ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG SAU NHỒI MÁU CƠ TIM BẰNG SIÊU ÂM …vnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/tran-hai-Yen.pdf · hiện bằng Siêu âm Doppler tim. •Đặc điểm

ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG

SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

BẰNG SIÊU ÂM - DOPPLER

Ths. Bs. Trần Hải Yến

Viện Tim mạch Việt Nam

MỤC TIÊU

• Liệt kê các biến chứng sau NMCT có thể phát

hiện bằng Siêu âm Doppler tim.

• Đặc điểm bệnh học của các biến chứng sau

NMCT.

• Đặc điểm hình ảnh siêu âm tim của các biến

chứng sau NMCT.

CÁC BIẾN CHỨNG SAU NMCT

• Biến chứng cơ học:

– Vỡ thành tự do tâm thất

– Thủng VLT

– Phình thành thất/Giả phình thành thất

– Hở van hai lá

• Huyết khối buồng tim

• Tràn dịch màng ngoài tim

NMCT

CÁC BIẾN CHỨNG SAU NMCT CẤP

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM TRONG NMCT

• Chẩn đoán

• Xác định vị trí và mức độ lan rộng của NMCT

• Phát hiện biến chứng sau NMCT

• Tiên lượng

Guidelines ACC/AHA 2003: Siêu âm tim đánh giá biến chứng sau NMCT là chỉ định nhóm I

• Không xâm nhập • Nhanh chóng • Tại giường • Lặp lại • Chính xác • Cung cấp cả thông

tin giải phẫu và huyết động

• Kinh tế

CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC

• Vỡ thành tự do tâm thất

• Phình thành thất/Giả phình thành thất

• Thủng VLT

• Hở van hai lá cấp

Biến chứng trầm trọng đe doạ tính mạng

Cần phát hiện sớm: điều trị, tiên lượng

Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý biến chứng cơ học do NMCT

• Tụt HA, shock tim (đặc biệt khi cung lượng tim thấp nhưng chức năng thất trái có vẻ bình thường thậm chí tăng co bóp)

• Tiếng thổi ở tim mới xuất hiện

Vỡ thành tự do tâm thất

Tỷ lệ tử vong cao

Tiến bộ trong điều trị (tái thông

ĐMV, kiểm soát HA tốt, thuốc chẹn β, UCMC, aspirin)

Giảm tỷ lệ mắc: 1977 -1982: 4%, 2001-2006: 2%

Giảm tỷ lệ tử vong: 94% 75%

Võ thành tự do tâm thất, tràn máu ra khoang màng ngoài tim


• Yếu tố nguy cơ: – Không có TS đau ngực hay NMCT

– STEMI hoặc sóng Q trên ĐTĐ

– CKMB > 150UI/mL

– NMCT thành trước

Không có THBH, nhồi máu trên diện rộng/vùng nhồi máu lan rộng

– Tuổi > 70

– Giới nữ


Thời điểm Pha sớm (72h đầu):

Pha muộn (>4 ngày)

Vị trí Thành trước

Bất cứ thành nào (Vùng cơ tim bị hoại tử lan rộng)

Tỷ lệ măc Không khác nhau giữa nhóm đt nội khoa và nhóm tái thông ĐMV

Rất thấp ở nhóm tái thông ĐMV thành công


• Bệnh cảnh LS:

– Tối cấp: tràn máu màng tim cấp, tử vong.

– Bán cấp: dò rỉ máu ra màng tim

• Triệu chứng LS:

– Giống viêm màng ngoài tim, nôn, kích thích

– Tụt HA, nhịp chậm thoáng qua

– Đau ngực trở lại


• Vị trí: – Thường ở chỗ tiếp giáp giữa vùng cơ tim bình

thường và vùng bị nhồi máu

– Hay gặp nhất là vùng giữa bên TT

– Có thể ở các thành TT, kể cả TP, hiếm khi ở nhĩ


Purcaro, A et all. Am J Cardiol 1997; 80(4):397- 405


• Đặc điểm siêu âm tim:

– TDMT > 5mm (cuối tâm trương), dịch xuất hiện nhanh, tăng nhanh

– Khoảng sáng tăng âm trong khoang màng ngoài tim (huyết khối)

– TP, NP xẹp

– 2D xác định chỗ nứt thường khó (SA cản âm có thể giúp ích)



Thủng vách liên thất

• Xảy ra trong 2 tuần đầu sau NMCT cấp, phần lớn trong 5 ngày đầu

• YTNC: NMCT diện rộng, NMCT lần đầu

• Vị trí:

– NMCT thành trước: vị trí thủng ở VLT phía mỏm

– NMCT thành dưới: vị trí thủng phần đáy VLT

• LS: Tụt HA, suy tim, tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện




Giả phình thành thất

• Võ thành tự do tâm thất được khu trú lại bởi tổ chức màng ngoài tim và tổ chức sẹo.

• Xảy ra ở NMCT thành sau dưới/thành trước: 2/1

• Triệu chứng lâm sàng: đau ngực, khó thở, tiếng thổi (2/3 BN), đột tử (3%), không triệu chứng (12%)

• 95% có thay đổi ĐTĐ: ST chênh lên 20%.

• X quang tim phổi có khối bất thường > 50%


Đặc điểm SA tim:

• Khối phình thông với buồng thất qua cổ nhỏ

• Có thể có huyết khối trong túi phình

• CW: shunt 2 chiều

• Điển hình: hình nấm


Cardiovascular Ultrasound 7(1):36 · August 2009

https://www.researchgate.net/journal/1476-7120_Cardiovascular_Ultrasound


Phình thành thất

• Vùng cơ tim bị sẹo hoá hoặc xơ hoá mỏng đi do hậu quả của NMCT xuyên thành


• Vùng thành thất mỏng, nội mạc nhẵn, không có bè cơ, có thể có vôi hoá

• thường ở vùng mỏm và thành trước thất trái

• Không vận động hoặc vận động nghịch thường khi tâm thu

• 50% có huyết khối bám tại vị trí phình


Phình thành sau thất trái

Phình vùng mỏm thất trái

Hở van hai lá sau NMCT

• Nguyên nhân:

– Suy chức năng cơ nhú

– Giãn vòng van (Giãn TT, phình thành thất)

– Đứt cơ nhú

– Đứt dây chằng

Hở hai lá do suy chức năng cơ nhú



Đứt cơ nhú

Đứt cơ nhú

• Hở hai lá mức độ nhiều, dòng hở lệch tâm (hướng về phía trước nếu đứt cơ nhú sau bên, hướng về phía sau nếu đứt cơ nhú trước bên).

• Một lá van hai lá lật vào trong NT tâm thu.

• Khối đậm âm di động mạnh vào NT thì tâm thu, vào TT thì tâm trương dính vào dây chằng

• Trường hợp TTE không quan sát được đứt cơ nhú TEE

Đứt cơ nhú

Đứt cơ nhú

Dấu hiệu HoHL nhiều:

• Vena contracta > 7mm

• Peak E > 1,2m/s

• CW: đậm độ

• Dòng trào ngược trong TMP tâm thu

• TALĐMP nhiều

• Giãn TT, NT (không thấy khi HoHL cấp)

Huyết khối thất trái

• Huyết khối buồng thất trái thuyên tắc mạch và đột quỵ.

• Thường xảy ra ở NMCT thành trước có ST chênh lên (tắc LAD) và có phình vùng mỏm.

• Yếu tố nguy cơ:

– Vùng nhồi máu rộng (thường thành trước, tổn thương đoạn gần LAD, EF thấp < 30%)

– ĐMV không được tái thông hoặc tái thông muộn.

Huyết khối mỏm thất trái

• Tổ chức có âm ECHO gần như cơ tim bình thường hoặc hơi tăng ECHO (nếu là HK cũ), bám vào thành tâm thất.

• Thường ở vùng mỏm, vùng cơ tim giảm vận động nhiều hoặc không vận động, phình thành tim, EF giảm nhiều.

Huyết khối mỏm thất trái

Siêu âm cản âm giúp phát hiện HK thành tim rõ hơn SA giúp theo dõi tiến triển của HK thành tim cũng như tái cấu trúc cơ tim trong quá trình điều trị.

Biến chứng màng ngoài tim do NMCT

• Viêm màng ngoài tim cấp do NMCT

• Hội chứng Dressler

• Tràn dịch màng ngoài tim (có hoặc không có ép tim)

Biến chứng màng ngoài tim do NMCT

Viêm màng ngoài tim cấp do NMCT

Tràn dịch màng tim HC Dressler

• Xuất hiện sớm 3 ngày đầu NMCT cấp

• Thường phát hiện do nghe tiếng cọ màng tim

• Có thể thoáng qua

• TDMT ít

• Thường gặp (1/4 NMCT ST chênh lên)

• Xuất hiện sớm ở NMCT xuyên thành (có sóng Q)

• YTNC: NMCT diện rộng, chức năng tim kém

• TDMT ít – nhiều

• Là BC muộn xuất hiện vài tuần- tháng sau NMCT

• Viêm màng ngoài tim do phản ứng miễn dịch

• LS: sốt, cọ màng tim, màng phổi, đau kiểu viêm màng tim, màng phổi, ML tăng

Tràn dịch màng tim có ép tim

• 0,85% STEMI, làm tăng tử vong 30 ngày đầu, gây suy sụp huyết động

• YTNC: – NMCT xuyên thành, diện rộng – Tuổi cao – Giới nữ

• Nguyên nhân: – viêm màng ngoài tim xuất huyết – Vỡ thành tự do tâm thất – Biến chứng thủ thuật PCI

Hội chứng Dressler

KẾT LUẬN

• Siêu âm tim là biện pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên nên được sử dụng khi nghi ngờ NMCT có biến chứng.

• Có 3 nhóm biến chứng sau NMCT có thể phát hiện bằng Siêu âm Doppler tim: Biến chứng cơ học, huyết khối buồng thất, tràn dịch màng tim

KẾT LUẬN

• Việc phối hợp giữa bệnh cảnh lâm sàng, nhiều mặt cắt siêu âm, nhiều phương pháp siêu âm giúp chẩn đoán chính xác biến chứng sau NMCT

ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG SAU NHỒI MÁU CƠ TIM BẰNG SIÊU ÂM …vnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/tran-hai-Yen.pdf · hiện bằng Siêu âm Doppler tim. •Đặc điểm

Documents