Neumonia adquirida en la comunidad (nac)

NEUMONIA ADQUIRIEDA EN LA COMINUDAD (NAC)

INTERNO

JUAN N.CORPAS

MEDICINA INTERNA

HOSPITAL DE SUBA

DEFINICIÓN

Proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por bacterias, virus, hongos o paracitos.

Altera vía aérea baja (bronquillos y alveolos) Reacción inflamatoria intersticio alveolar infiltrado

celular y exudado en el alveolo (consolidación del espacio aéreo).

Alteración intercambio gaseoso Pacientes no hopitalizados o en paciente hopitalizados

con signos y síntomas que ocurren en las primeras 48 horas del ingreso.

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

EPIDEMIOLOGIA

En el mundo sexta causa de mortalidad en general.

Primera causa de mortalidad por enfermedades infecciosas.

Mortalidad de NAC 1-5% ambulatorio 5,7-25% tratamiento hospitalario

50 % UCI

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Europa y Norteamérica

1 y 11 por 1000 habitantes por año

4 millones de casos por año

20 a 42% requieren hospitalizar

10 a 30 % manejo en UCI (neumonía grave)

EPIDEMIOLOGIA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Sexta causa de muerte en Colombia

Primera causa de infección

4% egresos hospitalarios y mas 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad.

Tasa de mortalidad 13 por 100.000 habitantes población general.

EPIDEMIOLOGIA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Mortalidad general 9,5% hospitalizados

Grupos especiales (mortalidad) neumococo 3%

Gérmenes atípicos 11,5%

>65 años 19%

Neumonía grave 33%

EPIDEMIOLOGIA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Como llegan los microorganismos a las vías respiratorias bajas? Alteración anatómica mecánica e inhalatoria.

Aerosoles portadores de microbios o por aspiración de secreciones del tracto respiratorio superior o por vía sanguínea menos común.

Inóculo bacteriano muy grande o muy virulento o una deficiencia de los mecanismos de defensa

FISIOPATOLOGÍA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

20 a 60 % S. pneumoniae seguido de Haemophilus influenzae 3 a 10 %

Staphylococcus aureus (S. aureus),Bacilos entericos gram negativos, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) Clamydophila pneumoniae (C. pneumoniae), legionella pneumophila (L. psneumoniae) y virus respiratorios.

ETIOLOGÍA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

ETIOLOGÍA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Síntomas generales

Fiebre

Malestar

Escalofríos

Diaforesis

Mialgias

Cefalea

Cianosis

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CUADRO CLÍNICO

Compromiso tracto respiratorio

Tos

Dificultad respiratoria (disnea taquipnea )

Expectoración purulenta o hemoptoica

Dolor torácico de características pleuríticas

Alteración auscultación pulmonar

Complicaciones

Falla respiratoria

Sepsis y choque séptico

Disfunción orgánica múltiple

Signos de derrama pleural e infección extra pulmonar

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

CUADRO CLÍNICO

>65 años

Presencia de comorbilidades (época, diabetes mellitus etc.)

Hospitalización en el ultimo año

Examen físico >30 rpm

Diastólica <60 mmHg o sistólica <90 Hg

Pulso >125

Temperatura <35 o > 40 C

Conciencia alterada

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

CRITERIOS DE HOPITALIZACION

Hallazgos de laboratorio <4000 o >30000

Neutros 1000

<PO2 60 mmhg

PO2 >50 mmhg

Creatinina 1.2

BUN >20

HTCO <30%

HG <9

Hallazgos radiográficos Compromiso multilobar

Factores sociales

Escalas de índices Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

CLASIFICACIÓN DONDE DAR TRATAMIENTO

Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde realizar el tratamiento ( ambulatorio, hospital, UCI).

Los índices más empleados son: PSI/PORT Score: Pneumonia Severity Index for CAP

CURB-65

American Thoracic Society Modificado. sólo ingreso UCI (ATS)

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

CRITERIOS DE SEVERIDAD

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad y se realiza una valoración pronostica

El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.

Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria

Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada.

Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario.

PSI/PORT SCORE: PNEUMONIA SEVERITY INDEX FOR CAP

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

CURB 65

 CURB 65 puntos

Confusion 1

Blood urea nitrogen >19 mg per dL 1

Respiratory rate .>30 breaths per minute 1

Systolic blood pressure <90 mm Hg or

Diastolic blood pressure .60 mm Hg 1

Age .65 years 1

total 5

Lim, van der Eerden, Laing, et al-Thorax 2003;58:377–382

CURB 65Score Deaths/total Recomendación

0 0.60% Riesgo bajo, tratamiento

ambulatorio

1 2.70% Riesgo bajo, tratamiento

ambulatorio

2 6.80% Hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o ambulatorio

supervisado

3 14% Neumonia severa /considar ingreso a UCI

4 27.80% Neumonia severa /considar ingreso a UCI

Lim, van der Eerden, Laing, et al-Thorax 2003;58:377–382

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

DIAGNOSTICOCONSTRUCTO

El diagnostico de NAC se establece por los datos derivados de:

Buena historia clínica Examen físicoExamen radiológico

ESTABILIDAD CLÍNICA

Temperatura< 37.8ºC

FC<100X´, FR< 24 X’

TAS > 90 mm hg

SatO2 > 90% con aire ambiental

tolerar V/O

conciencia normal)

RX DE TÓRAX

Debe realizarse en todos los pacientes

Extensión – complicaciones Consolidación lobar, infiltrados intersticiales, cavitación, derrames,

multilobar

Ancianos, neutropenia, deshidratación, depende del observador, etiología. Tto empírico, repetir 24 - 48 horas, TACAR

Repetir: evolución no es la esperada, a las 6 semanas en fumadores y mayores de 50 años.

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

HEMOGRAMA Y OTROS

Electrolitos, función renal, función hepática

No etiología

Pronostico

Mas de 15000 (bacteriano)

Mas de 20000, menos de 4000 severidad.

Mayores de 65 años

Hospitalizado

Procalcitonina - PCR

Pulsioximetria - Gases

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

HEMOCULTIVOS

Positivos 7 – 16%

Falsos positivos 10% aprox.

Realizar a paciente hospitalizados

UCI

Complicaciones

Leucopenia

Alcoholismo

Enfermedad hepática

Beneficio ATB adecuado

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

ESTUDIO DE ESPUTO

Calidad de la muestra, transporte, procesamiento, uso previo antibióticos.

+ 25 polimorfonucleares, - 10 C epiteliales. S: 50 – 60&, E: +80%

Concordancia hemocultivos del 85%

Procesar dentro de dos horas

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

TRATAMIENTO DE ACUERDO A GRUPOS DE SEVERIDAD

TRATAMIENTO

¿ cuanto tiempo debe durar el tto antibiotico ?

Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica

Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mm hg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

“Lo que sabemos es una gota de agua; lo que ignoramos es el océano.”

Isaac Newton, 1642-1727. Matemático y físico británico

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27