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Nefrolitotomía
percutánea: Puntos clave
para mejorar
nuestros resultados
Dr. Daniel A. Pérez-Fentes, MD PhD FEBU
Unidad de Endourología y Litiasis. Servicio de Urología
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Profesor Asociado. Departamento de Cirugía
Universidad de Santiago de Compostela
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Puntos clave
en nefrolitotomía percutánea (NLP)
Indicaciones Información
Profilaxis
Distribución del quirófano Posición paciente
Control de la punción Métodos de dilatación
Irrigación-Fragmentación-Extracción Sinergias: ECIRS, mini/microPerc
Drenaje
Vía clínica de NLP
Evaluación de resultados
Corrección de errores
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En la consulta preoperatoria
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En la consulta preoperatoria
Indicación NLP estándar (24Ch):
- En general: litiasis renal compleja o de gran volumen
- NLP como técnica única sinergias con otras técnicas
Información mínima necesaria:
- A. personales, analítica (función renal), urocultivo
- Uro-TC
Prevención complicaciones. Explicar riesgos específicos
- Riesgo hemorrágico / infeccioso. Profilaxis
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Información amplia al paciente del proceso
Cortesía del Dr. Álvaro Juárez, Hospital de Jerez
Adaptado y modificado para el CHU de Santiago de
Compostela
En la consulta preoperatoria
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Principios básicos:
- Ergonomía
- Seguridad
- Protocolización: optimizar tiempo y recursos
Distribución del quirófano
Posición del paciente
Supino vs Prono
Prevenir complicaciones por mala posición
Revisión ecográfica previa a colocar campos quirúrgicos
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Protección puntos de apoyo, prevención de lesiones
Posición del paciente
Almohadillado cabeza peroné pierna contralateral
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El paciente con obesidad
Posición del paciente
Cintas de esparadrapo para desplazar el faldón abdominal al lado contralateral
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Pasos clave en nefrolitotomía percutánea
Punción transpapilar
“No vale con tal de que salga orina”
Dilatación cuidadosa
No dañar infundíbulo o perforar pelvis renal
Incidencia
de complicaciones
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La aguja ideal:
- Buena capacidad para penetrar piel
- Visible ecográficamente
- Fácil de desensamblar
Aguja de punción
Trucos generales:
- No realizar incisión previa con bisturí
- Utilizar la vaina metálica de la aguja para deslizar bisturí y ampliar orificio, una vez hecha la punción
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Control de la punción
Métodos de control de la punción percutánea:
- Radiológico puro
- Ecográfico puro
- Eco-radioguiado
- Endovision (control endoscópico por URSflex)
Trucos generales:
- Objetivo: punción transpapilar
- Corregir la posición de la aguja hasta conseguir nuestro objetivo
- Aguja nunca sobrepasa infundíbulo
- Valorar riesgo de exposición a radiaciones ionizantes de cada
método de control de la punción
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Dilatación del trayecto percutáneo
Métodos de dilatación:
- Dilatadores metálicos de Alken
- Dilatadores semirrígidos tipo Amplatz
- Balón de alta presión
Trucos generales:
- Dominar los 3 sistemas de dilatación
- Trabajar con guía “enhebrada” siempre que se pueda
- Nunca sobrepasar el infundíbulo en la dilatación
- No sobrepasar el margen externo del cálculo si el cáliz está ocupado
- Control de la posición de los dilatadores en fluoroscopia
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Litiasis coraliforme incompleta
“enhebrada”
Protege pelvis renal de
perforaciones en la
dilatación
Fija al riñón en las
maniobras de dilatación
Asegura la posición de la guía durante el
procedimiento
El “enhebrado”
Detalle técnico:
Si el “enhebrado” no es posible, arrollar la guía en el cáliz más distal al de acceso
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Dilatadores tipo Alken
Método más económico
Posible uso en cualquier caso
litiásico
Ideal en pacientes con fibrosis
perirrenal
Obliga a realizar todos los pasos de dilatación:
- Más lento, más empleo de fluoroscopia
Detalle técnico:
- Control continuo de la posición de la “antena” sobre la que se realizan
todas las dilataciones, evitando que ésta avance hacia el infundíbulo
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Dilatadores tipo Amplatz
Material inventariable
Bastante versátil
Ideal en pacientes “enhebrados”
Permite detenernos en el calibre de dilatación que queramos
Permite reducir pasos en las dilatación, incluso “one-shot”
Detalle técnico:
- Control de la fuerza al introducir dilatadores.
- Emplear movimientos a modo de “enroscado” tanto para los dilatadores como para la vaina de Amplatz
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Nunca sobrepasar infundíbulo
ni límite periférico del cálculo
✔ ✗
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Balón de alta presión
Alternativa más cara
Dilatación en 1 paso: menos tiempo
Obliga a dilatar hasta el calibre de del balón empleado
Posible fracaso en pacientes con fibrosis perirrenal
Detalle técnico:
- Alojar marca radiopaca distal en el cáliz, no en el infundíbulo ni
sobrepasando éste
- No emplear, en general, en cálices ocupados por litiasis
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Detalle de lo que realmente está
ocurriendo al dilatar con balón en este
cáliz ocupado por litiasis
Control de la posición del
balón en fluoroscopia:
aparenta bien posicionado
Vigilar la posición del extremo distal del balón Riesgo de lesión infundibular
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Detalle de el extremo distal de 2 balones de dilatación
Detalle técnico:
- Conocer las especificaciones técnicas del balón que vamos a utilizar:
Longitud marca radiopaca distal - final del balón
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Irrigación-Fragmentación-Extracción
Irrigación: “mínima para poder ver”
Fragmentación: Litotricia balística(*)
Litotricia ultrasónica
Lasertricia
Extracción: Espontánea
Pinzas rígidas/cestos nitinol
Consejos y trucos:
- Fragmentar lo suficiente para extraer(*)
- Evitar la migración de fragmentos a otros cálices
- No coger fragmentos más grandes que el infundíbulo
- Jamás utilizar fuerza
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Durante la intervención…
Piuria franca
Hipotensión no justificada
Sangrado importante que limita visión
Perforación amplia de vía excretora
Drenaje (derivación mixta)
Suspender y posponer intervención
Recomendación:
- Prudencia (priorizar seguridad a resultado)
- Comunicación continua con anestesiólogo
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Sinergias en cirugía percutánea
Micro-ECIRS
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ECIRS ¿cuándo y cómo?
Ayudar a la planificación intraoperatoria de
la estrategia de acceso
Control endoscópico de la punción y dilatación
- Divertículos caliciales
Limpieza de cálices no accesibles desde el trayecto percutáneo
Visión personal:
- ECIRS es un excelente recurso, pero no obligado en todos los casos
- Valorar riesgo/beneficio de modo individual
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Mini/MicroPerc como 2º acceso
En cálices:
- No accesibles desde el acceso percutáneo
(tanto por nefroscopia rígida como flexible)
- Como alternativa a ECIRS, donde el URSflex no consigue
acceder o tiene baja rentabilidad de extracción litiásica
Visión personal:
- ECIRS o mini/microPerc como 2º acceso pueden ser alternativas
similares
- Para el 2º acceso siguen vigentes las normas
de cualquier abordaje percutáneo
- ¿Mini o MicroPerc? disponibilidad, carga litiásica…
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Litiasis coraliforme completa ECIRS y MicroPerc como 2º acceso
Litiasis coraliforme completa Cáliz menor inferior de infundíbulo largo,
estrecho y ángulo i-p agudo
NLP 24Ch + URSflex en restos cáliz medio
MicroPerc para cáliz menor inferior
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Final del procedimiento
Panendoscopia flexible mejora resultados de pielografía
Valorar si es necesario dejar nefrostomía percutánea y
doble J sistemáticamente
Protocolizar cirugía sin nefrostomía “tubeless”
Consejos y trucos:
- Valorar estado del urotelio, posibles restos litiásicos y complejidad de la intervención
- Revisión endoscópica del trayecto percutáneo
- Revisión de las características de la orina por meato ureteral
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Cuidados postoperatorios
Protocolizar cuidados: vía clínica
Diagnóstico y tratamiento precoz de complicaciones:
- Hemorrágicas: arteriografía y embolización supraselectiva
- Infectivas: antibioterapia de amplio espectro precoz,
estabilización, UCI
Visión personal:
- Protocolizar postoperatorio reduce variabilidad inapropiada,
minimiza errores, reduce costes innecesarios y mejora resultados
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En la consulta…
Valoración ausencia litiasis residuales: unificar criterios
Registrar posibles complicaciones
Tratamiento litiasis residuales vs. seguimiento
Prevención recidivas: análisis del cálculo, estudio metabólico, cambios estilo de vida, medicación, etc.
Visión personal:
- Pensar más allá del proceso “Nefrolitotomía percutánea”
- Registro continuo análisis identificar errores
implantar mejoras análisis
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Puntos clave
en nefrolitotomía percutánea (NLP)
Indicaciones Información
Profilaxis
Distribución del quirófano Posición paciente
Control de la punción Métodos de dilatación
Irrigación-Fragmentación-Extracción Sinergias: ECIRS, mini/microPerc
Drenaje
Vía clínica de NLP
Evaluación de resultados
Corrección de errores
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Trabajo
en equipo
“El talento gana partidos,
pero el TRABAJO EN EQUIPO y la inteligencia
ganan campeonatos”
Michael Jordan
Unidad de Endourología y Litiasis (2014)