Nefrolithiasis Dekstra Faruq Fatullah 102011405 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2013, Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510,Telp: 021- 5694201ext.2061, Pendahuluan Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein. Batu dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan dapat keluar bersama dengan urine ketika berkemih. Batu yang berada di saluran kemih atas menimbulkan kolik dan jika batu berada di 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Nefrolithiasis Dekstra
Faruq Fatullah
102011405
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2013,
Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510,Telp: 021-5694201ext.2061,
Pendahuluan
Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan massa keras
seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas
(ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat
menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk
di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini
terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein.
Batu dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Batu
yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan dapat keluar bersama dengan urine
ketika berkemih. Batu yang berada di saluran kemih atas menimbulkan kolik dan jika batu
berada di saluran kemih bagian bawah dapat menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat
ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik
renalis (nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang menjalar
ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam). Hal ini adanya respon ureter terhadap
batu tersebut, dimana ureter akan berkontraksi yang dapat menimbulkan rasa nyeri kram yang
hebat.
Skenario
Seorang laki-laki, 50 tahun, dating ke Poliklinik dengan keluhan utama nyeri pinggang
kanan dan BAK kemerahan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan ringan, namun
sejak 5 hari yang lalu nyeri dirasakan semakin memberat. Keluhan disertai dengan mual, muntah
dan demam tidak terlalu tinggi. Riwayat konsumsi obat sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma
sebelumnya tidak ada.
1
Anamnesis
Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai
onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat
bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat
nyeri yang sama sebelumnya.
1. Identitas
Data yang diperoleh meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan,
pendidikan, alamat, tanggal masuk MRS dan diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling menggangu ketidak nyamanan dalam aktivitas atau yang
menggangu saat ini.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Di mana mengetahui bagaimana penyakit itu timbul, penyebab dan faktor yang
mempengaruhi, memperberat sehingga mulai kapan timbul sampai di bawa ke RS.
Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama pasien yang menderita batu ginjal biasanya adalah nyeri pinggang.
Tanyakan lokasi nyeri, nyeri menjalar atau tidak, nyeri hilang timbul atau tidak, nyeri mendadak
sewaktu-waktu atau terus menerus. Nyeri yang berasal dari ginjal biasanya berlokasi di
ipsilateral sudut kostovertebra dari ginjal yang mempunyai batu. Nyeri dapat menyebar ke
umbilicus dan dapat menyebar ke testis ipsilateral pada laki-laki atau ke labia pada wanita. Bila
disertai infeksi, nyeri akan konstan walaupun obstruksinya dapat hilang timbul. Mual dan
muntah dapat terjadi karena refleks akibat stimulasi ganglion celiac. Pasien dengan penyakit
ginjal biasanya akan berpindah-pindah posisi untuk mencari posisi yang nyaman, sedangkan
pasien dengan penyakit abdomen akan berbaring tidak bergerak untuk menghindari nyeri.
Bila nyeri berasal dari uretra, nyeri biasanya akut dan terjadi karena obstruksi. Distensi
ureter bersamaan dengan hiperperistaltik dan spasme otot polos ureter dapat menyebabkan 2 tipe
nyeri yang berbeda. Distensi dapat menyebabkan nyeri tumpul yang konstan, sedangkan spasme
menyebabkan kolik. Lokasi obstruksi dapat diprediksi dari lokasi nyeri. Obstruksi ureter bagian
atas menghasilkan nyeri yang menyebar ke skrotum pada laki-laki atau ke labia pada perempuan.
Obstruksi pada tengah ureter menyebabkan nyeri pada kuadran bawah abdomen dan dapat
2
membingungkan dengan nyeri apendisitis bila obstruksi pada ureter kanan atau diverkulitis bila
obstruksi pada ureter kiri. Obstruksi ureter pada bagian bawah dapat menyebabkan inflamasi
pada orificium ureter dan diasosiasikan dengan gejala karena gangguan vesika urinaria.
Nyeri hebat pada suprapubik biasanya terjadi akibat retensi urin akut. Retensi urin kronik
biasanya tidak nyeri meskipun terdapat distensi vesika yang berat. Nyeri suprapubik yang tidak
berhubungan dengan pengeluaran urin jarangnya berasal dari vesika itu sendiri. Nyeri sistitis
akut biasanya menyebar ke uretra distal dan berhubungan dengan pengeluaran urin.
Nyeri pada prostat dihubungkan dengan inflamasi dan berlokasi di perineum. Nyeri
menyebar ke daerah vertebra lumbosakral, kanalis inguinalis, atau ekstremitas bawah. Karena
lokasi yang dekat dengan leher kandung kemih, proses inflamasi dari prostat dapat menyebabkan
keluhan berkemih yang mengganggu.
Ditanyakan juga apakah ada gangguan berkemih iritabel seperti urgensi (keinginan tiba-
tiba untuk berkemih), disuria (nyeri saat berkemih), nokturia (peningkatan frekuensi berkemih
pada malam hari).
Perlu juga ditanyakan gangguan berkemih akibat obstruksi, seperti: keterlambatan saat
ingin berkemih akibat meningkatnya waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tekanan tinggi
yang dibutuhkan untuk melebihi tekanan uretra yang mengalami obstruksi; berkurangnya
pancaran aliran urin karena peningkatan resistensi permukaan kandung kemih yang sering
dihubungkan dengan penurunan pancaran urin; pengeluaran urin yang sebentar-sebentar karena
adanya interupsi pancaran urin dan tidak terkontrolnya tetes-tetes terakhir urin. Gejala akibat
obstruksi ini biasanya disebabkan karena benign prostat hypertrophy (pembesaran prostat jinak,
BPH), striktura uretra, atau kelainan neurogenik dari kandung kemih. Karsinoma prostat atau
uretral dan benda asing dapat merupakan penyebab lain.
Dan ditanyakan apakah ada perubahan warna urin menjadi merah (menunjukkan adanya
darah, gross hematuria). Gross hematuria pada orang dewasa dipikirkan sebagai tanda keganasan
sampai dapat dibuktikan. Tanyakan juga karakter dari hematuria seperti initial hematuria,
terminal hematuria, atau total hematuria. Karakter hematuria ini dapat menyediakan petunjuk
dari mana asal hematuria tersebut. Initial hematuria, adanya darah pada permulaan pancaran urin
yang menjadi jernih selama pancaran, menyatakan secara tidak langsung bahwa darah berasal
dari uretra anterior. Terminal hematuria, adanya darah pada akhir dari pancaran urin,
3
menyatakan secara tidak langsung bahwa darah berasal dari leher kandung kemih atau uretra
prostatika. Total hematuria, adanya darah selama pancaran urin, menyatakan secara tidak
langsung bahwa darah berasal dari kandung kemih atau traktus urinarius bagian atas.
Hematuria yang dihubungkan dengan kolik renal memberikan kesan adanya batu ureter,
namun adanya gumpalan darah dari tumor yang berdarah menyerupai tanda ini. Gangguan
berkemih iritabel pada wanita muda memberi kesan adanya infeksi bacterial akut dan
dihubungkan dengan sistitis, sedangkan pada wanita tua atau semua laki-laki meningkatkan
perhatian terhadap adanya neoplasma. Jika hasil kultur urin negative, dan hematuria masih
berlangsung setelah terapi, maka diperlukan evaluasi yang lebih jauh. Pada keadaan dimana
ketidakadaan gejala lain, gross hematuria lebih mengindikasikan tumor, namun batu staghorn,
glomerulonefritis, dan penyakit ginjal polikistik merupakan pembandingnya.1
Riwayat Penyakit Dahulu
Ditanyakan apakah pernah mengalami nyeri seperti ini, menjalani cuci darah, ataupun
mendapatkan transplantasi ginjal. Ditanyakan juga riwayat penyakit lain seperti adanya pirai/
artritis gout, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung koroner, atau sirosis hati.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Ditanyakan mengenai makanan yang biasa dimakan, apakah banyak mengandung tinggi
protein hewani seperti daging dan jeroan, apakah mengonsumsi vitamin C dosis tinggi, apakah
pasien banyak minum, apakah air yang diminum mengandung mineral seperti kalsium, apakah
sering mengonsumsi softdrink, jus apel, jus anggur.
Riwayat Keluarga dan Pengobatan
Ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit batu ginjal ginjal,
mengalami gagal ginjal, menjalani cuci darah atau transplantasi ginjal. Ditanyakan obat-obatan
apa yang pernah dikonsumsi pasien.
Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum.3,4
4
Menilai keadaan umum pasien: baik/buruk, yang perlu diperiksa dan dicatat adalah tanda-
tanda vital, yaitu:
Kesadaran penderita : Pasien datang dengan keadaan sakit dan dalam keadaan
kompos mentis.
Identifikasi awal yang penting adalah apakah kasus yang dihadapi adalah apakah
kasus bedah atau non bedah, jika kasus bedah maka tindakan operasi harus segera
dilakukan.
Tanda vital seperti : tekanan darah , nadi, pernapasan, dan suhu pasien (37,8oC)
Pertimbangkan apakah pasien memerlukan resusitasi segera?
b. Pemeriksaan Lokal
Biasanya pasien dengan akut abdomen diperiksa pada posisi supine.3,4
1. Inspeksi.3,4,5
Apakah pasien sakit ringan atau berat ? Nyaman atau tidak? Tenang dan gelisah.
Pada kasus seharusnya terlihat sakit berat dan gelisah sesuai dengan keluhan
utama pasien nyeri hebat pada perut.
Secara klasik pasien datang dengan keluhan kolik ginjal khasnya dengan nyeri
yang hebat dan menggeliat kesakitan, sering dengan usaha macam- macam untuk
mengurangi rasa sakit.
Inspeksi tambahan lainnya: Adakah anemia, ikterus, tanda-tanda penurunan berat
badan yang drastis, malnutrisi.
Mungkin ada pembesaran aorta, hati, ginjal, limpa, kandung empedu, hernia, dan
lain-lain pada abdomen.
Daerah genital: meminta pasien untuk membuka derah genital agar terlihat
seluruhnya, inspeksi teliti pada penis, skrotum, dan daerah inguinal.
Cari adanya benjolan , kutil, sekret, diskolorasi, dan ruam.
Lakukan inspeksi meatus uretra dan tarik kulit keluar untuk
menanmpakkan glans.
Jika tampak adanya benjolan, anda dapat memeriksanya dengan
pencahayaan khusus untuk melihat adanya cairan
5
Lakukan pemeriksaan hernia dengan meminta pasien batuk (jika pasien
tidak mengeluh nyeri lagi)
2. Palpasi.3,4,5
Palpasi pada pasien dengan akut abdomen harus dilakukan dengan hati-hati.
Palpasi dilakukan hati-hati untuk menentukan lokasi nyeri jika nyeri tersebut
terlokalisir. Melalui palpasi dapat ditentukan adanya nyeri tekan, dan adanya
massa.
Palpasi pada sudut cotovertebralis (CVA)
Palpasi ginjal kanan dan kiri, untuk melihat apakah ada pembesaran ginjal,
adanya nyeri yang dikeluhkan pasien atau tidak.
Pada pasien batu urinarius biasanya terdapat nyeri tekan di daerah abdomen
kuadran bawah dan CVA dan bila terjadi hidroneprosis dapat teraba adanya
massa.
Palpasi kandung kemih : batu besar dapat teraba
Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan pada suprasimpisis akibat infeksi,
atau teraba adanya urin yang banyak.
Palpasi daerah Genital : Lakukan palpasi penis, vas deferens, epididimis, dan
testis untuk melihat kelainan yang mungkin terjadi.
Palpasi hernia dan kelenjar getah bening.
3. Perkusi.5
Tekanan yang ditimbulkan oleh ujung jari tangan mungkin cukup untuk
menghasilkan gejala nyeri tekan, tetapi jika tidak, gunakan perkusi dengan
kepalan tangan/ Perkusi CVA. Biasanya akan menimbulkan nyeri ketok pada
sudut CVA.
Perkusi juga untuk mengetahui apakah pasien sedang mengalami komplikasi
seperti asites .
4. Auskultasi3,4
Apakah bising usus normal, hiperaktif, mendenting dengan nada tinggi ?
Pemeriksaan auskultasi dilakukan hanya untuk menyingkirkan diagnosa banding
akibat nyeri akut andomen yang disebabkan penyakit lainnya.
6
Adanya suara bruit pada saat auskultasi menunjukkan kelainan vaskular tetapi
pada pasien kurus kita bisa mendengar pada daerah epigatrium yang berasal dari
aorta abdominalis. Atau bruit akibat stenosis arteri renalis atau insufisiensi arteri
karena hipertensi.
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat
menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan
penyebab batu.
a. Pemeriksaan Urin :6
Kultur urin untuk menyingkirkan adanya infeksi
Urin 24 jam untuk memeriksa kadar Mg, Asam urat, Kalsium, Sitrat, Oksalat dan
Fosfat. Urin 24 jam juga digunakan untuk memeriksa pH urin.
b. Pemeriksaan darah :6
Complete Blood Count Leukosit meningkat (netrofilia) kemungkinan infeksi
Kalsium (hiperkalsemia), fosfat, total CO2, asam urat, fosfatase alkali.
Ureum dan Kreatinin untuk menilai fungsi ginjal.
2. Ultrasonografi (USG)USG merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik) untuk
pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis,
gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pembuatan gambar dari suara biasa
dilakukan dalam 3 tahap yaitu produksi gelombang suara, menerima echo dan
menginterpretasikan echo tersebut. Transduser yang melakukan kontak dengan kulit
menghasilkan gelombang suara, lalu gelombang suara tersebut direfleksikan kembali oleh
jaringan pada tubuh sebagai echo.11 Echo diterima oleh transducer dan dirubah menjadi
energi elektrik. Signal elektrik direkam dan ditunjukkan di monitor sebagai gambar real
time dan direkam sebagai gambar tunggal atau direkam dalam videotape.
7
Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan penunjang yang paling berharga
untuk saluran kemih dan merupakan pilihan utama. Pemeriksaan ini sangat efektif dalam