירטנו

ומחירם של מבוססת על הקשר שבין מידת החשיפה של היבולים החקלאיים לזיהום האוויר

מספר מזהמים נוספים קשורים אף הם לנזק לחקלאות אך כשמדובר . אותם יבולים בשוק העולמי

).בימינו אין חשיפה במידה כזאת(בחשיפה גדולה למזהמים אלה

ההשפעות של . תחום המערכות האקולוגיות הינו התחום האחרון עליו משפיע זיהום האוויר

ן רחב של מערכות אקולוגיות החל מיערות גשם וכלה במאגרי על מגוו) SO2(חמצנית - הגפרית הדו

פליטות . ידועות כמזיקות ביותר כבר שנים רבות והן עיקר הדאגה בקרב השיח הבינלאומי, מים

למרות הספרות הענפה שיש . של תחמוצת החנקן ידועות גם הן בתרומתן השלילית להחמצה

על מנת . השפעות אלו על המערכת האקולוגיתבנושא אין כרגע אפשרות לערוך מדידה כלכלית של

לערוך מדידה כלכלית נאותה יידרש ידע על נזקים ספציפיים למערכות האקולוגיות כדוגמת

. וזאת לאורך זמן, הכחדת מינים וירידה בפרודוקטיביות

שהנזק העיקרי ,)Muller and Mendelshon, 2007; Chay, 2003( מחקרים הראו, יחד עם זאת

מחקר זה מנסה . ם כתוצאה מזיהום אוויר מקורו בעלויות הקשורות לתחלואה ולתמותהאשר נגר

מבין . סרטן שלפוחית השתן וסרטן הריאות, לכמת את הנזק הבריאותי לשני סימפטומים כרוניים

השניים סרטן הריאות נקשר בצורה הישירה ביותר לבעיות של זיהום אוויר ואולם לאחרונה נמצא

5

כמו גם לסרטן השד (טה של חומרים רעילים מתעשייה לסרטן שלפוחית השתן קשר גם בין פלי

.(NCCN, 2008; NCI, 2007) וסרטן בלוטות הלימפה

מתאר את המזהמים השונים והשפעתם על בריאות האדם כמו 2פרק . ח בנוי בצורה הבאה"הדו

אותם ננסה מתאר בפרוטרוט את עלות התחלואה של הסימפטומים ש 3פרק , גם סקירת ספרות

מתאר את המתודולוגיה 5פרק , מתאר אומדן של חיי אדם בגישות שונות 4פרק , לאמוד בעבודה

.ח"מסכם את הדו 7מצאים ואילו פרק ת הממתאר א 6פרק , ושיטת העבודה

מזהמים. 2

רקע כללי 2.1

. דםכמויות מהותיות של מזהמים נפלטים מדי יום לאוויר וגורמים נזק לסביבה ולבריאות הא

, אבק(קבוצה המורכבת מעירוב של כמה חלקים ) 1: ניתן למנות שני סוגי מזהמים עיקריים

)ENVIRONMENT POLICY COMMITTEE 2007 (.גזים ואדים מזהמים) 2) ערפיח ועשן, פליטה

הריכוז תלוי בכמות הנפלטת ממקור הזיהום .ים משפיעים על הריכוז של המזהמיםגורמים שונ

תנאי מזג האוויר משפיעים גם הם על . בנוסף הדבר תלוי בפיזור שלהם, נייח ובהיותו נייד או

ריכוז המזהמים כדוגמת הערפיח הפוטוכימי שהינו פונקציה של אור השמש והרוח שהינה אחד

. של מספר מזהמים" קוקטייל"זיהום האוויר הינו . המרכיבים החשובים בפיזור של המזהמים

פחמן דו חמצני , )CO(פחמן חד חמצני , )PM(עירוב של חלקיקים : רוב זיהומי האוויר מורכבים מ

)CO2( , חנקן דו חמצני)NO2( , גופרית דו חמצנית)SO2( , רכיבים אורגניים נדיפים)VOC (

ישנו . י מקורות אנתרופוגניים"י מקורות טבעיים והן ע"זיהום האוויר נגרם הן ע). O3(ואוזון

.ם יכולים להיות ניידים או נייחיםמגוון רחב של מקורות מזהמים וה

, המזהמים הטבעיים כוללים בתוכם את הגופרית והחנקן הנפלטים מהרי הגעש האוקיינוסים

בנוסף הרכיבים האורגניים הנפלטים מאבקות הפרחים . ושריפות ענק, פירוקים ביולוגיים

. ושריפות ענקהמגיע מסופות אבק PM -כמו גם ה. מהעצים ומעוד סוגים שונים של צמחייה

המקור הנודע ביותר . תחבורה ותחנות כוח, מקורות לא טבעיים של זיהום האוויר כוללים תעשיות

שמקורם בחומרים אורגניים , )פוסיליים(של זיהום האוויר מגיע משריפת דלקים מאובנים

בעירת הדלקים הינה אחראית. בתעשיות בבתים ובבניינים, גיאולוגיים קדומים בתחנות הכוח

. רכיבים אורגניים ועופרת, PM, פחמן חד חמצני, גופרית דו חמצנית, לפליטה של חנקן דו חמצני

באירופה . דשנים ועיתונים, מוצרים כימיים, שריפות: מקורות נוספים לזיהום הינם לדוגמה

.חקלאות, תעשייה, תחבורה, תחנות כוח): מהגבוה לנמוך(הינם 2000הגורמים העיקריים בשנת

אך זה אינו המקרה , כאשר יש להם מקורות ישירים" ראשיים"ים אלה מתייחסים כאל למזהמ

גז האוזון הינו תוצאה של תגובה פוטוכימית של קרני השמש על רכיבים אורגניים . של גז האוזון

, בנוסף". סדר שני"אני מתייחסים לאוזון כאל מזהם מ, ככזה. נדיפים בשילוב עם חנקן דו חמצני

אשר נוצרים משילוב של גזים דוגמת תחמוצות PMורות בלתי ישירים של פליטת ישנם עוד מק

".סדר שני"והן מ" ראשי"הן כ PM-מכאן ניתן להתייחס אל ה. חנקן וגופרית שונות

, יש השפעות שונות על בריאות האדם" סדר שני"והן למזהמים מ" ראשיים"הן למזהמים ה

לק הנחשבת לגורם העיקרי לזיהום אוויר המזיק מזיקות יותר ומזיקות פחות דוגמת בעירת ד

חשוב לציין שהיחס בין מזהמי האוויר השונים לא ידוע בוודאות והפחתה . לבריאות הציבור

בנוסף אין מערכת . עשויה לגרור אחריה דווקא עלייה בפליטה של מזהם אחר PMלדוגמה של

והגופרית PM-חמצני ה-דוועל כן מזהמים דוגמת החנקן ה OECD-אחידה למדידה במדינות ה

6

אי סבירות מדעית וחסרון באיכות המידע . חמצנית נמדדים ומנוטרים יותר מאחרים-הדו

-עד עכשיו נהוג להשתמש ב. מסבכים את ההנחות של ההשפעות הבריאותיות שיש לזיהום האוויר

PM בעיקר בגלל שתי סיבות עיקריות, כקירוב לרמת זיהום האוויר:

. OECD= נוטר ברוב מדינות הנמדד ומ PM -ה) 1

2 (PM נקשר בדרך כלל לנזקים הנגרמים לבריאות האדם ומשפיע על מוות בטרם עת .

מערכות אקולוגיות והתוצאות , השפעתו על בריאות האדםיוצר בעיות מגוונות כגון אווירזיהום

אוויר הינה כלי מדידה של פליטת זיהום ה. הכלכליות והחברתיות הנגרמות כתוצאה מהפגיעה בהן

.מפתח לתמיכה במדיניות סביבתית

וניות על הדגישו את הקשר בין זיהום אוויר לבין השפעות אקוטיות וכר אפידמיולוגיםמחקרים

Maddison, 2006; Koop) מוות בטרם עת ואשפוזים נוספים בבתי חוליםהבריאות הכוללות

and Tole, 2004) .אלרגיות קשות ובעיות , ת בקנה הנשימהמזהמים שונים יכולים להוביל לבעיו

, ילדים: זה נכון בעיקר לאוכלוסיות פגיעות יותר כגון. נוירולוגיות ואף בעיות התפתחותיות

חלשה אנשים בעלי בעיות לב או ריאות ואנשים בעלי מערכת חיסונית, נשים בהריון, קשישים

(Chay and Greenstone, 1999) .ף הם להיות בקבוצת סיכון א אנשים שעובדים בחוץ עלולים

.גבוהה יותר

) אקוטיות(ההשפעות הבריאותיות של זיהום האוויר מחולקות בדרך כלל להשפעות לזמן קצר

האפקטים נעים החל מגירויים ורגישות בעיניים ובבית החזה ). כרוניות(ולהשפעות לזמן ארוך

הבעיות . ולבסוף אף מוות יםסרטן מסוגים שונ, מחלות לב, מה כרוניותהעליון ועד לבעיות נשי

מעורבות של מזהמים , מידת החשיפה, הריכוזיות שלו באוויר, הבריאותיות תלויות בסוג המזהם

.אחרים וגם רגישות האדם

לחנקן ולגופרית ולעוד מזהמים , PM -ההשפעות הבריאותיות לטווח הקצר הנובעות מחשיפה ל

חולים עקב -שיעור אשפוזים גבוה יותר בבתי, כוללות תחלואה מוגברת המאופיינת בבעיות נשימה

ההשפעות הבריאותיות לטווח הארוך לאותם מזהמים כוללות עליה בתמותה . מחלות נשימה ולב

הן להשפעות בטווח הקצר והן להשפעות בטווח . וקיטון בתוחלת החיים של האוכלוסייה כולה

תופעה זו אף נצפית .שנתיים הארוך יש קשר לתמותה בטרם עת והקטנת תוחלת החיים בשנה עד

.בנפת חיפה כפי שניתן יהיה לראות בחלק הממצאים

הלא ניתנות לכימות והשפעות , ההשפעות הניתנות לכימות, מציגה את המזהמים 2.1 טבלה

Sirikijpanichkul(כמו גם האוכלוסייה הנמצאת בסיכון , אפשריות אחרות הנובעות מאותו מזהם

et al., 2006:(

7

השפעה בריאותית של מזהמים שונים: 12.טבלה

השפעות הניתנות מזהם

לכימות

השפעות שלא

ניתנות לכימות

אוכלוסיה בסיכון השפעות אחרות

גופרית דו

חמצנית

)SO2(

תחלואה אצל

שינויים : אסטמטיים

, בתפקוד הריאות

סימפטומים

.סרטן, נשימתיים

השפעות

נשימתיות אצל

, לא אסטמטיים

י אשפוזים בבת

.חולים

אנשים , קשישים

הסובלים

.ממחלות נשימה

חנקן דו

חמצני

)N02(

מחלות : תחלואה

.נשימה

רגישות בקנה

.הנשימה

תפקוד ירוד של

דלקת , הריאות

שינויים , ריאות

במערכת

.החיסונית

הסובלים מבעיות

נשימה בעיקר

ילדים עם

.אסטמה

השפעות הניתנות מזהם

לכימות

השפעות שלא

כימותניתנות ל

אוכלוסיה בסיכון השפעות אחרות

PM תחלואה כגון, מוות :

ברונכיטיס אקוטי

אשפוזים בבתי , וכרוני

בעיות בקנה , חולים

, בעיות בחזה, הנשימה

סימפטומים בקנה

.סרטן, הנשימה

שנוי בתפקוד

.הריאות

מחלות כרוניות

בנשימה שהן לא

, ברונכיטיס

ירידה בתפקוד

.הריאה

קשישים

מבעיות הסובלים

נשימה ובעיות

אנשים עם , בלב

בעיות נשימה

כגון ילדים עם

.אסטמה

: תחלואה כגון, מוות עופרת

סתימת , יתר לחץ דם

שבץ לא , עורקים בלב

.IQאיבוד , קטלני

תחלואה

אפשרית בקרב

אוכלוסיה שאינה

אוכלוסיית

בעיות : הילדים

, נוירולוגיות

, בעיות לב

השפעה על

השפעה , הפריון

וברים עקב על ע

.חשיפת האם

ילדים

8

בתי זיקוק

53%תחנת כח

27%

אחר

3%

תעשיות אחרות

17%

בתי זיקוק

29%

תחבורה

30%

תחנת כח

17%

דשנים

10%

חיפה כימיקלים

9%

תעשיות אחרות

5%

: תחלואה כגון, מוות O3אוזון

סימפטומים

אשפוזים , נשימתיים

התקפות , בבתי חולים

ירידה , אסטמה

, בתפקוד הריאות

סינוסיטיס כרוני וחום

.גבוה

רגישות בדרכי

ירידה , הנשימה

.בתפקוד הריאה

שינויים במערכת

, החיסונית

, מחלות נשימה

שנוי בתפקוד

ובמבנה

.האיברים

אנשים , קשישים

.עם בעיות נשימה

פחמן חד

חמצני

אשפוזים : תחלואה

כשלון , בבתי חולים

ירידה , בתפקוד הלב

בפרקי הזמן בהופעת

.אנגינה

השפעות

, התנהגותיות

.אשפוזים אחרים

- השפעות קרדיו

של (וסולריות

) הלב וכלי הדם

אחרות והשפעות

.התפתחויות

אנשים עם מצב

.איסכמי בלב

פירוט אחוזי הפליטה של שני מזהמים מציג את 2.1איור , בכדי להשליך זאת על נפת חיפה

:2005בחלוקה למקורות הפליטה באזור מפרץ חיפה לשנת SO2 -ו PM10עיקריים

:PM10פליטת

:SO2פליטת

התפלגות מקורות פליטת הזיהום באזור חיפה :2.1איור

9

, תחנת כוח, לו ניתן לראות כי באזור חיפה עיקר פליטת המזהמים נובעת מבתי זיקוקמגרפים א

מכאן ניתן להסיק שבעת . חיפה כימיקלים ותעשיות דשנים שהינם מפעלים ייחודים לעיר חיפה

מציאת פתרונות להפחתת הזיהום עלינו לתת משקל גדול יותר לפתרונות שמתמקדים בהפחתת

.מתעשיות אלו וסינון החומרים הנפלטים

סימפטומים בהקשר ל) צרפת ומקסיקו(דוגמאות לעלויות בשתי מדינות מסכמת 2.2 טבלה

:והעלויות הנגרמות בעקבות ההשפעות אותן הם גורמים

סימפטומים ועלותם בצרפת ומקסיקו.: 2.2טבלה

עלויות עלות ההשפעות הנגרמות מהמזהם מזהם

04צרפת

2) 02ביורו (

03מקסיקו

3)01בדולר (

גופרית דו חמצנית

)SO2 (

פר (אשפוזים בבית חולים בגין בעיות בקני נשימה

): מקרה

: אשפוזים בבית חולים פר מקרה

:שנוי בתפקוד הריאות

2500+595 2,186

350+85 -

- -

:סימפטומים נשימתיים ומחלות נשימה )NO2(חנקן דו חמצני

): ליום טיפול(ברונכיטיס קל

): ליום טיפול(ונכיטיס חמור בר

): פרנגיטיס(או דלקת לוע ) לרינגיטיס(דלקת גרון

):פר יום אשפוז(סינוסיטיס

:דלקת ריאות

34 -

226 -

30 40

102 150

- -

PM עלות טיפול יומי(ברונכיטיס חמור :(

):עלות מחלה(ברונכיטיס כרוני

פר (נשימתיים אשפוזים בבתי חולים בגלל קשיים

): יום

: ירידה בתפקוד הריאה

:מוות

226 -

17,000 17,750

350+85 269

- -

- -

עופרת

:עלות בגין אשפוז בבית חולים בגין מקרה לב

:יתר לחץ דם

:שבץ לא קטלני

:IQאיבוד

:מוות

4,900 10,890

- -

- -

- -

- -

2 Health Costs Of Inaction with Respect To Air Pollution –EPOC , מחקר שלRabl(2004) 3 Health Costs Of Inaction with Respect To Air Pollution – EPOC ,מחקר של McKinley (2003)

10

עלויות עלות ההשפעות הנגרמות מהמזהם מזהם

04צרפת

2) 02ביורו (

03מקסיקו

3)01בדולר (

פר (חולים בגין בעיות בקני נשימה אשפוזים בבית O3אוזון

): מקרה

): פר יום(אשפוזים בגין קשיים נשימתיים

):פר יום אשפוז(סינוסיטיס

)פר התקף(התקפות של אסטמה

) פר שנה(התקפות של אסטמה

2500+595 2,186

350+85 269

102 150

184 317

1,800 -

: ביקור בחדר מיון פחמן דו חמצני

פר (עלות בגין אשפוז בבית חולים בגין מקרה לב

):מקרה

80+425 -

4,900 10,890

.ימי עבודה/המספרים המודגשים בכחול הינם תוספת למחלה בגין עלות של הפסד יום:הערה

2.2 The Impact Pathway Approach

העיקריות הינן השיטות 2. ישנן מספר דרכים לגזור את ההשפעה הכלכלית של זיהום האוויר

Top-Down ו- Bottom-Up . בעקבות התקדמות באמידה המרחבית של זיהום האוויר התפתחה

השיטה משתמשת בין השאר בגישה . The Impact Pathway Approachשיטה חדשה הנקראת

.לוגית כדי לבנות את ההערכה הכלכלית צעד אחר צעד

:להלן שלבי השיטה

.מציאת המזהמים וחישוב הפליטה של כל מזהם, איתור מקורות זיהום האוויר .1

.חישוב פיזור החלקיקים ביחס לשטח והריכוז שלהם .2

.חישוב חשיפת האוכלוסייה למזהמים השונים .3

.זיהוי הסימפטומים או ההשפעות הבריאותיות מכל מזהם .4

.בניית פונקצית תגובה למידת החשיפה .5

.כימות ההשפעה הכלכלית בעזרת פונקצית התגובה .6

:פעה והנזקים הנגרמים מהחשיפה מחושבים באמצעות המשוואות הבאותההש

Impact = pollution4 · Stock at risk5 · Response function )1(

.נמדד במונחים של ריכוז) pollution(זיהום האוויר 4

11

(2) Economic damage = Impact · Unit value of impact

, לא לעיתים יש לערוך מספר שינויים לדוגמאנוסחה זו נשארת קבועה במרבית החישובים א

בחישוב הנזק הנגרם לחומרים מחשיפה לחומצה יש להתחשב במשתנים אקלימיים דוגמת לחות

. יחסית ולהתחשב בשילוב של פליטה ממספר מזהמים

בשיטות עקיפות כגון עלות בחישוב הסופי של ההשפעה הכלכלית על הבריאות אנו משתמשים

להשפעות שונות . כגון הנכונות לשלם על הפחתת הסיכון ללקות בסימפטום המחלה או ישירות

. בנינים אפשר להשתמש להערכת הנזק בנתוני שווי שוק, כגון נזק ליבולים

6אמידת הקשר בין זיהום אויר וביקור של אדם בודד אצל רופא 2.3

ן למצוא במחקרם של בין זיהום לעלויות תחלואה בהיבט המיקרו כלכלי נית לאמידת קשרדוגמא

הערכת ההשפעה של שינויים יומיומיים בזיהום אויר על מחקר זה עסק ב). 2005(פרץ ושטיינברג

כאשר מדד התחלואה הוא ביקורים אצל רופא משפחה ורופא ילדים , וזאת. א רבתי"תחלואה בת

.עם אבחנה של תחלואה נשימתית או לבבית

-קבוצה זו מכסה כ. איש 209,354, א"בת" מכבי" הנבדקים במחקר זה היו חברי קופת חולים

+ 65גילאי , מהנבדקים וקשישים 6%מהווים 0-3.5גילאי , פעוטות. א"מאוכלוסיית ת 44%

.10%מהווים

PM2.5וחלקיקים מסוג SO2 ,CO ,NOx ,NO2 ,NO ,O3: נתוני זיהום האוויר היו גזים מסוג

. יטורתחנות נ 16 -רמות הזיהום התקבלו מ. PM10 - ו

קבוצת הפעוטות : קבוצות רגישות באוכלוסייה 2 -מתייחסים לו 2.3מתוארים בטבלה הממצאים

והביקור אצל ) O3למעט (בקבוצות אלה נמצא קשר חיובי בין כל המזהמים . וקבוצת הקשישים

יחידות במזהמים מגדילה מעט IQ7 -עלייה ב: באופן ספציפי נמצא שאצל קשישים ופעוטות. רופא

: 8כדלקמן) או את אחוז הביקורים(את ההסתברות לביקור , אופן מובהקאך ב

השפעה של זיהום על עודף תחלואה בתל אביב בקרב קשישים ופעוטות : 2.3טבלה

פעוטות קשישים מזהם

SO2 4% 4%

PM2.5 4% 0.6%

NOX 2% 4%

CO 2% 4%

PM10 0.8% 0.6%

, תועלת על פי המודלים שהוצגו במחקר- עלות ניתן לחשב יחסיים כגון אלו באמצעות מחקר

שעלותם , כלומר עד כמה השקעה בהורדת הזיהום לרמות מסוימות תפחית ביקורים אצל רופאים

.ידועה

.מערכות אקולוגיות וחומרים, מתייחס לאוכלוסיות רגישות כגון אנשים) stock at risk(המונח אוכלוסייה בסיכון 5 ".יישום של שיטות סטטיסטיות מתקדמות לניתוח הקשר בין זיהום אויר ובריאות" :נלקח מ 67 Inter Quartile – 25 -לאחוזון ה 75 - ההפרש בין האחוזון ה . .95%התוצאות הינם ברמת מובהקות של 8

12

וסרטן הריאות סרטן שלפוחית השתן. 3

שלפוחית השתן 3.1

סף האו, דמוי בלון, זהו איבר שרירי וחלול. שלפוחית השתן ממוקמת בחלק התחתון של הבטן

שלפוחית השתן מרופדת . השתן מורכב ממים ומחומרי פסולת שאינם נחוצים לגוף. ואוגר שתן

שתפקידו למנוע מהשתן להיספג חזרה אל תוך , )Urothelium(המכונה אורותל , בקרום לא חדיר

). Urothelial Cells(או תאי אורותל ) Transitional Cells(קרום זה מורכב מתאי מעבר . הגוף

כאשר . אל השלפוחית, הנקראות שופכנים, משם הוא נישא בצינוריות, וצר בכליותהשתן נ

אותות אלו גורמים לשריר השלפוחית . אותות עצביים נשלחים אל המוח, השלפוחית מתמלאת

. אל מחוץ לגוף, דרך צינור השופכה, להתכווץ ולדחוף את השתן

בגוף ). בתעלת הלידה(מעל לנרתיק הנמצא בדיוק, השופכה היא צינור קצר מאוד, בגוף האישה

.הצינור ארוך יותר ועובר דרך בלוטת הערמונית והפין, הגבר

סוגים של סרטן שלפוחית השתן 2.1.3

שכבת (רוב סוגי סרטן שלפוחית השתן מתפתחים בשכבת התאים המצפה את השלפוחית

המעבר מגוון רחב של לסרטן תאי . סרטן זה נקרא סרטן תאי המעבר או תאי האורותל). האורותל

הסרטן עשוי להופיע כגידול קטן דמוי יבלת בצידה הפנימי של , לדוגמה. צורות ודרכי התנהגות

דוגמה אחרת היא גידול סרטני גדול בדופן השרירית . גידול כזה ניתן להסרה בניתוח. השלפוחית

חית השתן היוצרות ישנן צורות של סרטן שלפו. גידול זה מצריך ניתוח סבוך יותר. של השלפוחית

הם מאופיינים בגבעול . גידולים יבלתיים או גידולים דמויי פטרייה בציפוי הפנימי של השלפוחית

לעיתים ממשיכים גידולים אלה להתפשט לתוך דופן . קצר המחבר אותם לציפוי השלפוחית

ול לעומתו גיד, גידול המוגבל לציפוי הפנימי של השלפוחית מכונה סרטן שטחי. השלפוחית

.שהתפשט אל הדופן השרירית של השלפוחית נקרא סרטן פולשני

דירוג וקביעת שלבי סרטן שלפוחית השתן 3.1.3

שלבי סרטן שלפוחית השתן 3.1.3.1

הוא מונח המתאר את גודלו ואת מידת התפשטותו של הסרטן אל מעבר למיקומו " שלב הסרטן"

ם להחליט מהו הטיפול המתאים ביותר לכל קביעת היקף הסרטן ודרגתו מסייעת לרופאי. המקורי

:את סרטן שלפוחית השתן מחלקים למספר שלבים. מטופל

בו תאי הסרטן מוגבלים רק לפני , "טרום סרטני"זהו שלב ): In Situ ,TIS(גידול במקום �

.השטח הפנימי של ציפוי השלפוחית ולא מתפשטים לשכבות עמוקות יותר

הבולט לתוך חלל , ע כגוש יבלתי או דמוי פטרייההגידול עשוי להופי: 1גידול שלב �

.מוגבל לציפוי השלפוחית 1גם גידול בשלב . השלפוחית

.הגידול התפשט לשכבות השריר הפנימיות של דופן השלפוחית: 2גידול שלב �

.הגידול התפשט לשכבות עמוקות בדופן השרירית: 3גידול שלב �

13

, כגון בלוטת הערמונית, שלפוחיתהגידול התפשט לאיברים סמוכים ל: 4גידול שלב �

או סרטן שלפוחית (נקרא סרטן שלפוחית שתן שניוני 4סרטן בשלב . הנרתיק או המעיים

).שתן גרורתי

דירוג סרטן שלפוחית השתן 3.1.3.2

על בשלות התאים ועל מהירות התפתחות , מספק מידע על מידת הממאירות" דירוג הסרטן"

השכיחה מבין . ישנן שתי שיטות דירוג. של צורת תאי הסרטן הסרטן בעזרת בדיקה מיקרוסקופית

השיטה (, )גבוהה( 3ודרגה ) בינונית( 2דרגה , )נמוכה( 1דרגה : השתיים כוללת שלוש דרגות

דרגה נמוכה משמעה שתאי הסרטן דומים מאוד לתאי ). השכיחה פחות כוללת ארבע דרגות

, בגידולים המדורגים כגבוהים. תפשטותגדלים לאט ובעלי סיכון נמוך לה, שלפוחית בריאים

.התאים נראים מאוד חריגים וקיים סיכון גבוה שהם יתפשטו או יגדלו

הגורמים לסרטן שלפוחית השתן 4.1.3

עם זאת מחקרים נערכים , כיום ישנו מידע על חלק מהגורמים האפשריים לסרטן שלפוחית השתן

גורמים הידועים כמעלים את הסיכון לסרטן בין ה. כל העת על מנת להעמיק את הידע על המחלה

עשן הסיגריות מכיל חומרים כימיים שעלולים לגרום לסרטן . שלפוחית השתן ישנו העישון

ככל שאדם מעשן כמות גדולה יותר של . חומרים אלה יוצרים נזק מצטבר. שלפוחית השתן

ת ובחלוף מספר מועט גם בגיל צעיר יחסי, עולה הסיכון לחלות בסרטן שלפוחית השתן, סיגריות

, לסרטן שלפוחית השתן הוא חשיפה לחומרים כימיים במקום העבודה, גורם סיכון נוסף. של שנים

השפעת חומרים אלו . חומרים המשמשים בתעשייהפלסטיק ושאר , גז, גומי, חומרי צבע, כגון

דלקת גם התקפים תכופים של. שנים לאחר החשיפה 25הנזק עלול להופיע עד , אינה מיידית

בשלפוחית השתן הנגרמים בשל זיהום חיידקי ואבנים בשלפוחית עלולים להוביל להתפתחות

זיהום טפילי כרוני של (באזורים בעולם בהם נפוצה מחלת הבילהרציה . סרטן שלפוחית השתן

סרטן שלפוחית השתן נפוץ . נמצאה שכיחות רבה יותר של סרטן שלפוחית השתן, )שלפוחית השתן

נדיר ביותר , 40-60הוא מופיע על פי רוב בקרב בני גילאי . פי שניים מאשר בקרב נשים בקרב גברים

אולם היות וסרטן שלפוחית . 40למצוא סרטן בשלפוחית השתן בקרב גברים ונשים מתחת לגיל

השתן עלול להיגרם כתוצאה מעישון הרי שישנם מקרים בהם סרטן זה מתגלה גם בקרב אנשים

.גיל צעיראשר עישנו מ 30בני

תסמינים 5.1.3

תסמין זה אינו מלווה ). המטוריה(התסמין הנפוץ ביותר של סרטן שלפוחית השתן הוא דם בשתן

הדימום בשתן מופיע על פי רוב ללא התראה ולסירוגין נעלם לאחר יום ושב במועד מאוחר . בכאב

ן שלפוחית השתן יוצר לעיתים סרט. יש לציין כי כמות הדם בשתן אינה מדד להיקף הסרטן. יותר

ישנם חולים המדווחים על . קרישי דם הגורמים להתכווצויות שרירים מכאיבות בשלפוחית

תסמינים אלה יכולים , יחד עם זאת. תחושת צריבה בעת מתן שתן או על צורך תכוף להטיל שתן

ש במידה ותופעות אלו לא תיעלמנה לאחר שימו. להיות תוצר של דלקת ולא של גידול סרטני

.יש לפנות לבדיקות נוספות על מנת לנסות ולהבין את מקור הבעיה, באנטיביוטיקה

14

אבחנה 6.1.3

הבדיקה הראשונית כוללת דגימת שתן . האבחנה מתחילה בדרך כלל בביקור אצל רופא המשפחה

דגימת השתן תישלח לבדיקה מיקרוסקופית ). בנשים(ובדיקה פנימית של פי הטבעת ושל הנרתיק

ייתכן שרופא המשפחה יפנה את המטופל לרופא . נת לבחון האם יש בה תאים סרטנייםעל מ

.מומחה בבית חולים לשם ביצוע בדיקות נוספות וצילומי רנטגן

:הבדיקות שלהלן משמשות לאבחון סרטן בשלפוחית השתן

הבדיקה החשובה ביותר לאבחון סרטן שלפוחית השתן נקראת -ציסטוסקופיה וביופסיה �

. תחת הרדמה מקומית, על פי רוב, הבדיקה מבוצעת, )Cystoscopy(סקופיה ציסטו

במהלך הבדיקה בוחן הרופא את ציפוי השלפוחית והשופכה באמצעות סיב אופטי

, המצביעים על סרטן, אם בדיקת הציסטוסקופיה מעלה ממצאים. קטן וגמיש, טלסקופי

אחת או (ת תאים חריגים בביופסיה מוסרת דגימ. נערכת ביופסיה תחת הרדמה כללית

הדגימה נשלחת לבדיקה מקרוסקופית בידי . מהשלפוחית או מציפוי השלפוחית) יותר

.פתולוג

דגימות דם יילקחו בכדי לבצע ספירת דם ולבדוק את מצב בריאותו הכללי -בדיקות דם �

.של החולה ואת פעולת הכליות והכבד

בדוק את מצבם של הלב והריאות של בדיקה זו תתבצע על מנת ל -צילום רנטגן של החזה �

.החולה

מטרתה של בדיקה זו היא חשיפת ממצאים -) IVPאו IVU(ורידית -אורוגרפיה תוך �

הבדיקה מתבצעת במחלקת . בשלפוחית השתן ובשאר מערכת השתן, חריגים בכליות

, במהלך הבדיקה יוזרק לווריד. או בקופת החולים ונמשכת כשעה/הרנטגן בבית החולים ו

על , הרופא יעקוב. שיעבור דרך מחזור הדם אל הכליות, חומר צבע המכיל יוד, וב בזרועלר

זריקת הצבע עלולה לגרום . אחר מעבר הצבע על מנת לגלות ממצאים חריגים, פני מסך

המטופל , כמו כן. אך תחושה זו תעלם בהדרגה, למטופל לגלי חום למשך מספר דקות

. עלול לחוש אי נוחות זמנית בבטנו

:בדיקות נוספות 3.1.6.1

יפנה אותו האורולוג , במידה והבדיקות שפורטו יראו כי המטופל סובל מסרטן שלפוחית השתן

בדיקות אלו יסייעו . לבדיקות נוספות על מנת לגלות האם הסרטן התפשט אל מעבר לשלפוחית

:לרופא להחליט מהו הטיפול הטוב ביותר

ממדית של פנים - הבונה תמונה תלת, רנטגןזהו סוג מתוחכם של צילום - CTסריקת �

אך כרוכה , הסריקה אינה מכאיבה. על מנת לבחון את מידת התפשטות הסרטן, הגוף

נעשה שימוש בכמות קטנה של CTבסריקות . דקות 10-15 -בשכיבה ללא תנועה במשך כ

.כך שהסבירות שייגרם נזק למטופל או לאדם אחר הבא עימו במגע נמוכה ביותר, קרינה

ייתכן שהמטופל יקבל משקה או זריקה של חומר בעל צבע שיעבור דרך מחזור הדם אל

. מעבר החומר יאפשר לראות אזורים מסוימים באופן ברור יותר בצילום. הכליות

או , אם המטופל אלרגי ליוד. הזריקה עלולה לגרום לגל חום בכל הגוף למשך מספר דקות

.חמורה לזריקההוא עלול לסבול מתגובה , סובל מאסטמה

15

בחלק מהמקרים מבצעים סריקה רדיו איזוטופית על מנת -סריקת עצם רדיו איזוטופית �

מזריקים לנבדק . לעצמות, לבדוק האם תאי הסרטן התפשטו אל מעבר לשלפוחית השתן

המודדת , הגוף כולו נסרק על ידי מכונה, לאחר מכן, כמות קטנה של חומר רדיואקטיבי

הרציונל העומד מאחורי בדיקה זו הוא כי גידולים . ואקטיביתכמויות של קרינה רדי

הסריקה תתבצע כשעה . סרטניים סופחים יותר חומר רדיואקטיבי ועל כן יבלטו בצילום

כמות הקרינה המשמשת לבדיקה זו היא קטנה ואינה גורמת . לאחר הזרקת החומר

.וך מספר שעותהקרינה תעלם מגוף הנבדק ת, מעבר לכך. לנבדק להיות רדיואקטיבי

אך עושה , CTהדומה לסריקת , זוהי בדיקה - ) MRIסריקת (הדמיית תהודה מגנטית �

בעת הבדיקה . שימוש בגלי קול על מנת לבנות תמונות חתך רוחביות של גוף הנבדק

בכדי לקבל את התמונה . דקות 30- יתבקש הנבדק לשכב בנוחות בגליל ארוך במשך כ

בדק למלא את שלפוחית השתן ולשתות כמות רבה של הטובה ביותר האפשרית יתבקש הנ

, יועבר על האזור הנבדק ויפיק גלי קול, דמוי מיקרופון, מכשיר קטן. נוזלים לפני הבדיקה

. דקות 15-20 -בדיקה זו אינה מכאיבה ואורכית כ. שיומרו על ידי מחשב לכדי תמונה

ל על מנת לבחון סריקת אולטרסאונד עושה שימוש בגלי קו -סריקת אולטרסאונד �

הסריקה נערכת . אגן הירכיים ושלפוחית השתן , כגון, איברים פנימיים בגוף הנבדק

.במחלקת הסריקה בבית החולים

סוגי הטיפולים 7.1.3

אבחנה חשובה . בדרגתו ובשלב בו הוא מצוי, הטיפול בסרטן שלפוחית השתן תלוי בסוג הסרטן

לבין סרטן שהתפשט לדופן , ד ומכונה סרטן שטחיהיא בין סרטן הממוקם בציפוי השלפוחית בלב

מוסר בדרך כלל -יחיד או מרובה –גידול שטחי . השרירית של השלפוחית ומכונה סרטן פולשני

ניתן להחדיר לשלפוחית תרופות , כמו כן). כפי שיתואר בהמשך(ציסטוסקופ -באמצעות ניתוח

.ה למנוע את חזרת הסרטןסרטניות בעזרת כימותרפיה או טיפול בקרינה במטר-אנטי

ניתוח 3.1.7.1

לעיתים . ניתוח הוא צורת הטיפול השכיחה ביותר בגידולים פולשניים של סרטן שלפוחית השתן

יש מקרים בהם . נאלץ הרופא להסיר חלק מהשלפוחית או את השלפוחית כולה במסגרת הניתוח

.ניתן לשחזר שלפוחית חדשה

גידולים רבים בשלפוחית השתן ניתנים -ן השת הסרת גידולים שטחיים בשלפוחית �

ציסטוסקופ הוא כריתת גידול בשלפוחית השתן . להסרה ללא קושי בעזרת ציסטוסקופ

בהליך זה . השיטה מאפשרת לטפל במספר גידולים במקביל, )TURBT(דרך השופכה

על מנת למנוע , תוך צריבת האזור הסובב אותו בזרם חשמלי, מוסר הגידול מבסיסו

נדרשות בדיקות , היות והגידול חוזר לעיתים קרובות לאחר הטיפול. יתר במקום דימום

הבדיקות נערכות בשלב הראשון כל שלושה או ארבעה . תקופתיות למעקב ציסטוסקופי

רוב בדיקות המעקב הציסטוסקופיות מתבצעות בהרדמה מקומית במרפאות . חודשים

חון מוקדם והסרה יעילה של הבדיקות יאפשרו אב, במקרה של חזרת הסרטן. החוץ

) שיפורטו בהמשך(לעיתים ניתנת כימותרפיה או טיפול אימונולוגי , עם זאת. הגידול

.ישירות לשלפוחית על מנת להתמודד עם חזרת הסרטן

16

כאשר הגידול גדול מדי או כאשר הוא התפשט לדופן , לעיתים -כריתת השלפוחית �

תוסר השלפוחית , במקרה כזה. קופלא ניתן להסירו באמצעות ציסטוס, השלפוחית

ניתוח להסרת השלפוחית כולה נקרא כריתת שלפוחית מלאה . בחלקה או במלואה

)Radical Cystectomy( , הוא מחייב יצירת תחליף לאגירת שתן)ראה פירוט בהמשך .(

). Partial Cystectomy(הליך בו מוסר חלק מהשלפוחית נקרא כריתת שלפוחית חלקית

השלפוחית יכולה להכיל פחות שתן ועל , עם זאת. זה ניתן להטיל שתן כרגיללאחר ניתוח

.כן תדירות מתן השתן עולה

טיפול בקרינה 3.1.7.2

, טיפול בקרינה כטיפול בסרטן עושה שימוש בקרניים באנרגיה גבוהה המשמידות את תאי הסרטן

כטיפול בסרטן שלפוחית שימוש בקרינה . תוך שהן גורמות נזק מועט ככל האפשר לתאים בריאים

. השתן אינו שכיח ונעשה כאשר יש צורך למנוע הסרה של השלפוחית במקרה של סרטן פולשני

במטרה להקטין את הסיכון להיווצרות תאי , טיפול בקרינה יכול להינתן לפני ניתוח או לאחריו

ע גם במקרים של הישנות הסרטן לאחר שהתבצ. סרטן באזור האגן לאחר הסרת השלפוחית

מטרה נוספת לשמה נעשה טיפול בקרינה היא הקטנת . נעשה שימוש בטיפול בקרינה, ניתוח

ישנם מצבים קליניים בהם ניתן להשתמש , בנוסף. גידולים גדולים על מנת שיתאימו לניתוח

כתחליף לניתוח , הטיפול יכול להינתן בשילוב עם כימותרפיה. בקרינה כטיפול בלעדי למטרת ריפוי

.וחיתכריתת השלפ

כימותרפיה 3.1.7.3

מיוחדות להשמדת תאים ) ציטוטוקסיות(סרטניות -כימותרפיה היא השימוש בתרופות אנטי

זאת אומרת , כימותרפיה עשויה להועיל לחולים עם סרטן שטחי של שלפוחית השתן. סרטניים

ות ניתנת הכימותרפיה ישירות לשלפוחית השתן באמצע, במקרה כזה. סרטן המצוי בשלב מוקדם

. הכימותרפיה ניתנת בהזרקה לווריד, בעוד שבמקרים של סרטן פולשני, )צנתר(צינורית גמישה

). Intravesical(שלפוחיתית -כימותרפיה הניתנת ישירות לתוך השלפוחית נקראת כימותרפיה תוך

כימותרפיה תוך . Epirubicin-ו Mitomycin-Cהתרופות הנפוצות ביותר בכימותרפיה מסוג זה הן

הליך זה . פוחיתית מאפשרת לתרופה לבוא במגע ישיר עם תאי הסרטן שבציפוי השלפוחיתשל

מצמצם את תופעות הלוואי היות והוא מקטין את כמות התרופות המוזרמת אל מחזור הדם

או פעם בשבוע במסגרת מחזור , הכימותרפיה ניתנת פעם אחת. ודרכו משפיעה על הגוף כולו

כאשר כל חצי שעה , הליך הכימותרפיה אורך בין שעה לשעתיים. טיפולים של כשישה שבועות

כאשר הסרטן מתפשט לשריר השלפוחית ניתן לבחון . יתבקש הנבדק לשנות את תנוחת השכיבה

מטרת הטיפול היא לנסות . המשלב קרינה וטיפול כימי, שבמסגרתה מבוצע טיפול, שיטה ניסיונית

במקרים בהם המחלה ממוקמת בשלפוחית או מתן טיפול כימי. ולמנוע את כריתת השלפוחית

טיפול כימי ניתן גם בשילוב כריתת שלפוחית השתן . בבלוטות הלימפה האזוריות נמצא בבדיקה

במידה והגידול שלח גרורות הטיפול היחיד . או לאחר הכריתה בהתאם לממצאים הפתולוגיים

רים תרופות אל הגוף כולו בעזרת כאשר ניתן הטיפול הכימי ישנו צורך להז. הניתן הוא טיפול כימי

מחזור טיפול אחד אורך מספר ). דרך הוריד(ורידית -לכן תינתן לך כימותרפיה תוך, מחזור הדם

התרופות הנפוצות ביותר במתן . במשך מספר חודשים, ימים וחוזר על עצמו אחת לכמה שבועות

.Gemcitabine -ו Cisplatin ,Taxol Carboplatinתוך ורידי הן

17

טיפול אימונולוגי 3.1.7.4

מחקרים . טיפול אימונולוגי עושה שימוש במערכת החיסון של הגוף על מנת להילחם בתאי הסרטן

הוא טיפול יעיל במספר סוגי סרטן , )המשמש גם נגד שחפת( BCGהוכיחו כי מתן חומר בשם

כי החומר אולם נראה , פעולתו המדויקת של טיפול זה אינה ידועה. שטחי של שלפוחית השתן

המפעילה את מערכת החיסון של הגוף וכתוצאה מכך , מעורר תגובה מקומית בשלפוחית השתן

הטיפול ניתן באמצעות צנתר ישירות לשלפוחית במרפאת . מכווצת את הסרטן או משמידה אותו

לעיתים ישנו . במשך שישה שבועות, אחת לשבוע, החוץ של המחלקה האורולוגית בבית החולים

לאחר הטיפול אין להטיל שתן במשך . ול במחזורים קצרים ובמועדים מאוחרים יותרהמשך לטיפ

יש לשבת במקום , בעת הטלת שתן בשש השעות שלאחר הטיפול). זמן פעולת הטיפול(כשעתיים

ייתכן שהנבדק יסבול מתופעות לוואי מטרידות . כדי להימנע מהתזות) גברים ונשים כאחד(לעמוד

בחילות , כאבי פרקים, צורך תכוף להטיל שתן, חום וצמרמורת, ם בשתןכגון ד, במהלך הטיפול

יות ולרוב תופעות אלה הן צפו. פריחה בעור ועייפות חריפה, שיעול, כאב בעת הטלת שתן, והקאות

משום שתרופות ייתכן סיכון נוסף אם הנבדק נוטל תרופות נוספות .נעלמות כמעט מעצמן

כיום מתבצעים . יכולות להיות מסוכנות BCGת בקבלת המדכאות את מערכת החיסון המשולבו

במטרה לבדוק האם הם , כגון אינטרפרון, ניסויים קליניים בסוגים נוספים של טיפול אימונולוגי

.יעילים כטיפול בסרטן שלפוחית השתן

מעקב 3.1.7.5

עקב מ. ציסטוסקופיות וצילומי רנטגן שגרתיים, מעקבמתקיימת בדיקת ,לאחר השלמת הטיפול

. זה ימשך מספר שנים

18

ממצא הערכה ראשונית מידת החדירה בדיקות בדיקות נוספות

דם בשתן

H&P

ציטוסקופיה במשרד

גידול לא פולשני

הדמיית מערכת איסוף (2)

ציטולוגיה (4)

אם הגידול אלים אז נבצע סי.טי של האגן

בדיקה תחת הרדמה

TURBT(6)

אם ציטלוגיה מראה רמות גבוהות:א. ביופסיה רנדומלית

ב . ביופסיה בפרוסטטה

PAPILLARY / Abnormal Mucosa

גידול פולשני

ספירת דם מלאה

פרופיל כימי מלא ( בדיקת דם)

רנטגן בית החזה

הדמיית מערכת איסוף

MRI או סי.טי של האגן

ציסטוסקופיה (1)

TURBT(6)

מיפוי עצם אם פוספטאז בסיסי מראה ערכים גבוהים (3)

שולח

גרורות

CT4a

CT3

CT2

CT4b

בדיקות נוספות:1. מיפוי עצם2. סי.טי חזה

3. א.ק.ג4.תפקודי כליה (5)

): בדגש על התקדמות מגידול לא פולשני(אשר מתאר את התפתחות המחלה ) חלקים 2-ב(זרימה הוא 3.1 תרשים

ביאורים

.הסתכלות לחלל השופכה וחלל השתן בעזרת צינור אופטי –פיה וציסטוסק. 1

.MRIאו CT -פי ו.וי.י אי"נעשית ע –הדמיית מערכת איסוף . 2 קמת הגוף שרמתו בדם עולם כאשר יש אנזים שנמא בר –בסיסי ' פוספטאז. 3

.מחלה הקשורה בו .בדיקה המחפשת תאים ממאירים מגידולים בדרכי השתן –ציטולוגיה . 4 בדיקה הבודקת את קצב פינוי הקראטינין שמהווה –בדיקת תפקודי כליה . 5

.אינדיקטור לתפקוד הכליות י המחלה בתוך כדי לבחון את שלב –הסרת רקמה משלפוחית השתן . 6

השלפוחית

19

פתולוגיה טיפול מסייע טיפול עוקב

חיובית

שלילית

PAPILLARY / SOLID

CTa , G1-2Low grade

CTa , G3High grade

CT1, G1-2Low grade

CT1 , G3

High grade

ניתוח שלא ניתן לסמוך עליו של הסרה חלקית/ מלאה של איבר בגוף

בהסתמך על:1. מיקום / גודל

2. אין שריר בדגימה3. חדירה אל צינורות הלימפה

CT2או גדול מזה

CTa , G3 or CT1, G1-2התבונן או בצע כימותרפיה

הוסר במלואו

CTa , G1-2 התבונן או שקול כימותרפיה בתוך השלפוחית

CT1, G3Reresect כימותרפיה או

Mitomycin או BCG 1. עדיף2. עליו לשקול כימותרפיה או

ניתוח לכריתה מלאה/ חלקית

BCG או כמותרפיה

BCG או Mitomycin

ציטוסקופיה

1. ציטוסקופיה ובדיקת המבנה והתפקוד של התאים כל 3 חודשים למשך שנתיים ואח"כ כל 6 חודשים למשך שנתיים.

2. צילום של מערכת האיסוף כל שנה שנתיים

לבדוק נושא פלישה לשריר

Abnormal Mucosa BCG

תרשים זרימה של התפתחות סרטן שלפוחית השתן: 3.1איור ביאורים

BCG – תרכיב שמקנה חיסון נגד שחפת

MITOMYCIN – טיומר-שייך למשפחת אנטי, סם מיוחד כנגד סרטן אנטיביוטיקס

Mucosa – שכבה דקה רכה וורודה שמצפה חללים ומבנים צינוריים בגוף. , רמורכבת משכבה חיצונית של אפיטל המכילה בלוטות שמפרישות רי

.ומתחתיה שכבות של רקמות חיבור ושרירים

20

:9)ח"בש(לים בסרטן שלפוחית השתן מתארת את העלויות הכרוכות בבדיקות והטיפו 3.1 טבלה

עלויות הכרוכות בטיפול בסרטן שלפוחית השתן: 3.1טבלה

עלות שלב

)ח"בש(

הערכה ראשונית

960 ציסטוסקופיה

178 בדיקת מומחה במרפאה

בדיקות

:עלות הדמיית מערכת איסוף

או צילום שלפוחית השתן והשופכה\שיקוף ו, אורתרוציסטוגרפיה

או צילום שלפוחית השתן והשופכה לאחר מילוי \שיקוף ו, טוגרפיהאורתרוציס

רטרוגרדי

או צילום שלפוחית השתן והשופכה לאחר מילוי \שיקוף ו, אורתרוציסטוגרפיה

רטרוגרדי תחת טשטוש

374

299

840

140 עבודת המעבדה ותשובת המעבדה , בדיקה ציטולוגית

CT 1,166 של האגן

98 ספירת דם מלאה

182 ופיל כימי מלאפר

107 רנטגן בית החזה

MRI 2,593

960 ציסטוסקופיה

1,420 מיפוי עצם

בדיקות נוספות

1,987 ביופסיה

1,420 מיפוי עצם

CT 1,166

97 ג.ק.א

טיפול מסייע

1,987 פעולה כירורגית

964 כולל החומר, BCGשטיפת שלפוחית השתן עם

:כימותרפיה

כתוספת ליום אשפוז, וזכימותרפיה באשפ

כימותרפיה תוך עורקית תחת אנגיוגרפיה

1,422

9,351

פולים טי/ישנם מקרים בהם חולה יבצע חלק מהבדיקות. בטבלה זו מוצגות העלויות השכיחות בכל שלב ושלב 9

צורף נספח בקובץ אקסל בו יוצגו מלעבודה . ת ולהגיע לעלות בכל שלבבהתאם למצבו לכן לא ניתן לסכום את העלויועלות התקדמות המחלה י כך ניתן יהיה לאמוד במדויק את "וע, העלויות כאשר הם מופרדות לכל שלב ובתוך כל שלב

.פייצעבור חולה ספ

21

עלות שלב

)ח"בש(

BCG 703

MITOMYCIN 3,247

טיפול עוקב

5,784 )שש פעמים(ציסטוסקופיה

11,568 )שניים עשר פעמים(ציסטוסקופיה

:עלות הדמיית מערכת איסוף

.כהאו צילום שלפוחית השתן והשופ\שיקוף ו, אורתרוציסטוגרפיה

או צילום שלפוחית השתן והשופכה לאחר מילוי \שיקוף ו, אורתרוציסטוגרפיה

.רטרוגרדי

או צילום שלפוחית השתן והשופכה לאחר מילוי \שיקוף ו, אורתרוציסטוגרפיה

רטרוגרדי תחת טשטוש

374

299

840

10נתונים סטטיסטיים אודות סרטן שלפוחית השתן 8.1.3

איש 1,100 -מאובחנים בישראל מדי שנה כ, לאומי במשרד הבריאותעל פי נתוני רישום הסרטן ה

מאשר בקרב סרטן שלפוחית השתן נפוץ בקרב גברים פי שניים. כחולים בסרטן שלפוחית השתן

בשלפוחית השתן נדיר ביותר למצוא סרטן. ויותר 40הוא מופיע על פי רוב בקרב בני גילאי . נשים

להיגרם כתוצאה אולם היות וסרטן שלפוחית השתן עלול .40בקרב גברים ונשים מתחת לגיל

.עישנו מגיל צעיר אשר 30מעישון הרי שישנם מקרים בהם סרטן זה מתגלה גם בקרב אנשים בני

.מסכמת ממצאים אלו 3.2טבלה

: לאומי בכתובתהנתונים נלקחו מאתר רשם הסרטן ה 10

http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=22&catId=183&PageId

22

התפלגות סרטן שלפוחית השתן במגזרים שונים באוכלוסייה: 3.2טבלה

קבוצות

גיל

לא יהודים יהודים

נשים גברים נשים גברים

ASR מקרים11

ASR מקרים ASR מקרים ASR מקרים

10-14

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75+

-

1

2

2

7

11

25

50

72

84

149

172

319

-

0.49

0.99

1.18

4.87

7.55

16.63

33.53

68.64

102.31

193.76

262.2

290

-

-

1

1

5

2

3

15

15

23

22

37

113

-

-

0.51

0.59

3.35

1.29

1.86

9.37

13.24

24.13

23.66

43.48

69.28

1

1

-

-

1

-

6

-

12

9

13

7

14

1.36

1.80

-

-

2.49

-

25.97

-

84.51

84.91

178.08

148.94

229.51

-

-

-

-

-

-

-

1

2

-

-

2

3

-

-

-

-

-

-

-

6.02

14.8

-

-

33.33

43.48

- 8 - 64 - 237 - 894 כ"סה

ASR - 27.30 - 5.39 - 21.66 - 2.40

את מספר המקרים של הופעת סרטן שלפוחית השתן בקרב גברים יהודיים מסכם 3.2איור

: 2002 - 1980בישראל בין השנים

11 ASR – מספר המקרים בהם תופיע המחלה כאשר התפלגות הגילאים במדינה הינה תקנית.

23

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1975198019851990199520002005

שנים

השנ

בם

ריקמ

.2002 –ל 1980מספר מיקרי סרטן שלפוחית השתן בקרב גברים יהודיים בין : 3.2איור

12אחוזי שרידות 9.1.3

לפי איגוד המנתחים האמריקאי . אחוז ההישרדות מסרטן שלפוחית השתן נחשב לטוב מאוד

כאשר הסרטן . 94%הינו 13שנים 5-שיעור השרידות ל, בגילוי מוקדם לפני התפשטות המחלה

במידה והסרטן מתפשט . 49% -מתפשט לאיברים באזור אגן הירכיים אחוז השרידות יורד ל

.בלבד 6% -שנים צונח ל 5-ים אחוז השרידות ללאיברים אחר

:סרטן הריאות 3.2

ולמעשה הינו אחראי לתמותה , סרטן הריאה הוא אחד מסוגי הסרטן השכיחים והקטלניים ביותר

הנאלצים להתמודד עם , וליםח 1300 -בארץ מאובחנים מדי שנה כ. רבה יותר מכל סרטן אחר

. םהנפשיות והטיפולים הקשי השלכותיה,המחלה

מכלל חולי 15% -מרבית החולים עם סרטן ריאות מאובחנים בשלב מתקדם של מחלתם ורק כ

כאשר , אצל רוב החולים מאובחנת המחלה בשלב מתקדם או מפושט. סרטן הריאות נרפאים

הטיפול המקובל בשלב מחלה זה הינו טיפול משפר איכות . הגידול אינו ניתן עוד לכריתה כירורגית

.ואף מאריכם החיים

גז , נטייה משפחתית, עישון: בין החשובים שבהם. גורמי סיכון רבים ידועים כגורמים למחלה

והגיל הממוצע בו מתבצעת , סרטן ריאה נדיר באנשים צעירים. חשיפה לאסבסט ואחרים, ראדון

.כפי שנמצא גם במחקר זה 60 –יותר מ האבחנה הוא

:סוגי סרטן הריאות 3.2.1

סוגים רבים . הוא גידול סרטני שהחל את התפתחותו ברקמת הריאה עצמהראשוני סרטן ריאה

הימצאות . עלולים לשלוח גרורות לריאה, של גידולים המתחילים להתפתח באיברים אחרים בגוף

. סרטן ריאה שניוני -גרורות בריאה לעיתים נקראת

non small cell lung - ול small cell lung cancer -סרטני ריאה ראשוניים נחלקים ל

cancer . גידולים המציגים מאפיינים של שני הסוגים מכוניםmixed small cell/large cell

/http://www.facs.org: ם נלקחו מאתר איגוד המנתחים האמריקאי בכתובתהנתוני 12חשוב לציין כי אנשים רבים חיים . שנים הינו מדד להשוואה בין סוגי סרטן וטיפולים שונים 5-אחוז השרידות ל 13

.שנים 5-מעבר ל

24

cancer .

Small cell lung cancer גידולים אלו . מכלל גידולי הריאה הראשוניים 13% -מהווים כ

ילה מהירה בגד, מתאפיינים בקיומם של תאי גידול קטנים, מופיעים כמעט אך ורק במעשנים

. וממוקמים על פי רוב במרכז בית החזה, ובהתפשטות בשלבים מוקדמים של המחלה

Non small cell lung cancer מתחלקים לשלושה תתי סוגים:

• :Squanous cell carcinoma נובעים תאי הגידול הממאירים. הסוג השכיח ביותר

.מתפתחים במרכז החזהעל פי רוב גידולים אלו . מהתאים המצפים את הסימפונות

• Adenocarcinoma :בדרך כלל .גידול שמקורו בתאי רירית הסימפונות המפרישים ריר

.מתפתח בהיקף הריאה

• Large cell undifferentiated carcinoma :גדולים ועגולים גידול המורכב מתאים .

.לריאה נוטה לגדול במהירות ולהתפשט אל מחוץ, עלול להתפתח בכל אזור בריאה

קביעת שלב המחלה.3.2.2

. הינו מרכיב חשוב בהערכת החולה ובבחירת הטיפול המתאים) staging(קביעת שלב המחלה

בשיטה זו . TNMשלב המחלה ייקבע באמצעות שיטת non small cell lung cancer -ב

קרבתו לאתרים בהם קשה לנתח , מיקומו, מעריכים את חומרת המחלה על פי גודל הגידול

-ל Iלאחר בירור גורמים אלו ניתן מספר בין . טותו לקשריות לימפה ולאיברים מרוחקיםוהתפש

IV ,השלב גבוה יותר, ככל שהמחלה חמורה יותר .

ניתוח לכריתת הגידול ניתן לעשות . על פי שלב המחלה יוחלט האם ניתן לבצע טיפול ניתוחי

אם בגלל , דול אינו ניתן לכריתההגי IV -ו IIIbבשלבים המתקדמים יותר . IIIaעד Iבשלבים

, הלב וכלי הדם הגדולים, הקנה והתפצלותו לסימפונות הראשיים: קרבתו לאיברים חשובים כגון

במקרים מסוימים . ואם בגלל שהגידול התפשט לאיברים מרוחקים, עמוד השדרה ואחרים, הושט

צמצם את הגידול ולהקל את בכדי ל) וונטי'אדג-טיפול ניאו(ניתן טיפול כימי לפני ביצוע הניתוח

.הכריתה

. לעיתים טיפול כימי אף מאפשר כריתה של גידול שבעת האבחנה היה בלתי ניתן לכריתה

במידה והגידול מוגבל לריאה - limited stageהמחלה תסווג ל small cell lung cancer -ב

גידול התפשט לשתי במידה וה - extended stageול , אחת ולקשריות לימפה באותו צד של הגוף

מופיע בקשריות לימפה שאינן בצידו של הגידול הראשוני או שקיימות גרורות מרוחקות , הריאות

.באיברים נוספים

:טיפולים 3.2.3

. טיפולים תרופתיים והקרנות, הטיפול בסרטן הריאה כולל שילובים שונים של ניתוחים

ובמהלכו , non small cell lung cancerניתוח משמש רק במסגרת הטיפול בגידולים מסוג

25

או של ריאה שלמה) lobectomy(מבצעים כריתה של האונה שמכילה את הגידול

)pneumonectomy .(ניתן לכרות בניתוח , בחולים הסובלים בנוסף מהפרעה בתפקודי הריאות

. בכדי להימנע מקשיי נשימה בעקבות הניתוח) wedge resection(חתיכת רקמה קטנה יותר

. חולים רבים יזדקקו בנוסף לטיפול תרופתי או להקרנות, בנוסף לטיפול הניתוחי

:טיפול בניתוח

ומוגבל רק אם המאיר נמצא NSCLCניתוח הינו טיפול אפשרי באם מדובר בסרטן ריאות מסוג

חשוב שלמטופל יהיו מספיק , בנוסף לכך. רק בריאה ולא התפשטה באיברים אחרים של הגוף

סוגי הניתוחים נעים בין הסרת . תיים עצמאיים בכדי שיהיה ניתן לבצע את הניתוחכלים נשימ

. הסרת שתי אנות או הסרת כל הריאה, אנה אחת

:טיפול בכימותרפיה

המטרה העיקרים של . טיפול כימותרפי הינו הטיפול העיקרי במאיר SCLCבסרטן ריאות מסוג

הבעיה העיקרית שלה שהיא מתקשה . מטופלטיפול שכזה הוא להרוס את התאים הסרטניים של ה

ולכן לעיתים קרובות הורסת גם תאים בריאים , להבדיל בין תאים סרטניים לתאים רגילים

. מה שיכול לגרום לתופעות לוואי רבות, לחלוטין

:טיפול בקרינה

ל במהלך טיפול קרינתי החולה מקבל קרינה בעוצמה גבוהה א. טיפול בקרינה נקרא גם רדיותרפיה

הטיפול עצמו הוא מקומי ומשפיע רק על . הגידול במטרה להרוס ולהשמיד את התאים הנגועים בו

לעיתים החולה מקבל טיפול קרינתי לפני ניתוח במטרה למזער את ממדי . האזור שאליו מקרינים

ולעיתים החולה מקבל טיפול קרינתי אחרי הניתוח במטרה להרוס את התאים . הגידול הסרטני

. שנשארו באזור הניתוח הממאירים

:טיפולים ביולוגיים

נבחנת כיום יעילותם של תכשירים , קרינה וכימותראפיה ציטוטוקסית, בנוסף לניתוחים

targeted(תרופתיים המעכבים מנגנונים ספציפיים המעורבים בהתפתחות סרטן הריאה

therapy .(כדוגמת, תכשירים אלו (gefitinib) Iressa ו- (erlotinib) Tarceva , גורמים לפחות

ותופעות הלוואי העיקריות , תופעות לוואי מאשר הטיפולים הכימותראפיים הציטוטוקסיים

. שלהם הן שלשולים ופריחה עורית

Gefitinib ו- erlotinib קרי מפריעות , קינאז-שייכות לקבוצה של תרופות המעכבות טירוזין

התרופות מכילות . זרחון שיירי טירוזין - למנגנון העומד בבסיס תהליכים ביולוגיים רבים

הקולטן אחראי . EGFRשיודעות להיקשר באופן ספציפי לקולטן המכונה , מולקולות קטנות

התרופות מפריעות להמשך שגשוגו , ועל ידי עיכובו, לתהליכים רבים החיוניים להתפתחות המחלה

.של הגידול

26

:עלויות טיפול בסרטן 3.2.4

–ביקורי טיפולים מסתכמים ב . ישנן מספר עלויות לסרטן הריאות) Chang et al. )2004על פי

סך עלויות הטיפול . לחודש$ 153לחודש וניתוח $ 694לחודש בו בזמן שהקרנות עולות $ 693

$ 45,897לחודש בו בזמן שהעלות למקרה היא $ 6520מסתכמות לכדי הממוצעות החודשיות

$ 255לחודש למטופל בגין הפסד ימי עבודה ועוד $ 373לכך יש להוסיף עלות עקיפה של . לחודש

העלות הכוללת במשך השנה הראשונה לאחר ) Brown et al. )2002על פי . לחודש למטפל הרפואי

. 24,700$ –הגילוי של סרטן ריאות מסתכמת בכ

עלות תחלואה וערך חיי אדם –רקע תיאורטי . 4

היא הגבוהה ביותר מבין כל הבעיות הסביבתיות ההשפעה של איכות אוויר על תחלואה ותמותה

אנחנו יודעים זאת פשוט מכיוון שהציבור מוכן לשלם הרבה על הפחתת זיהום . הקיימות כיום

.האוויר בכדי למנוע את אותן השפעות שליליות של תחלואה ותמותה מוקדמת

:הערך הכלכלי של השלכות בריאותיות של זיהום אוויר 4.1

, העקביות עם עקרונות הכלכלה: ההשלכות הבריאותיות על פי מספר מאפייניםניתן לסווג את

.צורת הטיפול ואופי המגבלות בגין הסימפטום, משך הסימפטום

בהקשר של העקביות עם העקרונות הכלכליים הרי שהדרישה מאומדן נכון של הנזק היא שהוא

ה פרטים מוכנים לשלם בכדי למנוע דהיינו שהאומדן הנכון יהיה על כמ. ייעשה למפרע ולא בדיעבד

נדגיש שרוב המחקרים . את הסימפטום ולא כמה ההם משלמים לאחר שהסימפטום פגע בהם

אומדנים . מתפשרים על אמידה של הסימפטום בדיעבד וזאת על ידי אמידה של עלויות המחלה

פרטים נזכור אולם שהם מהווים חסם תחתון עקב העובדה ש. אלו יותר קלים אומנם לכימות

.מוכנים לשלם יותר ממה שעולה להם בפועל מבחינת עלויות המחלה

סימפטום אקוטי נמשך . בהקשר של משך הסימפטום ניתן לסווג את הנזקים לאקוטיים וכרוניים

סימפטומים כרוניים כרוכים בתקופת . יש לו נקודת התחלה וסוף מוגדרים. מספר מוגבל של ימים

רוב . ומשך סיום לא וודאי אשר יכול גם להסתיים במוות התקפות חוזרות ונשנות, דגירה

מבחינה . המחקרים נעשים על סימפטומים אקוטיים פשוט מכיוון שהרבה יותר קל לכמת אותם

.זו המחקר הנוכחי מוסיף נדבך משמעותי בחישוב נזקים כרוניים

ו מוטה מכמה אולם אומדן זה הינ". עלות של יום סימפטום"האומדן החשוב לנזק אקוטי הוא

הנזק , שנית. אשר מאופיינות במספר סימפטומים) במיוחד נשימתיות(ראשית יש מחלות : סיבות

דהיינו הנזק מהיום הראשון גבוה מזה של היום . מיום סימפטום משתנה בהתאם לתקופת המחלה

. השני וכך הלאה

דהיינו . ת הכלכלייםאומדני מחלות כרוניות נאמדים בדרך כלל בצורה עקבית יותר עם העקרונו

. יחד עם זאת מספר המחקרים שבנמצא קטן מאוד. הם נאמדים למפרע ובצורה הסתברותית

יום , יום עבודה מוגבל, יום עבודה אבוד, לדוגמא. בהקשר של אופי המגבלות הרי שיש כמה מהם

בין שם הקשר. במיוחד הדברים מסתבכים בסימפטומים כרוניים. 'ביקור אצל רופא וכו. אשפוז

10הנזק גם מצטבר וייתכן שהתחלואה בסרטן תפרוץ לאחר . זיהום לתחלואה הוא מאוד לא ישיר

.שנים ובכדי לדעת את הסיבה יש צורך לבצע שחזור לאחור של מהלך חייו של החולה 20או

27

גם כאן יש הבדלים כיצד פרטים מעריכים את הסימפטום למרות שעל פניו נראה , לגבי מוות

במיוחד הדברים חשובים ? קשיש? מבוגר" האם זהו ילד. גיל הנפגע, לדוגמא. וותשממות הוא מ

אנשים מוכנים לשלם סכומים שונים . גם סוג המוות חשוב. כאשר הסימפטום הוא ארוך טווח

. בכדי להימנע ממוות בתאונת עבודה לעומת מוות ממושך מסרטן למשל

הנכונות לשלםם לכמת את סוגי מחקרים שמתבססים על אמידת הערך למפרע מנסי

(Willingness to pay) עלויות ואילו מחקרים שמנסים לכמת נזקים בדיעבד מתבססים על

מה , יקת פחותטה השנייה היא קלה יותר אולם מדוהיות והשי. (Cost of Illness) המחלה

ת למרו( 3 –ל 2בפקטור של בין COI –את התוצאה שהתקבלה בשיטת ה " נפח"שמקובל הוא ל

לעיל מדגימה צורת הצגה של 2.2טבלה ). שלא מצאתי סימוכין תיאורטיים למספר הזה

.הסימפטומים הבריאותיים לשתי מדינות

:אמידת סימפטומים אקוטיים 4.1.1

נכונות לשלם נוסיף ונדגיש שבכוונה . (WTP)כפי שהודגש לעיל המדד הנכון הוא הנכונות לשלם

במילים אחרות אין זה משנה שהפרט מקבל למשל ). או הריאלית(הכוונה היא לנכונות החברתית

מה שמעניין אותנו לצורך הכימות הוא הערך הריאלי של המחלה ללא קשר מי . חופשת מחלה

.משלם אותו

השאלה , דהיינו. בכדי לכמת את אותו ערך אין צורך להכניס לשאלונים במפורש את נושא הזיהום

פחתת סיכון לאירוע בריאותי כלשהו מבלי שהפרט ידע כתוצאה יכולה לעשות בנכונות לשלם על ה

.ממה בעצם התרחש אותו סימפטום

, )Averting expenditures(או לחילופין עלויות מניעה COIאמידת הנזק על ידי שיטות כמו

כן WTP –מה ששיטת ה (אינם לוקחים בחשבון את חוסר הנעימות והסבל כתוצאה מהסימפטום

.סיבה שניתן להתייחס לאומדנים האלו רק כחסם תחתוןזו ה). עושה

על פי שיטה זו הפרשים . קיימת שיטה נוספת שלא מטופלת כאן והיא שיטת המחירים ההדוניים

היות ומחקר זה מתמקד . ן אמורים לשקף את הערך הנוכחי של עלויות התחלואה"בערך הנדל

.בר לכךלא ראינו צורך להרחיב מע, בסימפטום כרוני אחד בלבד

אשר מבצעת העברה של ערך מחקרי (Benefit transfer)קיימת שיטת העברת התועלות , לבסוף

מחקר . הערך מתוקנן על פי הבדלי הכנסה וצפיפות אוכלוסייה בעיקר. ממקום אחד למקום אחר

. זה בא להראות את הפוטנציאל הרב אשר טמון בעריכת מחקר עצמאי

:יםאמידת סימפטומים כרוני 4.1.2

. קיימים רק מספר מועט של מחקרים בנושא נזקים כתוצאה ממחלות כרוניות, כפי שהודגש לעיל

לחשב את הנכונות לשלם על הפחתת ההסתברות הדרך העקבית עם העקרונות הכלכליים הינה

.לחלות בסימפטום הכרוני כאשר סכום זה מחולק בהפחתת ההסתברות עצמה

Viscusi )1991 (ערך לסימפטום כרוני על ידי ואריאציה של מה שנקרא ניסה לקבל את ה

Conjoint analysis .באחת יש הסתברות גבוהה . הוא נתן לקבוצת נדגמים לבחור עיר מבין שתיים

מאפיינים אלו השתנו . אולם עלות המחייה נמוכה יותר) ברונכית(יותר לחלות בסימפטום הכרוני

.גם הפך להיות אדיש בבחירתו יכן להתגוררבצורה אינטראקטיבית לאורך הראיון עד שהנד

28

Krupnick and Cropper )1992 (קבוצה אחת שהיה לה . בחנו נכונות לשלם בקרב שתי קבוצות

נמצא . רקע מוקדם על הסימפטום הכרוני דרך קרוב משפחה שחלה בו וקבוצה שנייה שלא

ים נמצא שהערך משני המחקר. שהיכרות מוקדמת אכן היתה בעלת השפעה על הנכונות לשלם

). 1990במונחי (אלפי דולרים למיקרה 260 –הסתכם בכ ) ברונכית(לסימפטום הכרוני אשר נבדק

Hartunian )1981 ( הוא המחקר היחיד שידוע לי אשר בו נעשה ניסיון לכמת את ערך מחלת הסרטן

.על פי מחזור חיי המחלה

תקופת הדגירה של ). Hammit and Liu )2003נדגיש שתי נקודות חשובות ממחקרם של , לבסוף

, בנוגע לירידה בנכונות לשלם עבור מחלה שתתפרץ בשלב מאוחר יותר. המחלה ופרמיית הסרטן

נקודה זו הינה חשובה . שנים של דגירת המחלה 20לכל שנה במשך 1.5%נמצא שקיימת ירידה של

לאחר דגירה של 60למחקר זה היות וסרטן שלפוחית השתן והריאות מתפרצים בממוצע בגיל

בנוגע לפרמיית הסרטן . 30% –תקופה דומה כך שהנכונות לשלם במיקרה זה אמורה לרדת בכ

הרי שנמצא שהנדגמים במחקרם היו מוכנים לשלם כשליש יותר בעבור הימנעות ממיקרה סרטן

.גם נקודה זו נלקחה בחשבון במחקר זה. ביחס לסיכונים אחרים

ערך חיי אדם 4.2

ע כללירק 1.2.4

קיימות מספר שיטות כלכליות להערכת העלות שנגרמת כתוצאה ממחלות הקשורות לזיהום

האמונה הרווחת מחוץ . האוויר או להערכת ההטבות הנגרמות עקב הימנעות ממחלות אלו

לפי דעתנו אמונה זו מבוססת על . כי אין זה מוסרי לכמת ערך חיי אדם, לקהילת הכלכלנים הינה

שה הכלכלית אינה מנסה להעריך את ערך חיי האדם אלא את ההטבה הנגרמת הגי. חוסר הבנה

הוא המונח הנכון " מניעת אבידה סטטיסטית"בעקבות הערכה זו המושג . מהפחתת הסיכון

כי ההפחתה בסיכון מוערכת לפני , מושג זה נועד על מנת להמחיש. מדעית למה שאנו מנסים לכמת

.תה ולא שערך חיי אדם נמדד לאחר שנפטרשהתוצאה השלילית הבאה בעקבותיו קר

:ההערכה הכלכלית של החיים ניתנת למדידה בשלוש דרכים עיקריות

מדידת התוצר האבוד או הצריכה - איבוד הצריכה העתידית/ גישת התוצר הגולמי האבוד .1

.האבודה עקב מותו או מחלתו של אדם

בגישה זו נמדדת -) VPF" (מניעת אבידה סטטיסטית)/ "WTP" (מוכנות לשלם"גישת ה .2

.המוכנות לשלם עבור הימנעות מסיכון למוות כלשהוא

גישה זו מעריכה את ערך שנת חיים בהתחשב בנתוני - )VOLY" (ערך שנת חיים"גישת .3

.2גישה

איבוד הצריכה העתידית/גישת התוצר הגולמי האבוד 2.2.4

התוצר או הצריכה שאותם י מדידת איבוד"שיטה זו מעריכה את העלות של מוות בטרם עת ע

הערכה זו מבוססת על התוצאות של מוות בטרם עת עבור החברה . היה הקורבן עתיד לייצר

ללא התייחסות לרמת הסיכון הנפרדת שיש לכל פרט בה לחלות או למות כתוצאה ממוות לא

. טבעי

29

מגבלה החיסרון הבולט בשיטה זו הינו שמדובר בהערכה חומרית בלבד ועל מנת להתגבר על

מדידת הכאב והצער הנגרם : זו לעתים משולבת המדידה עם הערכה שאינה חומרית כגון

אי קיום עקרון כלכלי בסיסי שאומר : חסרונות נוספים הינם. לקורבנות ולמשפחותיהם

שבמדידת השפעה שלילית או חיובית יש להתחשב בתועלת הפרט והעובדה שיש משמעות

.יחוד במקרים בהם יש מספר רב של שנים אבודותגדולה לבחירת שיעור ההיוון בי

כאשר מעלים את נושא הפחתת . היתרון הגדול בגישה זו הוא בחישוב הפשוט יחסית שלה

זיהום האוויר בשיח הפוליטי יתרון זה בא לידי ביטוי מאחר והוא מציג חישוב קונקרטי

.ומבוסס שניתן להציגו בפשטות ללא כלכלנים

)VPF" (מניעת אבידה סטטיסטית)/ "WTP" (לשלם מוכנות"גישת ה 3.2.4

השיטה מנסה . היתרון העיקרי בבסיס שיטה זו הינו ההסתמכות על נקודת הראות של הפרט

בגישה זו אנו בודקים את הנכונות של אדם לשלם עבור . להעריך את הביקוש לסביבה ירוקה יותר

ניקח . עבור אותו סיכון" קומת ביקושע"הימנעות מגורם סיכון למוות כלשהוא וכך אנחנו יוצרים

-נשאל אדם כמה הוא מוכן לשלם עבור הורדה של תאונות הדרכים מ: לדוגמה הימנעות מתאונות

כך אנו רואים את התועלת השולית , מקרים 10,000 -תאונות ב 3 -מקרים ל 10,000-תאונות ב 4

- תאונות דרכים ב 5של כמובן שנשאל כמה הוא מוכן לשלם להורדה , להורדה של מקרה בודד

נדגיש שאחת ".עקומת ביקוש"וכך נבנה כביכול , מקרים 10,000 -תאונות ב 4 -מקרים ל 10,000

בנוגע להפחתת (מיתרונות הגישה היא שהיא מקיימת את עקרון התועלת השולית הפוחתת

.יחד עם זאת יש לגישה מספר חסרונות). סיכונים

:להלן מספר חסרונות של השיטה

פרטים עם רמת הכנסה גבוהה יותר יוכלו -ה תלויה ברמת ההכנסה של האדםהשיט .1

דבר שלא בא לידי ביטוי בשיטה ועשוי להוות גם , יותר עבור הקטנת הסיכון" לשלם"

.בעיה אתית בייחוד כשמדובר בארצות עם מצב סוציו אקונומי שונה

של חברות ביטוח השיטה לא לוקחת בחשבון תשלומים של הביטוח הלאומי או תשלומים .2

י אחד משני המוסדות שהוזכרו "אם אובדן ההכנסה מוחזר במלואו או בחלקו ע. פרטיות

שעליהם הם מקבלים (לעיל זה גורם לאנשים להתעלם מסיכוני הבריאות הפשוטים יותר

.זאת על אף שהמערכת בשלמותה נפגעת מכך. בבואם להעריך את מוכנותם לשלם) החזר

ועל כן זה יוצר חוסר עקביות בהערכות , בין רמות שונות של סיכוןהפרטים לא מבחינים .3

.הפרטים

הרבה מחקרים . החיסרון העיקרי של השיטה נובע מכך שהיא אינה מספקת תשובה אחידה

לכן רמת הדיוק שלה מוטלת , שנערכו בהסתמכות של השיטה סיפקו מגוון רחב של הערכות

.בספק

העוסק במוכנות של הציבור של הציבור האיטלקי לשלם (A. alberini , A. chiabai 2006)לפי

, עבור הקטנת הסיכון למוות עקב כשל נשימתי או בעיות רפואיות הקשורות ללב או לכלי הדם

לצורך מדידת המוכנות לשלם . שאלו הן מהסיבות העיקריות למוות בטרם עת עקב זיהום אוויר

הפיצוי שאדם מקבל עבור לקיחת עבודה יותר י אמידת "גזרו את הפחתת הסיכון משוק העבודה ע

30

בשלוש קבוצות גיל שנע ) מחמש ערים איטלקיות גדולות(אנשים 800 -גודל המדגם היה כ. מסוכנת

מתוצאות המחקר ניתן לראות כי המוכנות לשלם גדלה ככל שהסיכון . משלושים לשבעים וחמש

שים מבוגרים מוכנים לשלם פחות עוד ניתן לראות כי אנ. המופחת גדל אך לא בפרופורציה זהה

עבור הקטנה הסיכון מאשר אנשים צעירים ואילו אנשים אשר נמצאים באזורים עם סיכון גבוה

כך גם לגבי , כלי דם מוכנים לשלם יותר עבור הפחתת הסיכון/לב/או אנשים בעלי בעיות נשימה

.אנשים אשר בקרב משפחתם קיים אדם הסובל מבעיה זו

)VOLY" (שנת חיים ערך"גישת 4.2.4

צעד . קיבלה גישה זו התייחסות מועטה, "מוכנות לשלם"בניגוד להרבה מחקרים שיש בנושא ה

אשר פיתח שאלון במיוחד להערכה מותנית של עלות ] [Krupnick 2002י "גדול בנושא נעשה ע

ליה ב ולאחרונה גם באיט"יפן וארה, ל הופץ בקנדה"השאלון הנ. הסיכון הכרוך בזיהום אוויר

השאלון אשר הופץ בצרפת היה בנוי על בסיס השאלון ]. [ExternE 2004י "צרפת ואנגליה ע

. המקורי אבל בחן מספר משתנים שנועדו לענות על שאלת תוחלת החיים ולא על הסיכון למות

Heck 2004] [הוא טען כי בסופו של דבר הקיטון , קשר את תוחלת החיים לתוצר הלאומי הגולמי

.לם מההכנסה הפנויהבסיכון משו

): A. Rabl 2005(מביאה תוצאות של ערך שנת חיים ממחקרים שונים 4.1טבלה

ערך שנת מחחי ממחקרים שונים: 4.1טבלה

)ביורו(ערך שנת חיים שם המחקר

ExternE(1998) 100,000~

ExternE(2004) 50,000~

Tengs (1995) >40,000

Ramsberd and Sjoberg (1997) >20,000

Heck (2004) >התוצר הלאומי הגולמי 3/10-מ

Rabl (2004) כתלות 2-ל 0.5פקטור שנע בין *ג"תמ

.בגיל ובשיעור ההיוון

מתודולוגיה. 5

Expected cost of)ח מבוססת על אומדן של תוחלת עלות המחלה "המתודולוגיה אשר יושמה בדו

symptom .( הערכת הסיכונים , הסיכונים לחלותכאן התוחלת מורכבת משקלול של הערכת

31

כל התוצאות אמורות להיות במונחי ערך נוכחי . לשרוד והעלויות הכרוכות בתחלואה ובתמותה

. היות וחלק מהעלויות נגרמות בעוד שנים לא מועטות

) עבודת צוות רפואי ותרופות(עלות שירותי בריאות : תוחלת המחלה כרוכה בעלויות הבאות

את בון את ערך חיי האם במידה ולא רקבנוסף יש לקחת בחש. של המטופל ואובדן ימי עבודה

:עלות זו ניתנת על ידי המשוואה הבאה .המחלה

:כאשר

E(cost) = במונחי ערך נוכחי(תוחלת עלות המחלה(

Pr(ns)t1-t2 = ההסתברות לא לשרוד בין תקופהt1 לתקופהt2

COIt = עלות המחלה בתקופהt

e-rt =ןקדם ההיוומ

VOSLt = ערך חיי האדם בתקופהt

תתי תקופות היות והנתונים שבידינו מאפשרים מידע בנוגע 4 –משוואת תוחלת העלות מורכבת מ

כך למשל השורה הראשונה במשוואה מתארת .שנים 20 –ו 15, 10, 5: לאחוזי ההישרדות למשך

באם . עלות זו מורכבת משני מרכיבים. השנים הראשונות לאחר גילויה 5את עלות המחלה במשך

המרכיב הראשון של השורה מתאר את . שנים 5החולה הצליח או לא הצליח לשרוד את אותן

עלות זו מורכת מהחלק הטיפולי עד . שנים 5העלות באם החולה לא הצליח לשרוד את אותן

מידה והחולה המרכיב השני מתאר את עלות התחלואה ב 14. המוות וערך חיי האדם בגיל המוות

באותה . כאן אין צורך להעריך את חיי החולה מכיוון שהוא לא מת. השנים 5הצליח לשרוד את

נדגיש שההסתברות .שנים לאחר המחלה 20צורה חושבו שלושת האינטרוואלים הבאים עד

ההסתברות לעבור את חמשת . לשרוד את חמשת השנים הבאות יש לחשב כהסתברות מוחלטת

ניתנות כהסתברות מותנית ולכן בדרך כלל היא גבוהה , לדוגמא 10עד 5השנים משנה

יש סיכוי גדול יותר , השנים הראשונות 5את " שרדת"אם כבר (מההסתברות הקודמת לה

דהיינו מיום (התקופה מתחילתואולם את ההסתברות יש לחשב ). שתשרוד את השנים הבאות

לצורך חישוב ההסתברות . יום גילוי המחלהמ 10מה ההסתברות שתגיע לשנה , כלומר). הגילוי

:המוחלטת השתמשנו במשוואה הבאה

10550100 )Pr()Pr()Pr( −−− •= sss

השנים הנחנו שמיקרי המוות מתרחשים 5האינטרוואלים של בתוךהיות ולא היה בידינו נתונים על התפלגות מיקרי המוות 14

. לאחר מחצית מהתקופה

]}[)Pr(][){Pr()Pr(

}][)Pr(][){Pr()Pr(

]}[)Pr(][){Pr()Pr(

][)Pr(][)Pr(

)(cos

5.17

15

)15(

20155.17

)15(5.17

152015150

5.12

10

)10(

15105.12

5.12

10

)10(

1510100

5.7

5

)5(

1055.7

5.7

5

)5(

10550

5.2

0505.2.

5.2

050

dteCOIsVOSLdteCOInss

dteCOIsVOSLdteCOInss

dteCOIsVOSLdteCOInss

edtCOIsVOSLdteCOIns

tE

tr

tDIAG

tr

t

tr

tDIAG

tr

t

tr

tDIAG

tr

t

rt

tDIAG

rt

t

∫∫

∫∫

∫∫

∫∫

+−−+

+−−−

+−−+

+−−−

+−−+

+−−−

−−+

−−

•++•

+•++•

+•++•

+•++•

=

32

בין אם החולה שרד (את האיבר בצד שמאל של המשוואה הכפלנו בכל שורה היות ועלות המחלה

.מותנית בכך שהוא הגיע חי לתחילת התקופה) או לא

תוצאות .6

תוצאות תאלו . סרטן שלפוחית השתן וסרטן הריאות: רי סרטןהתוצאות מתוארות עבור שני מק

בכדי לשלב את ההערכה של תוחלת עלות . משוות את המצב מחוז חיפה לעומת ממוצע ארצי

ס בנוגע "המחלה בו זמנית ביחד עם הערכה גסה של מספר המיקרים נשתמש בנתוני הלמ

התוצאות מתוארות ). 2007, הלמס(תמותה מסרטן ותוחלת חיים , להסתברות להופעת סרטן

6.1בטבלה

מחוז חיפה לעומת ממוצע ארצי: תמותה מסרטן ותוחלת חיים, תדירות גילוי סרטן: 6.1טבלה

אוכלוסיה אזור

)אלפים(

גילוי מיקרי

(% סרטן

)בסוגריים

מיקרי מוות

כתוצאה מסרטן

אלף 100 –ל (

)תושבים

תוחלת חיים

)שנים(

ישראל

6,690 21,407

)0.359(

414.6 78.9

3,579 824 מחוז חיפה

)0.394(

432.1 76.2

אחוזי . מכלל תושבי מדינת ישראל 12% –מחוז חיפה מהווה כ , 6.1כפי שניתן לראות מטבלה

–התמותה כתוצאה מסרטן גבוהה במחוז ב . מהממוצע הארצי 0.35% –הגילוי במחוז גבוהים ב

שנים 2.7 –תוחלת החיים של תושבי המחוז נמוכה ב .אלף תושבים 100מיקרי מוות לכל 17.5

.ביחס לממוצע הארצי

אילו היינו מנסים לבצע אומדן תחלואה בסרטן על פי הממוצע הארצי עבור מחוז חיפה היינו

מיקרים 619, דהיינו. 3579אולם בפועל המספר הוא . מיקרים חדשים בכל שנה 2960מקבלים

.עודפים כל שנה

ולכן יש טעם להתמקד (גורמים סביבתיים עותי מהתחלואה העודפת מקורו בלמרות שחלק משמ

בחרנו לחלק את התחלואה העודפת על פי מספר , )בסוגי סרטן שמקורם מסיכונים סביבתיים

מיקרים עודפים של 31 –ו 43זה אומר שישנם . המקרים הממוצע לכל סוג סרטן מבחינה ארצית

. תאמהסרטן ריאות וסרטן שלפוחית השתן בה

אשר גבוה (בנקודה זו ברצוננו להדגיש שאין מטרתו של המחקר למתוח קו ישר בין זיהום אוויר

ככל הנראה ישנן סיבות נוספות . לבין תחלואה ותמותה מסרטן) במחוז חיפה מכלל הארץ

"האמת"ם סביר גם להניח שואול. הגורמות לעודף תחלואה ותמותה ולתוחלת חיים קצרה יותר

לפיכך ניסינו לבחון מספר . שהוא באמצע בין חוסר השפעה כלל לבין השפעה ליניאריתהיא אפוא

.100% –ו 75%, 50%, 25%תרחישים הנעים בין שני מקרי הקיצון אשר כוללים השפעה של

33

שנים 20 –ו 15, 10, 5להישרדות למשך , הכוללות והמותנות, מתארת את ההסתברויות 6.2טבלה

.השתן וסרטן הריאותעבור סרטן שלפוחית

אחוזי הישרדות לשנים נבחרות עבור סרטן הריאות וסרטן שלפוחית השתן: 6.2טבלה

שנים מהגילוי

סימפטום

5 10 15 20

סרטן ריאות

6.5 8.1 10.6 15 הסתברות כוללת

הסתברות

מותנית

15 71 76 80

סרטן שלפחית השתן

67.9 70.3 76.2 82.1 הסתברות כוללת

רות הסתב

מותנית

82.1 92 92 96

Source: Brenner (2002)

1 - בו בזמן שרק כ . לל ניתן לראות שסרטן ריאות מסוכן בסדר גודל מסרטן שלפוחית השתןככ

מתוך 4 -חולים שורד את חמשת השנים הראשונות מרגע הגילוי של סרטן הריאות הרי ש 7מתוך

נדגיש שאחוזי . ר חמש שנים מרגע הגילויחולים שורדים את סרטן שלפוחית השתן לאח 5

. הישרדות אלו הינם בעלי משמעות הן לאמידה של ערך חיי אדם והן לעלויות התחלואה

תוחלת עלות המחלה עבור סרטן ריאות ועבור סרטן שלפוחית השתן נתונות על ידי שתי

:המשוואות הבאות בהתאמה

][80.0][20.0

][76.0][24.0

][71.0][29.0

][15.0][85.0

)(cos

5.17

15

)15(5.17

)15(5.17

15

5.12

10

)10(5.12

5.12

10

)10(

5.7

5

)5(5.7

5.7

5

)5(

5.2

05.2.

5.2

0

∫∫

∫∫

∫∫

∫∫

+−+

+−

+−+

+−

+−+

+−

−+

−

•++•

+•++•

+•++•

+•++•

=

tr

DIAG

tr

tr

DIAG

tr

tr

DIAG

tr

rt

DIAG

rt

LC

eCOIVOSLeCOI

eCOIVOSLeCOI

eCOIVOSLeCOI

eCOIVOSLeCOI

tE

][96.0][04.0

][92.0][08.0

][92.0][08.0

][82.0][18.0

)(cos

5.17

15

)15(5.17

)15(5.17

15

5.12

10

)10(5.12

5.12

10

)10(

5.7

5

)5(5.7

5.7

5

)5(

5.2

05.2.

5.2

0

∫∫

∫∫

∫∫

∫∫

+−+

+−

+−+

+−

+−+

+−

−+

−

•++•

+•++•

+•++•

+•++•

=

tr

DIAG

tr

tr

DIAG

tr

tr

DIAG

tr

rt

DIAG

rt

BC

eCOIVOSLeCOI

eCOIVOSLeCOI

eCOIVOSLeCOI

eCOIVOSLeCOI

tE

34

ניתן מהטבלה , במילים אחרות. אבודות לכל סוג של סרטןמתארת את מספר השנים ה 6.3טבלה

.ללמוד גם מהי שנת הגילוי הממוצעת לכל סוג של סרטן

שנות חיים אבודות וגיל גילוי עבור סרטן ריאות ושלפוחית השתן: 6.3טבלה

שנים אבודות עם סרטן ללא סרטן

13.8 2.0 15.8 סרטן ריאות

7.8 7.4 15.2 סרטן שלפוחית השתן

Source: National Cancer Institute – 2007 update

לחולי סרטן 8 –לחולי סרטו ריאות ו 14הפסד שנים ממוצע הוא , 6.3כפי שניתן לראות מטבלה

כמו כן ניתן . נדגיש שאלו שנות חיים אבודות למי שאכן מת כתוצאה מהמחלה. שלפוחית השתן

תוחלת החיים הממוצעת עבור סרטן ריאות שנים לפני 15 –ו 16לראות שגיל הגילוי הוא

.בממוצע עבור שני סוגי הסרטן 63.5הווה אומר גיל . ושלפוחית השתן בהתאמה

כפי שהוסבר לעיל ערך חיי . גיל הגילוי והתמותה חשוב עקב ערך חיי אדם שונה לגילאים שונים

נזכור שיש , לבסוף. 60בגיל 70%אולם ערך זה יורד עד 40האדם הנמדד הינו עבור אדם בגיל

יותר בעבור מניעת מוות מסרטן אשר מקורו בזיהום 30% –נכונות ציבורית לתשלום של כ

.סביבתי

עבור 6.5 –ו 6.4אלו ניתנים בטבלאות . מכאן ניתן להצליב את מספרי החולים ועלויות הסימפטום

תרחישי עלות את הניתוח ביצענו עבור ארבעה . חולי סרטן ריאות ושלפוחית השתן בהתאמה

). לסרטן שלפוחית השתן 3 –לסרטן הריאות ו 4(ומספר תרחישי פגיעה

התרחיש הראשון מתבסס רק על ערך חיי אדם הנובע ממות ואשר מחושב באופן ממוצע •

. לכלל האוכלוסייה

התרחיש השני מבוסס על אומדן של ערך שנת חיים אבודה •

ח בפירוט"י שהוסבר בדוהתרחיש השלישי מבוסס על תוחלת עלות המחלה כפ •

התרחיש הרביעי מבוסס על התרחיש השלישי כאשר ערך חיי אדם מתוקנן לפי גיל המוות •

.לערך הרשמי של חיי אדם 30%בגובה של " פרמיית סרטן"ומתווספת

.נדגיש שבכל התרחישים התועלת היא מניעת אובדן חיי אדם ועלויות מחלה

35

)במיליוני שקלים( ת במחוז חיפהעלות כוללת של סרטן ריאו: 6.4טבלה

מספר חיי אדם

ניצול

10 20 30 40

ערך חיי על פי

אדם

52 104 156 208

על פי ערך שנת

חיים נחסכת

7.6 15.2 22.8 30.4

על פי תוחלת

עלות המחלה

33.76 67.48 101.24 134.96

על פי תוחלת

עלות המחלה עם

תקנון לשנת

המוות ופרמיית

סרטן

36.8 73.84 110.64 147.48

)במיליוני שקלים( עלות כוללת של סרטן שלפוחית השתן במחוז חיפה: 6.5טבלה

מספר חיי אדם

ניצול

6 8 10

ערך חיי על פי

אדם

31.2 41.6 52

על פי ערך שנת

חיים נחסכת

4.4 8.8 13.2

על פי תוחלת

עלות המחלה

4.46

5.95

7.43

על פי תוחלת

עלות המחלה עם

קנון לשנת ת

המוות ופרמיית

סרטן

5.75 7.67 9.59

. מיליון שקלים במונחי ערך נוכחי 5.2 –ל 0.76קרה נע בין ניתן לראות שהערך למ 6.4מטבלה

ואולם שתי השיטות הכרוכות . מיליוני שקלים 5.2 –ל 0.73ניתן לראות שהערך נע בין 6.5מטבלה

לב אליהן מכיוון שהן אלו אשר לוקחות בחשבון בתוחלת עלות המחלה הן אלו אשר ראוי לשים

את ערך התחלואה והתמותה במונחים עכשוויים ואשר כוללים בתוכם גם את ההתייחסות

על פי הגישה אשר לוקחת בחשבון את פרמיית הסרטן ואת ערך החיים על פי . להערכת סיכונים

ליוני שקלים בו בזמן מי 0.96גיל הרי שתוחלת עלות המחלה של סרטן שלפוחית השתן הוא

ההבדל העיקרי בין שתי . מיליוני שקלים 3.68שתוחלת עלות המחלה של סרטן הריאות הינה

36

חשיפת אנשים לזיהום תורמת פחות לתחלואה . המחלות נעוץ אפוא במספר המקרים הנחסכים

במקרה 40 –ל 10זאת הסיבה שהניתוח נע בין . של סרטן שלפוחית השתן מאשר סרטן הריאות

.מיקרים 10 –ל 6של סרטן הריאות בו בזמן שעבור סרטן שלפוחית השתן הוא נע בין

חולים בשנה מסרטן 25אם ננסה למקד את עצמנו במספר אחד הרי שניתן להתבונן במקרה של

תוחלת עלות (במקרה זה ועל פי תרחיש רביעי . חולים בשנה בסרטן שלפוחית השתן 8 –ריאות ו

ניתן לומר שעלות הזיהום השנתית הינה ) סרטן וערך חיי אדם לפי גיל המחלה בנוסף לפרמיית

מיליוני שקלים 92.24 –מיליוני שקלים עבור תחלואה עודפת של סרטן שלפוחית השתן ו 7.67

. עבור תחלואה עודפת של סרטן ריאות

סיכום. 7

לאומי כתוצאה זו מהווה חלק ממחקר מקיף וחדשני שמטרתו לאמוד את העלות למשק ה עבודה

עיקר .כלכלי-מתחלואה ותמותה ממחלות אשר ייתכן שמקורן בזיהום סביבתי בהיבט המיקרו

העלות הנגרמת , השפעותיהם הבריאותיות וכתוצאה מכך, התמקד בנושא המזהמים העבודה

מים להשפעות בריאותיות קשות המזהמים השונים גורמוד כי ללניתן . לאדם עקב הטיפול בהם

אשפוז בטווח הקצר וחלקן יכולות לגרום לבעיות כרוניות בטווח / ות לגרום למחלה עשוי שחלקן

הזיהום לבין התחלואה נעשו על מנת לנסות ולהבין את הקשר שבין עלייה ברמת , בנוסף. הארוך

מחקר זה מתמקד בהיבט המיקרו כלכלי אשר .מספר מחקרים אשר מניבים מספרי סימפטומים

סרטן . התמקדנו בשני סוגים של סרטן אשר מייצג סימפטום כרוני. מנסה לחשב ערך לסימפטום

עלות הטיפול בכל שלב ושלב של נעשתה עבודת אמידה של .הריאות וסרטן שלפוחית השתן

זאת . גם עלות של טיפולים עוקבים לאחר ההחלמה והבדיקות המבוצעות בכל שלב כמוהמחלה

יות הסימפטומים בישראל ולא לעשות תהליך נעשה כחלק מהמחקר הכולל על מנת לאמוד את עלו

. דבר המקובל במחקרים אקדמיים בתחום, של אקסטרפולציה ממחקרים במדינות שונות

נמצא שמספר המקרים של תחלואה עודפת מסרטן ריאות כתוצאה . היישום נעשה למחוז חיפה

נדגיש . חית השתןחולים בסרטן שלפו 8 –חולים בסרטן ריאות ו 25מגורמים סביבתיים נע סביב

הערך . שמספרים אלו מבוססים על הנחות חזקות ונדרש מחקר עומק נוסף בכדי לחדד נקודה זו

0.97 –לסרטן ריאות ו מיליוני שקלים 3.7 –הנוכחי של תוחלת עלות המחלה נמצא שווה לכ

אה לפיכך עלות התחלואה והתמותה באזור חיפה כתוצ). לסרטן שלפוחית השתן מיליוני שקלים

מיליוני 92 –מיליוני שקלים עבור סרטן שלפוחית השתן ו 7.67 –מעודף זיהום נמצא שווה ל

כ עלויות אלו "בסה .עלויות אלו כוללות הן עלויות תחלואה והן תמותה. שקלים עבור סרטו ריאות

.מיליוני שקלים בשנה 100מסתכמות לכדי

שקלים בשנה בכדי 100 –לשלם כ מצא שמשק בית ממוצע באזור חיפה מוכן ) 1990(שכטר

משקי בית העלות השנתית 206 –היות ובמחוז חיפה ישנם כ . 50% –להפחית את רמת הזיהום ב

הפחתת הזיהום . מיליוני שקלים 21 –מהזיהום מוערכת על ידי משקי הבית בכ 50%להפחתת

). ולית קבועהועלת שבהנחה של ת(מיליוני שקלים 40 –כולו תוערך על ידיהם אפוא בסכום של כ

60 –שנים ולכן מקדם ההיוון מביא את העלות כיום לכ 20 –יחד עם זאת העבודה נעשתה לפני כ

מיליוני שקלים שהן העלות להימנע 92 –מספר זה קטן מ , כפי שניתן לראות. מיליוני שקלים

.מתחלואה עודפת של סרטן ריאות בלבד

37

520ל שעלות הזיהום במחוז חיפה הינה "מחקרי חו טוען על סמך) 2006(ארגון חיים וסביבה

מהעלות של שני סוגי הסרטן שנבדקו במחקר זה 5סכום זה גבוה פי כמעט . מיליוני שקלים בשנה

יש לציין בהקשר זה שהעלות הכוללת של זיהום . מיליוני שקלים בשנה 123ואשר מגיעים לכדי

ו בעבודה וכוללים גם זיהום אשר מקורו אוויר מתייחסת ליותר מאשר שני הסימפטומים שנאמד

.ל"בתחבורה ואולם עדיין האומדן שנעשה בעבודה זו נמוך ממה שהתקבל על סמך מחקרי חו

מצאו שהנזק הסביבתי כתוצאה מזיהום אוויר Becker and Soloveitchik (2008), לבסוף

שב את חלקה היחסי של ניתן לח. מיליוני שקלים בשנה 1,088שמקורו בייצור חשמל מגיע לכדי

41 –על פי חישוב זה ערך הזיהום השנתי באזור חיפה הוא כ . נפת חיפה במערך ייצור החשמל

.מיליוני שקלים בשנה

ניתן לסכם ולומר שאומדני עלויות הסימפטומים שנמצאו בעבודה זו עקביים עם אומדנים אשר

יכת מחקר זה הינו בבחינת עבודה יחד עם זאת נציין שהיתרון של ער. נמצאו במחקרים נוספים

–ו 6.4כפי שניתן לראות בצורה ברורה מטבלאות . מיקרו כלכלית עם עלויות ליחידת סימפטום

אי הוודאות לא נוגעת רק למספר המקרים בשנה אלא גם לאופן עריכת החישוב הכלכלי של , 6.5

די להמשיך מחקר יש לקוות שיימצאו התקציבים הנדרשים בכ. אומדן עלות סימפטום בודד

תמונה מדויקת יותר בנוגע לעלויות הסימפטומים השונים ובהמשך יניב ןפיילוט זה אשר יית

כיווני דרך להשקעות ציבוריות אשר מטרתן היא הפחתת אותן השפעות חיצוניות של מזהמים

.שונים אשר פוגעים בכולנו

38

:רשימת ספרות

Alberini A. and A. Chiabai. "Urban environmental health and sensitive populations:

How much are the Italians are willing to pay to reduce their risks?" Regional Science

and Urban Economics 37 (2007) 239 – 258.

Becker, N., D. Soloveitchik and M. Olshansky. "Incorporating environmental

externalities into the capacity planning system: An Israeli case study". Paper

presented at the annual conference of the Energy society, Perth, Australia, Nov. 2008.

Brenner, H. "Long-term survival rates of cancer patients achieved by the end of the

20th century: a period analysis," The Lancet, 360 (October 12, 2002), 1131-1135.

Brown, M.L., G.F. Riley, N., Schussler and R.D. Etzioni (2002). "Estimating health

care costs related to cancer treatment from SEER Medicare data". Medical care 40

(suppl): IV-104-117.

Chay, K. and Greenstone, M. (1999). "The Impact of Air Pollution On Infant

Mortality: Evidence From Geographic Variation In Pollution Shocks Induced By A

Recession". Quarterly Journal of Economics Vol. 118, No. 3: 1121 – 1167.

Chang, S. et al. Estimating the cost of cancer: Results on the basis of claims data

analysis for cancer patients diagnosed with seven types of cancer during 1999 to

2000. Journal of clinical oncology 22 (2004) 3524 – 3530.

Chang, S. and Long, S.R. and Kutikova, L. and Bowman, L. and Crown, W.H. and

Lyman, G.H.. (2006). "Burden of Pancreatic Cancer and Disease Progression:

Economic Analysis in the US" Oncology, 70(1), 71 – 80.

Chay K. et al. "The Clean Air Act of 1970 and adult mortality". The Journal of Risk

and Uncertainty. 27 (2003) 279 – 300.

39

Clinch J.P. and Healy, J.D. (2000). "Evaluating The Health Benefits Of Improving

Domestic Energy Efficiency". Environmental studies research series, University

college Dublin.

Delea, T. and Langer, C. and McKiernan, J. and Liss, M. and Edelsberg, J. and

Brandman, J. (2004). "The Cost of Treatment of Skeletal-Related Events in Patients

with Bone Metastases from Lung Cancer". Oncology, 67(5-6), 390 – 396.

Dziegielewska D.A.N. and R. Mendelsohn. "Valuing air quality in Poland".

Environmental and Resource Economics 30 (2005) 131 – 163.

Hammit, J.K. and J.T. Liu (2003). The effect of disease type and latency on the value

of mortality risk. NBER working papers series. Working paper 10012.

Hartunian, N.S et al. "The incidence and economic costs of cancer, motor vehicle

injuries, coronary heart disease and stroke: A comparative analysis". American

Journal of Public Health 70 (1981) 1249 – 1260.

Hubbell B.J." Implementing QALY in the analysis of air pollution regulations".

Environmental and Resource Economics 34 (2006) 365 – 384.

Koop L. and L. Tole. "Measuring the health effects of air pollution: to what extent can

we really say that people are dying from bad air?" Journal of Environmental

Economics and Management 47 (2004) 30 – 54.

Krupnick, A.J. and M. Cropper (1992). The effect of information on health risk

valuation". Journal of risk and uncertainty, 5, 29-48.

Maddison, D. "Dose response functions and the harvesting effect". Resource and

Energy Economics 28 (2006) 313 – 332.

Muller N. Z. and Robert Mendelsohn. "Measuring the damages of air pollution in the

United States". Journal of Environmental Economics and Management 54(2007) 1 –

14.

40

National Comprehensive Cancer Network. (2008). "Bladder Cancer".

National Cancer Institute – 2007 update

Quah, E. and T.L. Boon. "The economic cost of particulate air pollution on health in

Singapore". Journal of Asian Economics 14 (2003) 73 – 90.

Rabl, A. (2005). "How Much to Spend for the Protection of Health and Environment:

A Framework for the Evaluation of Choices". Institut Veolia Environnement - Legal

status :Association Loi 1901 ISSN number 1768-3416

Scapecchi, P. (2007). "The Health Costs of Inaction With Respect To Air Pollution".

Background report prepared for the OECD. ENV/EPOC/WPNEP(2006)17/FINAL

Sirikijpanichkul, Ackchai and Iyengar, Madhumita H. and Ferreira, Luis (2006)

Valuing Air Quality Impacts of Transportation: A Review of Literature. Technical

Report . UNSPECIFIED.

Sommer H., Seethaler R. Chanel O., Herry M., Masson S., Vergnaud J.-C. (1999).

Health Costs due to Road Traffic-related Air Pollution. An impact assessment project

of Austria, France and Switzerland. Prepared for the WHO Ministerial Conference for

Environment and Health, London, June 1999. Economic Evaluation. Technical

Report on Economy, Bern.

Viskusi, W.K., W. Magat and J. Huber (1991). "Pricing environmental health risks: A

survey assessement of risk-risk and risk-dolar trade-offs for Chronic-Bronchitis".

Journal of Environmental economic and management, 21, 32-51.

Watkins, P. and Holland, M. (2006). "Damage Costs for Air Pollution". Final report

for DEFRA, ED48796, Issue 4.

41

Yabrof, K.R. et al. "Burden of illness in cancer survivors: Findings from a population-

based national sample". Journal of the National Cancer Institute 96 (2004) 1322 –

1330.

Young H.W. et al. "Economic Burdens and quality of life of family caregivers of

cancer patients". Oncology 68 (2005) 107 – 114.

.מחקר שהוגש למשרד לאיכות הסביבה". ערך חיי אדם סטטיסטי. "נ, בקר

www.cbs.org.il הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה

אמצעי מדיניות כלכלית להפחתת זיהום האוויר משריפת דלקים ). "2001(, סרוסי. וש. ע, מור

". חשמל ותעשייה, במגזרי התחבורה

www.health.gov.il משרד הבריאות

יישום של שיטות סטטיסטיות מתקדמות לניתוח הקשר בין זיהום ). "2005(שטיינברג . ח וד, פרץ

".אויר ובריאות