Neumonia adquirida en la comunidad- (Infectología) Denisse Hilary Labastida Gutiérrez

“ NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD”

CLINOPATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

Dra. María Teresa Sosa Lozada

Denisse Hilary Labastida Gutiérrez

5° (5)

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA

DEL

ESTADO DE HIDALGO

ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA

"Los síntomas básicos que se

producen en la neumonía y

que nunca falta son los

siguientes: fiebre aguda, pegue

[pleurítico] dolor en el costado,

corta respiración rápida, pulso

sierra y la tos." Sir William Osler

‹‹LA MÁS EXTENDIDA Y MORTAL DE TODAS LAS ENFERMEDADES AGUDAS,

LA NEUMONÍA, ES AHORA EL CAPITÁN DE LOS HOMBRES DE LA MUERTE ››

HISTORIA

OULTIMOS 20 AÑOS (CAMBIOS

IMPORTANTES)

OENVEJECIMIENTO DE LA POBLACION

OMICROORGANISMOS RESISTENTES A

MULTIPLES ANTIBIOTICOS

OVACUNACIÓN (1977-1988-2000)

DEFINICIóN OMS

INFECCIÓN DEL PARÉNQUIMAPULMONAR provocada por unagran variedad de microorganismosadquiridos fuera del ámbitohospitalario y que determinan lainflamación del pulmón y de losespacios alveolares

Cla

sific

ació

n

Clásica

Infección extrahospitalaria (NAC)

Infección. Hospitalaria (NAH)

Vinculada a Respiración asistida

Actual Asociada a la Atención de la

salud (HCAP)

Pacientes inmunodeprimidos

EPIDEMIOLOGÍA

ESTADÍSTICAS MUNDIALES

ESTADOS UNIDOS

• 7ª -8ª causa de mortalidad (915,900 casos anual).

• 12-18 caso c/1000.

• 20-60% requiere hospitalización.

• 10- 22% manejo de UCI.

EUA. FINLANDIA Y REINO UNIDO

• 5 a 11 c/ 1,000 adultos jóvenes.

• 16-59 años : 6 c/ 1000.

• mayores 65 años: 34 c/1000.

OMS

• 700, 000 c/año. 2 a4 casos por 1,000

• 1:3 muertes en neonatos son a causa de neumonía.

• 5ta causa de mortalidad

• 85-90% 23 serotipos de S. pneumoniae.

Estadísticas nacionales

2010 156,633 casos

Tasa de 14.5 Por c/ 100.000

16 causa de morbilidad nacional.

Hombres 50.4%

Incidencia en extremos de la vida: 71.8%

2014: 2 – 4 casos Por c/ 1000 habitantes,

80 % no requieren hospitalización, ( 1 % mortalidad)

20 % Hospitalización (12 % mortalidad)

20 A 54 Años Chiapas, D.F., Yucatán, Jalisco

RIESGO POR EDADES

CASOS MENSUALES

MORTALIDAD POR NEUMONIA EN MENORES

DE UN AÑO

Est

ad

ísti

cas

na

cio

na

les

Diversa con características

múltiples

ET

IOLO

GIA

MAS COMÚN : Streptoccocus Pneumoniae

TIPICOS

ATIPICOS

Haemophilus Influenza Tipo B

Staphiloccocus Aureus

Klebsiella Pneumoniae

BACTERIAS

VIRUS

Mycoplasma

Pneumoniae

Clhamidophilia Pneumoniae

Legionella

Pneumonphyla

Mixovirus (Influenza A-B)

Paramyxovirus 1,2,3

Adenovirus 1,2,3,4,7

Virus Sincitial Respiratorio

Rinovirus

Niños < 3 años

Streptococcus Pneumoniae

Reino Eubacteria

Filo Firmicutes

Clase Bacilli

Orden Lactobacillales

Familia Streptococcaceae

Género Streptococcus

Especie S. pneumoniae

NAC.

Gram +

Parte de la Flora Normal

Bioquímica:

• Grupo Bacterias Acido lácticas (fermentación CHO).

• Catalasa negativo.

• Oxidasa negativo.

• Aerobio (aerófilo).

Haemophilus Influenzae

Dominio Bacteria

Filo Proteobacteria

Clase Gammaproteobacteria

Orden Pasteurellales

Familia Pasteurellaceae

Género Haemophilus

Especie H. influenzae

Características:

Anaerobio Facultativo-aerobio.

Serotipos diferenciales.

Flora habitual.

Staphylococcus aureus

Reino Bacteria

Filo Firmicutes

Clase Bacilli

Orden Bacillales

Familia Staphylococcaceae

Género Staphylococcus

Especie S. aureus

CARACTERÍSTICAS

Capsula.

Catalasa

Proteína A

Coagulasas.

Citotoxinas:

Enzimas:

.

Dominio Bacteria

Filo Proteobacteria

Clase Gammaproteobacteria

Orden Enterobacteriales

Familia Enterobacteriaceae

Género Klebsiella

Especie K. pneumoniae

Dominio Bacteria

Filo Proteobacteria

Clase Gamma Proteobacteria

Orden Pseudomonadales

Familia Pseudomonadaceae

Género Pseudomonas

Especie P. aeruginosa

AGENTES VIRALES

Agentes Fúngicos

OTROS MICROORGANISMOS

INFRECUENTES

INFECCIÓN

Facto

res

Pre

dis

po

nen

tes

Defi

cie

ncia

Mu

co

cil

iar

O La neumonía es consecuencia de la proliferación de

microorganismos a nivel alveolar y la respuesta del

huésped contra ellos.

MECANISMOS

DE

INFECCIÓN.

1. Aspiración

2. Inhalación

3. Muy raro vía hematógena

Participación de los linfocitos T en el pulmón.

Funciones

elementales en

la respuesta

inmunológica

1) Producción de

anticuerpos.

2) Actividad

citotóxica.

3) Producción de

mediadores

inflamatorios

“ NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD”

CLINOPATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

Dra. María Teresa Sosa Lozada

Denisse Hilary Labastida Gutiérrez

5° (5)

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA

DEL

ESTADO DE HIDALGO

ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA

ASPECTOS A RECORDAR

O 1.-Definición

O 2.- Epidemiología

O 3.-Clasificación

O 4.- Etiología

O 5.- Mecanismo de Infección

O 6.-Mecanismo de Defensa del Huésped

FISIOPATOLOGÍA

MECANISMOS DE DEFENSA PULMONARES

.

FASES DE LA INFECCION DEL

PARENQUIMA PULMONAR

CONGESTIONLóbulo afectado: Hiperémico, rojo oscuro y pesado, fluye líquido turbio, espumoso, gris rojizo,

exudado alveolar, escasos eritrocitos, neutrófilos, macrófagos alveolares. Neumococos Libres.

Capilares Dilatados.24-48horas.DE 2-4 DÍAS

HEPATIZACION ROJASuperficie de corte rojo oscuro, después rojo azulada, granular y secaCongestión Vascular,

Exudado Intraalveolar. Alvéolos con exudado de fibrina, escasos eritrocitos, abundantes

macrófagos alveolares y leucocitos.Capilares ingurgitados de sangre

Síndrome de condensación pulmonar. 2-4d

HEPATIZACIÓN GRISAlcanza máximo volumen, llega a pesar 2Kg. Partes del Pulmón comprimidas y atelectásicas.

Depósito de fibrina, Destrucción de Células inflamatorias desaparecen. Tejido comprometido

anémico. Normaliza la Circulación 4-6 días

RESOLUCIÓN (HEPATIZACIÓN AMARILLA)Reaparación por macrófagos, fibrinólisis, y fagocitosis de bacterias restantes.

El exudado fluidificado es reabsorbido (vía linfática) o expulsado por

expectoraciones. 6-12días

CAMBIOS HISTOLÓGICOS A NIVEL ALVEOLAR

CONGESTIÓN

HEPATIZACIÓN ROJA

HEPATIZACIÓN GRIS

RESOLUCIÓN

24-48h, edema inflamatorio

Exudado- Taquipnea -Fiebre

2-4 días, exudado-fibrina

Mácrofagos-Disnea, tos

4-6 días, exudado, fibrina,

Leucocitos, hemolisis-Esputo (sangre)

Secreción Purulenta Atelectasia

6-12 días

Fibrinolisis

Mácrofagos

Fagocitosis-Tos,

expectoración.

Ya no hay fiebre

EVALUACIÓN CLÍNICA

ANAMNESIS

EXPLORACIÓN FÍSICA

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

CUADRO CLÍNICO

OFIEBRE ( 80 %)

OTAQUICARDIA

OTAQUIPNEA -DISNEA

OSUDORACIÓN

OESCALOFRÍOS

OTOS PRODUCTIVA (MUCOSO, PURULENTO,

HEMOPTOICO)

ODOLOR PLEURITICO (Afectación a pleura)

CUADRO CLINICO

O COMIENZO GRADUAL, INSIDIOSO

O TOS IRRITATIVA

O FIEBRE

O DISNEA

O SINTOMAS EXTRAPULMONARES

SÍNTOMAS DE APARATO DIGESTIVO (20 %)

NÁUSEAS, VÓMITO, DIARREA

O OTROS; FÁTIGA, CEFÁLEA, MIALGIAS Y ARTRALGIAS

ANAMNESISA. Síntomas compatibles.

B. Evolución que ha presentado.

C. Entorno clínico.

D. Defectos de la defensa(Antecedentes Heredofamiliares,Personales Patológicos y PersonalesNo Patológicos).

E. Exposición al microorganismo.

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS

FACTOR PATÓGENO POSIBLE

ALCOHOLISMO S. Neumoniae

Anaerobios bucales

K. Pneumoniae

M. Tuberculosis

EPOC, TABAQUISMO H. influenzae

P. Aeruginosa

M. Catarrhalis

S. Neumoniae

Legionella

NEUMOPATÍA ESTRUCTURAL S. Aureus

P. Aeruginosa

DEMENCIA SENIL, EVC, ALT.

CONCIENCIA

Bacterias entéricas y anaerobios bucales.

ABSCESOS PULMONARES SAR Metilciclina, Aerobios bucales .

M.Tuberculosis

PRESENCIA DE GRIPA Virus de la gripa ( influenza)

S. Neumoniae

S. Aureus

Factores AmbientalesMicroorganismo Antecedente ambiental

Carbunco o brucelosis Exposición a ganado vacuno,

porcino, cabras, cerdos, pieles o

productos lácteos.

Peste Exposición a animales silvestres.

Histoplasmosis Excremento de murciélago o al

polvo con excremento de aves.

Legionelosis Exposición a aerosoles

contaminados ( cañería o aire

acondicionado)

Criptococosis Excremento de aves.

Coccidioidomicosis Tierra arenosa, viajes a áreas

deserticas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

O Aleteo nasal

O Retracción esternal

O Disnea (Empleo de músculos accesorios

de la respiración)

O Herpes labial (neumocócica)

O Inmovilización hemitórax

O Alteración del estado de conciencia.

O Fascies algica

INSPECCIÓN

PALPACIÓN

O DISMINUCIÓN DE LA DISTENSIBILIDAD

O AUMENTO DE LA VIBRACION VOCAL

(CONSOLIDACIÓN)

O DISMINUCIÓN DEL FRÉMITO TACTIL (DERRAME)

O “DOLOR A LA PRESIÓN TORÁXICA”

PERCUSIÓN

OMATIDEZ – SUBMATIDEZ EN ÁREA

AFECTADA

AUSCULTACIÓN

O DISMINUCIÓN DEL MURMULLO

VESICULAR

O ESTERTORES (80 % )

O RUIDOS BRONQUIALES

O FROTE PLEURAL

DIAGNÓSTICO

Pruebas de Laboratorio

• >25 neutrófilos, menos 10 células epitelio escamoso

TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO

• Ideal antes del antibiótico

• Positivo 5 – 14 %

HEMOCULTIVO

• Ags Neumococo 80 -90 %

• Ags Legionella Pneumophila 90 -99 %

• Abs Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio

PRUEBAS CON ANTÍGENOS

• Amplifica DNA y RNA de Microorganismos L. Pneumophila, Micobacterias

• Neumonia neumocócica (carga bacteriana intensa)= Shock Séptico, V. mecánica

REACCION EN CADENA DE POLIMERASA

• Incremento cuádruple IgM ESPECÍFICO (fase aguda y convalecencia)

METODOS SEROLOGICOS

• Tomografía de Tórax

OTROS

Criterios de MURRAY Y WASHINGTON

Grupo

N° células por campo de menor

aumento

Realizar cultivoCélulas epiteliales

Escamosas

Leucocitos

polimorfonucleares

1 25 10 No

2 25 10-25 No

3 25 25 No

4 10-25 25 No

5 <10 25 Sí

Esputo Diplococos Gram positivos Tumefacción

capsular

H. InfluenzaeS. Aureus

Gram (-) H. Influenzae

Gram (–) K. Pneumoniae.

Cultivo S. Pneumoniae S. Aureus

O Agar columbia: a. nalidixico

y alcohol fenil-etilico.

Cultivos Hongos

Agar sabouraudHemocultivos

O Baja sensibilidad.

O Tratamiento efectivo antimicrobiano.

O Agentes principales:

O S.pneumoniae.

O S. aureus.

O Bacilos gramnegativos

SIGNOS RADIOGRAFICOS

• Lobulos o

Segmentos

• Parenquima

• S. Pneumoniae

• H. Influenzae

• Lesion en

Intersticio

• Atípica• Paciente

Inmunocomprometido

• Hongos,

Micobacterias o

Virus

• Broncolobulillar

• Bilateral

• S. aureus

NEUMONIA

SEGMENTARIA O

LOBAR

NEUMONIA

INTERSTICIAL

NEUMONIA DE

FOCOS MULTIPLES

Características radiológicas

DEPENDE DEL TIPO DE NEUMONÍA

O Aspectos algodonosos

O Tendencia a la coalescencia.

O Distribución lobar o segmentaria

O Distribución en alas de mariposa ( parahiliar).

O Broncograma aéreo

O Cavitación

O Nódulos peribronquiales y acinares

O Opacidad en vidrio despulido

Evolución rápida

Patrón lobulillar

Consolidación

Infiltrados Hiliares

Broncograma aéreo

Evolución

S. Pneumoniae

ESTAFILOCOCO

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Derrame pleural

Punción y análisis

• Estafilococos

• Gram (-)

Empiema

Neumatocele

Klebsiella /Pseudomona/ Gramnegativos

Viral

• Patrón

mixto (intersticial y

alveolar)

• Bilateral

Pneumocystis carinii

Edema agudo pulmonar

Inmunofluorescencia

O H. Capsularis

O P. Cariini

O Legionella

Broncoscopía

1. No hay esputo.

2. No hay predominio claro de un patógeno en la

tinción.

3. Respuesta insuficiente antibiótica.

4. Presencia de bacilos Gram – o levadura.

5. Posibilidad de sobre infección.

Mas tinción o cultivo

Broncoscopia con cepillo

Broncoscopía

OObtención de muestra.

OLAVADO BRONCO

ALVEOLAR.

OToma de biopsia.

OCultivo.

OSensibilidad de 100%

LAVADO BRONCO ALVEOLAR

O Lavado con liquido estéril.

O Aspiración : mayor grado de observación.

Biopsia pulmonar

OPoco indicados.

O 100% sensibles.

O Invasivos.

O Riesgo de complicaciones.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL“ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y NO INFECCIOSAS”

O BRONQUITIS AGUDA

O BRONQUITIS CRÓNICA

O TUBERCULOSIS PULMONAR

O ATELECTASIA PULMONAR

O TRAQUEOBRONQUITIS

O INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

O TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

O NEUMONITIS POR RADIACIÓN-HIPERSENSIBILIDAD

O EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO

O ASMA

O SARCOIDOSIS

O NEUMONIA EOSINOFÍLICA

Complicaciones.

O Derrame pleural

O Empiema

O Sepsis

O Meningitis.

O Artritis.

O Neumonía crónica.

O Atelectasia.

O Pericarditis o endocarditis

EVALUACIÓN CLÍNICA

Neumonía grave

Criterios de hospitalización o

tratados en el hogar

OÍNDICES DE

SEVERIDAD Y

PRONÓSTICOS

ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LA

NEUMONÍA (PSI)

ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA (PSI)

MORTALIDAD

%

PUNTAJE

TOTAL

CLASIFICACI

ON

RIESGO

ADULTOS INSTITUCIONA

LIZADOS

RECOMENDA-

CIÓN

< 51 I 0.2 0 Ambulatorio

51 - 70 II 0.5 0 Ambulatorio

71 - 90 III 2.6 4.8 Ambulatorio,

Control

estrecho

91 - 130 IV 9.3 12 Hospitalizaci

ón

> 131 V 24.9 32.9 Hospitalizaci

ón

MODELO PREDICTIVO

C CONCIENCIA (Confusión) 1 punto

U UREMIA (BUN > 19 mg/dl) 1 punto

R RESPIRACIÓN (FR > 30X´) 1 punto

B PRESIÓN ARTERIAL PAS < 90

mmHg

PAD < 60 mm

Hg

1 punto

EDAD > ó = 65 AÑOS 1 punto

Curb – 65British Thorax society

Curb – 65British Thorax society

SCORE SMART - COP

CARACTERÍSTICAS PUNTOS

S PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA < 90

mm Hg

2

M AFECTACIÓN MULTILOBAR (RX) 1

A ALBÚMINA SÉRICA < 3.5 g/dl 1

R RESPIRACIONES > = 30X’ 1

T TAQUICARDIA 125x’ ó > 1

C CONFUSIÓN AGUDA 1

O OXIGENACIÓN/EDAD < 50 > 50

PaO2 < 70 < 60

Sat O2 < 93 % < 90 %

PaO2/FiO2 < 333 < 250

2

P Ph ARTERIAL < 7-35 2

PUNTOS CARACTERÍASTICAS

0 - 2 BAJO RIESGO

3 - 4 MODERADO

RIESGO

5 - 6 ALTO RIESGO

> 7 RIESGO MUY

ALTO

SCORE SMART - COP

CRITERIOS DE GRAVEDAD

Infectious Diseases,Society of America(IDSA)

AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)

Criterios originales de la Sociedad Americana de Tórax

Criterios de la Sociedad Americana de Tórax

AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)

Niños

Asociación Española de Pediatría-Manual Infectología Kumate-Gutiérrez

CRITERIOS DE INGRESO A UCIO CRITERIOS MAYORES:

- Ventilación Mecánica Asistida

- Shock Séptico con necesidad de Vasopresores

O CRITERIOS MENORES:

- Confusión o Desorientación

- BUN > 20 mg/dl

- FR > 30x’

- Hipotensión sostenida posterior a reanimación hídrica

- PaO2 /FiO2 < 250

- Infiltrados multilobares

- < 4000 leucocitos

- < 100 000 plaquetas

- T° < 36° C

TRATAMIENTO

Tratamiento

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICAPaciente ambulatorio

PACIENTE SANO LOS ÚLTIMOS 90 DÍAS

O Macrólido Claritromicina 500 mg 2 v/día ó

Azitromicina 500 mg, continuar con 250 mg/día

O Doxiciclina 100 mg c/12 hrs

PACIENTE CON TRASTORNOS CONCOMITANTES O

ANTIBIOTICOTERAPIA LOS ÚLTIMOS 90 DÍAS

- Fluoroquinolona Moxifloxacina 400 mg V.O. C/24 hrs,

Gemifloxacina 320 mg V.O. C/24 hrs

Levofloxacina 750 mg V.O. C/24 hrs

- Beta Lactámico: Amoxicilina 1 g c/8 hrs

Amoxicilina – Clavulanato 2 g c/12 hrs

- Cefalosporina. Cefuroxima 500 mg V.O. C/12 hrs + Un macrólido

Ceftriaxona 1 a 2 g c724 hrs + Un macrólido

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICAPaciente hospitalizado

FLUOROQUINOLONA:

- Moxifloxacina 400 mg IV C/24 hrs

- Gemifloxacina 320 mg VO C/24 hrs

- Levofloxacina 750 mg IV C/24 hrs

BETA LACTÁMICO:

- Cefotaxima 1-2 g IV C/8 hrs + 1 Macrólido(azitromicina o claritromicina)

- Ceftriaxona l – 2 g IV C/12 hrs + 1 Macrólido(azitromicina o claritromicina)

- Ertapenem 1 g c/24 hrs + Macrólido (azitromicina o claritromicina)

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICAPaciente hospitalizado (UCI)

OBETA LACTAMICO:

- Cefotaxima 1 -2 g IV c/8 hrs

+ Azitromicina o Fluoroquinolona

- Ceftriaxona 2 g/día

+ Azitromicina o Fluoroquinolona

- Ampicilina- Sulbactam 2 g IV C/8 hrs

+ Azitromicina o Fluoroquinolona

Posibilidad de PseudomonaO Piperacilina/Tazobactam 4.5 g c/6 hrs

O Cefepime 1 -2 g c/12 hrs

O Imipenem +Cilastatina 500 mg IV C/6 hrs

O Meropenem l g IV C/8 hrs

Ciprofloxacina 400 mg IV C/12 hrs

o,

Levofloxacina 750 mg IV C/24 hrs

NEUMOCOCO: Beta lactámico + Aminoglucósido + Fluoroquinolona

STAPHYLOCOCCUS AUREUS resistente a Meticilina: Linezolid 600

mg IV C/12 hrs o Vancomicina 1 g IV C/12 hrs

Pseudomona: Beta Lactámico + Aminoglucósido (Amikacina 500 mg x Kg x día o

Tobramicina 1.7 mgxkgxdía) + Azitromicina

DX. REFERIDO

SOSPECHA DE INFLUENZA

OOSELTAMIVIR (aún si pasaron 48hrs de iniciados los síntomas)

OResultado de PCR para influenzaes negativo descontinuar elOseltamivir

OAdiciona infección bacterianaadicionar: Ceftriaxona oVancomicina o Linezolid.

Prevención

OLa principal: LA VACUNACION

OVacunas contra INFLUENZA Y

NEUMOCOCO

OBrote de influenza: vacuna

QUIMIOPROFLIAXIS con

oseltamivir o zanamivir por 2

semanas.

ORiesgo de infección por

Neumococo Alentar a ABANDONO

DE TABACO.

Antineumoccócica

O 23-valente:

O 23 serotipos

O Eficacia/seguridad:

O Recomendación OFICIAL : NIÑOS > 2 años.

(refuerzo 6 años)

O Impacto en prevención de NAC : mínimo

O Efectos secundarios:

O Fiebre, malestar mialgia, exantemas,

hipersensibilidad.

Vacuna anineumococcica ( Conjugada 7 – Valente)

Vacuna InfluenzaO Polivalente, 3 cepas de virus gripal (2 tipo A y 1 tipo B)

O Dosis 0,5 ml (15 mcg de cada cepa)

O I.M. (muslo < 12 meses, ó Deltoides)

O A partir de los 6 meses de edad

O Personas en riesgo (> 65 a, enf. Crónicas, cardiopatía, asma, etc. )

Edad Dosis Nº dosis

O 6 a 35 meses 0,25 ml 1 a 2*

O 3 a 8 años 0,50 ml 1 a 2*

O ≥ 9 años 0,50 ml 1

* es necesario administrar 2 dosis con 4 semanas de intervalo a los menores de 9 años

VIGILANCIA

O LA FIEBRE Y LEUCOCITOSIS SERESUELVEN EN 2 – 4 DÍAS

O LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX 4 A 12SEMANAS PARA DESAPARECERLESIONES

O ALTA DEL HOSPITAL CUANDO LACONDICION CLINICA SEA ESTABLE

O RADIOGRAFÍA DE CONTROL EN 4 – 6SEMANAS

BIBLIOGRAFÍAO Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and

Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:543-551

O Adherence to Therapeutic Guidelines for Patients with Community-Acquired Pneumonia in Australian Hospitals, N.R.Adler et al ClinicalMedicine Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine 2014; 17-20

O Neumonía , Lionel A. Mendell, Richard Wunderink, Harrison, Principios de Medicina Interna, 2012, Vol. 2,Cap. 257: 2130-2136

O Neumonía Adquirida en la Comunidad. Nueva normativa de la SocIEDAD Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Rosario Menéndez, Antoni Torres et al, Archivos de Bronconeumología 2010; 46(10):543-558

O Neumonía adquirida en la Comunidad: tratamiento ambulatorio y prevención, Moreno-Pérez, Martín Andrés, et al. Anales de Pediatria2014; 1-7

O Prevención Diagnóstico y Tratamiento de Neumonía adquirida en la Comunidad en Adultos, Gobierno Federal, Guía de Práctica Clínica (CENETEC) 2010 : 1 -62

G R A CI A S