อบรมNHSO_ Coding Auditor59

แนวทางการพจารณาเอกสารแนวทางการพจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบยนของคณ กรรมการตรวจสอบเวชร เบยน คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบยน

สปสช

2

แนวทางการพจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบยนP 8

1. ตรวจสอบขอมลใน OPD card ทเกยวของกบการตรวจสอบครงนนเพอพสจนหลกฐานการดาเนนของโรค เชนโรคเรอรง เปนตน

P 8

ฐ2. ตรวจสอบDischarge summary ประเดนการพจารณาม ดงน

2.1 กรณทมใบ summary discharge หลายใบ จะตองมหนงสอรบรองจากหนวยงานทลงนามโดยผมอานาจสงการระบวาใชใบหนงสอรบรองจากหนวยงานทลงนามโดยผมอานาจสงการระบวาใชใบsummary discharge ใบใด( ตองมขอมลครบถวนเชนเดยวกบ general summary discharge ) หากไมมจะใชใบแรกสด

2.2 การลงนามรบรองการสรปเวชระเบยน แพทยลงนาม attending or approval ดานใดดานหนงกได ยกเวน นกศกษาแพทยลงนามไดเพยง attending และมแพทยลงนามรบรอง หากไมมการลงลงนามไดเพยง attending และมแพทยลงนามรบรอง หากไมมการลงนามรบรองจะถอวาเวชระเบยนดงกลาวไมมการสรปการรกษาพยาบาล

2.3 ในกรณการสรปเวชระเบยนในระบบอเลคทรอนคสตอง ใ ไ ใ ป ปสามารถสบคนในระบบ log in ไดวาแพทยผใดเปนผสรปการ

รกษาพยาบาล2.4 การสรปโรคหรอหตถการเปนรหส หรอ สรปดวยดนสอ2.4 การสรปโรคหรอหตถการเปนรหส หรอ สรปดวยดนสอ

ถอวาไมมการสรปการรกษาพยาบาล


3.ตรวจสอบ Admission note ใชขอมลทบนทกโดยแพทยเทานน ในกรณบคลากรอน เชน นกศกษาแพทย พยาบาล ทาการบนทกขอมล

P 9

กรณบคลากรอน เชน นกศกษาแพทย พยาบาล ทาการบนทกขอมลแทนแพทยจะตองมการลงนามโดยกากบโดยแพทย

4. ตรวจสอบ Progress note ในการตรวจสอบสามารถใชขอมลทบนทก4. ตรวจสอบ Progress note ในการตรวจสอบสามารถใชขอมลทบนทกโดยแพทยเทานน ในกรณบคลากรอน เชน นกศกษาแพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบาบด นกโภชนากร ทาการบนทกขอมลแทน

โ ป แพทยจะตองมการลงนามโดยแพทยกากบ จงจะถอวาเปนขอมลทมความนาเชอถอและสามารถอางองในการตรวจสอบเวชระเบยนได

5 ตรวจสอบขอมลใน Doctor’s order ใชคาสงการรกษาพยาบาลของ5. ตรวจสอบขอมลใน Doctor s order ใชคาสงการรกษาพยาบาลของแพทยเทานน ในกรณนกศกษาแพทย หรอการบนทกของพยาบาลทรบคาสง (รคส.) ตองมการลงนามกากบโดยแพทยทกครงทสงการรกษาพยาบาล หากไมมการลงนามรบรองไว ขอมลดงกลาวไมสามารถใชอางองประกอบการตรวจสอบเวชระเบยนได


6. ตรวจสอบในกรณผปวยทมการทาผาตดหตถการ 6.1 กรณทเปน Major OR procedure ตองมแบบบนทกการผาตด (O ti t ) ป ส ส ไ ไ

P 9

(Operative note) ประกอบการตรวจสอบเสมอ ถาไมมถอวาไมมบรการ 6.2 กรณ non OR procedure ใหบนทกเปน short operative note ในบนทกความกาวหนาของโรคได ในเบองตนตองมขอมลสงทตรวจพบและรายละเอยดของการทาหตถการ 6.3 กรณหนวยบรการใชบนทกการผาตดทเปนแบบพมพสาเรจรปโดยบนทกขอมลบางสวนเพอเปนหลกฐานประกอบการทาหตถการตองมการลงนามของแพทย ฐผทาหตถการ จงจะถอวาเปนบนทกทมความสมบรณ 6.4 การตรวจสอบหลกฐานการทาหตการของแพทยใหยดขอมลในสวนdescription เปนขอมลประกอบการตรวจสอบเวชระเบยน หากมเพยงการสรปโรคdescription เปนขอมลประกอบการตรวจสอบเวชระเบยน หากมเพยงการสรปโรคหตถการในขอมลเบองตนของบนทกการทาหตถการไมสามารถใชอางองเพอเปนหลกฐานการตรวจสอบเวชระเบยนวาเปนการผาตดหรอทาหตถการนนๆจรง

6 5 ถาผตรวจสอบไมสามารถอานลายมอทบนทกมาโดยการใชความพยายาม6.5 ถาผตรวจสอบไมสามารถอานลายมอทบนทกมาโดยการใชความพยายามอยางเตมทแลวถอวาไมมการใหบรการ แตอนโลมใหหนวยบรการสามารถแจงคาแปลมากอนได

กรณตรวจ Coding audit : แพทยบนทกการผาตดทเปนดวยลายมอของทมศลยแพทย ไมจาเปนตองมการลงนามของแพทยกากบในใบ operative note


7. ตรวจสอบ Anesthetic record เพอประกอบการดแลผปวยระหวางการผาตด และภาวะแทรกซอนทเกดขนกอนผาตด ระหวาง และหลงการ

P 10

ผาตด เชน intra-operative bleeding เปนตน 8. ตรวจสอบแบบบนทก vital signs ของผปวยโดยการวาดกราฟ

(Graphic sheet) T P R และจานวนวนทผปวยเขาอยในโรงพยาบาล(LOS)(Graphic sheet) T,P,R และจานวนวนทผปวยเขาอยในโรงพยาบาล(LOS) leave day การสนสดการรกษา

การนบ LOSการนบ LOS Admit date/time :ใหนบตงแตเวลาทบนทกโดยศนย admit หรอหนวยเวช

ระเบยน h d / ใ ป ป ปDischarge date/time : ใหนบเมอจาหนายผปวยออกจากหอผปวยทปรากฏ

อยใน nurse note หรอ ฟอรมปรอทLeave day เรมนบ 1 วนเมอผปวยลากลบบานนานตดตอกน> 24 ชม.ขนไป

LOS = (DateTime Dsc – DateTime Adm)/24 hr+ 0 IF Remainder <= 6 hr+ 1 IF Remainder > 6 hr- LeaveDay


9. ตรวจสอบรายละเอยดของ Nurses’s note ตองตรวจสอบแบบประเมนสมรรถนะทางการพยาบาล ใบบนทกการใหยาของพยาบาล

P 10

บนทกการเผาระวงอาการผปวย แผนการจาหนายผปวย เปนขอมลประกอบการตรวจสอบวามการดาเนนการตามคาสงแพทย หรอไม การประเมนสภาพผปวยระหวางทนอนในโรงพยาบาล เหตการณทไมพงประเมนสภาพผปวยระหวางทนอนในโรงพยาบาล เหตการณทไมพงประสงคตางๆ เวลารบและจาหนายผปวย เวลาการ on ventilator กรณทตองตรวจสอบการใหยาวามการใหยากบผปวยจรงหรอไมตองตรวจสอบจากใบบนทกการใหยาและพบลายเซนของพยาบาลกากบ เชน ยา streptokinase, chemotherapy , blood transfusion เปนตน


10. Auditor ควรตรวจสอบรายละเอยดเอกสารรายงานผลการตรวจเพมเตมตางๆ ทเกยวของกบการรบผปวยไวนอนโรงพยาบาลในครงนน

P 10

เพมเตมตางๆ ทเกยวของกบการรบผปวยไวนอนโรงพยาบาลในครงนน เชน LAB ผลตรวจรงสวทยา ผลการตรวจทางพยาธวทยา เอกสารการให รงสรกษา แบบบนทกการใหบรการทางกายภาพบาบด แบบฟอรมกากบ

ใช ช 2 ป ส ซ ป การใชยาบญชจ.2 ประกอบการตรวจสอบดวยทกครง ซงเปนการบนทกโดยหนวยบรการททาการรกษา หรอหนวยบรการอนๆ ทสงผปวยไปรบการตรวจทางหองปฏบตการ หรอ ผลการตรวจสอบทางหองปฏบตการทฏ ฏบนทกไวโดยหนวยบรการทสงมารบการรกษาเปนตน

ปกรณทมการวนจฉยมะเรงควรมผลทเปน official report หากไมมใหใชบนทกของแพทยทบอกรายละเอยดชนด ตาแหนง การรกษา ระยะเวลาของการเจบปวยดวยโรคมะเรงทผานมา (คาวา underlying CA อยางเดยวไมเพยงพอทจะระบวาCA……อยางเดยวไมเพยงพอทจะระบวาผปวยรายนนเปนมะเรง)


11. ตรวจสอบการสงการรกษาพยาบาลของแพทย ระบวาใหยาเดม พยาบาลจะตองรบคาสงและดาเนนการจายยาใหกบ

P 11

ระบวาใหยาเดม พยาบาลจะตองรบคาสงและดาเนนการจายยาใหกบผปวยตามคาสงของแพทย ถาไมมการจดยาใหผปวย หรอระบวาใหผปวยรบประทานเอง ไมถอวาเปนการรกษาโรคดงกลาวของผปวยในการ admit ครงนนครงนน การปรกษาแพทยตางแผนก ผเชยวชาญเฉพาะทางมาเพอใหคาปรกษา หรอการรกษา การตรวจพเศษเพมเตม ถอเปนการใหการดแลรกษาเพมเตม

โดยไมจาเปนตองมการสงใหยารวมดวยกได กรณ Home med. ซงเปนยาทไมไดเกยวของกบการรกษาพยาบาลในครงนน ไมถอวาโรคทเปนการดแลรกษาผปวยในการ admit ครงนนครงนน ไมถอวาโรคทเปนการดแลรกษาผปวยในการ admit ครงนน

12. กรณหนวยบรการใชสญลกษณลกลบ ขอตกลงพเศษ รหสลบทใชและเปนทรบรเฉพาะในโรงพยาบาลใดโรงพยาบาลหนง ไมสามารถใชอางองเพอการ

สรปโรคหรอหตถการได เพราะอาจจะทาใหเกดความเขาใจคลาดเคลอนได เชน UP B24 เปนตน ยกเวน มหนงสอรบรองจากหนวยงานทลงนามโดยผมอานาจสงการ ชแจงการใชขอตกลงดงกลาว


13. Auditor ตองไมทาการแปลขอมลทางคลนก หรอผลการตรวจทางหองปฏบตการ โดยไมพบการบนทกคาวนจฉยโรคของแพทยผรกษา เพม

P 11

ฏ การวนจฉยโรคใหกบเวชระเบยนฉบบนนๆ หรอโดยการดใบสงยา การรกษา และคาดเดาวาผปวยเปนโรคใด ถงแมวาจะพบวามการใหการรกษากตามกตาม ในกรณท Auditor พบการบนทกคาวนจฉยโรคของแพทยผรกษาทยงขาดความสมบรณเฉพาะเจาะจงสามารถสบคนหาขอมลในเวชระเบยนยงขาดความสมบรณเฉพาะเจาะจงสามารถสบคนหาขอมลในเวชระเบยนเพอประกอบการวนจฉยตามแนวทางการตรวจสอบของแตละกลมโรคได เพอใหการสรปโรคและหตถการมความสมบรณยงขน

ใ ใ การตรวจสอบตองใชเอกสารหลกฐานในเวชระเบยนทบนทกโดยแพทยและหรอมลายเซนของแพทยกากบเทานน ไดแก บนทกการรบผปวย บนทกการดาเนนโรค การวนจฉยโรคหลกฐานทสนบสนนการวนจฉยโรค บนทกการทาหตถการ และการประเมนผลการรกษา เปนตน


14.กรณดงตอไปนไมถอเปนบรการผปวยใน ไดแก14.1 กรณรบไวเพอทา diagnostic procedure เชน การรบไวเพอทา CT,

P 11

g p ,MRI, IVP เปนตน

14.2 กรณรบไวเพอการเตรยมผปวยเพอการไปทาหตถการหรอการผาตดยงหนวยบรการอน เชน การเตรยมผปวยเพอทา PCI, Gastroscopy เปนตนยงหนวยบรการอน เชน การเตรยมผปวยเพอทา PCI, Gastroscopy เปนตน

14.3 กรณรบไวนอนในหนวยบรการ แตไมพบคาสงให admit จากแพทย เชน พบวาสงให refer ในOPD card หรอ observe เปนตน

14 4 กรณรบไวโดยไมมเหตผลทางการแพทยทเหมาะสม เชน การ Admit14.4 กรณรบไวโดยไมมเหตผลทางการแพทยทเหมาะสม เชน การ Admit เพอรบยาตอเนอง เปนตน

ท งนใหอยในดลยพนจของผตรวจสอบและการแสดงเหตผลความจาเปนทงนใหอยในดลยพนจของผตรวจสอบและการแสดงเหตผลความจาเปนของหนวยบรการ ตามหลกฐานทปรากฎในเวชระเบยน

กรณผปวยรกษาพยาบาลในหองสงเกตอาการ (observe) ทนอนนานเกน 6กรณผปวยรกษาพยาบาลในหองสงเกตอาการ (observe) ทนอนนานเกน 6 ชวโมง มาเบกจายชดเชยเปนกรณผปวยใน หนวยบรการตองกาหนดเลขทรบไว ( AN ) และตองมเอกสารรายการเวชระเบยนทจาปนของผปวยในครบถวน จงจะ ป ป ใถอวาเปนการบรการตามมาตรฐานการบรการผปวยใน


15. สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จะใชเอกสารเวชระเบยนและเอกสารการเงนทหนวยบรการจดเตรยมหรอจดสงให สานกงาน

P 12

และเอกสารการเงนทหนวยบรการจดเตรยมหรอจดสงให สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ณ วนตรวจสอบ ซงถอวาเปนเอกสารทสมบรณเรยบรอยแลวเปนหลกฐานในการตรวจสอบการสรปและใหรหสโ โรค รวมถงการอทธรณเวนแตเอกสารนนออกรายงานหลงวนททาการตรวจสอบ หนวยบรการสามารถสงเปนเอกสารอางองเพมเตมได

เพอไมใหเกดกรณโตแยงภายหลงวาผตรวจสอบไมเหนเอกสาร เพอไมใหเกดกรณโตแยงภายหลงวาผตรวจสอบไมเหนเอกสารนนๆเอง ผตรวจสอบควรทาการบนทกไวในชอง Remark หรอให ทางสปสช. เขต ดาเนนการ Scan เวชระเบยนฉบบนนๆ ไว

กรณหนวยบรการไมสามารถสงเวชระเบยนใหสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอการตรวจสอบไดตามเวลาทกาหนดเนองจากชารด ป อนเกดจากภยพบต อคคภย อทกภย เปนตน หนวยบรการตองสงหลกฐานชแจงประกอบคาชแจงถงเหตผลของการไมสามารถสงเอกสารเวชระเบยนใหสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอพจารณาเวชระเบยนใหสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอพจารณาเหตผลดงกลาว

ขอตกลงในการใชเอกสารและแนวทางการตรวจสอบ P 12หลกฐานในเวชระเบยน สปสช.

P 12

1. แนวทางปฎบตในการตรวจสอบหลกฐานการเรยกเกบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตป 2559 ใหใชเปนเอกสารหลกในการตรวจสอบ

2. Standard coding guideline edition 2014 3. หนงสอ ICD 10 version 2010 , ICD 9 CM version 2010

4. คมอการจดกลมวนจฉยโรคและนาหนกสมพทธ version 5

TDRG and Coding Audit

ขอมลทด ถกตอง ครบถวน มความสาคญตอระบบ DRG

เมอ DRG ถกนามาใชในการจาย จงเกดเมอ DRG ถกนามาใชในการจาย จงเกดแนวโนมทจะมการใหรหสโรคและหตถการ ใ ไ RW ส ปททาใหได RW สงเกนกวาทควรเปน

Coding Audit ใ ใ ไ - ทาใหมนใจวาจะไดขอมลทด ถกตอง

- ชวยในการพฒนา DRG โดยการชจดทควรปรบปรง

ขอมลทใชในการหา DRGPDx (Principal Diagnosis)

คอ โรคหลกทใหการรกษา สรปเมอจาหนายคอ โรคหลกทใหการรกษา สรปเมอจาหนาย โดยแพทยผรกษา

ตองมและมเพยง 1 เทานน

SDx (Secondary Diagnosis)คอโรคอนๆ ทใหการดแลรกษา อาจเปนโรครวมคอโรคอนๆ ทใหการดแลรกษา อาจเปนโรครวม

หรอภาวะแทรกซอนอาจไมม หรอมมากกวา 1 กได อาจไมม หรอมมากกวา 1 กได

Proc (Procedures)คอ การผาตด/หตถการ

เฉพาะทไดมการทาใน admission นนอาจไมม หรอมมากกวา 1 กได อาจไมม หรอมมากกวา 1 กได

ขอมลทใชในการหา DRG

Age 0 124 yearsAge 0 - 124 yearsAgeDay 0 - 364/365 days LOS Length of stay (days & hours)Sex 1 male 2 femaleSex 1 = male, 2 = femaleWeight Admission weight (kgs)g g ( g )Discharge Type 1,2,3,4,5,8,9

MDC Determination (Thai DRG v 5)

All Patients

Demographic & Clinical Edit

MDC 28 LOS <= 6 hr

PreMDC PDx + ProcTransplantation

MDC 24 PDx,SDx,Proc

MDC 25 PDx

Multiple Trauma

Pdx of HIV

MDC 15 Age < 28 d

MDC 25 PDxPdx of HIV

MDC 1 - 23 PDx

MDC 15 Age 28 d

Principal Diagnosis1. การวนจฉยหลกมไดเพยงการวนจฉยเดยวเทานน ตองบนทกคาวนจฉยโรคเพยงคาวนจฉยเดยวเปนการวนจฉยหลก

2. การวนจฉยวาโรคใดเปนการวนจฉยหลกใหทาเมอสนสดการรกษาแลวเทานน เพอใหไดคาวนจฉยขนสดทาย (final diagnosis) ซงจะเปนคา ช สวนจฉยทละเอยดชดเจนมากทสด

3. การวนจฉยหลกตองเปนโรคทเกดขนในตวผปวยกอนรบไวรกษาในโรงพยาบาล มใชโรคทเกดขนภายหลงโรงพยาบาล มใชโรคทเกดขนภายหลง

4. ในผปวยทมโรคหลายโรคปรากฏขนตงแตกอนรบไวรกษาในโรงพยาบาล ใหเลอกโรคทไดทาการรกษาเปนการวนจฉยหลก

หากรกษาพรอมกนหลายโรคใหเลอกโรค ทรนแรงและสาคญทสดเปนการวนจฉยหลกหากโรคทรกษาพรอมกนหลายโรคนนม หากโรคทรกษาพรอมกนหลายโรคนนม

ความรนแรงและสาคญใกลเคยงกนให เลอกโรคทใชทรพยากรในการรกษาสง

ทสดเปนการวนจฉยหลก

• อาการบาดเจบทอยลกทสด

• อวยวะภายในทอยลกสดหรอลางสด

• เสนเลอด>เสนประสาท>กลามเนอ• เสนเลอด>เสนประสาท>กลามเนอ

• Acute สาคญกวา chronic

Secondary Diagnosis

1.1. หมายความรวมทง หมายความรวมทง ComorbidityComorbidity &Complication&Complication2 เปนโรคทมความรนแรงมากพอทจะทาใหผปวยมความเสยงชวตสงขน หรอ2. เปนโรคทมความรนแรงมากพอทจะทาใหผปวยมความเสยงชวตสงขน หรอ

มการตรวจหรอรกษาเพมขน ระหวางการรกษาตวในโรงพยาบาลครงน3. ในการสรปการวนจฉยรวม โรคแทรก ให Auditor ใชคาวนจฉยโรคทบนทก

อยางเปนลายลกษณอกษรของแพทยผดแลหรอรวมรกษาเปนหลกฐานรบรองอยในเวชระเบยน เชน admission note, progress note, operative noteเปนตน ไมใชการวนจฉยทแพทยบนทกเปนการวนจฉยในบนทกสรปจาหนาย (discharge summary) เทานน

4. Auditorไมสามารถนาผลการตรวจเลอด การตรวจปสสาวะ ผลการเพาะเชอหรอการตรวจพเศษอนทมใชคาวนจฉยโรคของแพทยมาตความเปนการหรอการตรวจพเศษอนทมใชคาวนจฉยโรคของแพทยมาตความเปนการวนจฉยรวมเองโดยพลการ ยกเวนบางกรณดงตอไปน รายงานผลการตรวจทางรงส อลตราซาวด หรอการตรวจพเศษโดยรงส ผลการตรวจคลนหวใจทอานโดยแพทยโรคหวใจ ผลการทา ECHO รายงานผลการตรวจทางพยาธวทยาโดยพยาธแพทย

SYMPTOM & SIGN

1. อาการและอาการแสดง ของผปวย โดยปกตแลวไมตองสรปและใหรหสของอาการหรออาการแสดงทพบในผปวยโรคตางๆ หากร ใหรหสของอาการหรออาการแสดงทพบในผปวยโรคตางๆ หากรชดเจนแลววาอาการหรออาการแสดงใดมสาเหตจากโรคทแพทยไดวนจฉยไวแลว แมแพทยจะบนทกอาการหรออาการแสดง

รวมกบชอโรค

2. Auditor สามารถพจารณาไมสรปและใหรหสของอาการหรอ ไ อาการแสดงเหลานนได ทงนยกเวนอาการหรออาการแสดงทพบ

ในผปวยโรคนนเพยงบางราย และบงชถงความรนแรงของโรค อาจพจารณาใหรหสของอาการหรออาการแสดงได ซงจะมอาจพจารณาใหรหสของอาการหรออาการแสดงได ซงจะมขอยกเวนนในรายละเอยดของแตละเรองเทานน

เง อนไขการตรวจสอบเวชระเบยน 2559

โ S iกลมโรค Sepsis

ใ PD CC S i 1 ใหรหส PDx หรอ CC. กลม Sepsis แตวนนอน รพ.นอยและประเภทการจาหนายเปนหาย

2 ใหรหสSepsis เปนโรคหลก แตมโรคตดเชอเปนโรครวม

37 ใหรหส Sepsis/Septic shock รวมกบรหส SIRS

38 ใ SIRS 38 การใหรหสกลมอาการ SIRS. ผดหลกการ

2. กลมอาการ Systemic inflammatoryresponse syndrome : SIRS (R65 -) P 17response syndrome : SIRS (R65.-) P 17

SIRSSIRSประกอบดวยเกณฑตอไปนอยางนอย 2 ขอ1 อณหภมกาย >38 0 หรอ <36 0 °ซ1. อณหภมกาย >38.0 หรอ <36.0 °ซ2. ชพจร >90 ครง/นาท

3. หายใจ >24 ครง/นาท หรอ paC02 <32 มม.ปรอท4. ปรมาณเมดเลอดขาว >12,000 เซลล/ลบ.มม. หรอ, /

<4,000 เชลล/ลบ.มม. หรอม band form >10%

2. กลมอาการ Systemic inflammatoryresponse syndrome : SIRS (R65 -) P 17response syndrome : SIRS (R65.-)

แพทยไมสามารถวนจฉย SIRS เปนการวนจฉยหลกได(ตามกฏของ ICD) แตอาจใหเปนการวนจฉยรวมในกรณตอไปน

P 17

ใหเปนการวนจฉยรวมในกรณตอไปน 1. มไขรวมกบ SIRS แตเพาะเชอในเลอดไมขน และไดใหการรกษาแบบ sepsis : Pdx. Fever , Sdx. SIRS

2. พบ SIRS ในโรคไมตดเชอ SIRS of non-infectious origin (R65.2 – R65.3)

แพทยไมควรวนจฉย SIRS เปนการวนจฉยรวมในกรณตอไปนแพทยไมควรวนจฉย SIRS เปนการวนจฉยรวมในกรณตอไปน 1. เมอไดวนจฉยภาวะ septic shock หรอภาวะ disseminated intravascular coagulation เปนการวนจฉยรวมแลว g2. เมอไดวนจฉยภาวะ septicemia เปนการวนจฉยหลก เพราะ SIRS ถอเปนอาการของโรค ยกเวนเขาเกณฑการวนจฉย SIRS with organ failure สามารถวนจฉยได ถอเปนการระบความรนแรงของโรควาเปน severe sepsis with multiorganถอเปนการระบความรนแรงของโรควาเปน severe sepsis with multiorgandysfunction 3. เมอมการวนจฉยภาวะตดเชอซงตอบสนองตอการรกษาดในระยะเวลาสนเพยง 3– 5 วน และไมมอาการของ sepsis

Multiorgan dysfunction(MOD) หรอ Severe sepsis P 12

1. ระบบหวใจและหลอดเลอด มคาความดนโลหต systolic < 90 mmHg. หรอตากวาเดม 40 mm.Hg หรอคา mean arterial pressure < 70 mmHg แตตอบสนองตอการใหสารนาทางหลอดเลอด

P 12

mmHg. แตตอบสนองตอการใหสารนาทางหลอดเลอด 2. ระบบไต มปรมาณปสสาวะออกนอยกวา 0.5 มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง เปนเวลา 1 ชวโมง แมวาจะใหสารนาทดแทนอยางพอเพยงแลว

3 ใ P O / FiO 250 200 ใ ป ป3. ระบบการหายใจ มคา PaO2 / FiO2 < 250 หรอ < 200 ในกรณทปอดเปนอวยวะเดยวทมความผดปกต

4. ระบบเลอด มเกลดเลอดนอยกวา 80,000 /ลบ.มลลเมตร หรอมปรมาณเกลด เลอดลดตาลงรอยละ 50 จากเมอ 3 วนกอน

5. ภาวะ metabolic acidosis คา blood gas ของเลอดแดง พบคา pH <7.30 หรอมคา base deficit > 5.0 mEq/ลตร และมคา lactate ในเลอดq/มากกวา 1.5 เทาของคาสงสดของปกต ม metabolic acidosis ตรวจพบ pH ตากวา 7.35

6. ระบบไหลเวยนโลหต หลงจากใหสารนา re-suscitation อยางเตมทแลว6. ระบบไหลเวยนโลหต หลงจากใหสารนา re suscitation อยางเตมทแลว พบวามคา pulmonary artery wedge pressure > 12 mmHg. หรอมคา central venous pressure > 8 mmHg.

แพทยวนจฉยวาม multiorgan dysfunction (MOD) หรอ severe sepsis เมอพบความผดปกต 2 ระบบขางตนขนไป

3. กลมโรค Sepsis (A40.- , A41.-)P 18

1. มอาการของ SIRS.2 มการสงสยหรอวนจฉยวา ตดเชอทอวยวะใด อวยวะหนง หรอ

P 18

2. มการสงสยหรอวนจฉยวา ตดเชอทอวยวะใด อวยวะหนง หรอเปนการตดเชอตามระบบ

3 ผลการเพาะเชอในเลอด (final official report) เปน positive3. ผลการเพาะเชอในเลอด (final official report) เปน positive ยกเวนการเพาะเชอในเลอดเปน negative ได ในกรณผปวยมโรคทเปนสาเหตใหเกดการตดเชอจากความผดปกตของภมคมกน โดยไมพบแหลงตดเชอ เชน โรคตบแขง โรคเบาหวานทควบคมไมได ปรมาณเมดเลอดขาวในเลอดตา ป โ ป ผปวยหลงตดมาม โรคเอดส เปนตน

4. มการรกษาโดยการใหยาปฏชวนะในระยะเวลาทเหมาะสม เชน 5 7 วน แลวผปวยตอบสนองตอการรกษา หรอเสยชวตเชน 5 – 7 วน แลวผปวยตอบสนองตอการรกษา หรอเสยชวตระหวางการรกษาในระยะเวลาทเหมาะสม เชน 3 – 5 วน

3. กลมโรค Sepsis (A40.- , A41.-)P 19

1. กรณทแพทยวนจฉยแรกรบวา sepsis แตเมอใหยาปฏชวนะไปเพยง 1 – 2 วนไขลดลง จาหนายกลบบาน แพทยควรวนจฉยเมอจาหนาย

P 19

วา เปนไขทไมทราบสาเหต (fever, unspecified : R50.9)2. กรณการตดเชอทอวยวะตาง ๆ เชน pneumonia, acute

l h iti t h l titi t b t i lpyelonephritis, acute cholecystitis, spontaneous bacterial peritonitis ใหบนทกการตดเชอททราบแหลงตดเชอนนเปนการวนจฉยหลก และบนทกภาวะ sepsis เปนการวนจฉยโรครวม หากpผลการเพาะเชอในเลอดpositive

3. กรณเพาะเชอในเลอดไมขน แมจะเพาะเชอขนจากแหลงตดเชอ ป ใ ไ i ปเชน ปสสาวะ หรอนาในชองทอง ไมควรวนจฉย sepsis เปนการ

วนจฉยโรครวม4 เมอใหรหส sepsis แลวไมตองรหส SIRS (R65 0)4. เมอใหรหส sepsis แลวไมตองรหส SIRS (R65.0)

ทเปนอาการของ sepsis เปนการวนจฉยโรครวม

4. กลมอาการ Septic shock (R57.2)P 19

1.แพทยวนจฉยภาวะ septic shock จากตรวจพบภาวะ sepsis หรอมsystemic inflammatory response syndrome จากภาวะตดเชอ h ( โ l

P 19

รวมกบม hypotension (ความดนโลหต systolic ตากวา 90 mmHg หรอตากวาเดม 40 mmHg) เปนเวลาอยางนอย 1 ชวโมงหลงจากไดรบ fluid เพยงพอแลว หรอตองใชยา vasopressor เพอรกษาระดบความดนfluid เพยงพอแลว หรอตองใชยา vasopressor เพอรกษาระดบความดนโลหต systolic > 90 mmHg หรอรกษา mean arterial pressure > 70 mmHg

2.มอาการแสดงของ poor tissue perfusion เชน conscious change ปสสาวะออกนอยกวา 0.5 ml/kg/hr หรอนอยกวา 400 ml/day , delayed capillary filling time มภาวะ metabolic acidosis เปนตนdelayed capillary filling time มภาวะ metabolic acidosis เปนตน

3. มการรกษาดวยยาปฏชวนะทใชรกษา sepsis ในระยะเวลาทเหมาะสม เชน 5 – 7 วน แลวผปวยตอบสนองตอการรกษา หรอเสยชวตระหวาง

การรกษาในระยะเวลาทเหมาะสม เชน 3 – 5 วน

Septic shock Septic shock เปนการวนจฉยหลกได ถาไมทราบสาเหต เปนการวนจฉยหลกได ถาไมทราบสาเหต pp หรอยงไมไดรบการวนจฉยวามภาวะหรอยงไมไดรบการวนจฉยวามภาวะ SepsisSepsis


โร ช กลมโรคตดเชออน

กลมผปวยไขเลอดออก ใหรหสโรครองกลมเกรด3 กลมผปวยไขเลอดออก ใหรหสโรครองกลมเกรดเลอดตา ผดหลกการใหรหส

7 ใหรหสกลม Sequelae of tuberculosis ผดหลกการ

54 ใหรหสอาการเปนโรครวมในกลมโรคAGE.

57 ใหรหสกลมโรคAIDS.ผดหลกการ

Dengue fever/ Dengue haemorrhagic fever

การวนจฉย dengue fever 1 ผปวยมอาการ ไข ปวดศรษะ ปวดกลามเนอ1. ผปวยมอาการ ไข ปวดศรษะ ปวดกลามเนอ 2. ตรวจรางกายพบ macular rash ตอมนาเหลองโต ตาแดง เมอไขเรมลดลงจะมจดเลอดออก(petichiae) ทเกดขนเอง หรอเกดจากการรดแขนดวย tourniquet

3. Lab พบวามปรมาณเมดเลอดขาวตา พบ atypical lymphocyte เกลดเลอดตา และระดบ aminotransferase ในเลอดสงขน อาจยนยนการวนจฉยโดยการและระดบ aminotransferase ในเลอดสงขน อาจยนยนการวนจฉยโดยการตรวจ serology หรอ polymerase chain reaction

d h h i fการวนจฉย dengue haemorrhagic fever ในกรณทม haemoconcentration คอระดบ haematocrit เทากบหรอ สงกวา 45 % หรอเพมขนมากกวา 20 % หรอม pleural effusion หรอสงกวา 45 % หรอเพมขนมากกวา 20 % หรอม pleural effusion หรอ ascites บงชวามพลาสมารวออกนอกหลอดเลอด (leakage syndrome) ซงสวนใหญเกดจาก การตดเชอซาโดย dengue serotype ทตางจากครงแรก แพทยควรวนจฉยวามภาวะชอกรวมดวยหรอไมแพทยควรวนจฉยวามภาวะชอกรวมดวยหรอไม

Dengue haemorrhagic fever

ไมตองสรป หรอรหสของอาการหรออาการแสดง ของDHF. เชน ไข ตดเชอไวรส ตบโต เลอดออกตามไรฟน ทงนยกเวนอาการหรออาการแสดงทพบในผปวยเพยงบางราย และบงชถงความรนแรง

โ ใ ใ ของโรคมากจนตองใชทรพยากรเพมมากขน อาจพจารณาใหรหสของอาการหรออาการแสดงได

ภาวะเกลดเลอดตาในไขเลอดออก ถอ เปน อาการของโรค ไมตองใหเปน cc. ยกเวนมการรกษา โดยการใหเกลดเลอด

A90 Dengue feverA90 Dengue fever

A91 Dengue haemorrhagic feverg g

A91 Dengue hemorrhagic fever

R57.1 Hypovolemic shockR57 8 Oth h kR57.8 Other shockR57.9 Shock, unspecified

A91.0 Dengue hemorrhagic fever with shock

TMTM

6. กลมโรค Old Pulmonary TB (B90.9 ) P 20

1. ผล chest x-ray พบรอยโรคเดมทเขาไดกบวณโรค และตรวจเสมหะไมพบเชอ

P 20

และตรวจเสมหะไมพบเชอ 2. มอาการในระบบทางเดนหายใจ เชน Hemoptysis

chronic respiratory failure bronchiectasischronic respiratory failure, bronchiectasis3. อาจมประวตเคยเปนวณโรคปอดและไดยารกษาแลว

แพทยauditor ตองสรปการทมารบการดแลรกษา แพทยauditor ตองสรปการทมารบการดแลรกษาเปนการวนจฉยโรคหลก และวนจฉยวา sequelae of tuberculosis เปนการวนจฉยโรครวม ถาไมไดบงชวาปจจบนมปญหาอยางไรหรอไม ไมตองสรป “Old Pulmonary TB” เปนโรครวม

กลมโรค Acute diarrhoea

• ถาตรวจไมพบสาเหตอนชดเจนนอกจากการตดเชอ เชน ยา สารพษ หรออาหาร แพทยควรวนจฉยวา acute infectious diarrhoea (A09.0)

• ถาตรวจอจจาระพบเมดเลอดขาว แพทยควรวนจฉยวา acute bacterial diarrhoea (A04.9 )ถา พาะ ชอขน หรอตรวจอจจาระพบ ชอ พทยควรวนจฉยตามชอ ชอ• ถาเพาะเชอขน หรอตรวจอจจาระพบเชอ แพทยควรวนจฉยตามชอเชอตนเหต เชน cholera, shigellosis, acute amoebic dysentery

• ถาพบสาเหตอนชดเจนทไมใชการตดเชอ เชน เกดจากยาหรออาหารถาพบสาเหตอนชดเจนทไมใชการตดเชอ เชน เกดจากยาหรออาหาร แพทยควรวนจฉยตามสาเหต เชน drug-induced diarrhoea (K52.1)

• ถาแพทยวนจฉยวา noninfectious diarrhoea ใหรหส K52.9• ถาแพทยวนจฉยวา acute diarrhoea หรอ diarrhoea โดยไมระบรายละเอยด ใหรหส A09.9

ผปวย diarrhea อาจมอาการdehydration, postural hypotension, prerenalazotemia, hypokalemia, hyponatremia เปนตนถอวาเปนอาการของโรค ไม ป ตองบนทกเปนการวนจฉยรวม ยกเวนตรวจพบอาการแสดงของภาวะชอก และ

แพทยใหวนจฉยวา hypovolaemic shock รวมดวย

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) DISEASE

การตดเชอ human immunodeficiency virus (HIV) แบงเปนหลายระยะ ผปวยอาจมารบการตรวจรกษาในระยะใดกได ไดแก1. Laboratory evidence of HIV เปนระยะทผปวยยงไมมอาการของโรคเอดส ตรวจ anti-HIV ไดผลบวก แตยงไมไดตรวจซาหรอตรวจซาไดผลลบ หรอยงสรปไมได อาจเปนการตดเชอ HIV จรง หรอเปนผลบวกลวง ซงสามารถแยกได สรปไมได อาจเปนการตดเชอ HIV จรง หรอเปนผลบวกลวง ซงสามารถแยกไดโดยการตรวจซาในอนาคต

R75 Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV]R75 Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV]

2. Acute HIV infection syndrome ผปวยมอาการของโรคเอดสอยาง2. Acute HIV infection syndrome ผปวยมอาการของโรคเอดสอยางเฉยบพลนในระยะเวลาสนๆ หลงจากไดรบเชอ มกมอาการไข เจบคอ ตอมนาเหลองโต มผน ในบางรายอาจมโรคแทรกซอน เชน เยอหมสมองอกเสบ การตรวจ anti-HIV ในระยะนยงคงไดผลลบ แตสามารถวนจฉยไดจากการตรวจตรวจ anti-HIV ในระยะนยงคงไดผลลบ แตสามารถวนจฉยไดจากการตรวจ HIV p24 antigen ไดผลบวก

B23.0 Acute HIV infection syndromeB23.0 Acute HIV infection syndrome


3. Asymptomatic HIV infection เปนระยะหลงจากผปวยหายจาก acute HIV infection syndrome ไมมอาการของโรคเอดสและคงอยไดนานหลายป ผปวยบางy รายไมไดรบการวนจฉยในระยะ acute HIV infection syndrome แตมาตรวจเลอด anti-HIV ไดผลบวก โดยไมมอาการทเกยวของกบการตดเชอ HIV ระดบ CD4+ cell count อยในเกณฑปกต วนจฉยวาเปน asymptomatic HIV infectioncell count อยในเกณฑปกต วนจฉยวาเปน asymptomatic HIV infection

Z21 Asyptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection

4. HIV disease หมายถง ผปวย HIV ทมอาการ ทงอาการจากโรค ไดแก การตดเชอ มะเรงทเกยวของกบโรคเอดส และอาการอนๆ และผปวย HIV ทไมมอาการ แต

ตรวจพบ CD4+ cell count ตากวา 350 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร ใน ตรวจพบ CD4+ cell count ตากวา 350 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร ในปจจบน หรอ เคยตรวจพบ CD4+ cell count ตากวา 350 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร และไดรบการรกษาดวย anti retrovirus ในปจจบน CD4+ cell count ปกต หรอไดรบการรกษาดวย anti-retrovirus ในปจจบน CD4+ cell count ปกต หรอ เคยเปน HIV disease ทมอาการมากอนและรกษาหายแลว ยงไมมโรคแทรกซอนอน

B20–B24 Human immunodeficiency virus [HIV] disease (ยกเวน B23.0)


หามใหรหสของโรค HIV มากกวา 1 ระยะพรอมกน ไมควรใหรหส R75 และ Z21 เปนรหสการวนจฉยหลกสาหรบผปวยใน ถาแพทยวนจฉยวาโรคหลกทรบผปวยไวรกษาเปนโรคแทรกซอนของโรค HIV ใหรหสในกลมเหลานเปนการวนจฉยหลก

B20.- Human immunodeficiencyvirus [HIV] disease resulting in infectious and parasitic diseases B21.- Human immunodeficiency virus [HIV]disease resulting in malignant neoplasms B22.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in otherspecified diseases p B23.- Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in other conditions (ยกเวน B23.0)

ถาโรคแทรกซอนนนไมมรหสจาเพาะในกลม B20 B23 ใหใชรหสของโรค ถาโรคแทรกซอนนนไมมรหสจาเพาะในกลม B20 – B23 ใหใชรหสของโรคแทรกซอนนนเปนรหสการวนจฉยรวม นอกจากนในบางครงอาจรบไวรกษาโรคทไมเกยวของกบการมภมคมกน บกพรอง ใหแพทยบนทกโรคทรบไวรกษาเปนการวนจฉยหลก และบนทก HIV disease เปนการวนจฉยรวม


กลมโรคมะเรง

4 ใหรหสกลมมะเรง รวมกบรหสกลมภาวะแทรกซอนจากการรกษาจากการรกษา

5 ใหรหสSecondary metastatic เปนโรคหลก กรณใ ส มาใหเคมบาบด และรงสรกษา

10 การสรปโรคในกลมมะเรงตบทตองมหลกฐาน10 เฉพาะสนบสนน

7. กลมโรคมะเรง P 20

1. พบหลกฐานสนบสนนการวนจฉยวาเปนมะเรงปรากฏอยในทใดท

P 20

หนงของเวชระเบยน เชน ผลการตรวจชนเนอทางพยาธวทยา ผลการตรวจทางหองปฏบตการ หรอผลการตรวจทาง imaging ทสนบสนน

2. กรณทผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรงจากสถานพยาบาลอน แลวมารบการรกษาตอเนอง สามารถใชหนงสอสงตวหรอบนทกการซกประวตของแพทยทบอกรายละเอยด ชนด ตาแหนง การรกษาทซกประวตของแพทยทบอกรายละเอยด ชนด ตาแหนง การรกษาทผปวยไดรบเปนหลกฐานสนบสนนการวนจฉย

3. ถารบไวเพอรกษามะเรงชนดปฐมภม ใหใชมะเรงชนดปฐมภมนนฐ ฐ เปนการวนจฉยโรคหลก

4. ถารบไวเพอรกษามะเรงชนดทตยภม ใหใชมะเรงชนดทตยภมนนเปนการวนจฉยโรคหลก ถาทราบวามะเรงนนเรมตนจากอวยวะใดเปนการวนจฉยโรคหลก ถาทราบวามะเรงนนเรมตนจากอวยวะใด ใหใชมะเรงทตาแหนงเรมตน (Primary site) เปนการวนจฉยโรครวม ถาไมทราบใหใช รหส C80.0 malignant neoplasm,primarysite unknown, so stated เปนการวนจฉยโรครวม

7. กลมโรคมะเรง P 215. ควรระบดวยวาผปวยมารกษามะเรงครงนดวยวธใด เชน เคมบาบด รงสรกษา หรอใหการรกษาแบบประคบประคองโดยบนทกเปนการ

P 21

วนจฉยรวม กรณรบไวเพอให chemotherapy radiation ฯลฯ ในผปวยทม ป t t i ปญหาเรอง metastasis มขอพจารณา ดงน ถามะเรงปฐมภมยงไมหายไปจากตวผปวย ใหมะเรงปฐมภมเปนการวนจฉยโรคหลก และใหของมะเรงทตยภมเปนการวนจฉยโรครวมการวนจฉยโรคหลก และใหของมะเรงทตยภมเปนการวนจฉยโรครวม ถารบไวรกษาดวยปญหามะเรงทตยภม และมะเรงปฐมภมหายไป/ตดออกจากตวผปวยแลว ใหมะเรงทตยภมเปนการวนจฉยโรคหลก และใหมะเรงทตาแหนงเรมตนเปนการวนจฉยโรครวม

7. กลมโรคมะเรง P 21

6. ใหสรปโรคมะเรงเปนการวนจฉยโรคหลกทกครงทผปวยเขามารกษาเกยวกบโรคมะเรงจนกวาการรกษามะเรงจะสนสด ถงแมวามะเรงนน

P 21

เกยวกบโรคมะเรงจนกวาการรกษามะเรงจะสนสด ถงแมวามะเรงนนจะถกตดออกไประหวางการรกษาแลวกตาม

7. กรณทรบผปวยไวเพอรกษาโรคแทรกซอนทเกดจากโรคมะเรง แม 7. กรณทรบผปวยไวเพอรกษาโรคแทรกซอนทเกดจากโรคม เรง แมผปวยจะไดรบการรกษาเฉพาะโรคแทรกซอนนนเพยงอยางเดยว ถาโรคมะเรงยงไมหายจากตวผปวยใหแพทยบนทกโรคมะเรง เปนการวนจฉยโรคหลก และบนทกโรคแทรกซอนนนเปนการวนจฉยโรครวมวนจฉยโรคหลก และบนทกโรคแทรกซอนนนเปนการวนจฉยโรครวม

8. กรณทรบผปวยเพอรกษาโรคแทรกซอนทเกดจากการรกษาโรคมะเรง บนทกโรคแทรกซอนนนเปนการวนจฉยโรคหลก และบนทกโรคมะรงบนทกโรคแทรกซอนนนเปนการวนจฉยโรคหลก และบนทกโรคมะรงหรอประวตอดตของโรคมะเรงเปนการวนจฉยโรครวม

COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH MALIGNANCY

ในกรณทรบผปวยดวยปญหาโรคแทรกซอนทเกดจากโรคมะเรง แม ผปวยจะไดรบการรกษาเฉพาะโรคแทรกซอนนนเพยงอยางเดยวถาหากผปวยจะไดรบการรกษาเฉพาะโรคแทรกซอนนนเพยงอยางเดยวถาหากโรคมะเรงยงไมหายไปจากตวผปวยใหแพทยบนทกโรคมะเรงเปนการวนจฉยหลก และบนทกโรคแทรกซอนน นเปนการวนจฉยรวม

โรคแทรกซอนของโรคมะเรงทพบบอย ไดแก1. Anaemia1. Anaemia

2. Paraneoplastic syndrome

3 โรคทเกดจากการอดตนของอวยวะตางๆ เชน obstruction of bile3. โรคทเกดจากการอดตนของอวยวะตางๆ เชน obstruction of bile duct, obstructive pneumonia, hydronephrosis, เปนตน

4. Haemorrhage เชน ruptured hepatoma, g p p ,

5. Bleeding from gastric cancer ulcer เปนตน


ในกรณทรบผปวยดวยปญหาโรคแทรกซอนทเกดจากการรกษา

P 21

ญโรคมะเรง ไมวาโรคมะเรงยงมอยหรอหายไปแลว ใหแพทยบนทกโรคแทรกซอนน นเปนการวนจฉยหลก และบนทกโรคมะเรงหรอประวตอดตของโรคมะเรงเปนการวนจฉยรวมประวตอดตของโรคมะเรงเปนการวนจฉยรวมโรคแทรกซอนจากการรกษาทพบบอย ไดแก

1 Febrile neutropenia หมายถง ภาวะทมจานวนเมดเลอดขาวชนด1. Febrile neutropenia หมายถง ภาวะทมจานวนเมดเลอดขาวชนดneutrophil (absolute neutrophil count) ลดตา

2. Toxic gastroenteritis เชน คลนไส อาเจยน มกเกดจากยาเคมบาบด2. Toxic gastroenteritis เชน คลนไส อาเจยน มกเกดจากยาเคมบาบด3. Radiation proctitis เกดจากไดรบรงสรกษา 4. Postprocedural hypoparathyroidism จากการผาตดตอมไทรอยด5. Postgastric surgery syndrome หลงการผาตดกระเพาะอาหาร


Febrile neutropenia หมายถงภาวะทมจานวนเมดเลอดขาวชนด neutrophil (absolute neutrophil count ANC ) ลดตา

P 21

ขาวชนด neutrophil (absolute neutrophil count ,ANC ) ลดตากวา 500 เซลล/มม3 หรอตากวา 1,000 เซลล/มม.3 แตมแนวโนมจะลดลงอก (ANC=total WBC count x %Nuetrophils + %b d) ไ ไ %band) รวมกบมไข ซงอาจตรวจพบหรอไมพบตาแหนงทมการตดเชอ หรอพบอาการและอาการแสดงของ Septicemia ไดแก ไขสง หนาวสน ซม ความดนโลหตตา หายใจเรวไขสง หนาวสน ซม ความดนโลหตตา หายใจเรว หากภาวะ Febrile neutropenia เกดจากยาเคมบาบด แพทยควร

บนทกชนดของยาเคมบาบดตนเหตในคาวนจฉยดวย (External cause) กรณทพบเมดเลอดขาวตารวมกบเมดเลอดแดง และเกลดเลอดตาจากกรณทพบเมดเลอดขาวตารวมกบเมดเลอดแดง และเกลดเลอดตาจากยาเคมบาบดใหการวนจฉยเปน Drug induced Aplastic anaemia

Anaemia ทตรวจสอบพบเมดเลอดแดงตาอยางเดยวทเกดจากเคมบาบด Anaemia ทตรวจสอบพบเมดเลอดแดงตาอยางเดยวทเกดจากเคมบาบด (D60.1 transient acquired pure red cell aplasia) เกดไดนอย ควรตรวจสอบวาเมดเลอดขาว หรอเกรดเลอดตาดวยหรอไม ถามรวมดวยใหรหส D61.1 drug-ind ed aplasti anaemia ละตามดวยรหสยา คมบาบดท ปนสา หต ชนinduced aplastic anaemia และตามดวยรหสยาเคมบาบดทเปนสาเหต เชน Y43.2 antineoplastic natural products

8. กลมโรค Hepatocellular carcinoma (C22.0)

1. มผลตรวจ CT abdomen หรอ MRI bd

P 22

abdomen ตองพบวาม mass ทบรรยายลกษณะทเขาไดกบ hepatocellularcarcinoma และ

2. มผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน alpha fetoprotein (AFP) มากกวา 400 IU/L th lIU/L สนบสนน หรอ มผล pathology ยนยนการวนจฉย

3 กรณผปวยเกาตองพบหลกฐานการตรวจ3. กรณผปวยเกาตองพบหลกฐานการตรวจวนจฉยขอ 1) และ 2) ตามขางตน

หมายเหต ถาแพทยวนจฉยวา hepatocellular carcinoma จากผล image โดยไมมผล alpha fetoprotein (AFP) สนบสนนใหรหส C22 9 malignantสนบสนนใหรหส C22.9 malignant neoplasm of liver, unspecified

9. กลมโรค Intrahepatic cholangiocarcinoma(Intrahepatic bile duct carcinoma) (C22.1)(Intrahepatic bile duct carcinoma) (C22.1)

หลกเกณฑในการตรวจสอบตองมขอมลสนบสนน ดงน

P 22

1) ตองมการตรวจชนเนอสนบสนนวาเปน cholangiocarcinoma2) กรณผปวยเกาตองพบหลกฐานการวนจฉยตามขอ 1)หมายเหต ถาแพทยวนจฉยวา intrahepatic cholangiocarcinoma หรอ

cholangiocarcinoma และมผลการตรวจชนเนอสนบสนน จงจะไดรหส g C22.1 Intrahepatic bile duct carcinoma แตถาไมมผลตรวจชนเนอ ให รหส C22.9 malignant neoplasm of liver, unspecifed

ถาแพทยวนจฉยวา liver tumour ใหรหส ถาแพทยวนจฉยวา liver tumour ใหรหส D37.6 neoplasm of uncertain or unknown behavior of liver, gallbladder and bile ducts

ถาแพทยวนจฉยวา liver mass ใหรหส K76.9 liver disease, unspecified


กลมอาการ Anemiaกลมอาการ Anemia

ใหรหสกลม Iron deficiency anaemia รวมกบรหส Anaemia6 ใหรหสกลม Iron deficiency anaemia รวมกบรหส Anaemiain other chronic diseases

ป ใ โ ใ A i ใ โ ไ 8 การสรปหรอใหรหสโรคในกลม Anaemia ในโรคเรอรงไมมหตถการใหเลอด

9 ใหรหสกลม Coagulopathy

12 การสรปโรคในกลมอาการAnemiaทตองมหลกฐานการวนฉย12 ฐของแพทยสนบสนน

แนวทางการวนจฉยและรกษาภาวะโลหตจาง

ภาวะซดหมายถง การทมปรมาณของเมดเลอดแดง (red cell mass) ลดลงหรอมระดบคาฮโมโกลบน (hemoglobin Hb) ลดลงตากวา 2 เทา

P 22

ลดลงหรอมระดบคาฮโมโกลบน (hemoglobin, Hb) ลดลงตากวา 2 เทาของคาเบยงเบนมาตรฐาน (-2 SD) ของคาเฉลย (mean) ณ ชวงอาย

บนทกการวนจฉยของแพทย

ประวตและการตรวจรางกาย

บนทกการวนจฉยของแพทย

ประวตและการตรวจรางกาย

!!! หามAuditor สรปและใหรหสจาแนกชนดของภาวะเลอดจางโดย

Lab

T t t

Lab

T t t

ของภาวะเลอดจางโดยพจารณาจากผลการตรวจทางหองปฏบตการTreatmentTreatment ตรวจทางหองปฏบตการ โดยไมพบบนทกการวนจฉยของแพทยในเวชระเบยน !!!

10. กลมโรค Iron deficiency anaemiasecondary to blood loss (chronic) : (D50 0)

1) มประวตเปน chronic blood loss เชน hypermenorrhea หรอ stool

secondary to blood loss (chronic) : (D50.0) P 23

1) มประวตเปน chronic blood loss เชน hypermenorrhea หรอ stool occult blood ผล positive

2) ม blood smear ลกษณะ hypochromic microcytic คา MCV < 80 fl ม i t i ikil t i ไ (โ ไ anisocytosis และ poikilocytosis ไมมาก (โดยไมพบหลกฐานของ

haemolysis)3) อาจสนบสนนการวนจฉยโดยการตรวจพบระดบ serum iron ตา พบ total )

iron binding capacity สง หรอม iron storage ในไขกระดกตา4) มบนทกการวนจฉยของแพทยระบ iron deficiency anaemia5) โ ใ 5) มการรกษาโดยการใหเหลกทดแทนหมายเหต กรณไมพบบนทกประวตการสญเสยเลอดชดเจนใหสรปเปน iron

deficiency anaemia ,unspecified (D50.9)deficiency anaemia ,unspecified (D50.9)

12. กลมโรคThalassemia (D56.-)

หลกเกณฑในการตรวจสอบตองมขอมลสนบสนน ดงน

12. กลมโรคThalassemia (D56. )P 24

1) ตองพบภาวะเลอดจางชนด microcytic anaemia คา MCV < 80 fl2) blood smear มลกษณะ hypochromic พบม anisocytosis และ

ikil i l h i ( i l )poikilocytosis ม polychromasia (หรอ reticulocyte สง)3) อาจพบอาการทางคลนก ไดแก ลกษณะ thalassaemia facies,

hepatosplenomegalyp p g y4) อาจมผลตรวจ serum ferritin ระดบปกตหรอสง5) อาจมผลตรวจ haemoglobin electrophoresis สนบสนนการวนจฉย

แพทยควรวนจฉยตามชนดของ thalassaemia ซงสามารถจาแนกชนดยอยตามผลการตรวจ haemoglobin electrophoresis

ใ ไ ใ เมอใหรหสตามชนดของภาวะเลอดจางทแพทยวนจฉยแลว ไมตองใหรหส D64.9 anaemia, unspecified หรอ D63.8 anaemia in other chronic diseases classified elsewhere เปนรหสการวนจฉยโรครวม ถงแมวาจะมการรกษาโดยการใหเลอดกตาม

12. กลมโรคThalassaemia (D56.-)

แพทยผตรวจสอบควรสรปการวนจฉยตามชนดของ thalassaemia ซงสามารถจาแนกชนดยอยตามผลการตรวจ haemoglobin

P 24

สามารถจาแนกชนดยอยตามผลการตรวจ haemoglobinelectrophoresis

1. Alpha thalassaemia หรอ haemoglobin H disease หรอ p ghaemoglobin constant spring ใหรหส D56.0 Alpha thalassaemia

2 B t th l i b t th l i / h l bi E2. Beta thalassaemia หรอ beta thalassaemia / haemoglobin E ใหรหส D56.1 Beta thalassaemia

3 Alpha thalassaemia trait หรอ Beta thalassaemia trait3. Alpha thalassaemia trait หรอ Beta thalassaemia trait ใหรหส D56.3 Thalassaemia trait

4. ไมระบชนด ใหรหส D56.9 Thalassaemia, unspecified p5. Homozygous haemoglobin E หรอ heterozygous

haemoglobin E หรอ haemoglobin E trait 6. ใหรหส D58.2 Other haemoglobinopathies

13. กลมโรค Acute posthemorrhagic anaemia (D62)

1) มประวตการเสยเลอดอยางเฉยบพลนทชดเจน เชน ถายดา อาเจยน

P 25

เปนเลอด เลอดกาเดาไหล

2) ผล CBC เขาไดกบภาวะ anaemia (เกณฑตามภาคผนวก) และ bl d h i i MCVblood smear มลกษณะnormochromic normocytic หรอ คา MCV ปกต

3) ไ โ ใ ไ ( ส ใ3) มการรกษาหรอไมมการรกษาโดยการใหเลอดกได (แพทยจะตดสนใจรกษาหรอไมนนอยท severity ของภาวะ anaemia)

4) มบนทกการวนจฉยของแพทยระบ acute posthemorrhagic4) มบนทกการวนจฉยของแพทยระบ acute posthemorrhagicanaemia หรอ acute blood loss

14.กลมโรค Anaemia in neoplastic diseases (D63.0)

1) มะเรงยงเปนอย (active)

P 25

2) ผล CBC พบ MCV ปกต blood smear มลกษณะ normochromicnormocytic

3) อาจยนยนโดย serum ferritin ปกตถงสง TIBC (total iron binding capacity) ปกต หรอตา พบ serum หรอ bone marrow iron ปกต ( i d fi i i f itiหรอสง (ซงแยกจาก iron deficiency anaemia ทม serum ferritin

ตา, TIBC สง serum หรอ bone marrow iron ตา)

4) มการรกษาดวยการใหเลอดหรอมการตรวจการรกษา4) มการรกษาดวยการใหเลอดหรอมการตรวจการรกษา เพมเตม

16. กลมโรค Anaemia in other chronic diseases(D63.8-WHO/D63.1-TM)(D63.8 WHO/D63.1 TM)

1. มโรคเรอรงททาใหเกดภาวะ anaemia เชน โรคไต (โดยม chronic kid di t 3 ไป) โ ไ ช

P 26

kidney diseases ตงแต stage 3 ขนไป) โรคตอมไรทอ เชน Hypothyroid (ยกเวน DM. และ HT. ถอเปนโรคเรอรงทไมไดทาใหเกดภาวะ anaemia) โรคตดเชอเรอรง เชน TB , AIDS, โรคตบ โดยให ) , ,วนจฉยโรคไตวายหรอโรคตดเชอเปนPdx และให anaemia in chronic disease เปน Sdx

2 ป (Hb ป ป 1 3 /dl%) 2. ผปวยซดเลกนอย (Hb. ตากวาคาปกต ประมาณ 1-3 g/dl%) ยกเวนภาวะโรคไตวายเรอรงบางราย อาจจะม Hb. ตากวานไดบาง และ anaemia เปนชนด normochromic หรอ hypochromic คา MCV ปกตanaemia เปนชนด normochromic หรอ hypochromic คา MCV ปกต

3. อาจยนยนโดย serum ferritin ปกตถงสง TIBC ปกตหรอตา พบserum หรอ bone marrow iron ปกตหรอสง

4. มการรกษาโดยการใหเลอด หรอผปวยโรคไตให erythropoietin หรอมการตรวจรกษาอนเพมเตม

กลมโรค Coagulation defect

Congenital coagulation defect Co ge a coagu a o de ec หมายถง ภาวะเลอดออกงายแตกาเนด เกดจากความบกพรองของ coagulation factors ผปวยมเลอดออกมาเอง (spontaneous bleeding) หรอเมอไดรบอบตเหตเพยงเลกนอย และมเลอดออกหลายตาแหนง สวนใหญมเลอดออกบรเวณขอและเพยงเลกนอย และมเลอดออกหลายตาแหนง สวนใหญมเลอดออกบรเวณขอและในกลามเนอ ถาเกดจากการขาด factor VIII แพทยวนจฉยวา haemophilia A (D66)

f h h l ( ) ถาเกดจากการขาด factor IX แพทยวนจฉยวา haemophilia B (D67) ถาเกดจากการขาด factor XI แพทยวนจฉยวา haemophilia C (D68.1) Whole blood : 99.03 Other transfusion of whole bloodPacked red cells : 99.04 Transfusion of packed cellsFFP : 99.07 Transfusion of other serumPlatelet concentrate : 99.05 Transfusion of plateletsCryoprecipitate , Cryo-removed plasma , Factor VIII concentrate , Factor IX concentrate : 99 06 Transfusion of coagulation factorsFactor IX concentrate : 99.06 Transfusion of coagulation factors

กลมโรค Coagulation defect

Acquired coagulation defect 1 เกดจาก circulating anticoagulant เชน ไดรบยาตานการแขงตวของ 1. เกดจาก circulating anticoagulant เชน ไดรบยาตานการแขงตวของ

เลอด เกดหลงคลอดบตร 2. เกดจาก coagulation factors ตา ชนดทเกดภายหลง ไดแก

โ l i f - โรคตบ เนองจากตบมหนาทสราง coagulation factors - ภาวะขาดวตามน เค

3. Disseminated intravascular coagulation [DIC] หรอ defibrinationsyndrome เกดจากเกลดเลอดตารวมกบ ความผดปกตของการแขงตวของเลอด

พบ fragmented red blood cells และมระดบ fibrin degradation product (FDP) สง พบในภาวะตดเชอรนแรง( )

D68.4 Acquired coagulation factor deficiencyDeficiency of coagulation factor due to: liver disease, vitamin K def.Deficiency of coagulation factor due to: liver disease, vitamin K def.

D65 Disseminated intravascular coagulation [defibrination syndrome]Afibrinogenaemia, acquired Consumption coagulopathyDiffuse or disseminated intravascular coagulation [DIC]Diffuse or disseminated intravascular coagulation [DIC] D68.9 Coagulation defect, unspecified


กลมโรคเบาหวาน

11 กลมผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอน วนนอน รพ.นอย

13 การสรปโรคในกลมอาการAcidosis ผดหลกการ

14ใหรหสกลมอาการ Eletrolyteimbalance วนนอน รพ. นอย และประเภทการจาหนายเปนหาย

• Hypoglycemia• Hyperglycemia• Hyperglycemia• Hyperosmolar• Ketoacidosis

Complication.0 with coma

Type of DME10.- DM type 1 (IDDM)

Without coma

.1 with ketoacidosis

.2† with renal comp.3† ith hth l i

yp ( )

E11.- DM type 2 (NIDDM)

E12.- Malnutrition-related DM .3† with ophthalmic comp. .4† with neurological comp.5 with peripheral circulatory comp

E12. Malnutrition related DM

E13.- Other specified DM

E14 - Unspecified DM .5 with peripheral circulatory comp..6 with other specified comp..7 with multiple comp.

E14.- Unspecified DM

p p.8 with unspecified comp..9 without complications

19. กลมโรค Diabetes mellitus with coma

1. กรณ diabetes mellitus type II มภาวะ hyperosmolar coma h l k t ti h l i

P 27

หมายถง hyperosmolar non - ketotic hyperglycemic coma ตรวจพบนาตาลในเลอดสง รวมกบ serum osmolarity> 330 mOsm/kg , serum ketone negative และม alteration of consciousness ใหรหส E11.0 non-insulin-dependent diabetes mellitus with coma

2. กรณ diabetes mellitus type I มภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) ตรวจพบ ketonemia หรอ ketonuria มากกวา 2 + ระดบนาตาลใน(DKA) ตรวจพบ ketonemia หรอ ketonuria มากกวา 2 +, ระดบนาตาลในเลอดสง > 250 mg% และมภาวะ metabolic acidosis, มอาการคลนไส อาเจยน คอแหง กระหายนา ปสสาวะมาก หายใจหอบลก มกลนคโตน ถามcoma รวมดวยใหใชรหส E10 0 insulin dependent diabetes mellitus withcoma รวมดวยใหใชรหส E10.0 insulin-dependent diabetes mellitus with coma ถาไมม coma ใหใชรหส E10.1 insulin-dependent diabetes mellitus with ketoacidosis

3. กรณผปวย diabetes mellitus ทม hypoglycemia แลวม coma จากยา insulin หรอยาลดนาตาล ใหใชรหส E10-E14 + รหสตวทส เปน .0 รวมกบ external cause ไดแก insulin and oral hypoglycaemic (anti-yp g y (diabetic) drugs (Y42.3)

20. Diabetes mellitus with renal complication

1. ตองมผลตรวจปสสาวะ (dipstix) พบ proteinuria 2+ ขนไปโดย

P 27

ไมมสงบงชวาจะเปนโรคไตชนดอน2. กรณทตรวจปสสาวะไมพบ proteinuria หรอพบวามในระดบกากง

(trace ถง 1+) ใหตรวจ micro-albumin /creatinine ratio ถาม(trace ถง 1+) ใหตรวจ micro albumin /creatinine ratio ถามคามากกวา 30 มลลกรม/กรม (ตองตรวจยนยน 2 ครง โดยไมมภาวะตดเชอในทางเดนปสสาวะ)

3 ป ป ป di b lli3. กรณเปนผปวยเกา ตองพบการบนทกวาเปน diabetes mellitustype II with renal complication หรอบนทกวาม underlying โรคน รวมกบมบนทกระยะเวลาทเปนโรคนอยในประวตผปวยนอกโรคน รวมกบมบนทกระยะเวลาทเปนโรคนอยในประวตผปวยนอกหรอใบซกประวตตรวจรางกายของแพทย หรอใบ progress note

4. กรณ refer ตองมบนทกวาเปนโรคนในใบ refer และตองมการปสส ใ 1 t i i 1+ ไปตรวจปสสาวะใหมอยางนอย 1 ครงพบม proteinuria 1+ขนไป

DM with renal failure DM with renal complication

21. Diabetes mellitus with neurological complication

1.ซกประวตผปวยมอาการชาปลายมอปลายเทา บางรายอาจม

P 28

อาการปวดแสบปวดรอนทเทา และ2.ตรวจรางกายพบภาวะ peripheral neuropathy จากการตรวจ

fil ป monofilament มความผดปกต หรอ3.อาจตรวจรางกายพบ pin-prick sensation ลดลง หรอ4 i ti ป 4.อาจตรวจรางกายพบ proprioception มความผดปกต

หมายเหต ถาแพทยวนจฉยวาเกดจาก peripheral neuropathy ใหใชรหส E10 - E14 รวมกบรหสหลกทส คอ .4† diabetes mellitus with neurological complications ซงเปนรหสกรชเปนPdx.และใชรหส G63.2* diabetic polyneuropathy Sdxpolyneuropathy Sdx.

22. Diabetes mellitus with peripheral vascular diseaseperipheral vascular disease

1. ซกประวตผปวยอาจมอาการเดนแลวปวดนอง พกแลวหาย

P 27

2. ตรวจรางกายพบวาคลาชพจร dorsalis pedis หรอ posterior tibialไดเบาหรอคลาไมได รวมกบมลกษณะของ vascular insufficiency เชน

d l การม discoloration บรเวณนวเทาจนถง gangrene 3. กรณไมพบลกษณะของ vascular insufficiency ตองยนยนโดยการตรวจ doppler ultrasoundตรวจ doppler ultrasound

ถาแพทยวนจฉยวามทง .4 neuropathy และ .5 i h l l di ใ ใ E10peripheral vascular disease ใหใชรหส E10.- –

E14.- รวมกบรหสตวทส คอ .7†diabetes mellitus with multiple complications ซงเปนรหสกรช เปนwith multiple complications ซงเปนรหสกรช เปนPdx.โดยใชรหสG63.2*diabetic polyneuropathyและ I79.2* peripheral angiopathy in diseases l ifi d l h ป Sdclassified elsewhere เปน Sdx.

Hyper/Hypoglycemiayp / yp g y ผปวยเบาหวานทมาดวยภาวะ hyperglycaemia ถอวาภาวะ hyperglycaemia เปนเพยงอาการแสดงของโรคเบาหวาน ไมใชภาวะแทรกซอนโรคเบาหวาน ไมตองสรป ไมตองใหรหส

Hypoglycemiaทเกดขนระหวางนอนรพ. ถาไม Coma ไ ป ไ ใ

ไมตองสรป ไมตองใหรหส

ถาแพทยวนจฉยวาภาวะ hypoglycaemia เกดจากสาเหตอนท

ชดเจน เชน adrenal insufficiency, septic shock หรอ hepatic

failure ไมวาจะมภาวะ coma หรอไม ใหรหสเฉพาะโรคนน ถอวา ภาวะ

hypoglycaemia เปนเพยงอาการแสดงอยางหนงyp g y

Electrolyte imbalances

• มผล Lab ตามเกณฑ

• มการรกษา

เกณฑวนจฉย• ถาไมมการรกษาตองมการตรวจตดตาม

ภายใน 24 ชม.ผใหญ เดก

Hyponatraemia 135 135

• มบนทกคาวนจฉยของแพทย

Hyponatraemia 135 135

Hypokalemia 3.5

Hyperkalemia 5.0

26. กลมอาการ Hyponatremia (E87.1)

1.ระดบโซเดยมทตากวา 135 mEq/L โดยไมนบรวมภาวะ d h t i

P 30

pseudohyponatremia และ2.มการใหสารนาทดแทนทมความเขมขนของ NaCl ตงแต 0.9% ขนไป หรอเปนการใหรบประทาน tab NaCl หรอใหจากดนาตามชนดของภาวะหรอเปนการใหรบประทาน tab NaCl หรอใหจากดนาตามชนดของภาวะ hyponatraemia หรอ3.กรณทไมมการรกษาภาวะ hyponatremia ตองมผลการตรวจโซเดยม

ypซาภายใน 24 ชวโมงและพบผลผดปกต4.ตองมบนทกการวนจฉยของแพทยระบวาเปน hyponatremia

กรณ hyponatremia เปนเพยงอาการของโรค เชน Diarrhea อาเจยน ไมจาเปนตองบนทกภาวะ hyponatremia เปนการวนจฉยโรคร ร โร ป ส ต รวม แพทยควรวนจฉยโรคทเปนสาเหตของภาวะน ถาพบวาภาวะ hyponatremia และระบวาเกดจาการไดรบยาขบปสสาวะเพอรกษาโรคสามารถใหภาวะ hyponatremia เปนวนจฉยโรคypรวมไดและตองใหรวมกบรหสสาเหตภายนอกตามชนดยาขบปสสาวะ

27. กลมอาการ Acidosis (E87.2)

1. ภาวะ metabolic acidosis พจารณาจากผล serum bicarbornate นอยกวา 20 mE/Lหรอ arterial blood gas (ABG) ระดบ pH ในเลอดตากวา 7 35

P 31

20 mE/Lหรอ arterial blood gas (ABG) ระดบ pH ในเลอดตากวา 7.352. กรณท acidosis เปนอาการของภาวะ shock, diabetic ketoacidosis(DKA), diarrhea, sepsis และ renal failure เปนตน ไมตองใหภาวะ acidosis เปนวนจฉยโรครวมเปนวนจฉยโรครวม3. ถาภาวะ acidosis อธบายไมไดจากภาวะในขอ 2) ไดชดเจน สามารถให ภาวะ acidosis เปนวนจฉยโรครวมดวยได 4 id i4. มบนทกการวนจฉยของแพทยระบวาม acidosis

ภาวะ metabolic acidosis ไดแก lactic acidosis, ketoacidosis เมอแพทยวนจฉยวาmetabolic acidosisใหใชรหสE87 2 acidosis ยกเวนถาแพทยวนจฉยวาmetabolic acidosisใหใชรหสE87.2 acidosis ยกเวนถาวนจฉยเปน diabetic ketoacidosis ใหใชรหส E10-E14 โดยใชรหสหลกทส เปน .1 ใ i t id i ป h til ti สวนใน respiratory acidosis เปนผลทตามมาของภาวะ hypoventilation ทาใหเกด carbon dioxide คง เมอแพทยวนจฉยวา respiratory acidosis ทไมทราบสาเหต ใหใชรหส E87.2 acidosis แตถาแพทยระบสาเหตควรสรปการวฉยเฉพาะสาเหต เชน sleep apnoea(G47.3)โดยไมตองสรป acidosis รวมดวย

28. กลมอาการ Hyperkalaemia (E87.5)

1. ภาวะ hyperkalaemia พจารณาจากระดบโปแตสเซยมในเลอดสง 5 0 E /L

P 32

กวา 5.0 mEq/L และ2. มการรกษาภาวะโปแตสเซยมสงทเหมาะสม หรอ3. กรณทไมมการรกษาภาวะโปแตสเซยมสง ตองมผลการตรวจโปแตสเซยมซาภายใน 24 ชวโมงและพบผลผดปกต และ4. ตองมบนทกการวนจฉยของแพทยระบวา hyperkalaemia

ป โ กรณ hyperkalaemia เปนอาการของโรค เชน chronic renal failure , hypoaldosteronism ถาแพทยวนจฉยสาเหต ใหใชรหสของโรคทเปนสาเหตโดยไมตองใหรหส E87.5 hyperkalaemia อก ยกเวนโรคทเปนสาเหตโดยไมตองใหรหส E87.5 hyperkalaemia อก ยกเวนhyperkalaemia ทมอาการรนแรง เชน มการเปลยนแปลงทางคลนไฟฟาหวใจ ซงตองไดรบการรกษาทเหมาะสมโดยเรงดวน

29. กลมโรค Hypokalaemia (E87.6) P 32

1.ภาวะ hypokalaemia พจารณาจากโปแตสเซยมใน 3 5 E /L

P 32

เลอดตากวา 3.5 mEq/L และ2.มการรกษาดวยการให KCl ทางหลอดเลอดดาหรอการรบประทานหรอ3.กรณทไมมบนทกการรกษาตองมผลการตรวจโปแตส เซยมซาภายใน 24 ชวโมงและพบผลผดปกต และ4 ตองมการบนทกคาวนจฉยของแพทยระบวา4.ตองมการบนทกคาวนจฉยของแพทยระบวาhypokalaemia

กรณทภาวะ hypokalaemia เปนอาการของโรค เชน ภาวะทองเดน ให กรณทภาวะ hypokalaemia เปนอาการของโรค เชน ภาวะทองเดน ใหใชรหสของโรคทเปนสาเหตโดยไมตองใหรหส E87.6 hypokalaemia อก ถาเปน adverse effect จากไดรบยาขบปสสาวะ ใหรหส E87.6 hypokalaemia รวมกบรหสสาเหตภายนอกตามชนดของยาขบปสสาวะ ถาเปน toxic effect จากไดรบยาขบปสสาวะเกนขนาด ตองใหรหสในกลม T50 - (โดยไมตองใหรหส E87 6 hypokalaemia) รวมกบรหสกลม T50. (โดยไมตองใหรหส E87.6 hypokalaemia) รวมกบรหสสาเหตภายนอกตามชนดของยาขบปสสาวะ

DISORDER OF LIPOPROTEIN METABOLISM : E78

Dyslipidaemia หมายถง ระดบไขมนในเลอดผดปกต อาจมระดบไขมนบางชนดสง หรอบางชนดตา แพทยควรระบชนดของความผดปกตใหชดเจนชนดสง หรอบางชนดตา แพทยควรระบชนดของความผดปกตใหชดเจน ไดแก• Hypercholesterolaemia : Chl > 200 mg/dlyp g• Hyperglyceridaemia: TG > 150 mg/dl• Mixed hyperlipidaemia: Chl + TG• Low HDL cholesterol: HDL <40 /50 mg/dl• Hyperchylomicronaemia: TG > 1,000 mg/dl และ standing plasma พบ chylomicronพบ chylomicron

•Low HDL cholesterol E78.6 Lipoprotein deficiency•Low HDL cholesterol E78.6 Lipoprotein deficiency

•Hyperlipidemia E78.5 Hyperlipidaemia, NOS

•Dyslipidemia E78.9 Disorders of lipoprotein metabolism,unsp.

•Hyperlipidemia E78.5 Hyperlipidaemia, NOS

•Dyslipidemia E78.9 Disorders of lipoprotein metabolism,unsp. y p

30. กลมอาการ Fluid overload (E87.7)P 33 ( )

1. ผปวยมประวตเสยงตอการเกดภาวะ Fluid overload ไดแก acute

P 33

renal failure, end stage renal disease, มประวตไดรบสารนามากเกนไป โดยเฉพาะในผปวยสงอาย

2 ตรวจรางกายพบมนาหนกเพม บวม กดบม หอบเหนอย2. ตรวจรางกายพบมนาหนกเพม บวม กดบม หอบเหนอย3. ฟงปอดไดยนเสยง crepitation ทง 2 ขาง4. Jugular venous pressure สงg p 5. chest x-ray พบ bilateral pulmonary infiltration

ถาแพทยวนจฉยวา Fluid overload โดยไมระบสาเหต ใหรหส E87.7 แตถาแพทยวนจฉยสาเหตของภาวะนใหใชรหสของสาเหตนนเปนวนจฉยโรคหลก และใหรหส E87 7 เปนวนจฉยโรครวม แตถาผปวยเปนวนจฉยโรคหลก และใหรหส E87.7 เปนวนจฉยโรครวม แตถาผปวยมโรคหวใจอยเดม และใหการวนจฉยเปน congestive heart failure(I50.0) แลวไมตองใหภาวะ Fluid overload (E87.7) รวมดวย


กลมโรค

15 ใหรหส ผปวยตดบหร ตดสรา เปนCC. วนนอนนอยวนนอนนอย

การสรปโรคในกลมอาการทเกดจาก16 การสรปโรคในกลมอาการทเกดจากการดมสรา

การประเมนภาวะตดบหร

1. ประวตสบบหร Z72 0 Tobacco useZ72.0 Tobacco use

2.ผสบบหร ทไดรบการประเมนระดบความรนแรงของการเสพตดสารนโคตน ตามแบบประเมน Fagerstrom Test ไดผลคะแนนไมเกน 4

โ ไ คะแนน แสดงวามระดบการเสพตดนโคตนคอนขางตา และไดรบคาแนะนาเพอใหเลกบหร ใหรหสเปน

Z 71.6 Tobacco abuse counselling Z 71.6 Tobacco abuse counselling3.ผสบบหร ทไดรบการประเมนระดบความรนแรงของการเสพตดสารนโคตน ไดผลคะแนน 4-10 คะแนน แสดงวามระดบการเสพตดนโคตน

ป ไ ระดบปานกลาง ถง รนแรง ตองไดรบการบาบด รกษาตามแนวทางการบาบดรกษาโรคตดบหร ใหรหสเปน

F17.2 Mental and behavioural disorders due to use of tobacco4.ผสบบหร ทไดรบการวนจฉยโรคเปน F17.2 แลว และรบการบาบดรกษาอยางตอเนอง ใหรหส

0 8 C i l i f h h bili i dZ 50.8 Care involving use of other rehabilitation procedures เพม

คาถามทใช คะแนน

แบบประเมนระดบความรนแรงของการเสพตดนโคตน( Fagerstrom Test for Level of Nicotine Dependence )

คาถามทใช คะแนน

คณสบบหรมวนแรกหลงตนนอนตอนเชาเมอใด สบทนทหลงตนนอนหรอภายในไมเกน 5 นาท สบหลงตนนอนเกน 5 นาท แตไมเกนครงชวโมง สบหลงตนนอนเกนครงชวโมงแตไมเกน 1 ชวโมง

321 สบหลงตนนอนเกนครงชวโมงแตไมเกน 1 ชวโมง

สบหลงตนนอนเกน 1 ชวโมง10

คณรสกอยางไร หากไมสามารถสบบหรไดในพนททหามสบเปนระยะเวลานาน เชน ในหองสมด หรอ ในโรงภาพยนตร 1

หงดหงด อดอด เฉยๆ

0

ในแตละวนบหรมวนใดทคณคดวา ถาไมไดสบแลวจะหงดหงดมากทสด มวนแรกทสบในตอนเชา 1 มวนแรกทสบในตอนเชา มวนไหน ๆ กเหมอนกน

10

โดยปกตคณสบบหรวนละกมวน มากกวา 31 มวนขนไป

21 3032 21-30 มวน

11-20 มวน ไมเกน 10 มวน

210

โดยเฉลยคณสบบหรมากทสดในชวง 2- 3 ชวโมงแรกหลงตนนอนมากกวาชวงอนๆ ของวนโดยเฉลยคณสบบหรมากทสดในชวง 2 3 ชวโมงแรกหลงตนนอนมากกวาชวงอนๆ ของวนใชหรอไม

ใช ไมใช

10

ป ส ไ ขณะเมอคณปวยตองนอนอยาบนเตยงเกอบตลอดเวลาคณตองสบบหร หรอไม ใช ไมใช

10

การประเมนภาวะตดสรา

1.ประวตดมสรา Z72.1 Alcohol use2.ผทด มสราไดรบการประเมนระดบความรนแรงของการเสพ มระดบการเสพตดคอนขางตา และไดรบคาแนะนาเพอใหเลกดมสรา ใหรหสเปนคอนขางตา และไดรบคาแนะนาเพอใหเลกดมสรา ใหรหสเปน Z71.4 Alcohol abuse counselling and surveillance3.ผดมสราทไดรบการประเมนระดบความรนแรงของการเสพ ระดบปานกลาง ถง รนแรง ตองไดรบการบาบด รกษาตามแนวทางการบาบดรกษาโรคตดสรา ใหรหสเปน

F10 2 Mental and behavioural disorders due to use of alcohol F10.2 Mental and behavioural disorders due to use of alcohol4.ผดมสราทไดรบการวนจฉยโรคเปน F10.2 แลว และรบการบาบดรกษาอยางตอเนอง ใหรหส

Z50.2 Alcohol rehabilitation

32. Acute alcoholic intoxication (F10.0)P 34

1. มประวตดมสรา

P 34

2. มการเปลยนแปลงระดบความรสกตว เชาวปญญา การรบร อารมณ หรอพฤตกรรม โดยไมอารมณ หรอพฤตกรรม โดยไมเกดจากโรคอน 3. อาการลดลงตามระยะเวลา

ป ป ไและหายเปนปกตไดเอง4. ตองมการรกษาทเหมาะสม5. มบนทกการวนจฉยของแพทย5. มบนทกการวนจฉยของแพทยระบวาม Alcohol intoxication

ไ อาการขางตนตองไมเกดจากภาวะแทรกซอนจากการบาดเจบ หรอ hypoglycaemic comaypog ycae c co a

33. Alcohol dependence syndrome,Alcoholism (F10.2)P 34

1.มประวตดมสรามานานจนถงภาวะตด ทงทรวาเสพอนตรายและตอง เพมขนาดขนเรอยๆ

P 34

ๆ2.มการประเมนระดบความรนแรงของการเสพอยในระดบปานกลางถงรนแรง

3.มการบาบดรกษาตามแนวทางของการบาบดรกษาโรคตดสรา4.มบนทกการวนจฉยของแพทยระบวาม alcoholic dependence

l h lialcoholismหมายเหต กรณมประวตดมสราใหรหสเปน Z72 1 Alcohol use กรณมประวตดมสราใหรหสเปน Z72.1 Alcohol use กรณผทด มสราไดรบการประเมนระดบความรนแรงของการเสพ มระดบการเสพตดคอนขางตา และไดรบคาแนะนาเพอใหเลกดมสรา ให ระดบการเสพตดคอนขางตา และไดรบคาแนะนาเพอใหเลกดมสรา ใหรหสเปน Z71.4 Alcohol abuse counseling and surveillance กรณผดมสราทไดรบการวนจฉยโรคเปน Mental and behaviouraldisorders due to use of alcohol แลว และรบการบาบดรกษาอยางตอเนอง ใหรหส Z50.2 Alcohol rehabilitation

34. Alcohol withdrawal (F10.3)P 35

1.มประวตดมสรามานาน เพมขนาดของการดมขนเรอยๆ

P 35

2.มอาการหลงจากลดขนาด หรอหยดสรา12-72 ชวโมงซงจะมอาการดงตอไปน หงดหงด รสกตวสน วตกกงวล ออนเพลย คดอะไรไมออก ใจสน ปวดศรษะตบ ดซด มอสน ใจเตนเรว คลนไสอาเจยน โมโหงายใจสน ปวดศรษะตบ ดซด มอสน ใจเตนเรว คลนไสอาเจยน โมโหงาย อารมณแปรปรวน ซมเศรา เบออาหาร นอนไมหลบ เปนตน

3 มบนทกการวนจฉยของแพทยระบวาม Alcohol withdrawal3.มบนทกการวนจฉยของแพทยระบวาม Alcohol withdrawal

หมายเหต กรณทผปวยมาดวยอาการชก ไมตองใหรหส R56.- : Convulsions not elsewhere classified เพม เนองจากอาการชกConvulsions, not elsewhere classified เพม เนองจากอาการชกรวมอยใน F10.3 Mental and behavioural disorders due to use of Alcohol Dependence syndrome แลว

35. Alcoholic with withdrawal state with delirium Delirium tremens (F10 4) P 35delirium , Delirium tremens (F10.4)

1 มอาการของภาวะ withdrawal state รวมกบ

P 35

1.มอาการของภาวะ withdrawal state รวมกบ

2.มอาการสบสนเฉยบพลน (acute confusion) และการรบร ใ ส ส ไป (di t ti )ในเรองเวลา สถานท บคคลเสยไป (disorentation)

3.มอาการชกรวมดวย

4.มบนทกการวนจฉยของแพทย


กลมโรคหวใจกลมโรคหวใจ

17กลมโรค Unstable angina ทตองมหลกฐานสนบสนนการวนจฉยการวนจฉย

18การวนจฉย Secondary pulmonary hypertension ทตองมหลกฐานเฉพาะสนบสนนการวนจฉยตองมหลกฐานเฉพาะสนบสนนการวนจฉย

19ใหรหสโรครวมเปนกลมผปวยโรคหวใจหรอโรคไต ทมสาเหตมาจากความดนโลหตสง19 สาเหตมาจากความดนโลหตสง

20ใหรหสกลม ischemic stroke เปนโรครวม วนนอน รพ. ป ป20 นอยและประเภทการจาหนายเปนหาย

21ใหรหสกลม Current Cerebrovascular diseases ส S l f b l di21 รวมกบรหสกลม Sequelae of cerebrovascular disease

38. กลมโรค Unstable angina (I20.0)P 36

1) มอาการ Unstable angina ซงหมายถง angina pectoris ใ ส ไป

P 36

ทมลกษณะอยางนอยหนงในสามอยางตอไปน มอาการทเกดในระหวางพก > 10 นาท มอาการรนแรงและเพงเรมเปนภายใน 4-6 สปดาห เกดในลกษณะ crescendo คอมอาการรนแรงมาก ขนนานขนหรอบอยขน

2) ผล EKG มการเปลยนแปลงของคลนหวใจโดยม2) ผล EKG มการเปลยนแปลงของคลนหวใจโดยม ST depression และ T wave inversion

กรณ unstable angina ทม biomarkers แสดง necrosis เชน troponinหาก positive ตองเปลยนการวนจฉยเปน myocardial infarction สวนจะเปนชนด NSTEMI หรอ STEMI ขนกบคลนไฟฟาหวใจชนด NSTEMI. หรอ STEMI. ขนกบคลนไฟฟาหวใจ กรณผปวยมาดวยอาการ Acute myocardial infarction การตรวจเพมเตม เชน ผล coronary angiogram หรอม coronary imaging หรอ nuclear

f i i ifi t t i ใ A t di lperfusion พบวาม significant coronary stenosis ให Acute myocardial infarction เปนPdx และให atherosclerotic heart disease (I25.1) เปน Sdx

กรณมาดวยอาการ AMI ทา cath แลวพบเสนเลอดตบใน กรณมาดวยอาการ AMI. ทา cath. แลวพบเสนเลอดตบในvisit เดยวกนให AMI. เปน Pdx. สวน I25.1 เปน Sdx.

กรณนดมาทา cath จากการอาการ AMI ในadmit ครงกอน กรณนดมาทา cath. จากการอาการ AMI. ในadmit.ครงกอน แลวพบเสนเลอดตบ ให I25.1เปน Pdx.

Complications followingComplications following acute myocardial infarction

โรคแทรกซอนทเกดขนตามหลง Acute myocardial infarction เชน Rupture of Chordae tendineaeinfarction เชน Rupture of Chordae tendineae, Rupture of papillary muscle,HaemopericardiumASD VSD

PDx: I21.- Acute myocardial infarction

ASD,VSD

PDx: I21. Acute myocardial infarction SDx: I23.- Certain current complications following

acute myocardial infarction

40. Secondary pulmonary hypertension (I27.2)

1) ตองมหลกฐานวาเปน pulmonary hypertension คอตรวจรางกายพบ

P 37

loud P2 , TR murmur ผล EKG, chest x-ray พบม RV hypertrophy ผล chest x ray พบม pulmonary trunk โต ผล chest x-ray พบม pulmonary trunk โต

2) อาจจะม heart failure ดวยหรอไมกได 3) มผล Echocardiogram พบวา RT atrium และ RT ventricle3) มผล Echocardiogram พบวา RT atrium และ RT ventricle

hypertrophy อาจยนยนโดยวด pulmonary artery pressure 4) มโรคทเปนสาเหต เชน

โรคหวใจจะม valvular heart disease ยกเวน eisenmenger defect (Q21.8), eisenmenger complex (I27.8) โรคปอด ชนด chronic lung disease ทม chronic hypoxemia หรอ โรคปอด ชนด chronic lung disease ทม chronic hypoxemia หรอ โรค chronic thromboembolism (I27.2) chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with cor-pulmonale (I27.9)

Hypertensive diseases (I10-I15)

36. กลมโรค Hypertensive heart disease (I11.-)P 35

1. มประวตความดนโลหตสงมานาน ควบคมความดนโลหตไมไดหรอ

P 35

รกษาไมสมาเสมอ

2. มการวนจฉยแยกภาวะโรคหวใจอนไปแลว 3. ตรวจ echocardiogram พบ Left ventricular hypertrophy และม

diastolic dysfunction4 มบนทกการวนจฉยของแพทยระบ hypertensive heart disease4. มบนทกการวนจฉยของแพทยระบ hypertensive heart disease

เมอแพทย auditor สรปวนจฉยhypertensive heart disease ควรระบวา ม heart failure รวมดวยหรอไม ถามให สรปเปน hypertensive heart diseaseสรปเปน hypertensive heart disease with heart failure (I11.0) โดยไมตองสรป heart failure เปนโรครวมอก

I11.0 + I50.0

37. กลมโรค Hypertensive renal disease (I12.-)P 36

1. มประวตความดนโลหตสงมานาน ควบคมความดนโลหตไมได หรอรกษาไมสมาเสมอ

2 มระดบ creatinine สงขนตามลาดบ จากประวตทผานมา ไมใชใน

P 36

2. มระดบ creatinine สงขนตามลาดบ จากประวตทผานมา ไมใชใน admission ครงน

3. ตรวจพบ proteinuria (แตภาวะโรคไตทม active urine sediment และ proteinuria มากกวา 1 g/day ใหนกถงโรคไตจากสาเหตอนและ proteinuria มากกวา 1 g/day ใหนกถงโรคไตจากสาเหตอนมากกวาจากความดนโลหตสง)

4. ถาบนทกเปน underlying disease ตองมการบนทกในประวตดวยวามการ progression ของคา creatinine อยางไร และผลการตรวจมการ progression ของคา creatinine อยางไร และผลการตรวจปสสาวะทเขาได

5. มบนทกการวนจฉยของแพทยระบ hypertensive renal diseaseเมอแพทย auditor สรปวนจฉย hypertensive renal disease ควร เมอแพทย auditor สรปวนจฉย hypertensive renal disease ควร

ระบวาม renal failure รวมดวยหรอไม ถามใหสรปเปน hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)โดยไมตองสรปrenal failure เปนโรครวมอก

I12.0 + N189

Secondary hypertension

หมายถง ความดนโลหตสงทเกดจากโรคอน ไดแก2.1 เกดจากโรคไต (parenchymal renal disease) เชน ไตวายเรอรง acute

glomerulonephritis หรอ lupus nephritis2.2 เกดจาก renal artery stenosis โดยตรวจพบวาหลอดเลอดแดงไตตบจากการทา renal angiogram, magnetic resonance renal arteriography หรอ Doppler ultrasound2.3 เกดจากโรคตอมไรทอ เชน Cushing’s syndrome, pheochromocytoma, primary hyperaldosteronismprimary hyperaldosteronism

41. กลมโรค Congestive heart failure P 36

1. ตรวจรางกายพบ clinical right ventricular load เชน ขาบวมincrease jugular venous pressure (JVP)

P 36

increase jugular venous pressure (JVP)2. มบนทกการวนจฉยของแพทยระบ right ventricular failure

(secondary to left heart failure) หรอ congestive heart failure หรอ biventricular failure

3. ตองมการดแลรกษาภาวะ heart failure ทเหมาะสม

ถาระบวา right ventricular failure secondary to left ventricular failure, biventricular failure หรอ right ventricular failure ใหรหส I50.0 Congestive heart failure ถาระบวา left ventricular failure หรอ acute cardiogenic pulmonary oedema ใหรหส I50.1 Left ventricular failure

h f l โ ไ ใ f l ถาระบวา heart failure โดยไมระบรายละเอยด ใหรหส I50.9 Heart failure, unspecified รหส J81 ใชเฉพาะกรณ acute non cardiogenic pulmonary (Acute รหส J81 ใชเฉพาะกรณ acute non cardiogenic pulmonary (Acute oedema of lung) จงไมควรใหรวมกบกลม congestive heart failure (I50.-)

Cardiac Arrestถาแพทยระบสาเหตแนนอน เชน Heart block, Arrhythmia, Myocardial infarction ใหใชรหสของสาเหตททราบ เชน I44-I45, I21-I22, I47-I49ถาแพทยไมระบสาเหตแนนอน ทา CPR สาเรจ I46.0 Cardiac arrest with successful ทา CPR สาเรจ I46.0 Cardiac arrest with successful

resuscitation ทา CPR ไมสาเรจ I46.9 Cardiac arrest, NOS ไ ใ ส I46 9 ใ ป โ ป ส ใ ส ช ไมใหรหส I46.9 ในกรณทผปวยมโรคทเปนสาเหตทาใหเสยชวตอยแลว เชน โรคมะเรง โรคเอดส การตดเชอในกระแสเลอด เปนตนกรณทแพทยไมไดวนจฉยในขณะเกดเหตการณแนนอน แตคาดวาเกด cardiac arrest ใหใชรหส I46.1 Sudden cardiac death, so described

45. กลมโรค Cerebral infarction (I63.-)

1. อาการและอาการแสดงเขาไดกบโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน

P 39

2. ตองมการสงตรวจ CT brain หรอ MRI brain ซงอาจมผลปกตได

3 ถาไมมการสงตรวจ CT brain หรอ MRI brain ใหรหส I64 stroke3. ถาไมมการสงตรวจ CT brain หรอ MRI brain ใหรหส I64 stroke, not specified as haemorrhage or infarction

รหสทพบวาใหผดพลาดบอยDx. Acute ischemia stroke หรอ ischemia

k ใ I63 9 I64 I67 8stroke ใหรหส I63.9 , I64 , I67.8Dx. Lacuna infarction ถาไมระบตาแหนงใหรหส

I63.9 I63.363 9 63 3Dx. Brain stem infarction due to thrombosis

เปน Precerebral a. ใหรหส I63.0 I63.3

การวนจฉยวาโรคหลอดเลอดสมองเกดทหลอดเลอดใด

ใชอาการทางคลนกรวมกบผล CT scan ทระบตาแหนงไดดงน1. Middle cerebral artery syndrome ผปวยม hemiparesis y y p

และ hemisensory loss ดานตรงขาม ถาเปนขางซายจะมaphasia รวมดวย แขนออนแรงมากกวาขา

2. Anterior cerebral artery syndrome ขามกออนแรงมาก2. Anterior cerebral artery syndrome ขามกออนแรงมาก โดยแขนปกต หรอออนแรงเฉพาะตนแขน

3. Posterior cerebral artery syndrome ผปวยม homonymous hemianopsia รวมกบ macular sparing ดานตรงขามhemianopsia รวมกบ macular sparing ดานตรงขาม

4. Cerebellar stroke syndrome ผปวยมอาการ cerebellar ataxia5. Lacunar syndrome เกดจากโรคของหลอดเลอดขนาดเลก เชน แขนงของ

cerebral artery มกมอาการไมรนแรง อาจมอาการจาเพาะ เชน purecerebral artery มกมอาการไมรนแรง อาจมอาการจาเพาะ เชน pure motor, pure sensory หรอ ataxia hemiparesis

6. Brain stem stroke syndrome เกดจากความผดปกตของ precerebral arteries (vertebral หรอ basilar artery) มอาการ cranial nerve palsies,

dysconjugate eye, nystagmus, ซมลง, alternating hemiplegia (มแขนขาออนแรงดานหนง แตกลามเนอบรเวณหนาออนแรงอกดานหนง) และ alternating hemisensory loss

46. กลมโรค Old cerebrovascular accident (I69.-)P 39

1. มประวต cerebrovascular accident (CVA) และการตรวจรางกายพบความผดปกตทางระบบประสาทหลงเหลออย ใหรหส I69.-

P 39

sequelae of cerebrovascular disease

2. กรณไมพบภาวะของ cerebrovascular accident (CVA) หลงเหลอใ ป ป โ Z86 7 l hi t f diอยใหรหสวามประวตเปนโรคน Z86.7 personal history of disease

of the circulatory system3 ใหกาหนดระยะเวลาอยางนอย 1 ป หรอขนอยกบอาการและปญหาท3. ใหกาหนดระยะเวลาอยางนอย 1 ป หรอขนอยกบอาการและปญหาท

เปนอยวามความเกยวของกบโรคเดมทหลงเหลออย

กรณตรวจสอบพบวามการใหรหส I69.-sequelae of cerebrovascular disease คกบรหส I61 - intracerebral haemorrhage หรอรหส I61.- intracerebral haemorrhage หรอ I63.- cerebral infarction ผตรวจสอบตองทบทวนวามการเกดภาวะดงกลาวในตาแหนง ไ อนๆ หรอไม


กลมระบบทางเดนหายใจ22 ใหรหสกลม Pneumonia ทลงรายละเอยดเฉพาะ

23 ใหรหสโรค COPD ผดหลกการ

24 ใหรหสกลมโรคปอดเรอรง เปนโรครวม วนนอน รพ.นอยและประเภทการจาหนายเปนหาย

25 ใ โ P l d 25 ใหรหสโรค Pulmonary edema ผดหลกการ

26 การใหรหส Pleural effusion ผดหลกการ ใ f l ป โ โ 27 ใหรหส Respiratory failure เปนโรคหลก แตมโรคทางเดนหายใจเปนโรครวม

28 ใหรหส Respiratory failure ไมมรหสหตถการ on ventilator28 ใหรหส Respiratory failure ไมมรหสหตถการ on ventilator

31 กรณท On tube หลงผาตด

32 การใหรหสกลมโรค Acute respiratory failure ผดหลกการ

47. กลมโรค Influenza (J10.-)

1.มประวตไขสง ตอมาไขมกจะลดลงภายใน 2-5 วน

P 40

2.มอาการทางระบบทางเดนหายใจรวมดวย3.มอาการปวดกลามเนออยางเฉยบพลนโดยเฉพาะทขา และหลง4 ตองมผลตรวจทางหองปฏบตการ viral study ยนยน กรณการแยก4.ตองมผลตรวจทางหองปฏบตการ viral study ยนยน กรณการแยกชนดเปน A, B, C, H1N1 หรอ avian influenza

ถาแพทยวนจฉยวาตรวจพบ avian influenza virus ใหรหสJ09 Influenza due to identified avian influenza virusto identified avian influenza virus ถาตรวจพบเชอไวรสอน ใหรหสในกลม J10.-Influenza due to other identified influenza virus

ไ ไ ไ ไ ใ ใถาไมไดตรวจหรอตรวจไมพบเชอไวรส ใหรหสในกลม J11.- Influenza, virus not identified

48. กลมโรค Pneumonia

1) ใชเงอนไขตามสมาคมอรเวชชกาหนด คอ

P 40

symptoms and signs of lower respiratory tract infection 3 in 5 ไดแก ไข > 38.5 °C, ไอ มเสมหะ, dyspnea, pleuriticchest pain consolidation or crackleschest pain, consolidation or crackles

acute onset (duration < 2 wk.)ผล film พบม new pulmonary infiltrationผล film พบม new pulmonary infiltration

2) กรณผล film ปกตตอนแรกรบตองมบนทกของแพทยวาเปน pneumoniaตองมบนทกของแพทยวาเปน pneumoniaตอมาม clinical และการตรวจรางกายทชดเจน ระบถงความผดปกตวาเปน pneumonia

หรอ film follow up ตอมา ผดปกต


1) การวนจฉย bacterial pneumonia ตองมขอมลสนบสนนโดยตรวจหาเชอโดยการยอมเสมหะดวยสกรม ถาพบเชอแบคทเรยจากการยอมสกรมใน

P 40

เสมหะทเกบถกตอง (true sputum) คอ พบเมดเลอดขาวและแบคทเรยจานวนมากพอ (ระดบ moderate ขนไป) หรอพบแบคทเรยภายในเซลลเมดเลอดขาว

2) ไ 2) กรณทตรวจไมพบเชอแบคทเรยจากการยอมสกรมหรอการเพาะเชอ หรอไมไดตรวจ ตองมบนทกแพทยวนจฉย pneumonia ตามลกษณะทพบในภาพรงสทรวงอก เชน bronchopneumonia หรอ lobar pneumonia

3) ในกรณทเพาะเชอขนหลายชนด แพทยตองพบบนทกคาวนจฉยวาเชอชนด3) ในกรณทเพาะเชอขนหลายชนด แพทยตองพบบนทกคาวนจฉยวาเชอชนดใดเปนตนเหตทแทจรง โดยพจารณาจากการดาเนนโรคและการตอบสนองตอยาปฏชวนะทใหเชอบางชนดทผล positive อาจไมใชเชอททาใหเกดโรค แตเปนภาวะทเรยกวา colonization หรอ contamination

4) กรณทงการวนจฉยวาเปน hospital acquired pneumonia หรอ ventilator associated pneumonia ใหเพมรหสสาเหตภายนอกคอ Y95 Nosocomial condition รวมดวย

5) กรณทมแพทยผรกษาสรปในคาวนฉยวาเชอตนเหต ของpneumonia นนเชอดอยาใหเพมรหสจากกลม U80.-, U81.- หรอ U88 รวมดวย


Pneumonia (Adult) ถาไมมผล CXR:อาจใหไดเพยงBronchitis ป h ใ (J10 J17 ) ถาทราบเชอและเปน pathogen ใหรหสตามเชอ(J10-J17.-)

J10.0 Influenza with pneumonia, other influenza virus identifiedp ,Influenzal (broncho)pneumonia, other influenza virus identified

J12.2 Parainfluenza virus pneumoniaJ12 9 Viral pneumonia unspecifiedJ12.9 Viral pneumonia, unspecified

J14 Pneumonia due to Haemophilus influenzae

J15.0 Pneumonia due to Klebsiella pneumoniaeJ15.1 Pneumonia due to PseudomonasJ15.2 Pneumonia due to staphylococcusp y

J17.2* Pneumonia in mycosesPneumonia in:

· aspergillosis ( B44 0 B44 1† )B44.0 Invasive pulmonary aspergillosis

aspergillosis ( B44.0-B44.1† )· candidiasis ( B37.1† ) B44.1 Other pulmonary aspergillosis


ไมทราบเชอJ18.0 Bronchopneumonia, unspecified

Excludes: bronchiolitis ( J21.- )Excludes: bronchiolitis ( J21. )J18.1 Lobar pneumonia, unspecified

J69 0 Pneumonitis due to food and vomitJ69.0 Pneumonitis due to food and vomitAspiration pneumonia (due to):

· NOS NOS· food (regurgitated)· gastric secretionsg· milk· vomit

J18.9 Pneumonia, unspecified

3. Viral pneumonia (J12.-)P 71

1.มประวต ไข ไอ หายใจเรว (มากกวาตามเกณฑอาย) และตรวจรางกายอาจฟงได crepitation หรอไมกได

2 chest x ray พบม new pulmonary inftration

1.มประวต ไข ไอ หายใจเรว (มากกวาตามเกณฑอาย) และตรวจรางกายอาจฟงได crepitation หรอไมกได

2 chest x ray พบม new pulmonary inftration

P 71

2.chest x-ray พบม new pulmonary inftration3.กรณผล film ปกตตอนแรกรบ ตองมบนทกของแพทยวาเปน pneumonia

2.chest x-ray พบม new pulmonary inftration3.กรณผล film ปกตตอนแรกรบ ตองมบนทกของแพทยวาเปน pneumonia

ตอมาม clinical และ PE.ทชดเจนวาเปน pneumonia หรอ film follow up ตอมา ผดปกต

4 กรณรบผปวยมารกษาตอ ไมจาเปนตองมผล chest x-ray

ตอมาม clinical และ PE.ทชดเจนวาเปน pneumonia หรอ film follow up ตอมา ผดปกต

4 กรณรบผปวยมารกษาตอ ไมจาเปนตองมผล chest x-ray4. กรณรบผปวยมารกษาตอ ไมจาเปนตองมผล chest x-ray 5. ตองม criteria รวมกบ lab CBC ลกษณะเขาไดกบ viral infection โดยอาจจะมหรอไมม viral study กได

4. กรณรบผปวยมารกษาตอ ไมจาเปนตองมผล chest x-ray 5. ตองม criteria รวมกบ lab CBC ลกษณะเขาไดกบ viral infection โดยอาจจะมหรอไมม viral study กได

อาย อตราการหายใจ0-2 เดอน 60 ครง/นาท

2 เดอน – 1 ป 50 ครง/นาท1-5 ป 40 ครง/นาท5 10 ป 30 / 5-10 ป 30 ครง/นาท

50. กลมโรค COPD (J44.-) P 41P 41

1) ผปวยมอาการไอ มเสมหะ หอบเหนอยขณะออกกาลงกาย โดยมอาการเปนเดอนหรอเปนป และมการกาเรบ (exacerbation) เปนระยะ ตอมา( )ความสามารถในการทากจกรรมลดลง จนทากจวตรประจาวนไมได

2) ตรวจรางกายฟงได wheezing ทรวงอกมลกษณะ barrel chest มการใช accessory muscles ชวยหายใจaccessory muscles ชวยหายใจ

3) ยนยนการวนจฉยดวยภาพรงสทรวงอก พบลกษณะของ emphysema และ/หรอ chronic bronchitis

4) ตรวจ pulmonary function พบลกษณะ airflow obstruction โดยมการลดลงของ FEV1 ทาใหอตราสวน FEV1/FVC ลดตากวา 70%

กรณ case เกา ถาแพทยเขยนประวต known case COPD ตองมขอมลในเวชระเบยน วาเคยมการดแลรกษามาตอเนอง หรอ มผลการตรวจการดแลรกษามาตอเนอง หรอ มผลการตรวจ investigation ทยนยนการวนจฉย COPD เชน chest x-ray หรอ spirometry ใ i กรณ case ใหม ควรม spirometryประกอบการวนจฉย

50. กลมโรค COPD (J44.-) P 41P 41

ถาแพทย auditor สรปคาวนจฉยวา chronic obstructive pulmonary disease with acute bronchitis ใหรหส J44 0 เพยงรหสเดยวdisease with acute bronchitis ใหรหส J44.0 เพยงรหสเดยว

ถาแพทย auditor สรปคาวนจฉยวา chronic obstructive pulmonary disease with pneumonia ใหรหส J44.0 เปนวนจฉยโรคหลกและใหรหสตามชนดของ pneumonia เปนวนจฉยโรครวม

ถาแพทย auditor สรปคาวนจฉยวา chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation ใหรหส J44.1 เพยงรหสเดยวdisease with acute exacerbation ใหรหส J44.1 เพยงรหสเดยว

ถาแพทยเจาของไขสรปวนจฉยวา chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation รวมกบ acute bronchitis แพทย auditor ควร

ส ส ป ป h i b t ti lตรวจสอบขอมลและสรปการวนจฉยวาเปน chronic obstructive pulmonary disease with Acute lower respiratory tract infection เนองจาก Acute Bronchitis เปน Lower respiratory tract infection ใหรหส J44.0

ถาวนจฉยวา chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation รวมกบ pneumonia ใหรหส J44.0 เปนการวนจฉยโรคหลกและใหรหสตามชนดของ pneumonia เปนวนฉยโรครวม โดยไมตองใหรหสและใหรหสตามชนดของ pneumonia เปนวนฉยโรครวม โดยไมตองใหรหส acute exacerbation

51. กลมโรค Bronchiectasis (J47)

1) มประวต chronic productive cough (ระยะเวลาของ chronic

P 42

productive cough คอตงแต 3 สปดาหเปนตนไป) รวมกบตรวจรางกายพบวามลกษณะของ airway disease เชน crepitation และ/หรอ rhonchi อาจตรวจพบ clubbing of fingersหรอ rhonchi อาจตรวจพบ clubbing of fingers

2) ตองม chest film พบลกษณะทเขาไดกบ bronchiectasis หรอมผลการตรวจ high resolution CT (HRCT) chest

กรณผปวยเกา แพทยเขยนประวต known case bronchiectasis ตองมขอมลในเวชระเบยนวาเคยมการดแลรกษาตอเนอง หรอมผล chest x-ray ยนยน ถารบผปวย Bronchiectasis ไวรกษาดวยอาการไอเปนเลอดมากกวา 600 มลลลตรใน 24 ชวโมง แพทยเปนเลอดมากกวา 600 มลลลตรใน 24 ชวโมง แพทยควรวนจฉยวา Bronchiectasis with massive haemoptysis ใหรหส J47 Bronchiectasis ใหเพมรหส R04 2 H t i โR04.2 Haemoptysis เพอแสดงความรนแรงของโรค

53. กลมโรค Pulmonary edema (J81)

1) ผล chest x-ray ม bilateral (bat wing) infiltration หรอม

P 43

) y ( g)congestion รวมกบ clinical signs and symptoms พบมความผดปกตของระบบทางเดนหายใจ

2) ไ ไ h t f il ใ ป t2) กรณไมมภาวะบวมหรอไมม heart failure รวมดวย ใหเปน acute pulmonary edema of lung (J81)

3) กรณทมภาวะบวมหรอม heart failure รวมดวย ใหรหสกลม I50 -

acute non-cardiogenicJ81 Pulmonary oedema

3) กรณทมภาวะบวมหรอม heart failure รวมดวย ใหรหสกลม I50.

acute non cardiogenicpulmonary oedemaAcute oedema of lung

Pulmonary congestion (passive)Excludes: hypostatic pneumonia ( J18.2 )Excludes: hypostatic pneumonia ( J18.2 )pulmonary oedema:· chemical (acute) ( J68.1 )

d t t l t ( J60 J70 )· due to external agents ( J60-J70 )· with mention of heart disease NOS or heart failure ( I50.1 )

54. กลมอาการ Acute Respiratory Failure Acute Respiratory Failure

1. มอาการทางสมอง เชน ซม ปวดและเวยนศรษะ หมดสต ชก ตรวจพบม ฝป ป ป

P 43

ลกษณะเขยวบรเวณรมฝปาก ปลายมอปลายเทา และ2. มระดบแรงดนออกซเจน (PaO2) ลดลงตากวา 55 mmHg และ/หรอ ระดบ

แรงดนคารบอนไดออกไซด (PaCO2) สงกวา 45 mmHg กรณทไมมผล 2arterial blood gas อาจใช SpO2 <90% แทน และ

3. ตองไดรบการรกษาโดย On ventilatory support หรอมการบบ ambu bag กรณ referรณ e e

4. กรณทมการรบสงตอมาเพอการรกษาตอเนอง และไมสามารถพสจนไดวาผปวยยงคงมภาวะ acute respiratory failure อยจรงตามเกณฑการวนจฉยขอ 1) 2) และ 3) ไมใหสรปภาวะ acute respiratory failure เปน Sdxขอ 1) 2) และ 3) ไมใหสรปภาวะ acute respiratory failure เปน Sdx.

AcuteAcute Respiratory Failure Respiratory Failure p yp y

• พบตงแต admit• ไมทราบสาเหต

Principal Diagnosis• ไมทราบสาเหต Diagnosis

• ถาทราบสาเหตใหใช สาเหตเปน PDx

Comorbidityสาเหตเปน PDx

• พบหลง admit Complication

กลมอาการ acute pulmonary insufficiency

กรณทหลงผาตดออกจากหอง recovery room แลวยงตองใช artificial airway with mechanical ventilatory support ใหรหสดงน

P 44

กรณทาผาตดททรวงอกใหรหส J95.1 acute pulmonary insufficiency following thoracic surgery

กรณททาผาตดอน ๆ ใหรหส J95.2 acute pulmonary insufficiency following nonthoracic surgery

การนบจานวนชงโมงในการ On ventilatory ใหเรมนบตงแตออกจากหอง recovery room

การนบช วโมงการใชเครองชวยหายใจP129

หมายเหต ใ ป ใ ใ ใ ใ 1)ในภาวะทผปวยมการใชเครองชวยหายใจแลวมการหยดการใชเครองชวยหายใจ แตยง

ไมได off ET-tubeตอมามการใชเครองชวยหายใจอกในการนอนโรงพยาบาลครงเดยวกน การนบระยะเวลาในการใชเครองชวยหายใจทถกตองในการนอนโรงพยาบาลครงนน คอ การรวมระยะเวลา (ชวโมง วน) ของการใชเครองชวยหายใจแตละครงตงแตเรมใสเครองชวยหายใจระยะเวลา (ชวโมง-วน) ของการใชเครองชวยหายใจแตละครงตงแตเรมใสเครองชวยหายใจ จนถงเวลาทถอดเครองชวยหายใจ (extubation)

2) ถาผปวย off ET- tube ไปแลวตอมาตองใส ET- tube และมการใชเครองชวยหายใจอกในการนอนในโรงพยาบาลครงเดยวกน การนบระยะเวลาการใชเครองชวยหายใจใหนบในการนอนในโรงพยาบาลครงเดยวกน การนบระยะเวลาการใชเครองชวยหายใจใหนบชวงเวลาทมการใชเครองชวยหายใจจนถง off ET- tube ครงทนานทสดเพยงครงเดยวตอการนอนในโรงพยาบาลในครงนน

53. กลมโรค Pleural effusion (J90-J91*)

1) มอาการหอบเหนอย เจบหนาอกเวลาหายใจเขา

P 43

หายใจเขา2) ตรวจรางกายพบวา เคาะทบบรเวณปอด vocal resonance ลดลง ทอลมถกดนไปดานตรงขาม3) ยนยนการวนจฉยจากภาพรงสทรวงอก หรออาจยนยนโดยการเจาะเยอหมปอดพบนา

กรณทราบสาเหต ใหใชรหสของสาเหตนนเปนการวนจฉยหลกและใหรหส J91* Pleural effusion in conditions classified elsewhere เปน Sdx ยกเวน

หรออาจยนยนโดยการเจาะเยอหมปอดพบนา

Pleural effusion in conditions classified elsewhere เปน Sdx.ยกเวน Pleural effusion ทเกดจาก metastatic carcinoma ใหใชรหส C78.2

Secondary malignant neoplasm of pleura Pleural effusion ทเกดจากวณโรค ใหใชรหส A15 6 Tuberculous Pleural effusion ทเกดจากวณโรค ใหใชรหส A15.6 Tuberculous

pleurisy,confirmed bacteriologically and histologically หรอรหส A16.5 Tuberculous pleurisy, without mention of bacteriological or histological

fi ticonfirmation กรณไมทราบสาเหต ใหรหส J90 Pleural effusion, not elsewhere classified

Adult Respiratory Distress Syndrome

Snoring / Obstructive Sleep Apnea

1. ถาแพทยวนจฉยวา snoring หรอ primary snoring รหสทเหมาะสมคอ R06 5 Mouth breathingคอ R06.5 Mouth breathing

2. ถาแพทยวนจฉยวา obstructive sleep apnea โดยไมไดระบสาเหต ใหรหส G47.3 Sleep apnea เปนรหสการวนจฉยหลก แต

3. ถาแพทยระบสาเหตของ sleep apnea เชน hypertrophy of tonsils with hypertrophy of adenoids, chronic rhinitis, deviated nasal

t ป ใ ใชส ป Pd ใ ส G47 3 Sd

Obstructive sleep apnea

septum เปนตน ใหใชสาเหตเปนPdx และใหรหส G47.3 Sdx.

(OSA) ตองตรวจยนยนดวย standard polysomnography (PSG) พบวามอตราการหายใจทผดปกตเนองจากทางเดนการหายใจทผดปกตเนองจากทางเดนหายใจอดกน (apnea-hypopnea index หรอ AHI) > 5 ครง/ชวโมง ในเดกถาAHI

1 / โ ป > 1 ครง/ชวโมง ถอวามความผดปกตแลว


กลมโรคไต

29 ใหรหส Acute on top Chronic renal failure ในผปวยกลม Unspecified renal failure หรอ ESRDผปวยกลม Unspecified renal failure หรอ ESRD

30 ใหรหสกลมโรคไตททราบสาเหตชดเจน ผดหลการ

34 การใหรหสโรคในกลม Anaemia ในโรคไตวายเรอรงผดหลกการ

59 ใหรหสกลมเบาหวาน และความดนโลหตสง ทมภาวะโรคไตแทรกซอนผดหลกการ

60 ใหรหสกลมอาการ Volume overload ผดหลกการ

59. กลมโรค Urinary tract infection

1. การตดเชอในสวนใดสวนหนงของทางเดนปสสาวะ 2 พบเมดเลอดขาวในปสสาวะทปนแลว>5 เซลล/HPFในผชาย

P 46

2. พบเมดเลอดขาวในปสสาวะทปนแลว>5 เซลล/HPFในผชาย, >10 เซลล/HPF ในผหญง และตรวจพบแบคทเรยในปสสาวะทไมปนอยางนอย 1 เซลล/HPF แตถาปนตองพบจานวน moderate (3+ ขนไป)

3. อาจยนยนการวนจฉยโดยผลการเพาะเชอจาก ปสส 105 l / ปสสาวะพบแบคทเรย > 105 colony/มลลลตร

Acute pyelonephritis (N10) ตองพบอาการมไขสงหนาวสน (T > 38.0˚C หรอ < 36.0˚C ) โดยไมมไขจากสาเหตอน อาจพบอาการคลนไสอาเจยน หรอกดเจบบรเวณ costovertebral angle รวมดวยได รวมกบอาการของ Urinaryกดเจบบรเวณ costovertebral angle รวมดวยได รวมกบอาการของ Urinary tract infection ขอ 2) และหรอขอ 3) Acute cystitis (N30.0) ตองพบอาการปสสาวะแสบขด ปสสาวะบอย แตป ไ ป ปรมาณไมมาก อาจมอาการปวดบรเวณเหนอหวเหนา รวมกบอาการของ Urinary tract infection ขอ 2) และหรอขอ 3)

60. กลมอาการ Extrarenal azotemia ,A te kid e i j ( e e al )(R39 2)Acute kidney injury (prerenal )(R39.2)

1. ภาวะทมการทางานของไตลดลงอยางรวดเรว โดยตรวจ ป

P 46

ทางหองปฏบตการพบวา BUN : Cr ratio > 20 : 1 , Urine specific gravity > 1.018

2. การทางานของไตด ขนอยางรวดเรวภายใน 1-2 วน เมอแกไขสาเหตได

3. อาจตรวจพบสาเหตรวมดวยได เชน hypovolaemiaภาวะชอก เปนตนโดยใหวนจฉยสาเหตเปนการภ ว เ น นโ ใ วน ฉ ส เ เ น รวนจฉยโรคหลกและใหภาวะ Extrarenal azotemia(R39.2) วนจฉยโรครวม

61. กลมโรค Acute renal failure (N17.-) P 47P 47

1.มการเพมของ BUN มากกวาเดม 10 mg/dL และ/หรอ creatinine เพมมากกวาเดม 1 mg/dL ภายในระยะเวลาอนสน2.สวนใหญมปสสาวะลดนอยลงตากวา 30 ml/hr หรอ 400 ml/dayหรออาจ2.สวนใหญมปสสาวะลดนอยลงตากวา 30 ml/hr หรอ 400 ml/dayหรออาจเปน non oliguric (urine > 400 ml/day) กได

61. กลมโรค Acute renal failure (N17.-)

1. กรณแพทยบนทกการวนจฉยวา acute kidney injury (AKI) ตรวจสอบวารายละเอยดเขากบ prerenal azotemia (R39.2) หรอ acute renal failure

P 47

p ( )(N17.9)2. ภาวะ Acute Renal Failure ทการทางานของไตลดลงตดตอกนเปนเวลาอยางนอย 1 สปดาห และไมทราบสาเหตอน ผปวยสวนใหญมอาการ Volumeอยางนอย 1 สปดาห และไมทราบสาเหตอน ผปวยสวนใหญมอาการ Volume overload อาการ Uremia และความผดปกตของสมดลเกลอแร และสวนใหญการทางานของไตจะกลบมาดขนภายใน 1-2 สปดาห ใหวนจฉย Acute renal f il ith t b l i (N17 0)failure with tubular necrosis (N17.0)3. ภาวะไตวายเฉยบพลนทมอาการรนแรง การทางานของไตเสยไปนานเกน 2 สปดาห จงจะกลบมาเปนปกตหรอกลายเปนภาวะไตวายเรอรง นกถงภาวะสปดาห จงจ กลบมาเปนปกตหรอกลายเปนภาว ไตวายเรอรง นกถงภาว Acute renal failure with acute cortical necrosis (N17.1)4. ภาวะไตวายเฉยบพลนทตรวจพบวามเนอเยอออกมา ในปสสาวะและพบเปนลกษณะจาเพาะจากการทาในปสสาวะและพบเปนลกษณะจาเพาะจากการทา Intravenous Pyelogram (IVP) นกถงภาวะ Acute renal failure with medullary necrosis (N17.2)

61. กลมโรค Acute renal failure (N17.-)

5) การจะใหรหสในกลม N17.- Acute renal failure ตามชนดของภาวะไตวายเฉยบพลน โดยตอง exclude ภาวะตอไปน

P 47

ของภาวะไตวายเฉยบพลน โดยตอง exclude ภาวะตอไปน- Prerenal azotremia(R39.2)- Congenital renal failure (P96 0)- Congenital renal failure (P96.0)- Drug and heavy-metal-induce tubule-interstitial and tubular condition (N14.-)( )

- Haemolytic-uremic syndrome (D59.3)- Hepatorenal syndrome (K76.7)- Renal failure complicating abortion and pueperium(O00-O07.O08.4,O09.4)

- Postprocedure renal failure (N99.0) ถาพบวาแพทยวนจฉยขางตน ใหใชรหสในวงเลบ

โดย ไมตองใหรหส N17 Acute renal failureโดย ไมตองใหรหส N17.- Acute renal failure

62. กลมโรค Acute on top chronic renal failure

1.มประวต chronic renal failure

P 48

2.มการเพมขนของระดบ BUN, creatinine มากกวาเดม ซงสงอยแลว โดย BUN เพมอยางนอย 10 mg/dL และ creatinine เพมอยางนอย 1 mg/dL ภายในระยะเวลาอนสน1 mg/dL ภายในระยะเวลาอนสน

3.ใหการวนจฉยโรคหลกเปน N17.9 acute renal failure, unspecified และการวนจฉยโรครวมเปน N18.9 chronic kidney disease,

unspecified แตถา acute renal failure มสาเหตทจาเพาะมากกวาใหเลอกสาเหตนน ๆ เปนการวนจฉยโรคหลก

Acute on top chronic renal failure ในกรณ chronicAcute on top chronic renal failure ในกรณ chronic renal failure stage 5 สรปเพยง ESRD. (N18.5)

63. กลมโรค Chronic renal failure (N18.-)

Chronic renal failure หมายถง มความผดปกตของไต เชน micro-t i i ป di t ป

P 48

และ macroproteinuria ความผดปกตของ sediment ความผดปกตของผลการตรวจเลอดหรอปสสาวะ ความผดปกตของ ภาพรงสไต มานานมากกวา 3 เดอน แบงเปน 5 ระยะ ดงน

วธคานวณคา eGFRสตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease ( yEpidemiology Collaboration) เปนสตรใหมและใชเปนมาตรฐานสากล (ในกรณทอายมากกวา 18 ป)GFR = 141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black]

ใScr : คาCreatinine ใน serum (mg/dl)Age : อาย เปน ป

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD

63. กลมโรค Chronic renal failure (N18.-)

ผปวย chronic renal failure มาดวยอาการ หรอผลตรวจทาง ป ป ไ ช h t i h k l i

P 49

หองปฏบตการผดปกตไดมากมายเชน hyponatraemia hyperkalaemiametabolic acidosis hypocalcaemia, hyperphosphataemiahyperuricaemia กไมตองลงรหสวาเปนโรครวมยกเวนyp

1) volume overload (E87.7)2) uremic encephalopathy (G92)3) hyperkalaemia (E87 5) ทมอาการรนแรง3) hyperkalaemia (E87.5) ทมอาการรนแรง เชน ทาใหเกดการเปลยนแปลงทางคลนหวใจ heart block ทตองรกษาเรงดวน

การใหรหส chronic renal failure ทมภาวะ volume overload ใ Pd N18 9 h i l f ilให Pdx. N18.9 chronic renal failureให Sdx. E87.7 volume overload หรอ ถามโรคหวใจอยเดมและใหรหส I50.0 congestive heart failure gแลวไมตองใหรหส E87.7 รวมดวย

Diabetes mellitus with renal complication

ถาแพทยวนจฉยวาผปวยเปนโรคไตเรอรงทมสาเหตชดเจน ใหใชรหสของโรคทเปนสาเหตของโรคไต รวมกบรหสทระบวาเปนโรคไตจากของโรคทเปนสาเหตของโรคไต รวมกบรหสทระบวาเปนโรคไตจากสาเหตนน เชน โรค chronic kidney disease จากโรคเบาหวาน ใหรหส E14.2† yDiabetes mellitus with nephropathyรวมกบรหส N08.3* Glomerulardisorders in diabetes mellitus โรค lupus nephritis ใหรหส M32 1† Systemic lupus โรค lupus nephritis ใหรหส M32.1† Systemic lupus erythematosus with organ or system involvement รวมกบรหส N08.5* Glomerular disorders in systemic connective tissue

ถาพบบนทกคาวนจฉยของแพทย ระบstage 1-5

ydisorders

gของ chronic kidney disease อยางชดเจนให เพมรหส N18.1-N18.5 ตามทแพทยระบไดอก

ไ CKD t ไ N18 9 ถาไมระบ CKD stage ไมตองเพมรหส N18.9


กลมระบบทางเดนอาหารกลมระบบทางเดนอาหาร

33 การใหรหสกลมอาการอาเจยนเปนเลอด ผดหลกการเลอด ผดหลกการ

46 รหสหตถการ Ligation esophageal varice ผดหลกการvarice ผดหลกการ

47 หตถการ Appendectomy ผดหลกการ

49 หตถการ Appendectomy มโรครวมหรอโรคแทรกซอนอยในระดบรนแรง

64 ใหรหสกลมโรคตบผดหลกการ

55. กลมโรค Gastritis และ Duodenitis (K29.-)

1. ถาแพทยบนทกการวนจฉย gastritis และ duodenitis ผปวยตองไดรบการตรวจโดยการทา endoscopy ถาไมไดทา endoscopy และผปวยมา

P 44

ดวยอาการปวดทองสวนบน ใหสรปเปน dyspepsia (K30)2. ถาผปวยมาดวยอาการมเลอดออกในทางเดนอาหาร และไมไดทา

endoscopy แพทยauditorควรสรปวนจฉยไดวาเปนendoscopy แพทยauditorควรสรปวนจฉยไดวาเปนHaematemesis (K92.0) Melaena(K92.1) หรอ Gastrointestinal haemorrhage (K92 2)Gastrointestinal haemorrhage (K92.2)

3. การแยกชนดของ chronic gastritis ตองอาศยผล การตรวจทางพยาธวทยา แยกออกเปน Chronic superficial gastritis (K29.3) Chronic atrophic gastritis (K29.4)

4 แพทยวนจฉยวาเปน portal hypertensive gastropathy ดวยใหใชรหส4. แพทยวนจฉยวาเปน portal hypertensive gastropathy ดวยใหใชรหส K29.6 other gastritis เปนการวนจฉยโรคหลกและ K76.6 portal hypertension เปนการวนจฉยโรครวม

3.กลมโรค Esophageal varices with bleeding

1. มประวตอาเจยนเปนเลอดหรอถายดา2 มการทา endoscop พบวาม esophageal a ices ith bleeding

P 54

2. มการทา endoscopy พบวาม esophageal varices with bleeding หรอทา endoscopy แลวไมมการบรรยายวาม bleeding แตมการรกษา เชน ใหยา sandostatin เปนตน และแพทยสรปการวนจฉยesophageal varices with bleeding

3. หรอกรณม re-bleeding หลงจากการจาหนายแลวมา admit ใหมใ 10 ไ ป d ภายใน 10 วน อาจไมจาเปนตองทา endoscopy ซา และมการรกษา

แบบ esophageal varices with bleeding 4 กรณมอาการของ upper GI bleeding แตไมเขาเกณฑขอ 1) 2) และ4. กรณมอาการของ upper GI bleeding แตไมเขาเกณฑขอ 1) 2) และ

3) แตไมไดทา endoscopy ใหผตรวจสอบสรปคาวนจฉยเปน gastrointestinal haemorrhage, unspecified (K92.2)

3. กลมโรค Esophageal varices with bleeding

ถาวนจฉย oesophageal varice ในผปวย cirrhosis Pd K74 6 Oth d ifi d i h i f li

P 54

Pdx. = K74.6 : Other and unspecified cirrhosis of liverSdx. = หากไมมเลอดออกใหรหส I98.2* Oesophageal varices

without bleeding in disease classified elsewhere แตt out b eed g d sease c ass ed e se e e แ Sdx. = ถามเลอดออกใหรหส I98.3* Oesophageal varices with

bleeding in disease classified elsewhere

ถาวนจฉย oesophageal varice โดยไมระบวาเกดจากสาเหตใด แตถามเลอดออกใหรหส I85.0 Oesophageal varices with bleeding และถาไ ใ I85 9 O h l i i h bl diไมมเลอดออกใหรหส I85.9 Oesophageal varices without bleeding

ขอผดพลาดทพบ

• 42.91 Ligation of esophageal varices (majorOR)

• 42.91 Ligation of esophageal varices (majorOR)proc.)

– Excludes: that by endoscopic approach (42.33)proc.)– Excludes: that by endoscopic approach (42.33)

• 42.33 Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of esophagus

• 42.33 Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of esophagustissue of esophagus– Control of esophageal bleeding by endoscopic approach

Excludes: open ligation of esophageal varices (42 91)

tissue of esophagus– Control of esophageal bleeding by endoscopic approach

Excludes: open ligation of esophageal varices (42 91)– Excludes: open ligation of esophageal varices (42.91) – Excludes: open ligation of esophageal varices (42.91)

4. กลมโรค Acute appendicitis

1. ใช clinicalในการวนจฉย หรอ บนทกใน operative note ในการวนจฉย ดงน

P 55

วนจฉย ดงน K35.2 acute appendicitis with generalized peritonitis บนทกการตรวจรางกาย พบม gaurding ทงสองฝง และหรอg gบนทกใน operative note พบมการแตกของไสตง รวมกบมการกระจายของหนองในชองทอง

d h l l d K35.3 acute appendicitis with localized peritonitis บนทกการตรวจรางกาย พบม gaurding หรอม rebound tenderness ชดเจน บรเวณ McBurney’s point อาจพบการแตกtenderness ชดเจน บรเวณ McBurney s point อาจพบการแตกของไสตงใน operative note (ไมรวมทเกดขนจากการผาตดทแพทยบนทกวา accidental ruptured หรอ iatrogenic

f ti )perforation)

4. กลมโรค Acute appendicitis

2. ตองรกษาโดยการผาตด3 ไ โ ไป

P 55

3. กรณทไมรกษาโดยการผาตด ตองมขอบงช ดงตอไปน สถานภาพการจาหนายตองไมใช improve หรอ approval ส ป i l หากสถานภาพการจาหนายเปน improve หรอ approval ตองมขอบงชบางประการททาใหไมสามารถผาตดได เชน เปนโรคเลอด, ม CC risk จนไมสามารถผาตดได แตตองม,การรกษาโดยวธอนทเหมาะสม และ ตองมผล CT-scan หรอ Ultrasound ยนยน

57. กลมโรค Cirrhosis of liver

1) พจารณา clinical เปนหลก โดยการตรวจรางกายจะพบอาการทเกดจากการสญเสยการทางานของตบหลายๆอยางรวมกน 3 อยางขนไป ไดแก

P 45

ญjaundice, spider nevi, palmar erythema , gynecomastia, testicular atrophy, decrease of libido, parotid enlargement เปนตน

2) กรณพบอาการดงกลาวขางตนนอยกวา 3 อยางตองมผล LFT ผดปกต เชน2) กรณพบอาการดงกลาวขางตนนอยกวา 3 อยางตองมผล LFT ผดปกต เชน biochemical testing พบวา ม hypoalbuminaemia, reverse A/G ratio, prolong PT เปนตน

3) อาจมผล U/S liver หรอ MRI หรอ CT หรอ direct visualization evidence พบ small sized liver และ/หรอ hypertrophy of caudate lobe + splenomegaly + portal hypertension + ascitesg

4) อาจมผล pathology ยนยนการวนจฉย

57. กลมโรค Cirrhosis of liver

1. กรณแพทยบนทกคาวนจฉย alcoholic cirrhosis of liver ตองพจารณาจากขอมลเบองตนรวมกบม ประวตดมสราเปนประจาและ

P 45

ตอเนองมาเปนเวลานาน

2. กรณทผปวยมภาวะ ascites ดวยไมตองใหรหส R18 ascites นเพม ป & โ เนองจากเปน sign & symptom ของโรคนอยแลว ยกเวนมการ

รกษาเพมเตมทจาเพาะ เชน abdominal paracentesis เปนตน3 กรณผปวยมภาวะ coagulopathy และเกดภาวะแทรกซอนคอ ม3. กรณผปวยมภาวะ coagulopathy และเกดภาวะแทรกซอนคอ ม

ภาวะเลอดออกผดปกต จากการสราง coagulation factor จากตบนอยลง ทาให prothrombin time ยาวขน จาเปนตองรกษาโดยให

coagulation factor แพทย auditor สรปการวนจฉยเปน acquired coagulation factor deficiency (D68.4)


กลมเดกแรกเกด

35 การใหรหสกลมอาการ RDS. ใน เดกผดหลกการ

36 การใหรหสกลมอาการ Sepsis ในเดกผดหลกการ

ลาดบการสรปเวชระเบยนเดกแรกเกด

• Prematurity/ Low birth weightPrematurity/ Low birth weight• Birth asphyxia• ComplicationComplication• Congenital anomalies• Affected by maternal factors เปน Sdx เทานนAffected by maternal factors เปน Sdx.เทานน• Liveborn Z38.-• Non significant diagnosisNon significant diagnosis

• Major procedure• Major procedure• Significant procedure

Mi d• Minor procedure

8. ภาวะทารกแรกเกดนาหนกตวนอยและภาวะคลอดกอนกาหนด

1) ทารกแรกเกดนาหนกตวนอย

P 73

หมายถง ทารกทนาหนกแรกคลอด < 2,500 gm

2) prematurity หมายถง เกด2) prematurity หมายถง เกดกอนอายครรภ 37 สปดาห กรณทไมทราบอายครรภ ให ใชเกณฑ GA (*Ballard score) รวมกบประวต GA ของแมของแม

3) ตองเปรยบเทยบนาหนกและสวนสงกบอายครรภ กอนสรป การวนจฉย

BodyWeight

GA(*Ballard score,

ultrasound LMP)Weight Hight Code P 74P 74

ultrasound,LMP)<1000 gm. <37 wk. - - P07.0 extremely LBW

1000-2499 gm. <37 wk. - - P07.1 other LBW≥ 37 wk. <10 percentile of ปกต P05.0 light for gestational age

GA<10 percentile of

GA<10 percentile of

GAP05.1 small for gestational age

ป ป P05 2 f l l i i i hปกต ปกต P05.2 fetal malnutrition without mention of light or small for gestational age

และมการตรวจรางกายทเขาไดกบลกษณะอาการของ malnutrition เชน ผวแหง ลอก loss of subcutaneous fat tissueลอก loss of subcutaneous fat tissue

ปกต ปกต P05.9 slow fetal growth, unspecified*

≥ 2500 gm. < 37 wk. - - Z38.0 Singleton, born in

No Ballard score hospital

ถาแมมประวตเปนเบาหวานใหรหส P70.- รวมกบ Z38.0

≥ 2500 gm. < 37 wk. by Ballard score

- - P07.3 Other preterm infants

ถาแมมประวตเปนเบาหวานใหรหส P07.2,P07.3 รวมกบ P70.- และ Z38.0

10. กลมโรค Birth asphyxia (P21.-) P 75P 75

1. ประวตแรกคลอด• ตรวจสอบหลกฐานการบนทก apgar scoreท 1 นาทแรกตรวจสอบหลกฐานการบนทก apgar scoreท 1 นาทแรก• กรณรบ refer หรอ BBA แลวไมพบหลกฐานการบนทก

apgar score ไมสามารถสรปsevere birth asphyxia2. clinical ของ birth asphyxia

• ถามผล apgar score ท 1 นาท= 0-3 ใหสรปวาเปนsevere birth asphyxia (P21 0)severe birth asphyxia (P21.0)

• ถามผล apgar score ท 1 นาท= 4-7 ใหสรปวาเปนmild and moderate birth asphyxia (P21.1)

• ถาไมมผลapgar score ท 1 นาทแตพบบนทกชดเจน เชน เดกเขยว หายใจไมสมาเสมอ หรอ tone ออน ใหสรปวาเปน เปน birth asphyxia, unspecified (P21.9)unspecified (P21.9)

3. ตองมวนจฉยของแพทยระบรายละเอยด เชน severe birth asphyxia หรอmild and moderate birth asphyxia หากแพทยไมระบ ใหรหสเปน birth

h i ifi d (P21 9)asphyxia, unspecified (P21.9)

11. กลมโรค RDS of newborn (P22.0) P 76P 76

1. ตองเปน preterm ยกเวน term ทเปน Infant of diabetic mother2. มอาการหายใจลาบากเชน ปกจมกบาน หายใจเรวมากกวา 60 ครง/

นาท grunting, retraction, moaning เปนตน3. ตองม chest x-ray และผลอาน film คอ hypoaeration , ground glass appearance หรอ white out lung reticulo-nodular patternglass appearance หรอ white out lung reticulo nodular pattern, air bronchogram4. ระยะเวลาในการรกษาดวยเครองชวยหายใจ ไมควรดข นภายใน ป ไ f ใ หนงวน ยกเวนกรณผปวยไดรบสาร surfactant อาจหยดการใช

เครองชวยหายใจ ไดภายใน 1 วน5. อาจตรวจ arterial blood gas พบ hypoxaemia, hypercarbia,5. อาจตรวจ arterial blood gas พบ hypoxaemia, hypercarbia, metabolic หรอ resp. acidosis ซงเปนลกษณะ respiratory failure

กรณเดก premature มอาการเหนอยหอบ มการรกษา หากไมมผล chest x-ray ใหสรปไดเพยง respiratory distress of newborn, unspecified (P22.9) เมอใหรหส P22.0 Respiratory distress syndrome of newborn ไมตองให รหส P28.5 respiratory failure of newborn ร ส 8 5 esp ato y a u e o e bo

11. Respiratory Distress of newborn P 76P 76

13. กลมโรค Congenital pneumonia (P23.-) P 76P 76

1. หายใจเรวหอบ (อตราการหายใจมากกวา 60 ครง/นาท) หรอหายใจลาบาก เกดภายใน 48 ชวโมงหลงการคลอดหรอหายใจลาบาก เกดภายใน 48 ชวโมงหลงการคลอด (หากเกดหลงจากน อาจเปนผลจากการใสทอชวยหายใจได กจะจดเปน nosocomial pneumonia) ตรวจรางกายฟ ป ไ it tiฟงปอด อาจได crepitation

2. มผล chest x-ray เขากนไดกบภาวะ pneumonia 3. มการรกษาภาวะ pneumonia3 p eu o a4. อาจมประวตการตงครรภและการคลอด เชน ภาวะตดเชอ

ของมารดา premature rupture of membrane

15. กลมโรค Sepsis of newborn (P36.-) P 77P 77

1. ตองมอาการทางคลนกเขาไดกบ sepsis เปนสาคญ ซงมกเกยวของกบอยางนอย 3 ระบบ คอ GI : กนไมด ทองอด, feed เหลอ, สารอก Respiratory : หายใจเรว หอบ (RR> 60 ครง/นาท) หรอ apnea (> 60 ครง/นาท)หรอ apnea (> 60 ครง/นาท)

consciousness/well being ซม อาจมภาวะ hypothermia หรอ hyperthermia

2 รวมกบมผลตรวจทางหองปฏบตการ 2. รวมกบมผลตรวจทางหองปฏบตการ ตองตรวจพบ WBC มากกวา 15,000 cell/mm3 หรอตากวา 5,000 cell/mm3 หรอม band / total neutrophil

0 2มากกวา 0.2 มการตรวจ hemoculture ซงผลอาจ negative

3. ตองมการรกษาภาวะ sepsis โดยให antibiotic ทางเสนเลอดดา

หากทารกแรกเกดมไขจากสงแวดลอม ใหใชรหส P81.0 environmental h th i f b

อยางนอย 5 วน ยกเวนเสยชวต หรอมการสงตอ (Refer)

hyperthermia of newborn

Prophylactic antibiotic therapy

ทารกแรกเกดทมความเสยงตอการตดเชอสง เชน มารดามถงทารกแรกเกดทมความเสยงตอการตดเชอสง เชน มารดามถงนาคราแตกกอนเรมเจบครรภ แพทยใหยาปฏชวนะเพอนาคราแตกกอนเรมเจบครรภ แพทยใหยาปฏชวนะเพอนาคราแตกกอนเรมเจบครรภ แพทยใหยาปฏชวนะเพอนาคราแตกกอนเรมเจบครรภ แพทยใหยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอ ปองกนการตดเชอ (Prophylactic antibiotics) (Prophylactic antibiotics)

PDx PDx ZZ2929..2 2 Other prophylactic chemotherapyOther prophylactic chemotherapy

SDxSDx ZZ3838 00 SingletonSingleton born in hospitalborn in hospital SDxSDx ZZ3838..0 0 SingletonSingleton, born in hospital, born in hospital


กลม

การใหรหสกลมอาการบาดแผลอกเสบ42 การใหรหสกลมอาการบาดแผลอกเสบตดเชอผดหลกการหตถการ Excisional Debritement, วน

48 ,

นอน รพ. นอย และประเภทการจาหนายเปนหาย

67 ใหรหสกลมบาดแผลอกเสบจากสาเหตตางๆ ผดหลกการ

68 ใหรหสกลมงกด ผดหลกการ

8. กลมโรค Decubitus ulcer (L89.-) P 57P 57

1) Decubitus หรอ bed sore เปนแผลทเกดจากการกดทบเปนเวลานาน แบงตามระยะของโรค ดงนตามระยะของโรค ดงน Stage I decubitus ulcer and pressure area (L89.0) เปนเพยงรอยแดง ยงไมมการสญเสยผวหนง

Stage II decubitus ulcer (L89.1) มรอยถลอก ตมพอง มการสญเสยผวหนงบางสวนในชน epidemisและ/หรอ dermis

Stage III decubitus ulcer (L89.2) มการสญเสยผวหนงแบบ full Stage III decubitus ulcer (L89.2) มการสญเสยผวหนงแบบ full thickness มการทาลายของเนอเยอใตผวหนงลกลงไปถงชน fascia

Stage IV decubitus ulcer (L89.3) มการตายของกลามเนอ กระดก ร ช ป หรออวยวะขางเคยง เชน เอนปลอกหมขอ

ถาไมระบระยะ bedsore ใหรหสเปน L89.9 decubitus ulcer and pressure area, unspecifiedp , p

2) หากมผลเพาะเชอ ใชรหสกลม B95-B97 เสรม

ระยะท 1 เปนเพยงรอยแดง ยงไมมการสญเสยผวหนง

ระยะท 2 มรอยถลอก ตมพอง มการสญเสยผวหนงบางสวนในชน epidermis และ/หรอ dermis

ระยะท 3 มการสญเสยผวหนงแบบ FT.มการทาลายของเนอเยอใตผวหนงลกลงไปถงชน fascia

ระยะท 4 มการตายของกลามเนอ กระดก หรออวยวะขางเคยง เชน เอน ปลอกหมขอ

9. กลมโรค Necrotizing fasciitis (M72.6) P 58P 58

1. มการบรรยายลกษณะบาดแผลวา มบวมแดงและตองม hemorrhagic bleb มเนอตาย รวมกบอาการปวด

2. อาจมการทา ultrasound high resolution ตรวจพบวาม fluid ในชนfascia 3. มการรกษาโดยการทา excisional debridement หรอ operative note มการวาดรปรวมกบบรรยายลกษณะของบาดแผล วามเนอตายถงชน fascia หรอม fluid ในรปรวมกบบรรยายลกษณะของบาดแผล วามเนอตายถงชน fascia หรอม fluid ในชน fascia หากไมมการวาดรปและบรรยายรายละเอยด แตมการสรปวามการทา excisional debridement ตองมขอมลอนทสนบสนนถงภาวะของ necrotizing fasciitis และการทาหตถการนนๆfasciitis และการทาหตถการนนๆหมายเหต กรณไมการทา excisional debridement ใหผตรวจสอบสรปเปน cellulitis กรณไมการทา excisional debridement ใหผตรวจสอบสรปเปน cellulitis หากไมไดทาหตถการหรอผาตดใดๆ ตองเปนการจาหนายผปวยดวย refer, not improve หรอ dead

16. กลมโรค Post traumatic wound infection (T79.3)

1) หากเปนการตดเชอหลงจากการบาดเจบ ใหรหสเปน T79.3 post-t ti d i f ti t l h l ifi d

P 60

traumatic wound infection, not elsewhere classified2) หากมผลเพาะเชอใช B95-B97 เสรม3) กรณ wound infection จากสาเหตตางๆ และลกลามจนถงระดบ3) กรณ wound infection จากสาเหตตางๆ และลกลามจนถงระดบ

necrotizing fasciitis (M72.6) หรอ osteomyelitis (M86.-) ให สรปโรคในกลมนน ๆ โดยไมตองใหรหส T79.3 post-traumatic wound infection, not elsewhere classified

4) ระบสาเหตการบาดเจบรวมดวยเสมอ

16. กลมโรค Post traumatic wound infection (T79.3)P 60

1. ถาเปนการตดเชอของแผลทเกดจากการบาดเจบ ใหใชรหส T79.3 Post-traumatic wound infection คกบรหสสาเหตภายนอกT79.3 Post traumatic wound infection คกบรหสสาเหตภายนอก

2. ถาการตดเชอของแผลทเกดจากโรคผวหนง โรคหลอดเลอด โรคเบาหวาน หรอแผลกดทบ ใหเลอกรหสทเหมาะสมดงน E11.5 DM.type 2 with peripheral circulatory complications I83.2 Varicose veins of lower extremities with both ulcer

d fland inflammation L08.0 Pyoderma L08 8 Oth ifi d l l i f ti f ki L08.8 Other specified local infections of skin

and subcutaneous tissue L08 9 Local infection of skin and subcutaneous tissue L08.9 Local infection of skin and subcutaneous tissue,

unspecified L89 Decubitus ulcer R02 Gangrene, not elsewhere classified

Wound infection

Wound infection หรอ infected wound หมายถง แผลตด เชอ เปนคาวนจฉยทกากวม สามารถใหรหสไดหลายแบบ ไดแก

1. เปนการตดเชอของแผลผาตด (infected surgical wound)2 ผปวยไดรบบาดเจบเปนแผลอยกอนแลว ตอมาแผลเกดการตดเชอ2. ผปวยไดรบบาดเจบเปนแผลอยกอนแลว ตอมาแผลเกดการตดเชอ3. ผปวยเปนแผลทเกดจากโรคผวหนง โรคหลอดเลอด โรคเบาหวาน หรอแผลกดทบ แลวแผลเกดการตดเชอ แพทยควรวนจฉยอยาง

ป ใ ใละเอยดวาเปนแผลตดเชอแบบใด และเกดจากเหตใด

กรณทแพทยบนทกการวนจฉยเพยง wound infection จาเปนตองตรวจสอบขอมลของผปวยจากเวชระเบยนเพม ถาไมพบขอมล ใหใช รหส T79.3 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified คกบรหสสาเหตภายนอกทเหมาะสม และในกรณทไมมclassified คกบรหสสาเหตภายนอกทเหมาะสม และในกรณทไมมขอมลสาเหตภายนอก ใหรหส X59.99 Exposure to unspecified factor at unspecified place during unspecified activity

Skin diseases Local infection of skin in chapter I SkinSkin Local infection of skin in chapter I Post traumatic wound infection Post procedural wound infection

SkinSkininfectioninfection Post procedural wound infection

Excisional debridement(86.22) P 94P 94

คอ การตดเนอเยอทตายแลว (devitalized tissue) หรอ เนอตาย (necrosis) หรอ เนอพงผดมสเหลอง (slough) ออกจากบาดแผลเปด(necrosis) หรอ เนอพงผดมสเหลอง (slough) ออกจากบาดแผลเปด หรอ แผลตดเชอ หรอ แผลไฟไหม แพทยตองบนทกรายงานการผาตดทมรายละเอยดของพยาธสภาพวา เนอตายทจาเปนตองรกษาดวยการ (ไ ใช โ ป ส ) ตดเลาะ (ไมใชบนทกการวนจฉยโรควาเปนสงตรวจพบ) และ มรายละเอยดทเชอไดวามการตดเลาะเนอเยอจรง ดงน

1.บนทกรายละเอยดเกยวกบบาดแผล โดยตองประกอบดวย2.รายละเอยดของพยาธสภาพ เนอเยอทตด เชน devitilization , necrosis, slough3 ลกษณะและขนาดของบาดแผล เชน fresh bleeding tissue3.ลกษณะและขนาดของบาดแผล เชน fresh bleeding tissue, viable tissue4.ความลกและชนดของเนอเยอทตด เชน skin, subcutaneous tissue, fascia, muscle, bone5. บนทกรายละเอยดเทคนคทใชในการทาหตถการ เชน excisional trimming brushing scaringexcisional, trimming, brushing, scaring

Excisional debridement(86.22) P 94P 94

กรณรายงานการผาตด มการวาดรปประกอบ โดยไมมรายละเอยดอนๆประกอบทเชอไดวาเปน Excisional debridement ใหสรปเพยง Nonexcisionaldebridement กรณททาทหองผาตดเลก (OR Minor) หรอ ทหอผปวย(Bed side) ตองมบนทกรายละเอยดของหตถการ(อาจเขยนเปน Operative note หรอ Progressบนทกรายละเอยดของหตถการ(อาจเขยนเปน Operative note หรอ Progress note) โดยมรายละเอยด ตามขางตน การใหรหส1. แพทยตองสรปหตถการใหเฉพาะเจาะจงวาเปนการทา Debridement หรอ

Excisional debridement ถาระบเพยง Debridement จะไดรหส 86.28 2 กรณรายงานการผาตด มแตการวาดรปประกอบและระบหตถการวา2. กรณรายงานการผาตด มแตการวาดรปประกอบและระบหตถการวา

Debridement โดยไมม รายละเอยด อนๆประกอบทเชอไดวาเปน Excisionaldebridement ใหรหส 86.28

ป3. กรณเปนการทา Revision stump,Closed stump, Amputation ไมตองให 86.22

4. กรณอบตเหตม open wound ทาหตถการ4. กรณอบตเหตม open wound ทาหตถการ Debride& suture ไมตองให 86.22

Snake biteถางมพษ

PDx: Toxic effect of snake venum (ระบชนดง)( )SDx: Acute respiratory failure, Post-traumatic wound

infection (T79.3) ถามการดแลรกษาเพมเตม โดยไมตองใหรหสผลอก สบทวไปอก (กลมรหส L)แผลอกเสบทวไปอก (กลมรหส L)External cause : โดนงพษกดท...place..ขณะ...

ถางไมมพษ PDx: Puncture wound at……….


กลมอนๆ ๆ

39 ใหรหส Wafarin side effect ผดหลกการ

41 ใหรหส Pdx เปนกลมผปวยระยะพกฟน มโรครวมหรอโรคแทรกซอน ป โ โ ใ 51 กลมผปวย มโรครวมหรอโรคแทรกซอนอยในระดบ

รนแรง แตวนนอน รพ.นอย และการจาหนายเปนหาย

ใ 66 ใหรหสกลมอาการ shockจากสาเหตตางๆ ผดหลกการ

69 ใหรหสหตถการทางกายภาพบาบดผด69 ใหรหสหตถการทางกายภาพบาบดผด

70 กลมผปวยPCI. มโรครวมหรอโรคแทรกซอนอยในระดบรนแรง แตวนนอน รพ นอย และการจาหนายเปนหายรนแรง แตวนนอน รพ.นอย และการจาหนายเปนหาย

Wafarin side effect

1. ผปวยกน anticoagulation substance ตามคาสงแพทย ทาใหม prolong coagulogram ถาม bleeding รหส คอ D68.3 p g g g ghemorrhagic disorder due to circulating anticoagulants

2. ผปวยกน anticoagulation substance ตามคาสงแพทย ทาใหม prolong coagulogram ไมม bleeding แตแพทยตอง admit มาprolong coagulogram ไมม bleeding แตแพทยตอง admit มาเพอสงเกตอาการ และเฝาระวงภาวะ bleeding รหส D68.4 acquired coagulation factor deficiencyq g y

3. ผปวยกน anticoagulation substance เกนขนาดม bleeding รหส คอ T45.5 poisoning by anticoagulants

4 ถาไมม bleeding รหส คอ Z92 1 long term use of4. ถาไมม bleeding รหส คอ Z92.1 long-term use of anticoagulants without haemorrhage

Poisoning / Adverse Effectg /

Poisoning Adverse Effect

Improper use of drugO d

Proper use of drugAll i ti

g

• Overdose• Wrong dosage

• Allergic reaction• Hypersensitivity

• Wrong substance given/takenT i ff t/t i it

• Side effects• Cummative

t i it (di it li )• Toxic effect/toxicity• Intoxication

toxicity(digitalis)• Interaction of drugs


• PDx : Toxic effect of …

• T88.7 Unspecified adverse


T36 – T50 เปนรหสแสดงชนดของยาหรอสารท ผปวยไดรบพษ

• Co-morbidity : underlying

effect of drug ใชเมอไมทราบวาเกดอาการเกดขนทระบบใด-ADR Drug allergyCo morbidity : underlying

psychiatric problem เชน Adjustment disorder, Schizophrenia

ADR, Drug allergy• ใหรหสตามระบบทเกดความผดปกต เชนSchizophrenia

• Complication : Drug induce hepatitis

aspirin gastritis ( K29.- ) blood disorders ( D50-D76 ) d titi• External cause :

accidental/assault/ Intent self-harm

dermatitis:· contact ( L23-L25 )· due to substances takenharm due to substances taken

internally ( L27.- )· nephropathy(N14.0-N14.2 )

Adverse Effect หลกเลยง Drug allergy, Adverse effect, ADR ระบอาการและ organทเกดความผดปกตขน เชน drug ระบอาการและ organทเกดความผดปกตขน เชน drug induced hepatitis, generalized drug eruption, hemorrhage due to anticoagulant (Warfarin), drug induce dystonia ระบยา

ใชกรณไมระบอาการหรอorgan

in contact with skinin contact with skin

taken internally (oral/IM/IV)taken internally (oral/IM/IV)

urticariaurticaria

67.กลมกรณรบ refer มารกษาตอ P 51P 51

1. กรณเปน medical case เชน Pneumonia Sepsis ตองมาฉดยาตอ มการประเมนทชดเจนวาผปวยเปนโรคนนจรง และมารกษาตอเนอง ใหภาวะนนๆ เปนทชดเจนวาผปวยเปนโรคนนจรง และมารกษาตอเนอง ใหภาวะนนๆ เปนวนจฉยโรคหลก

2. กรณเปน surgical case ไดรบการรกษาโดยการผาตดจนภาวะนนๆ สนสดแลว แบงเปนแบงเปน

2.1 ถายงตองมการดแล ทาหตถการอย เชน ทาแผล ใหสรปการวนจฉยFollow-up care ( Z42.- - Z48.-) เปนวนจฉยโรคหลก โดยไมตองสรปการ โ ไ ไป วนจฉยโรคเดมทไดรกษาไปแลว

2.2 ถาเปนการพกฟน ผปวยกาลงฟนตวจากการผาตด หรอการบาดเจบอาการของผปวยดขนตามลาดบ เพยงแตยงไมหายเปนปกต

และไมมภาวะแทรกซอนทตองรกษาใหสรปการวนจฉย Convarescence care (Z54.-) เปนวนจฉยโรคหลก โดยไมตองสรปการวนจฉยโรคเดมทไดรกษาไปแลว 2.3 ถาแพทยวนจฉยวารบผปวยไวเพอรกษาภาวะแทรกซอนทเกดจากการรกษาเดมทเคยไดรบ ไมถอวาเปนการรบไวเพอพกฟน ให แพทยสรปภาวะแทรกซอนทรบไวรกษาเปนการวนจฉยโรคหลก โดยแพทยสรปภาวะแทรกซอนทรบไวรกษาเปนการวนจฉยโรคหลก โดยไมตองวนจฉยโรคเดมทไดรกษาไปแลว

P 49

Shock หมายถงภาวะทม poor tissue perfusion มลกษณะดงน

P 49

perfusion มลกษณะดงน 1. มความดนโลหต mean arterial pressure ตากวา 60 ม.ม.ปรอท ในผปวยทมความดนโลหตเดมปกต หรอมม.ม.ปรอท ในผปวยทมความดนโลหตเดมปกต หรอมความดนโลหตตากวา 90/60 มลลเมตรปรอท หรอลดลงมากกวาเดม 40 มลลเมตรปรอท (ในเดกใชเกณฑความดนโลหตตามอายเดก)ดนโลหตตามอายเดก) 2. มอาการของ poor tissue perfusion ในอวยวะตางๆ เชน มอเทาเยน เหงอแตก หวใจเตนเรว หายใจเรว ป ll f ll ปสสาวะนอย capillary refill time ยาวขน จนถงมอาการซม

ใหแพทยauditor สรปโรคหรอภาวะททาใหเกดภาวะชอกเปนการวนจฉยหลก และวนจฉยภาวะชอกเปนการวนจฉยรวมเนองจากภาวะชอกเปนอาการของโรคทรนแรง ไมควรใชภาวะชอกเปนการภาวะชอกเปนอาการของโรคทรนแรง ไมควรใชภาวะชอกเปนการวนจฉยหลก นอกจากจะตรวจไมพบสาเหตของชอก

P 50การสรปการวนจฉยกลม shock ( R57.-) ตองจาแนกการสรปใหเฉพาะเจาะจง ภาวะ shock อนๆ ดงตอไปน ออก

P 50

1. Anaphylactic shock จากปฏกรยาแพอาหาร ใชรหส T78.0 Anaphylactic shock due to adverse food reaction

2. Anaphylactic shock จากซรม ใชรหส T80.5 Anaphylactic shock due to serum2. Anaphylactic shock จากซรม ใชรหส T80.5 Anaphylactic shock due to serum 3. Anaphylactic shock ทไมระบรายละเอยด ใชรหส T78.2 Anaphylactic shock 4. ชอกจากการระงบความรสกซงใชสารถกชนดและบรหารถกตอง ใชรหส T88.2

Shock due to anesthesiaShock due to anesthesia 5. ชอกทเปนภาวะแทรกซอนหรอเกดหลงการแทง การตงครรภนอกมดลก หรอการตงครรภไขปลาอก ใชรหส O00 – O07, O08.3 Shock complicating or following abortion or ectopic or molar pregnancyabortion or ectopic or molar pregnancy

6. ชอกระหวางหรอหลงการเจบครรภหรอการคลอด ใชรหส O75.1 Obstetric shock7. ชอกจากกระแสไฟฟา ใชรหส T75.4 Electric shock 8 ชอกจากฟาผา ใชรหส T75 0 Lightning shock8. ชอกจากฟาผา ใชรหส T75.0 Lightning shock 9. ชอกหลงการผาตด ใชรหส T81.1 Postoperative shock 10.ชอกจากสาเหตทางจตใจ ใชรหส F43.0 Psychic shock 11 ชอกเพราะบาดเจบ ใชรหส T79 4 Traumatic shock11.ชอกเพราะบาดเจบ ใชรหส T79.4 Traumatic shock 12.กลมอาการทอกซกชอก ใชรหส A48.3 Toxic shock syndrome

65. กลมอาการ Cardiogenic shock (R57.0)

1. ม clinical ของ shock ตามขอ 642 โ ใ ไ ป ใ ใ

P 50

2. หลกฐานวามโรคหวใจ ไมวาจะเปนเยอหมหวใจ ลนหวใจ กลามเนอหวใจ ระบบไฟฟาหวใจ และ

3 ม central venous pressure มากกวา 15 มลลเมตรนา3. ม central venous pressure มากกวา 15 มลลเมตรนา 4. อาจยนยนโดยการวนจฉยโดยวด cardiac index ไดนอยกวา 2.2

ลตร/นาท/เมตร2 และม pulmonary capillary wedge pressure / / p y p y g pมากกวา 18 มลลเมตรปรอท

หมายเหต ไมควรให Cardiogenic shock เปนการวนจฉยโรคหลก C di i Sh kถารสาเหตของการเกดภาวะ Cardiogenic Shock

66. กลมโรค Hypovolaemic shock (R57.1)

1. มม clinical ของ shock ตามขอ 642 ป l l bl d l

P 50

2. มประวต volume loss หรอ blood loss หรอ poor intake ชดเจน 3 ในกรณทไมไดเกดจากการเสยเลอด ตรวจรางกายจะ3. ในกรณทไมไดเกดจากการเสยเลอด ตรวจรางกายจะพบอาการแสดงของภาวะ dehydration เชน ปากแหง poor skin turgor4. อาจยนยนการวนจฉยโดยวด CVP. < 15 มลลเมตรนา 5. ตอบสนองตอการรกษา replace IV fluid ในปรมาณไมนอยกวา 2 000 ml ในเวลา ครง-2 ชวโมง (15-20ไมนอยกวา 2,000 ml. ในเวลา ครง-2 ชวโมง (15-20 cc/kg/hr) ในกรณผปวยเดกพจารณาตามนาหนกของเดก

Anaphylactic shock T78.2 Anaphylactic shock, unspecified ใชเมอไมทราบวาเกดจากสาเหตใด T78.2 Anaphylactic shock, unspecified ใชเมอไมทราบวาเกดจากสาเหตใด

ทราบสาเหตใหรหสตามสาเหตททาใหเกด anaphylaxis เชน

T88 6 Anaphylactic shock due to adverse effect of

ทราบสาเหตใหรหสตามสาเหตททาใหเกด anaphylaxis เชน

T88 6 Anaphylactic shock due to adverse effect of T88.6 Anaphylactic shock due to adverse effect of correct drug or medicament properly administered

T88.6 Anaphylactic shock due to adverse effect of correct drug or medicament properly administered

T80.5 Anaphylactic shock due to serumT80.5 Anaphylactic shock due to serum

T78 0 Anaphylactic shock due to adverse food reactionT78 0 Anaphylactic shock due to adverse food reactionT78.0 Anaphylactic shock due to adverse food reactionT78.0 Anaphylactic shock due to adverse food reaction

Syncope (R55)

Syncope หมายถงการหมดความรสกไปชวระยะเวลาสนๆ เกดขนอยาง ฟ ไ ส โ ไ ส รวดเรว และฟนตวไดเองอยางสมบรณ โดยยงไมสามารถวนจฉย

สาเหตได อาจใชคาวนจฉยวา collapse, blackout หรอ fainting ถาพบสาเหตใหวนจฉยตามสาเหต เชน vasovagal syncope, postural g y p , phypotension, cardiac syncope เปนตน

ส ป ll bl k t ถาสรปวา syncope, collapse, blackout หรอ fainting ใหใชรหส R55 Syncope and collapse ถาสรปวา vasovagal syncope ใหใชรหส G90.8 g y pOther disorders of autonomic nervous system ถาสรปวา postural hypotension ใหใชรหส I95.1 Orthostatic hypotensionOrthostatic hypotension ถาจะสรปวา cardiac syncope ตองหาสาเหตของโรคหวใจทพบแลวใหสรปและใหรหสตามสาเหตทพบนน

COMA

หตถการ 3720

: : ใชกรณมการตบซา ใช ใชกรณมการตบซา ใช U/S U/S ขยายขยาย: : ใชกรณมการตบซา ใช ใชกรณมการตบซา ใช U/S U/S ขยายขยาย

รหสทางกายภาพบาบด

code Description ความหมายของหตถการ แนวทางการบนทก

9334 Diathermy การใชเครองมอเปลยน การรกษาดวยคลนอลตราซาวด9334 Diathermy การใชเครองมอเปลยนพลงงานไฟฟาเพอใหเกดความรอนในรางกายเพอ

การรกษาดวยคลนอลตราซาวด(ultrasound diathermy), การรกษาดวยไฟฟาชนดคลนสน (short

di th ) รกษา wave diathermy), การรกษาดวยคลนไมโครเวฟ ( microwave diathermy )

9335 Other heat therapy

การรกษาดวยความรอนอนๆ

hot packs, hydrocollater packs, paraffin bath, infrared irradiation

9336 C di ชศ ส ฟ ฟ ใ di h bilit ti9336 Cardiac retraining

เวชศาสตรฟนฟหวใจ(cardiac rehabilitation)

cardiac rehabilitation

9339 Physical การรกษาทาง i.e., electrical stimulation, therapy NEC กายภาพบาบดอนๆ transcutaneous electrical nerve

stimulation (TENS), interferential current, laser therapy, magneticcurrent, laser therapy, magnetic stimulation

หตถการทเก ยวของกบ การทาDialysisP 99

1. การผาตดเพอวางสายสาหรบลางไตขางหนงเขาไปในชองทองโดยฝงสายไวในผนงหนาทอง และหตถการคอ Creation of cutaneoperitoneal fistula

P 99

p(54.93) ศลยแพทยมกเขยนวา “Tenckhoff insertion” หรอ “TK insertion”

2. การผาตดเพอถอดสายออก โดยไมมหตถการอนๆรวมดวย สรปหตถการเปน Removal of peritoneal drainage device ( ใหรหส 54.95 Incision of peritoneum) แพทยมกเขยนวา “Off TK catheter”

3 กรณทแพทยบนทกวา “Revision of TK catheter” ถาเปนการปรบแตงสายเดม3. กรณทแพทยบนทกวา Revision of TK catheter ถาเปนการปรบแตงสายเดม โดยการเปดผานทางหนาทอง ควรสรปหตถการเปน Incision of peritoneum with revision of TK catheter ( ใหรหส 54.95 Incision of peritoneum) ( p )

4. กรณทแพทยบนทกวา “Revision of TK catheter” หากเปนการวางสายใหม ควรสรปหตถการเปน Creation of cutaneoperitoneal fistula (54.93)

ไ โ ไ 5. กรณลางไตทางชองทองโดยการแทงสายผานทางหนาทอง แลวลางไตเพอรกษาภาวะ Acute renal failure สรปหตถการเปน Peritoneal dialysis (54.98)

หตถการทเก ยวของกบ การทาDialysisP100

กรณเปนการลางไตทางชองทองหลงจากการทา Creation of cutaneoperitoneal fistula แลว ไมตองสรปหตถการเกยวกบการลางไต

P100

p ทางชองทอง Peritoneal dialysis (54.98) สาหรบผปวยทข นทะเบยนเขารวมโครงการ CAPD ของสปสช.แตใหบนทกเปนการวนจฉยโรครวม ดงน

กรณทหนวยบรการเปนผดแลทาการเปลยนนายาลางไต (dialysatefluid) ใหกบผปวยสรปการวนจฉยโรครวมเปน Care of other dialysis (Z49.2)

กรณทผปวยเปนผเปลยนนายาลางไต (dialysate fluid)ดวยตนเอง ( y )สรปการวนจฉยโรครวมเปน Dependence renal dialysis (Z99.2)

หตถการทเก ยวของกบ การทาDialysis

หตถการกรณ Hemodialysis

39 27 A t i t f l di l i ( AVF) 39.27 Arteriovenostomy for renal dialysis(การทา AVF.)

39.93 Insertion of vessel-to-vessel cannula for renal d l ( )dialysis (การทา AVG.)

38.95 Venous catheterization for renal dialysis(double lumen cath.)

39.95 Hemodialysis

อบรมNHSO_ Coding Auditor59

Documents