NGHIÊN CỨU SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU LÊN CÁC BIẾN CỐ TIM …hntmmttn.vn/Upload/File/NMP 13PM/[LS3.56... · ThS.BS. NguyễnQuốcKhoa –Bệnh viện30/4 –Tp.HồChíMinh

ThS.BS. Nguyễn Quốc Khoa – Bệnh viện 30/4 – Tp. Hồ Chí Minh

TS.BS. Nguyễn Văn Tân – Bộ môn Lão khoa – ĐH Y – Dược Tp. Hồ Chí Minh

NGHIÊN CỨU SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU

LÊN CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH NẶNG

NGẮN HẠN TRÊN BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI

BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1

NỘI DUNG

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

5. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

6. HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU

7. KẾT LUẬN

8. KIẾN NGHỊ

2

➢ Bệnh động mạch vành là nguyên nhân chính gây tàn tật và tử vong ở người rất

cao tuổi (≥ 80 tuổi) [1].

➢ Tại Hoa Kỳ năm 2017, mỗi năm có khoảng 790.000 người bị nhồi máu cơ tim cấp,

người rất cao tuổi (NRCT) chiếm gần 30% [2].

➢ NRCT là đối tượng nguy cơ cao trong nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) bởi tuổi cao và

nhiều bệnh lý đi kèm [3].

3

1. Mehta RH,et al (2001). J Am Coll Cardiol 2001; 38:736-41

2. Emelia J. Benjamin, et al (2017). Circulation. 2017;CIR.0000000000000485.

3. Eagle KA, et al (2004). JAMA 2004; 291:2727-33

ĐẶT VẤN ĐỀ

➢Suy yếu (Frailty): một hội chứng lão khoa được đặc trưng bởi sự suy giảm chức

năng và sinh lý nhiều hệ thống cơ quan do ảnh hưởng của tuổi cao [1]

➢Tỷ lệ suy yếu ở người cao tuổi (NCT) bệnh tim mạch: 10% - 60% tùy bệnh cảnh và

công cụ đánh giá [2]

➢Suy yếu làm gia tăng tử vong và tàn tật trên NCT bị NMCT cấp [3]

➢Số lượng nghiên cứu về liên quan giữa suy yếu và biến cố tim mạch nặng trên

bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp còn rất hạn chế.

4

1. Xujiao Chen, et al (2014). Clin Interv aging, 2014; 9: 433–441.

2. Afilalo J., et al. (2014). J Am Coll Cardiol, 63 (8), 747-62.

3. Graham MM, et al (2013). Can J Cardiol, 2013 Dec;29(12):1610-5.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu nghiên cứu

❖ Khảo sát mối liên quan giữa suy yếu với các biến cố tim mạch nặng

nội viện và tại thời điểm sáu tháng trên bệnh nhân rất cao tuổi bị nhồi

máu cơ tim cấp.

5

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Khái niệm người cao tuổi và rất cao tuổi

➢Theo WHO và Liên Hiệp Quốc: ≥ 60 tuổi: NCT

➢ Tại Việt Nam, Pháp lệnh NCT năm 2000: ≥ 60 tuổi: NCT

➢ Theo AHA/ACC năm 2014: ≥ 75 tuổi: người cao tuổi (older adult, very old) [1]

➢ Một nghiên cứu tổng quan về CTMVQD trên NCT năm 2015 [3]:

✓ 60 – 79 tuổi: NCT (elderly)

✓ ≥ 80 tuổi: người rất cao tuổi (very elderly, octogenarian)

6

1. Ezra A. Amsterdam, et al (2014). Circulation. 2014;130: e2373.

2. Vimalraj Bogana Shanmugam, et al (2015). J Geriatr Cardiol, 2015 Mar; 12(2): 174–184

TỔNG QUAN Y VĂN

Khuyến cáo điều trị Nhồi máu cơ tim cấp

➢Theo ACC/AHA/ESC: chiến lược điều trị phải dựa trên tình trạng sức khỏe chung,

bệnh tật đi kèm, kỳ vọng sống và suy yếu ở người cao tuổi [1], [2], [3].

➢Hai chiến lược điều trị cơ bản: NKBT và tái tưới máu kết hợp điều trị nội khoa

✓ Nội khoa: Asprin, clopidogrel, ticagrelor, kháng đông, statin, ức chế men

chuyển/ức chế thụ thể, ức chế beta, ức chế canxi, nitrate có hiệu quả và an

toàn như trên người không cao tuổi [1], [2], [3].

✓ Tái tưới máu mạch vành: Tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành qua da và phẫu

thuật bắc cầu mạch vành

7

1. Ezra A. Amsterdam, et al (2014). Circulation. 2014;130:2354-2394.

2. Patrick T. O’Gara, et al (2013). Circulation. 2013;127:e362-e425

3. Roffi M., et al (2016). Eur Heart J, 37 (3), 267-315.

TỔNG QUAN Y VĂN

81. Nguyễn Trần Tố Trân (2017). Tích tuổi học lão khoa, Nhà xuất bản Y học Tp. Hồ Chí Minh, tr.90-92.

2. Dent E., et al (2016). Eur J Intern Med, 31, 3-10

Thang điểm lâm sàng đánh giá suy yếu (Clinical Frailty Scale) được phát triển bởi ĐH

Dalhousie – Canada [1], [2]

TỔNG QUAN Y VĂN

Tác giả/Năm Nghiên cứu/Số bệnh nhân Kết quả: Suy yếu so với không suy yếu

Purser [1]

2006

Đoàn hệ tiến cứu trên 309 BN ≥ 70 tuổi

Suy yếu theo tiêu chuẩn Fried

Bệnh mạch vành nhiều nhánh

o 6 tháng: tăng tỷ lệ tử vong (12% so với 8%; p < 0,05)

Ekerstad [2]

2011

Đoàn hệ tiến cứu trên 307 BN ≥ 75 tuổi

Theo thang điểm lâm sàng đánh giá suy

yếu Canada

NMCT cấp

o Nội viện: tăng tỷ lệ tử vong (10,1% so với 1,9%; p = 0,003)

91. Purser J. L., et al (2006). J Am Geriatr Soc, 54 (11), 1674-81

2. Ekerstad N., et al. (2011). Circulation, 124 (22), 2397-404

TỔNG QUAN Y VĂN

Nghiên cứu về ảnh hưởng của suy yếu lên biến cố tim mạch nặng

➢ Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ, tiến cứu và không can thiệp

➢ Cỡ mẫu áp dụng theo công thức so sánh 2 tỷ lệ

➢ Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu: N = 226

➢Kỹ thuật chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện.

10

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

➢Tiêu chuẩn chọn mẫu:

+ BN ≥ 80 tuổi bị NMCT cấp nhập viện điều trị tại khoa Tim mạch Can thiệp BV

ĐHYD TP.HCM, khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp BV Thống Nhất, khoa Nội Tim

mạch BV Chợ Rẫy và khoa Nội Tim mạch BV 30/4 từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018.

+ BN đồng ý tham gia nghiên cứu

➢Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN có bệnh lý ác tính kèm theo

- BN tử vong tại thời điểm nhập viện

- BN sa sút trí tuệ không người đại diện

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

11

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

12

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Lược đồ nghiên cứu

12

N = 275

N = 275 N = 275

n = 172n = 142 n = 103n = 133

Biến số Loại biến Định nghĩa/Phân loại

Tử vong nội viện Sống còn Tử vong trong thời gian nằm viện, bệnh nặng xin về

Tử vong do mọi nguyên nhân Sống còn Tử vong tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Tử vong do tim mạch Sống còn Tử vong do NMCT, suy tim, rối loạn nhịp (dựa trên giấy ra viện, hồ sơ bệnh án) tại thời

điểm kết thúc nghiên cứu [1]

Tái nhồi máu cơ tim

(reinfarction MI)

Nhị giá NMCT mới trong vòng 28 ngày [2]

Có, không

Nhồi máu cơ tim tái phát

(recurrent MI)

Nhị giá NMCT mới sau 28 ngày [2]

Có, không

Xuất huyết nặng Nhị giá Xuất huyết gây tử vong, xuất huyết nội sọ, xuất huyết làm HGB giảm ≥ 5g/dL hoặc

HCTgiảm ≥ 15% [3] – Có, không

Đột quỵ não Nhị giá Thiếu sót chức năng thần kinh đột ngột, khu trú, > 24 tiếng, loại trừ nguyên nhân chấn

thương sọ não (kèm CT Scan/MRI) [1].

Có, không

13

1. Karen A. Hicks, et al (2014). ACC/AHA Key Data Elements and Definitions for Cardiovascular Endpoint Events in Clinical Trials. Circulation. 2015;409-410.

2. Thygesen K., J. S. Alpert, A. S. Jaffe, M. L. Simoons, B. R. Chaitman, H. D. White, et al. (2012) "Third universal definition of myocardial infarction". Circulation, 126 (16), 2020-35.

3. Mehran R, et al. (2011). “ Standardized bleeding definition for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the bleeding academic research consortium.” Circulation. 123 (23): 2736–47

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

▪ Nhập liệu và phân tích: Epi Data 3.1 và STATA 13.0

▪ Thống kê mô tả biến số định tính: tỷ lệ %, tần số

▪ Thống kê mô tả biến số định lượng: Phân phối chuẩn: Trung bình ± độ lệch chuẩn.

Phân phối không chuẩn: Trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%

▪ Để xác các tỷ lệ và các mối liên quan ở mục tiêu nghiên cứu:

✓Đối với 2 biến số định tính thì dùng phép kiểm Chi bình phương (nếu có ô có

vọng trị <5 chiếm tỷ lệ hơn 20% hoặc có ô có vọng trị <1 thì dùng phép kiểm

Fisher)

✓Đối với biến định lượng và biến định tính thì dùng T-test nếu biến định lượng

có phân phối không bình thường thì dùng phép kiểm Mann-Whitney

✓Đánh giá sự khác nhau giữa các đường sống còn tại thời điểm 6 tháng: đường

biểu diễn Kaplan-Meier với phép kiểm log-rank test

✓Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: p < 0,05 với độ tin cậy 95%

14

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

15

MỤC TIÊU:

MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY YẾU VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM

MẠCH NẶNG NỘI VIỆN VÀ TẠI THỜI ĐIỂM 6 THÁNG TRÊN

BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI BỊ NMCT CẤP.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Suy yếu (n = 172) Không suy yếu (n = 103) p

Tuổi (trung vị, năm) 85,5 (83 : 89) 80 (80 :81) <0,001

Nữ 92 (53,49%) 56 (54,37%) 0,9

Hiện hút thuốc lá 38 (22,09) 15 (14,56) 0,13

Tăng huyết áp 115 (66,66) 73 (70,87) 0,49

Rối loạn lipid máu 127 (73,84) 73 (70,87) 0,59

Đái tháo đường 51 (29,65) 28 (27,18) 0,66

Bệnh thận mạn 58 (33,72) 27 (26,21) 0,19

NMCT cũ 26 (15,12) 14 (13,59) 0,73

Suy tim 51 (29,65) 19 (18,46) 0,039

Đã stent mạch vành 10 (5,81) 6 (5,83) 0,99

Rung nhĩ mạn 13 (7,56) 2 (1,94) 0,047

Bệnh mạch máu não 18 (10,47) 16 (15,53) 0,22

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 26 (15,12) 9 (8,74) 0,13

16

KẾT QUẢ - BÀN LUẬNMột số đặc tính mẫu bệnh nhân nghiên cứu theo SUY YẾU

Suy yếu (n = 172) Không suy yếu (n = 103) p

NMCT cấp ST chênh lên 40 (23,26) 24 (23,3) 0,99

NMCT cấp không ST chênh lên 132 (76,74) 79 (76,7) 0,99

Killip I 97 (56,4) 64 (62,14) 0,35

Killip ≥ 2 75 (43,6) 39 (37,86) 0,35

Phân suất tống máu thất trái (%, trung bình) 47,4 ± 15,2 47,5 ± 16,4 0,97

Độ lọc cầu thận ước lượng (mL/ph) 53,28 (39 : 68,1) 58,3 (46 : 69) 0,037

Hematocrite (%) 36,45 (32,45 : 39,3) 36,8 (32,6 : 39,4) 0,24

Hemoglobin (g/dL) 11,95 (10,5 : 13,1) 12,3 (10,9 : 13,5) 0,07

TIMI cho NMCT cấp không ST chênh lên 4,1 ± 0,99 3,9 ± 0,74 0,13

TIMI cho NMCT cấp ST chênh lên 8,5 ± 1,71 7,8 ± 2,12 0,2

Điểm GRACE 169,8 ± 21 158 ± 20,5 <0,001

Viêm phổi 53 (30,81) 17 (16,5) 0,008

Suy thận cấp 36 (20,93) 6 (5,83) 0,001

17

KẾT QUẢ - BÀN LUẬNMột số đặc tính mẫu bệnh nhân nghiên cứu theo SUY YẾU

18

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

18.02

4.65

0.581.16

4.85

00.97

2.91

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tử vong (%) Tái nhồi máu cơ tim (%) Đột quỵ (%) Xuất huyết nặng (%)

NỘI VIỆN

SUY YẾU (n = 172) KHÔNG SUY YẾU (n = 103)

p = 0,002

p = 0,022

p = 0,61

p = 0,273

Mối liên quan giữa SUY YẾU với các biến cố tim mạch nặng

• So sánh kết quả nghiên cứu:

19

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Mối liên quan giữa SUY YẾU với các biến cố tim mạch nặng NỘI VIỆN

20

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Mối liên quan giữa SUY YẾU với các biến cố tim mạch nặng

15.7

11.05

9.88

0.58 0.58

6.8 6.8

8.74

1.942.91

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Tử vong do mọi nguyên nhân (%)

Tử vong do tim mạch (%)

Nhồi máu cơ tim tái phát (%)

Đột quỵ (%) Xuất huyết nặng (%)

TẠI THỜI ĐIỂM 6 THÁNG

SUY YẾU (n = 172) KHÔNG SUY YẾU (n = 103)

p = 0,75

p = 0,32

p = 0,1

p = 0,15

p = 0,24

• So sánh kết quả nghiên cứu:

21

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Mối liên quan giữa SUY YẾU với biến cố tim mạch nặng TẠI THỜI ĐIỂM 6 THÁNG

➢ Là nghiên cứu quan sát, không ngẫu nhiên, không đối chứng nên mức độ giá trị

chứng cứ không cao.

➢ Không ghi nhận kết cục lâm sàng lâu dài (> 6 tháng) của sự ảnh hưởng suy yếu

trên bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp.

22

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

❖Nội viện:

✓ Tăng tỷ lệ tử vong (18,02% so với 4,85%; p = 0,002)

✓ Tăng tỷ lệ tái nhồi máu cơ tim (0 so với 8%; p = 0,022)

✓ Giảm tỷ lệ đột quỵ não (0,58% so với 0,97%; p = 0,61)

✓ Giảm tỷ lệ xuất huyết nặng (1,16% so với 2,91%; p = 0,273)

❖ Tại thời điểm 6 tháng:

✓ Tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (26,21% so với 4,07%; p = 0,1)

✓ Tăng tỷ lệ tử vong do tim (11,05% so với 6,8%; p = 0,24)

✓ Tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim tái phát (9,88% so với 8,74%; p = 0,75)

✓ Giảm tỷ lệ đột quỵ não (0,58% so với 1,94%; p = 0,32)

✓ Giảm tỷ lệ xuất huyết nặng (0,58% so với 2,91%; p = 0,15) 23

KẾT LUẬN

MỤC TIÊU: MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY YẾU VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH NẶNG

TRÊN BN RẤT CAO TUỔI BỊ NMCT CẤP

➢ Điều trị bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp cần dựa vào các khuyến cáo, đồng

thời phải cá thể hóa dựa vào tổng trạng, phân tần nguy cơ và tình trạng suy yếu.

➢ Cần thêm những nghiên cứu với mức độ chứng cứ mạnh hơn về ảnh hưởng của

suy yếu lên các chiến lược điều trị bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp trong ngắn

và dài hạn.

24

KIẾN NGHỊ

CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÍ THẦY CÔ

VÀ CÁC ANH CHỊ!

25