Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário -NTEP · Decreto 3.048/99 §5o Reconhecidos pela perícia médica do INSS a incapacidade para o trabalho e o nexo entre o trabalho e

William Etchandy Lima

Agosto/2017

Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário - NTEP

Nexo: nomenclatura

Fator de risco ocupacional

Doença ou Transtorno

Sinais e sintomas – Incapacidade

Nexo Técnico

Nexo Causal

IN INSS 31, de 10/09/2008

• Nexo Técnico Profissional ou do Trabalho• Nexo Técnico Individual – acidente de

trabalho• Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário

Tipos de Nexo Técnico• Profissional ou do Trabalho

Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99Lei 8.213/91, Art. 20, § 2º.

• Individual – Acidente de TrabalhoAcidentes típicos e de trajeto

• Individual – Situações equiparadasLei 8.213/91, Art. 21

• EpidemiológicoLista C do Anexo II do Decreto 3.048/99

Decreto 3.048/99Art. 337. O acidente do trabalho será caracterizado tecnicamente pela perícia médica do INSS, mediante a identificação do nexo entre o trabalho e o agravo. (Redação dada pelo Decreto nº 6.042, de 2007).I - o acidente e a lesão;II - a doença e o trabalho; eIII - a causa mortis e o acidente.§ 3o Considera-se estabelecido o nexo entre o trabalho e o agravo quando se verificar nexo técnico epidemiológico entre a atividade da empresa e a entidade mórbida motivadora da incapacidade, elencada na Classificação Internacional de Doenças - CID em conformidade com o disposto na Lista C do Anexo II deste Regulamento. (Redação dada pelo Decreto nº 6.957, de 2009).

Decreto 3.048/99§ 5o Reconhecidos pela perícia médica do INSS a incapacidade para o trabalho e o nexo entre o trabalho e o agravo, na forma do § 3o, serão devidas as prestações acidentárias a que o beneficiário tenha direito. (Incluído pelo Decreto nº 6.042, de 2007).§ 7o A empresa poderá requerer ao INSS a não aplicação do nexo técnico epidemiológico ao caso concreto mediante a demonstração de inexistência de correspondente nexo entre o trabalho e o agravo. (Redação dada pelo Decreto nº 6.939, de 2009).

Decreto 3.048/99§ 10. Juntamente com o requerimento de que tratam os §§ 8o e 9o, a empresa formulará as alegações que entender necessárias e apresentará as provas que possuir demonstrando a inexistência de nexo entre o trabalho e o agravo. (Redação dada pelo Decreto nº 6.939, de 2009).§ 11. A documentação probatória poderá trazer, entre outros meios de prova, evidências técnicas circunstanciadas e tempestivas à exposição do segurado, podendo ser produzidas no âmbito de programas de gestão de risco, a cargo da empresa, que possuam responsável técnico legalmente habilitado. (Incluído pelo Decreto nº 6.042, de 2007).

Benefícios Urbanos B31

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

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2008

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2010

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2013

2014

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Benefícios Urbanos B91

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

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1994

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Benefícios Urbanos

0

500,000

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1994

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2015

B31 B91

Benefícios Urbanos

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

B31 B91

História natural da doença

Início Biológico da Doença

Sinais e Sintomas da Doença

Procura Atendimento Médico

Diagnóstico

Tratamento

Desfecho:- Cura- Controle- Incapacidade- MorteFase Pré-Clínica Fase Clínica

Exposição

PessoaSaudável

Causalidade na Justiça

• Evidência científica (Estudos Epidemiológicos)

• Influência dos fatores ocupacionais• Influência dos fatores não ocupacionais

(próprios do indivíduo)

Evidência científica de causalidade• Relação temporal:– A exposição deve necessariamente preceder a doença.

• Força da associação:– Quanto mais forte, mais provável que ela seja causal.

• Relação dose-resposta:– À medida que a dose da exposição aumenta, o risco da

doença também aumenta.• Replicação dos achados:– Se a relação é causal esperamos encontrá-la

consistentemente em diferentes estudos e em diferentes populações.

Evidência científica de causalidade

• Plausibilidade biológica:– Coerência com o corpo de conhecimentos biológicos

atuais.• Consideração de explicações alternativas:– Afastar fatores de confundimento.

• Cessação da exposição:– O risco da doença diminui quando a exposição ao fator

é reduzida ou eliminada.• Consistência c/ outros conhecimentos:– Estudo ecológico – Ca de pulmão e venda de cigarros.

“Nenhum destes pontos de vista pode trazer evidência incontestável a favor ou contra a hipótese de causa e efeito, e nenhum pode ser exigido como condição sine qua non. O que eles podem fazer, com maior ou menor força, é nos ajudar a formar nossa opinião sobre a questão fundamental – existe algum outro meio de explicar o conjunto de fatos diante de nós, existe alguma outra explicação igualmente, ou mais, provável do que causa e efeito?

Sir Austin Bradford Hill (1965)

Evidência científica

• Delineamento do estudo epidemiológico• Qualidade dos estudos• Resultado combinado dos estudos• Mensurações–Medidas de frequência–Medidas de associação–Medidas de impacto

Medidas de frequência de doença

• Incidência cumulativa (risco verdadeiro)• Densidade de incidência• Prevalência pontual• Prevalência por período

Medidas de associação

• Razões (Risco Relativo) entre os grupos– Incidência cumulativa (razão de risco)– Densidade de incidência– Prevalência pontual– Prevalência por período

• Razão de Chances (Odds Ratio) entre os grupos

Estudos Epidemiológicos

Observacionais Experimentais (Intervenção)

Transversais Longitudinais

Prospectivos (Coorte) Retrospectivos (Caso-Controle e Coorte)

Expostos

Não Expostos

Doentes

Sadios

Doentes

Sadios

Presente

Estudo Prospectivo

Futuro

Delineamento de um Estudo de Coorte Prospectivo

População definida formada por indivíduos sadios (coorte)

Doentes

Sadios

Expostos

Não Expostos

Expostos

Não Expostos

Passado

Estudo Retrospectivo

Presente

Delineamento de um Estudo Caso-Controle

Expostos e Doentes

Expostos e Sadios

Não Expostos e Doentes

Não Expostos e Sadios

Delineamento de um Estudo Transversal

Avaliação simultânea de Exposição e Doença

População

Amostra

Estudo de Prevalência

Amostra para estudo

Grupo da intervenção

Grupo Controle

Efeito Presente

Efeito Ausente

Efeito Presente

Efeito Ausente

População

Presente

Estudo Prospectivo

Futuro

Delineamento do Ensaio Clínico Randomizado (Intervenção)

Ensaio Controlado

Randomizado

Coorte

Caso-Controle

Série de Casos

Relato de Caso

Editoriais e Opiniões

Pesquisas em animais (in vivo)

Pesquisas em laboratório (in vitro)

Pirâmide de Evidência Científica

Revisão Sistemática e Metanálise

Coorte Retrospectiva

Caso-Controle

Transversal

Ecológico

Razão de Mortalidade Proporcional

Série de Casos Consecutivos

Relato de Casos

Relato de 1 caso

Pirâmide de Evidência Ocupacional

Coorte Prospectiva

Qualidade dos Estudos - Critérios

• Grupos claramente definidos• Mensuração de exposição• Taxas de participação e perda de seguimento• Cegamento na avaliação de exposição• Mensuração dos desfechos• Frequência de mensurações dos desfechos

Qualidade dos Estudos - Critérios

• Cegamento na avaliação dos desfechos• Controle de variáveis de confundimento nos

grupos• Viés• Temporalidade• Gradiente dose-resposta• Força da associação• Fatores psicossociais

Peso dos EstudosDelineamento do Estudo Fator de ponderação

Coorte Prospectiva 1,0Coorte Retrospectiva 0,6

Caso-Controle 0,3Estudo Transversal 0,15Estudo Ecológico 0,05

Níveis de EvidênciaEvidência Pontuação

Muito Forte >500Forte 300-500

Alguma 100-299Insuficiente <100Conflitante Definição

Ausência de Risco Definição

Conflitante – Estudos de mesma qualidade metodológica discordam sobre o risco –não há conclusãoAusência de risco – Pelo menos 3 estudos de qualidade metodológica suficiente concordam não haver risco; e 2 coortes prospectivas de alta qualidade, idem.

Influência dos Fatores Ocupacionais

• Risco atribuível proporcional (RAP)– Incid. Pop. = 100 casos/10.000 hab.– Incid. Empresa = 110 casos/10.000 trab.– Diferença = 110 – 100 = 10 casos (RA)– Risco Relativo = 110/100 = 1,1– Risco atribuível proporcional = 10/110 = 0,09 =

9%.

Influência dos Fatores Ocupacionais

• Risco atribuível proporcional (RAP)– Incid. Pop. = 100 casos/10.000 hab.– Incid. Empresa = 250 casos/10.000 trab.– Diferença = 250 – 100 = 150 casos (RA)– Risco Relativo = 250/100 = 2,5– Risco atribuível proporcional = 150/250 = 0,60 =

60%.

Exposição – LTCAT e PPRA

Vias de exposição:• Inalação• Ingestão• Contato• Inoculação (pérfuro-cortantes)

Natureza da exposição:• Intensidade/Concentração• Variabilidade• Tempo de exposição

Hierarquia de Exposição

• Trabalhador em questão• Outro trabalhador de mesma tarefa• Outro trabalhador de tarefa semelhante (GHE)• Função• Setor• Ramo de atividade econômica (CNAE)

Análise Ergonômica• KIM – Key Item Method (Steinberg et al., 2006)• NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health) lifting

equation (EN1005-2:2008)• OWAS – Ovako Working Posture Analysis System (Karhu et al., 1981,

1986)• OCRA – Occupational Repetitive Actions (Occhipinti, 1998)• SI – Strain Index (Moore and Garg, 1995)• ULRA – Upper Limb Risk Assessment (Roman-Liu, 2007)• RULA – Rapid Upper Limb Assessment (McAtmney and Corlett, 1993)• REBA – Rapid Entire Body Assessment (Hignett and McAtamney, 2000)• EN 1005-4 – standard EN1005-4:2005 – Evaluation of working postures in

relation to machinery• LUBA – postural loading on the upper body assessment (Kee and

Karwowski, 2001)

Fatores Biomecânicos

EN1005-4

OWAS

RULA

REBA

LUBA

Carga Estática

Carga Cervical

Carga Lombar

Tarefas Repetitivas

ULRA

OCRA SI

Carga em MMSS

Manuseio de Cargas

KIM NIOSH

Carga Corpo Inteiro

Carga Corpo Superior

• “Eleazar permaneceu firme e massacrou osfilisteus até que sua mão se cansou e seenrijeceu sobre a espada”.

• Livro II de Samuel, cap.23, ver. 10.

Influência dos Fatores Individuais

• Evidência da doença – diagnóstico correto; história ocupacional atual e prévia, exame físico, exames complementares.

• Dados epidemiológicos:– Temporalidade– Força da associação– Gradiente biológico (rel. dose-resposta)– Consonância com a literatura– Plausibilidade biológica

Influência dos Fatores Individuais

• Evidência de exposição – frequência, intensidade e duração

• Comorbidades

ConclusãoNível Evidência Definição RAP > 50% RAP > 1% +

EvidênciaMúltiplos Fatores

Muito Forte ou Forte

3/+ estudosRR > 22 CPAQ

Sim Sim RAP > 50%Expos. Signific.Poucos fatores não ocupac.

Alguma 2/+ estudosRR > 21 CPAQ

Possível (conforme exposição e fatores não ocupacionais)

Sim Quem pesa mais? Expos.(>50%) ou fatores não ocupacionais.

Alguma (baixo risco)

3/+ estudosRR < 22 CPAQ

Não Possível e improvável (só se expos. intensa)

Não (< 50%)

Insuficiente Poucos ou sem estudos

Não Não NA

Conflitante Não Não NA

Ausência de risco 3/+ estudos2/+ CPAQ

Não Não NA

CPAQ – Coorte prospectiva de alta qualidade

Nexo Técnico – CFM

• Conselho Federal de Medicina, através de sua Resolução 1.488/98 – “para o estabelecimento do nexo causal entre transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental), e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

Nexo Técnico – CFM

• A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

• O estudo do local de trabalho;• O estudo da organização do trabalho;• Os dados epidemiológicos;• A literatura atualizada;

Nexo Técnico – CFM

• A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

• A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

• O depoimento e a experiência dos trabalhadores;• Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e

de seus profissionais, sejam ou não de área de saúde.

Nexo Técnico

• Livro “Perícias Judiciais na Medicina do Trabalho”, 2ª edição, editora LTR, de Antonio Buono Neto e Elaine Arbex Buono, pág. 264 – “Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

• Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do segurado?

• “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

• Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é a causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (Tipo III)?

• No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

• Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

• Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

• Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

• Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

• O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

• Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

Estados Unidos

Justiça baseada em evidências

• Condenações revertidas após comprovação baseada em DNA.

• Revisados os primeiros 183 processos.• Testemunha ocular foi a principal razão da

condenação em mais de 75% dos processos.

Schuster B. Police lineups: making eyewitness identification more reliable. NIJ Journal. 2007; No. 258.

Justiça baseada em evidências

“It is not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but the one most responsive to change” – Charles Darwin.

[email protected] 999580070

Muito obrigado!

William Etchandy Lima

Agosto/2017

Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário - NTEP