Neuropati Entrapment

NEUROPATI ENTRAPMENT

I. Pendahuluan

Neuropati entrapment merupakan kumpulan penyakit saraf perifer yang

dicirikan dengan adanya nyeri atau hilangnya fungsi saraf akibat kompresi yang

kronik. Yang paling sering adalah nervus medianus yang entrapmen pada

pergelangan tangan sehingga disebut sindrom terowongan karpal (CTS). Pada

lengan, nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga

menjadi entrapmen yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan

cubital (CuTS) dan sindrom terowongan radial (RTS). Neuropati entrapmen lain

yang telah dikenali pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial,

nervus interosea anterior, nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom

pronator), nervus ulnaris pada dasar palmar (kanal Guyon), cabang kutaneus

palmaris nervus medianus, dan berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis

(sindrom outlet torasik neurogenik). Variasi-variasi anatomis,  otot subskapularis

hipertrofi dapat pula menyebabkan entrapmen nervus supraskapula.1,2

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi

aspek-aspek mekanis dasar dari  sindrom-sindrom ini. Metode terbaik untuk

mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada follow-up, dan penanganan

yang paling sesuai, masih didiskusikan. Metode-Metode elektromiografik dan

radiografik baru dapat  menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari

kompresi saraf. 1

II. Epidemiologi

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan kasus entrapment neuropati

yang paling sering. Penyakit ini lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria,

kemungkinan akibat terowongan karpal lebih kecil lintasannya pada wanita

dibandingkan pada pria. Rasio antara wanita dengan pria yang menderita CTS ini

sekitar 3:1. Biasanya penyakit ini muncul pada orang yang profesinya sering

mengangkat beban yang berat dan pergerakan tangan berulang seperti pada

pekerja pabrik, cleaning service, dan para pekerja tekstil. CTS juga adalah salah

satu dari kondisi ortopedik yang paling sering, dengan estimasi insidens hampir

1

1% tiap-tiap tahun pada USA, yang mana   membuat hampir 2.8 juta kasus baru

per tahun dan pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa

lakukan pada tangan. Insidens keseluruhan nya bervariasi antara 0.125% sampai

5.8% populasi, tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang

disurvei. 1,2

Neuropati pada saraf ulnaris merupakan penyakit tersering yang kedua

yang disebabkan kompresi pada daerah siku atau pergelangan tangan. Penyakit ini

menyerang pria 3-8 kali lebih sering dibandingkan pada wanita. Sedangkan pada

Tarsal Tunnel Syndrome, belum ada dilaporkan prevalensi dan insidens terjadinya

penyakit ini.2

III. Etiologi

Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan entrapment neuropati.

Saraf perifer dalam perjalannya ke distal pada anggota gerak atas maupun anggota

gerak bawah melewati beberapa terowongan yang berbatasan dengan tulang,

jaringan tendo atau jaringan muskuler. Pada titik yang dimaksud dapat terjadi

disfungsi saraf oleh karena:2

Kompresi akibat kompartemen yang menyempit baik karena penyakit lokal

maupun sistemik seperti diabetes melitus, artritis rematoid, kehamilan,

akromegali, hipotiroidisme

Adanya pembengkakan jaringan sekitar, misalnya pada sindroma terowongan

karpal.

Ketegangan berulang-ulang pada saraf yang melalui struktur yang mengalami

kelainan.

Tekanan oleh karena penyembuhan tulang yang kurang baik (malunion)

misalnya pada nervus medianus akibat fraktur Colles.

Gesekan yang disebabkan oleh penyempitan yang berulang-ulang dari serabut

saraf misalnya pada thoracic outlet syndrom.

Dislokasi yang berulang-ulang (tardi ulnar paralisis).2

IV. Patofisiologi

Istilah neuropati entrapmen menunjukkan bahwa saraf-saraf perifer terjepit

2

oleh struktur anatomis disekitarnya. Cidera yang terjadi diperkirakan berhubugan

dengna berkurangnya aliran darah epineural. Iskemia relative mengurangi

transport axonal dan, selanjutnya, kemampuan saraf untuk menghantarkan impuls.

Penyakit kronis dapat menyebabkan kerusakan ireversibel, dalam bentuk jaringan

parut atau fibrosis, dan hilangnya motor endplate, menyebabkan atrofi otot. Teori

double crush memperkirakan bahwa sebuah lesi kompresif pada satu titik

sepanjang saraf peripheral merendahkan ambang batas untuk terjadi kompresi

pada daerah lain, sekunder pada kekacauan internal dari metabolisme sel.

Beberapa contoh dari factor patogenik yang dapat menyebabkan penekanan pada

saraf: 2

● Vaskular - Diabetes, penyakit mikrosirkulasi

● Peradangan - Synovitis, rheumatoid arthritis

● Trauma – Fraktur suprakondilar humerus, dislokasi lunatum

● Anatomis - Anomali otot, pleksus vaskuler, berkas jaringan

● Metabolik - Kehamilan, hipothiroidisme

● Iatrogenik - Injeksi, hematoma

● Neoplastik - Ganglion, lipoma, sarcoma

V. Pembagian Neuropati Entrapment

1. Sindrom Terowongan Karpal

Anatomi Dan Patofisiologi 2,5

Kanalis karpal adalah sebuah terowongan fibroosseus pada pergelangan

tangan yang dilewati oleh 9 tendon fleksor dan nervus medianus. Tulang-tulang

karpalia membentuk batas dorsal dari kanalis karpal dan berbentuk lengkung

konkaf. Batas palmar dari kanalis karpal dibentuk oleh ligamentum karpal

tranversa, yang menjembatani dari satu sisi lengkung karpal sampai lengkung

yang lainnya. Ligamentum karpal transversa ini setebal 1,5 mm dan sepanjang

21,7 mm. Pemotongan ligamentum karpal transversa ini dapat menambah volume

kanalis karpal. Bagian paling sempit dari kanalis karpal adalah pada tingkat kait

3

hamatum, dimana rata-rata berdiameter 20 mm.

Sebuah kombinasi dari cabang lateral (C6-7) dan medial (C8-T1) dari

pleksus brakhialis membentuk nervus medianus. Memasuki daerah antebrachium

n.medianus berada di antara kedua caput m.pronator teres, berjalan ke distal di

bagian medial antebrachium, oleh karena itu disebut nervus medianus, berada di

sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis. Memberikan rami musculares

untuk m.pronator teres, m.palmaris longus, m.flexor carpi radialis, dan m.flexor

digitorum superficialis.

Segera setelah n.medianus masuk ke dalam regio antebrachium,

dipercabangkan ramus interosseus anterior yang berjalan pada permukaan ventral

membrana interossea, dan mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis

m.flexor digitorum profundus dan m.pronator quadratus. Cabang ini berakhir pada

m.pronator quadratus.

Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembusi fascia

antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi

ramus medialis dan ramus lateralis. Ramus medialis mempersarafi kulit manus

dan mengadakan anastomose dengan ramus palmaris nervi ulnaris, sedangkan

ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan mengadakan anastomose

dengan nervus cutaneus antebrachii lateralis.

Pada daerah pergelangan tangan n.medianus berada di sebelah profunda

tendo m.palmaris longus, berjalan di antara tendo m.flexor digitorum superficialis

[di sebelah medial] dan tendo m.flexor carpi radialis [di sebelah lateral], kemudian

berjalan di dalam canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi

transversum. Di tempat inilah seringkali n.medianus terjepit dan menyebabkan

sindrom terowongan karpal. Sesaat setelah meninggalkan tepi distal ligamentum

carpi transversum n.medianus mempercabangkan suatu ramus muscularis yang

berjalan kembali [recurrent] untuk mempersarafi m.abductor pollicis brevis,

m.opponens pollicis dan m.flexor pollicis brevis.

N. medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares

communes (= nervi digitales volares communes), masing-masing bercabang lagi

membentuk nervi digitales palmares proprii. Nervus digitalis palmaris communis

4

I bercabang tiga membentuk nervi digitales palmares proprii, yang masing-masing

berjalan menuju kepada kedua sisi ibu jari, serta sisi lateral jari II. Nervus digitalis

palmaris communis II bercabang dua menuju ke sisi medial jari II dan sisi lateral

jari III [masing-masing disebut nervus digitalis palmaris proprius]. Nervus

digitalis palmaris communis III memberi dua cabang nervi digitales palmares

proprii, menuju ke sisi medial jari III dan sisi lateral jari IV. Innervasi ini sering

disebut innervasi kulit 3 ½ jari bagian lateral.

Gambar 1. Anatomi n.medianus dan kanalis karpal

Dikutip dari Kepustakaan 2

Evaluasi Pasien

            Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya

parastesi dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu

menit) dan tanda tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul

dengan ketukan ringan diatas terowongan karpal). Tanda tinel memiliki

sensitivitas 60% dan spesifisitas 67%; sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah

75% dan 47%. Saat dilakukan pada keadaan yang sesuai, tes-tes ini dapat

memberikan informasi yang berguna. Pada situasi klinis, pemeriksaan kekuatan,

hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk menilai perburukan dari sindrom

ini.1,2,3,4

Beberapa tes provokasi yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis CTS.

a) Flick's sign

5

Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-

jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS.

Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

b) Thenar wasting.

Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

c) Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun

dengan alat dinamometer.

Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung

jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada

ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita

melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.

d) Wrist extension test.

Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya

dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam

60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa CTS.

e) Phalen's test.

Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60

detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis

berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS.

f) Torniquet test

Dilakukan pemasangan torniquet dengan menggunakan tensimeter di atas

siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul

gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

g) Tinel's sign

Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah

distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal

dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

6

h.) Pressure test

Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu

jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini

menyokong diagnosa.

Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari

telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat

menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung

diagnosa.

i) Pemeriksaan sensibilitas.

Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point

discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes

dianggap positif dan menyokong diagnosa.

j) Pemeriksaan fungsi otonom

Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin

yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung

diagnosa CTS.

Gambar 2. Defisit neurologis pada CTS

Dikutip dari kepustakaan 3

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus.

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar  saraf dari jari

tangan atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar

motorik dari pergelangan tangan kepada otot tenar. Pemeriksaan serial sensorik 

7

palmaris - yaitu pengukuran berurutan  pada jarak pendek pada jalur saraf di

telapak tangan - meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik.

Elektromiografi otot-otot tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga

biasanya dilakukan.1,2

Evaluasi pasien terseleksi dengan pencitraan sebagai tambahan terhadap

pemeriksaan hantaran saraf mungkin penting, karena proporsi dari pasien yang

memiliki gejala gagal memperlihatkan penurunan kecepatan hantar nervus

medianus. Mesgarzadeh dkk yang mencatat empat temuan umum dengan MRI

pada CTS dengan mengabaikan etiologi, termasuk pembengkakan dari nervus

medianus  (yang paling bagus dievaluasi pada level pisiformis), pendatan saraf

pada level hamatum, pelengkungan palmar FR, dan meningkatnya sinyal T2  pada

nervus medianus. MRI  juga dapat membedakan penyebab tak terduga dari CTS

tipikal sebelum pembedahan, seperti misalnya otot adductor pollicis yang besar,

arteri medianus persisten,  jumlah jaringan lemak yang berleihan di dalam

terowongan, kista ganglion, dan hipertrofi sinovial yang berkaitan dengan artritis

reumatoid.1

Metode lain dari pencitraan pada terowongan karpal, seperti ultrasonografi

dan termografi telah dievaluasi. Resolusi spasial yang tinggi dan metode deteksi

aliran yang bagus dari ultrasonografi memudahkan menganalisis banyak struktur

jaringan lunak superfisial. Abnormalitas seperti tenosinovitis, hipertrofi sinovial,

ganglia, tumor sel raksasa dari sarung tendon, lipoma, anatomi musculovascular

aberan dan bursa, edema metabolik dan proses infiltratif ( contohnya amiloidosis)

kesemuanya diidentifikasi sebagai penyebab dari sindrom terowongan tarsal dan

karpal. Termografi  menunjukkan abnormalitas yang jelas pada CTS, tetapi tidak

dapat dipercaya untuk diagnosis  kasus-kasus yang bilateral dan kemampuan

diagnosis banding terbatas. Rata-rata standar diagnosis yang diterima harus uji

pemeriksaan elektrodiagnostik bersama-sama dengan evaluasi klinis. Kebanyakan

ahli elektromiografi menganggap hasil berikut abnormal (dengan kontrol sesuai

usia pasien dan suhu ekstremitas):  latensi sensorik absolut lebih dari 3.7 md,

perbedaan 0.4 md atau lebih antara nilai yang didapat untuk nervus medianus  dan

untuk nervus radialis atau ulnaris, latensi konduksi motorik lebih dari 4.0 md, dan

8

penurunan dari 0.4 ms pada pemeriksaan sensorik palmaris serial dengan

menggunakan  pengukuran jarak standar.1

Evaluasi Respon Gelombang F, atau indeks kombinasi   data konduksi

nervus medianus versus ulnaris, dapat digunakan untuk lebih baik mendiagnosis

kemungkinan apa yang disebut  fenomena ‘double crush’, dan untuk

memperlihatkan  sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi pada diagnosis CTS

rutin.1

Diagnosa Banding

Beberapa diferensial diagnosis dari sindrom kanalis karpal adalah:1

1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher

diistirahatkan dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik

sesuai dermatomnya.

2. Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-

otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan

bawah.

3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak

tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak

melalui terowongan karpal.

4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis

longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang

repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di

dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada

saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.

Tatalaksana

Pengobatan: injeksi steroid dan pembidaian pergelangan tangan sangat

efektif pada pasien-pasien dengan gejala-gejala yang ringan. Pembidaian

dilakukan pada posisi sedikit ekstensi untuk meminimalkan tekanan dalam

terowongan karpal pada malam hari, yang bisa terjadi karena posisi. Kesembuhan

total dari semua gejala didapatkan pada 76% pasien setelah 6 minggu pengobatan,

dan memberi hasil yang buruk pada hanya 22% dengan kesembuhan total setelah

9

lebih dari 12 bulan follow-up. Hasil memuaskan yang sema telah dilaporkan

dengan injeksi steroid tunggal dalam sebuah percobaan placebo terkontrol.

Pengobatan nonoperatif lainnya yang dianjurkan tapi belum diteliti lebih lanjut

antara lain Obat Anti Inflammasi Non Steroid (OAINS), vitamin B kompleks,

pengaturan ulang sarana dan lingkungan kerja, akupuntur, dan yoga. (2,6)

Pembedahan: Pembedahan diindikasikan pada kasus-kasus refrakter, pada

pasien yang tidak membaik dengan pengobatan nonoperatif, atau pada pasien

dengan defisit motorik atau sensorik. Semua teknik operasi bertujuan untuk

melepaskan ligamentum karpal transversum telapak tangan tanpa menciderai kulit

telapak tangan, thenar, dan cabang utama dari nervus medianus. Teknik operasi

terbuka dan endoskopik telah ditentukan sebagai penanganan Sindrom

Terowongan Karpal. Kedua teknik operasi ini efektif untuk penanganan Sindrom

Terowongan Karpal kronik. Keuntungan potensial dari teknik endoskopik,

termasuk penyembuhan yang lebih cepat, harus dihadapkan dengan harga yang

lebih mahal dan tingkat komplikasi yang lebih tinggi dari teknik endoskopik.

Reabilitas dan visualisasi yang lebih baik dari teknik operasi terbuka, sampai

sekarang, membuat teknik ini lebih banyak dipilih oleh kebanyakan dokter bedah. (2,6,7)

Pembidaian post operatif dianjurkan selama 3 – 5 hari untuk mencegah

prolaps dari nervus, jepitan nervus dalam jaringan parut, atau bowstringing

tendon. Tetapi, pembidaian belum dibuktikan bahwa mempunyai efek yang

menguntungkan dan dapat meningkatkan rasa nyeri dan kekakuan jaringan parut (2)

2. Neuropati Ulnaris

Neuropati ulnaris pada siku adalah neuropati entrapmen yang paling sering

kedua setelah CTS. Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara  langsung pada

dua area yakni : pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku. Ketika saraf

melewati sulkus ulnar pada siku, cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-

cedera kompresi.1,2

Anatomi Dan Patofisiologi 1,2,5

10

Terowongan Cubital adalah aponeurosis antara kedua kaput dari otot

flexor carpi ulnaris dan mengandung nervus ulnaris. Pada sebagian orang,

aponeurosis ditarik kencang sepanjang saraf, terutama ketika fleksi siku.

N. ulnaris merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di

sebelah medial a.axillaris, selanjutnya berjalan di sebelah medial a.brachialis.

pada pertengahan brachium saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum

intermusculare mediale, berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis

epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri; di

tempat ini n.ulnaris ditutupi oleh kulit sehingga dapat dipalpasi. Di daerah

brachium n.ulnaris tidak memberi percabangan.

Saraf ini masuk regio antebrachium dengan melewati celah di antara kedua

caput m.flexor carpi ulnaris, lalu berjalan di antara m.flexor carpi ulnaris dan

m.flexor digitorum profundus. Kepala kedua otot tersebut diberikan rami

musculares.

Di sebelah distal pertengahan antebrachium n.ulnaris memberi dua cabang

cutaneus, sebagai berikut :

1. ramus dorsalis, yang berjalan ke dorsal, berada di sebelah profunda tendo

m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies

dorsalis 1 ½ jari, sejauh phalanx intermedia;

2. ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan

manus.

Pada ujung distal antebrachium n.ulnaris berjalan berdampingan dengan arteria

ulnaris, a.ulnaris berada di sebelah lateral, kemudian berjalan bersama-sama

memasuki daerah manus, terletak di sebelah superficialis dari ligamentum carpi

transversum, berada di antara os pisiforme [di bagian medial] dan hamulus ossis

hamati [ di bagian lateral ].

Pada regio manus n.ulnaris terbagi ke dalam ujung-ujung terminal, sebagai

berikut :

1. ramus superficialis, mempersarafi m.palmaris brevis, lalu terbagi dua

membentuk nn.digitales palmares [volares] communes. Cabang ini

11

mempersarafi kulit 1 ½ jari bagian medial, pada facies palmaris seluruhnya

dan pada facies dorsalis sampai phalanx distalis;

2. ramus profundus, yang berjalan bersama-sama dengan arteria ulnaris, arteri

berada di sebelah lateral sampai pada arcus volaris profundus. Mempersarafi

otot-otot hypothenar, memberi dua buah cabang, yang masing-masing menuju

ke ruang interossea, bersifat motoris untuk mm.interossei. Juga mempersarafi

kedua otot lumbricales bagian medial. Ramus profundus ini berakhir dengan

mempersarafi m.adductor pollicis dan m.interosseus palmaris I.

Saraf ini paling sering tertekan ketika melintasi tonjolan olekranon di

belakang epikondilus, jika siku  berulangkali diistirahatkan pada permukaan datar,

sebagaimana pada titik lain dalam perjalanannya melintas sendi siku, yang

mencakup epikondilus dan sulkus epicondylar, massa otot flexor yang mencakup

aponeurosisnya dan lengkung Struthers. Kebanyakan ahli berpendapat

keseluruhan area diatas merupakan  bagian dari terowongan cubital atau, jika

tidak, dianggap sebagai jepitan nervus ulnaris pada siku yang disebut sebagai

CuTS jika kompleks gejala yang sesuai telah terjadi.

Gambar 3. Defisit neurologis pada Neuropati Ulnaris (CuTS)

Dikutip dari kepustakaan 3

Evaluasi pasien

Gambaran klinis secara tipikal dikarakterisasikan oleh parestesia nokturnal

yang melibatkan jari ke-4 dan ke-5, nyeri pada siku menjalar ke tangan, dan

gejala-gejala sensorik tersebut berhubungan dengan fleksi siku yang lama.

12

Gangguan motorik berupa kelemahan m. flexor karpi ulnaris dan m. fleor

digitorum profundus yang menyebabkan kelemahan fleksi dari pergelangan

tangan, jari manis, dan kelingkin. Pemain musik dan  profesi lain yang

membutuhkan kontrol halus jari jemari dapat menglami performa yang menurun

saat terjadi kompresi ulnar minimal. Kompleks gejala dapat bervariasi

intensitasnya dan bahkan hilang selama berbulan-bulan atau tahun, atau dapat juga

hilang secara akut dengan ekstensi lengan. Sindrom ini kadang-kadang ada selama

bertahun- tahun setelah cedera pertama kali pada siku, sering dikenal sebagai

'tardy ulnar palsy'. Saraf ini sering dapat teraba membesar pada sulkus ulnar dan

mungkin timbul rasa nyeri saat disentuh. Adanya riwayat trauma ( fraktur atau

dislokasi), artritis atau trauma minor berulang  sangat menolong dalam

menegakkan diagnosis. Gout tofaseosa, deposisi kristal kalsium pirofosfat

dihidrat  dan hemangioma extraneural dapat juga menyebabkan kompresi akut.1,2,

Penelitian elektrodiagnostik memperlihatkan perlambatan sedikitnya 10

md, atau jika ada terdapat atrofi yang bermakna, terdapat perlambatan 15 md pada

lengan yang terkena relatif dibandingkan dengan lengan yang tak terkena. Tanda

tinel positif membantu, namun  kurang akurat. Salah satu dari tanda yang pertama

kali muncul adalah 'tanda Wartenberg' dimana kelingking diabduksikan akibat

kelemahan otot interoseeous palmaris ketiga. Tanda Froment adalah indikator

keterlibatan motorik pada neuropati ulnaris, jepitan ibu jari dengan jari lainnya

terdistorsi  karena kelemahan adductor pollicis, bagian ulnar flexor polllicis

brevis, dan interosea dorsal pertama. Montagna pada tahun 1994 melaporkan

tanda tinel motorik pada pasien dengan entrapmen nervus ulnaris di siku. Perkusi

atau manipulasi nervus ulnaris pada sulkus ulnar memprovokasi sensasi elektrik

pada tangan ( tanda tinel sensorik) yang berhubungan  dengan suatu hentakan

motorik yang terlihat pada otot-otot yang diinervasi nervus ulnaris, dimana hal ini

berhubungan dengan adanya burst mioklonik pada perekaman elektromiografik

dari abduktor digiti minimi dan otot-otot interosea dorsalis pertama. Disarankan

oleh para ahli bahwa tanda Tinel motorik dapat  digunakan pada evaluasi

diagnostik dari neuropati entrapmen.1,2

Diagnosis Diferensial

13

Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada

kelingking dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan. Nervus ulnaris dapat

tertekan pada  pergelangan tangan ketimbang pada siku oleh trauma berulang pada

telapak tangan ( sering berhubungan denagn pekerjaan) atau oleh suatu ganglion

atau suatu tumor. Perbedaan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan konduksi saraf.

Temuan klinis juga membantu untuk melokalisasi lesi. Dengan entrapmen pada

pergelangan tangan, tidak terdapat gangguan sensorik pada dorsal sebab cabang

kutaneus dorsalis dari nervus ulnaris meninggalkan trunkus  utama 5-8 cm

proksimal dari kanal Guyon. Radikulopati servikal bawah, sindrom outlet torasik

neurogenik, amiotropik lateral sklerosis, siringomielia dan lesi medula lain juga

dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis diferensial.1

Tatalaksana 2,6,7

Penatalaksanaan konservatif antara lain mengurangi paparan akibat kerja,

penggunaan OAINS, dan pembidaian dengan menggunakan pembalut, dimana

siku dipertahankan pada posisi ekstensi ringan untuk menghindari tekanan atau

fleksi dan ekstensi berulang pada siku. Injeksi kortikosteroid tidak mempunyai

peran dalam penanganan sindrom terowongan kubital.

Keputusan untuk melakukan pembedahan pada pasien harus berdasarkan

terutama pada adanya defisit yang semakin memburuk, bahkan bila ringan.

Kebanyakan neuropati ulnaris menjadi stabil dan tetap ringan. Rasa nyeri bisa

menjadi masalah yang signifikan dan dapat mendesak pengambilan keputusan

yang lebih awal untuk melakukan pembedahan.

3. Entrapmen Nervus Interosea Posterior

Anatomi dan patofisiologi

Nervus interosea posterior (PIN) merupakan cabang langsung dari nervus

radialis  di distal sendi siku, setelah berbelok nervus ini menembus otot supinator

melalui  'lengkung Frohse', yang merupakan suatu daerah cincin fibrosa. Sebelum

saral radialis distal bercabang menjadi PIN dan nervus radialis sensoris, terbentuk

cabang extensor carpi radialis. Pada saat PIN berlanjut ke distal, saraf ini

14

menginervasi supinator dan ekstensor-ekstensor pergelangan tangan dan jari-jari.

Cabang-Cabang extensor carpi radialis brevis muncul proximal dari lokasi 

kompresi saraf . Pada kasus ini extensor carpi radialis longus tetap utuh, dan

pasien dengan kompresi PIN  dapat tidak mengalami wrist drop, meskipun pada

ekstensi terdapat pergeseran radial. Beberapa cabang yang menuju supinator

sering kali muncul proksimal dari lengkung Frohse sehingga gerakan supinasi

masih tetap utuh.1

Fraktur tulang humerus, laserasi pergelangan tangan dan pemasangan

infus secara umum dapat menyebabkan cedera saral radialis dan tindakan

dekompresi serta reparasi diperlukan pada kebanyakan kasus. Entrapmen idiopatik

pada saraf dapat terjadi namun sangat jarang. 1

Evaluasi pasien

Pasien dengan entrapmen PIN dapat mengalami kelumpuhan tanpa rasa

sakit, atau mengalami nyeri yang  sering sulit dibedakan dengan epikondilitis

lateral. Kondisi nyeri ini disebut 'resistent tennis elbow' atau ' sindrom terowongan

radial'. Baik nyeri atau tanpa rasa sakit, kondisi ini dapat terjadi setelah

penggunaan lengan bawah secara berlebihan. Jika pada epikondilitis lateral nyeri

dirasakan secara langsung pada epikondilus lateral, pada kasus  kompresi PIN,

nyeri dirasakan pada saraf kelompok otot-otot extensor, kira-kira 3 cm distal dari

siku. Suatu uji provokasi untuk membedakan epikondilitis lateralis dengan

kompresi PIN adalah  supinasi dan ekstensi jari tengah dengan tahanan.1

Lokasi kompresi yang mungkin dari PIN pada daerah lengan bawah adalah

pada adhesi antara otot-otot brachialis dan brakioradialis, tepi dari extensor carpi

radialis brevis, serabut fibrosa yang berhubungan dengan otot supinator, dan satu

set cabang vaskular yang kadang-kadang istilahkan sebagi 'the leash of Henry'.

Jalan keluar dari supinator distal adalah suatu lokasi entrapmen yang  jarang.1

Tatalaksana

15

Istirahat, modifikasi perilaku, obat anti-inflamasi dan kadang-kadang

injeksi steroid direkomendasi pada awalnya, tetapi pasien kadang membutuhkan

operasi.1,2,3

4. Sindrom Torasik Outlet

Patofisiologi

Kesemutan pada tangan ketika abduksi bahu atau elevasi bahu merupakan

temuan yang umum pada pasien dengan sindrom torasik outlet neurogenik,

sementara defisit neurogenik yang dapat diukur sangat jarang. Sindrom torasik

outlet neurogenik disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang menyilang pada

plexus brakialis, sering menginsersi iga servikal yang rudimenter. Gejala ini

sering terjadi setelah whisplash injury,  spasme otot cervical mungkin berperan

pada patogenesis sindrom ini.1

Evaluasi Pasien

Gambaran klasik adalah kelemahan dari semua otot intrinsik tangan dan

hilangnya sensorik sepanjang sisi  ulnaris dari tangan dan lengan bawah. Tes

hiperabduksi, yang merubah pulsasi dengan gerakan abduksi lengan bukanlah

indikator yang dapat dipercaya, mengingat dapat ditemukan juga pada orang

normal. Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya tidak memperlihatkan kelainan.1

Gambar 4. Sindrom Torasik Outlet

Dikutip dari kepustakaan 2

Tatalaksana  

16

Latihan yang bersifat terapeutik meningkatkan rentang gerakan (ROM)

dari sendi leher dan bahu, memperkuat otot rhomboid dan trapezius dan

menginduksi  postur yang lebih tegak sehingga dapat membantu mengurangi

parestesia yang reversibel. Pada kasus yang jarang dimana pasien mengalami

perburukan dari fungsi neurologik, eksplorasi pleksus brakialis dapat

direkomendasi walaupun  memiliki beberapa risiko.1

5. Sindrom Terowongan Tarsal

Anatomi dan patofisiologi

Terowongan yang dibentuk oleh flexor retinaculum yang teregang di tengah-

tengah antara malleolus dan calcaneus. Tulang tarsal yang merupakan lantai.

Sejumlah membentang septae antara atap dan lantai lagi ke dalam terowongan

terpisah di berbagai compartments poin. Isi terowongan tarsal pada akhir

proximal adalah, dari depan ke belakang, sebagai berikut: 1

1. Otot Tibialis posterior

2. Tendon flexor digitorum longus

3. Arteri tibialis posterior

4. Nervus tibilais posterior

5. Tendon flexor hallucis longus

Berkas saraf tibilais yang memiliki 3 cabang terminal. Bifurkasi ke tengah-tengah

dan lateral plantar tendon dalam 1 cm dari malleolar-calcaneal poros dalam 90%

kasus; di lainnya 10% dari kasus, dan di tengah-tengah plantar urat adalah 2-3 cm

proximal ke malleolus.1

17

Gambar 5. Sindrom Kanalis Tarsal

Dikutip dari kepustakaan 3

Cabang calcaneal yang biasanya datang di bagian lateral plantar fascicles, namun

sekitar 30% meninggalkan badan utama saraf hanya proximal ke terowongan. Di

bagian distal, di tengah-tengah dan lateral plantar urat dalam perjalanan terpisah

kompartemen fascia. Di tengah-tengah cabang memberikan intrinsik flexors dari

kaki besar, pertama lumbrical, dan di tengah-tengah sensasi atas permukaan

plantar kaki termasuk setidaknya pertama 3 jari kaki. Cabang lateral yang suplai

seluruh interossei dan lateral 3 lumbricals, serta sensasi melalui lateral plantar

permukaan kaki. Cabang yang calcaneal memberikan sensasi ke tumit.1

Tatalaksana

Prinsip tatalaksana pada sindrom terowongan tarsal sama dengan

tatalaksana pada sindrom terowongan karpal.1,2,3

6. Palsi Nervus Radialis (Saturday Night Palsy)

18

Muncul akibat tekanan kepala pacar dan tekanan kursi yang mengenai

pundak dan tangan saat malam mingguan. Bisa juga muncul sebagai akibat tidur

pada kursi dengan tangan tergantung disamping kursi. Gejala yang muncul antara

lain: drop hand yaitu ketidakmampuan melakukan dorsofleksi pergelangan

tangan, ekstensi sendi metakarpofalangeal dan abduksi ibu jari ke radial. Hipestesi

terjadi pada lengan bawah dan dorsum falanf I-II-III.3,8

Gambar 6. Palsi Nervus Radialis

Dikutip dari kepustakaan 3

Jika kelumpuhan radial berlangsung lebih dari beberapa hari, pasien harus dirujuk

untuk fisioterapi dan terapi okupasional untuk membuat alat penahan untuk ekstensi jari-

jari dan pergelangan tangan. Pasien dengan sindrom terowongan radial bisa

membutuhkan eksplorasi bedah; 2 indikasi untuk pembedahan adalah rasa nyeri dan

munculnya atau bertambah parahnya kelemahan.

Pasien-pasien dengan kelumpuhan radial akut biasanya sembuh sempurna

dalam 4 sampai 6 minggu. Bahkan setelah cidera berat pada nervus, kesembuhan

total yang terlambat bisa terjadi, kecuali bila cidera berat tersebut mengakibatkan

degenerasi aksonal. Dengan bracing, fungsi tangan bisa dipertahankan. 6,7

VI. Komplikasi

19

Komplikasi dari penyakit yaitu berkembangnya sindroma jebakan menjadi

neuropati yang kronik sehingga menghasilkan manifestasi berupa serangan

paroksismal yaitu perasaan seperti ditusuk-tusuk dan dapat meluas diluar saraf

dan akar-akar saraf yang relevan.2,3

Kebanyakan operasi dekompresi dilakukan dengan aman. Komplikasi

operasi berupa anesthesia dan pergeseran syaraf jarang. Kerusakan dari syaraf

sekitar dan arteri dapat terjadi setelah operasi.2,3,4

Infeksi setelah operasi dapat terjadi dan memicu rekurensi dari sindroma

jebakan. Pada kasus seperti ini, eksplorasi ulang harus sering di lakukan

mencegah komplikasi dan untuk mendapatkan hasil yang lebih maksimal.2,4

VII. Prognosis

Pada kasus entrapment neuropati ringan, dengan terapi konservatif

umumnya prognosa baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena

operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita,

penyembuhan post ratifnya bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan

adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya

perbaikan motorik dan otot-otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian.

Keseluruhan proses perbaikan setelah operasi ada yang sampai memakan waktu

18 bulan.1,2,3

Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan

maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :2,4

1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap saraf

terletak di tempat yang lebih proksimal.

2. Telah terjadi kerusakan total pada saraf di daerah tersebut

3. Terjadi kasus baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,

perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.

Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya

sensibilitas yang persisten di daerah distribusi saraf. Komplikasi yang paling berat

adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat,

hiperalgesia, disestesia dan gangguan trofik.1,3,4

20

Sekalipun prognosa entrapment neuropati dengan terapi konservatif

maupun operatif cukup baik tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada.

Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat

diulangi kembali.1,2,3,4

Pada umumnya, Sindrom Terowongan Karpal memberikan prognosis yang

baik. Dengan injeksi kortikosteroid, gejalanya dapat segera dikurangi, tetapi

remisi dapat terjadi selama beberapa tahun pada beberapa kasus, sehingga

pembedahan biasanya dibutuhkan. Hilangnya rasa nyeri, kram, dan parestesi

didapatkan pada lebih dari 90% pasien yang ditangani dengan pembedahan

terowongan karpal terbuka atau endoskopik. Alasan utama untuk hasil yang buruk

adalah kesalahan dalam mendiagnosis 2,6,7

Pada tahap penyakit yang lebih lanjut, terutama pada pasien-pasien lanjut usia,

defisit motorik yang diakibatkan oleh Sindrom Terowongan Karpal tidak dapat

diperbaiki, jadi satu-satunya alasan untuk melakukan pembedahan adalah

menghilangkan rasa nyerinya.6

VIII. Kesimpulan

Entrapment neuropati atau neuropati jebakan mengandung pengertian

adanya trauma saraf perifer terisolasi yang terjadi pada lokasi tertentu dimana

secara mekanis, mengalami penekanan oleh terowongan jaringan ikat atau tulang

rawan, atau adanya deformitas oleh suatu jaringan ikat.

Sekalipun prognosa entrapment neuropati dengan terapi konservatif

maupun operatif cukup baik tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada.

Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat

diulangi kembali.

21