NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DEFINICIÓN
• ES LA INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA QUE COMPROMETE EL PARÉNQUIMA PULMONAR OCASIONADA POR MICROORGANISMOS ADQUIRIDOS FUERA DEL AMBIENTE HOSPITALARIO, CORRESPONDIENDO A UN PROCESO INCUBADO EN EL AMBIENTE COMUNITARIO
METODOS COMPLEMENTARIO PARA DIAGNÓSTICO
• ESPUTO: TINCIÓN DE GRAM, CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
• BUENA CALIDAD: MENOS DE 10 CÉLULAS ESCAMOSAS Y MAS DE 25 PMN
• DE GRAN VALOR: BÁCILOS ÁCIDO ALCOHOL RESISTENTE, LEGIONELLA PNEUMOPHILA, PNEUMOCISITIS CARINII Y VIRUS.
• HEMOCULTIVO: S 0.25%-20%
• HEMOCULTIVO Y EL CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
• TIENEN ESPECIFICIDAD, PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.
• METODOS INVASIVOS
• LAVADO BRONCOALVEOLAR
• CEPILLADO PROTEGIDO
• BIOPSIA PULMONAR
• SEROLÓGICAS: VIRALES, MYCOPLASMA PNEUMONIAE, CHLAMYDIA PSITTACI, CHLAMYDIA PNUMONIAE, L. PNEUMOPHYLA, COXIELLA BURNETTI, LEPTOSPIRA INTERROGANS , HONGOS Y HANTAVIRUS,
EPIDEMIOLOGIA • INCIDENCIA ANUAL EN ADULTOS : 1.6-13.4/1000 HAB
• >FREC: EDADES EXTREMAS Y EN VARONES
• 258/100.00 Y 962/100.000 EN >65 AÑOS : REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN POR NAC
• 22-50% REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN
• 6% UCI
• MORTALIDAD:
• TTO AMBULATORIO: <1%
• HOSPITALIZADOS 13.7%
• ANCIANOS: 17.6%
• NAC BACTERIEMICA: 19.6%
• UCI: 36.5%
MORTALIDAD SEGÚN ETIOLOGÍA
• 30-50% SON DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
• MAYOR PARTE ES POR NEUMOCOCO
• PSEUDOMONA: 61%
• ENTEROBACTERIAS, S. AUREUS Y MIXTAS : 35%
• <15%: L. PNEUMOPHILA O S. PNEUMONIAE
• <10%: SECUNDARIA A VIRUS Y GÉRMENES ATÍPICOS
• 5° CAUSA DE MUERTE EN PAÍSES INDUSTRIALIZADOS
• ENF. CARDIOVASCULARE, NEOPLASIAS, ENF. CEREBRO VASCULARES, EPOC
• SINTOMAS
• DURACIÓN: 5.4 DÍAS
• HASTA LA REINCORPORACIÓN A LAS ACTIVIDADES DIARIAS: 23 DÍAS
• RESOLUCIÓN RADIOLÓGICA: 30 DIAS EN 90%
• EPOC: LENTA O INCOMPLETA
ETIOLOGÍA DE LA NAC
• SE HA BASADO EN 4 FACTORES:
• NECESIDAD O NO DE HOSPITALIZACIÓN
• GRAVEDAD DEL CUADRO
• EDAD DEL PACIENTE
• COMORBILIDAD ASOCIADA
NAC
TTO AMBULATORIO• MAYORÍA: DX ES POR SEROLÓGICAS
Y CLÍNICAS
• CAUSA: DESCONOCIDA 74%
• NEUMOCOCO 7-36%
• HAEMOPHILUS INFLUENZAE 8-12%
• S. AUREUS <1%
• M. PNEUMONIAE 0.5-37%
TTO HOSPITALARIO• 20-50% DE LOS PAC CON NAC
• NEUMOCOCO: 30-40%
• HAEMOPHILUS INFLUENZAE 10-12%
• BACILOS GRAM NEG, S. AUREUS, VIRUJS RESPIRATORIOS: RAROS
• MIXTAS: 10-40%
NAC
GRAVE• 2% REQUERIRÁN CUIDADOS ESPECIALES
• NEUMOCOCO 10-36%
• H. INFLUENZAE
• BACILOS GRAM NEG: EN EPOC
• PSEUDOMONA: PAC CON ALT ESTRUCTUTALES DEL PULMÓN
ANCIANOS• MORTALIDAD : 90%
• NEUMOCOCO 40-60%
• BACTERIEMIEAS: 15-25%
• H. INFLUENZAE, S. AUREUS, VIRUS RESPIRATORIOS: > FREC QUE EN JÓVENES
NAC
ASOCIADOS A COMORBILIDAD
• EPOC: C. PNEUMONIAE Y L.
• PNEUMOPHILA, SÓLO SUPERADA POR S. PNEUMONIAE.
• TABACO Y ALCOHOL: C. PNEUMONIAE Y NEUMOCOCO
• OH: KLEBSIELLA P.
• BRONQUIECTASIAS Y EPOC GRAVE:
• PSEUDOMONA
CLINICA• LA SINTOMATOLOGÍA ES INESPECÍFICA Y SU DIAGNÓSTICO SE BASA EN UN
CONJUNTO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS RELACIONADOS CON UNA INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRASTORIAS BAJAS Y AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL
CLINICA
• TOS
• PRODUCCION DE ESPUTO
• DIFICULTAD PARA RESPIRAR
• FIEBRE
• LEUCOCITOSIS
• DOLOR TORACICO
ANCIANOS:NO TOSENNO PRODUEN
ESPUTONO TIENEN
LEUCOCITOSISAFEBRIL 30%
NICE:PNEUMONIA: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COMMUNITY- AND HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS
SI LA CLÍNICA NO ES SUFICIENTE, SE PUEDE USAR EL PCR
• PCR• <20 MG/L NO DAR ATB
• 20-100 MG/L COMENZAR ARTB, SI SÍNTOMAS EMPEORAN
• >100 MG/L ATB
• PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS (MODERADA O ALTA SEVERIDAD)
• CULTIVO DE SANGRE Y DE ESPUTO
• TEST DE ANTÍGENO URINARIO DE LEGIONELLA Y NEUMOCO
• TIEMPO PARA EL TRATAMIENTO:
• SE INICIA ANTES DE LAS 4 HORAS DESPUÉS DEL INGRESO AL HOSPITAL.
• NAC DE BAJA SEVERIDAD
• NO DAR NI FLUOQUINOLONAS, NI TTO ATB DOBLE
• OFRECER UN TTO ATB DE CINCO DÍAS
RESPUESTA AL TTO
• 1 SEMANA: FIEBRE DEBERÍA HABER RESUELTO
• 4 SEMANAS: DOLOR EN EL PECHO Y PRODUCCIÓN DE ESPUTO DEBERÍAN HABER REDUCIDO SUSTANCIALMENTE
• 6 SEMANAS: LA TOS Y FALTA DE AIRE DEBERÍAN HABER REDUCIDO SUSTANCIALMENTE
• 3 MESES: LA MAYORÍA DE LOS SÍNTOMAS DEBERÍAN HABER RESUELTO PERO EL CANSANCIO AÚN PUEDEN ESTAR PRESENTES
• 6 MESES: LA MAYORÍA DE LA GENTE SE SIENTA A LA NORMALIDAD.
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE
• SI EL DIAGNOSTICO SE HACE EN ATENCIÓN PRIMARIA:
• CRB65 (C/ ÍTEM VALE 1 PTO) RIESGO DE MORTALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
• CONFUSION
• FR >30X’
• DISMINUCIÓN DE LA PA (PAD <60 O PAS <90)
• EDAD >65 AÑOS
• ATENCION DOMICILIARIA: PTO 0
• >2PTO: ATENCIÓN HOSPITALARIA
0: riesgo bajo (<1% el riesgo de mortalidad)1 o 2: riesgo intermedio (1-10% el riesgo de mortalidad)3 o 4: alto riesgo (riesgo de mortalidad superior al 10%).
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE
• SI EL DIAGNOSTICO SE HACE EN EL HOSPITAL
• CURB65 (C/ ÍTEM VALE 1 PTO) RIESGO DE MORTALIDAD EN EL HOSPITA
• CONFUSION
• UREA EN SANGRE >7 MMOL/L
• FR >30X’
• DISMINUCIÓN DE LA PA (PAD <60 O PAS <90)
• EDAD >65 AÑOS
• ATENCION DOMICILIARIA: PTO 0-1
• >2PTO: ATENCIÓN HOSPITALARIA
• >3: UCI
0-1: riesgo bajo (<3% el riesgo de mortalidad)2: riesgo intermedio (15.3% el riesgo de mortalidad)3 o 5: alto riesgo (riesgo de mortalidad superior al 15%).
ANTIBIOTICOTERAPIA
• BAJA GRAVEDAD (5 DÍAS TTO):
• AMOXICICLINA > AMINOGLUCOSIDO O TETRACICLINA.
• ALÉRGICOS A PENICILINA: AMINOGLUCOSIDO O TETRACICLINA.
• SI NO MEJORAN SÍNTOMAS EN 3 DÍAS, PROLONGAR MAS DE 5 DÍAS EL TTO.
• NO OFRECER A ESTOS PCTS: FLUOROQUINOLONAS O TTO ATB DOBE.
• MODERADA A ALTA GRAVEDAD (7-10):
• TTO ATB DOBLE EN MODERADA GRAVEDAD : AMOXICILINA + MACROLIDO
• TTO ATB DOBLE EN ALTA GRAVEDAD: BETA LACTAMICO+ MACROLIDO¡ NO USAR CORTICOIDES DE
RUTINA !
INDICES DE SEVERIDAD
• CURB-65
• PSI
• SMART-COP
• SCAP