Naturaleza del humo del tabaco. Farmacología de la nicotina

Naturaleza del humo del tabaco.Farmacología de la nicotina

A. Pérez Trullén

Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza.Servicio de Neumologia. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Introducción

La mayoría de los médicos hemos tratado y trata-mos enfermedades relacionadas directa o indirecta-mente con el consumo de tabaco y nos preguntamospor qué algunos de los fumadores no pueden renun-ciar a él, a pesar de padecer enfermedades y de insistiren el cese del tabaquismo. Así, conocer y precisar lafunción de los componentes del humo de tabaco, enla determinación de la conducta fumadora y la adic-ción al mismo, ayudaría al médico a prescribir siem-pre el cese y orientar el tratamiento individualizadomás adecuado para cada caso.

Principales componentes de la hoja y del humodel tabaco

La planta del tabaco, originaria de América, provie-ne de la familia Solanáceas del género Nicotiana (conmás de 65 especies). La especie prototipo es la Taba-cum y las variedades más utilizadas: Havanensis, Bra-silensis, Virginia y Purpurea.

El número de sustancias incluidas en la hoja detabaco verde, en la hoja curada o en el humo de sucombustión, es muy amplio, siendo evaluadas aproxi-madamente más de 4.000. En la composición de lahoja una porción significativa es agua y otra materiaseca, formada a su vez por sustancias orgánicas (75-89%), que se dividen en nitrogenadas (proteínas, ami-noácidos, amoníaco y alcaloides, destacando la nicoti-na, etc.) y no nitrogenadas (hidratos de carbono,pectinas, polifenoles, glucósidos, resinas, ácidos orgá-

Correspondcncia: Dr. A. Pérez Trullén.Servicio de Neumologia.Hospital Universitario Lozano Biesa.Avda. Gómez Laguna, 15. 50009 Zaragoza.

(Arch Broncomumol 1995: 31: 101-108)

nicos, sustancias aromáticas y aceites etéricos) y sus-tancias inorgánicas (11-25%)'.

El hecho de fumar es un proceso basado en lacombustión del producto (tabaco en este caso) y queda lugar a dos diferentes columnas o corrientes dehumo. La principal representaría al conjunto de gasesy partículas que el fumador dirige hacia su propioaparato respiratorio (circula a través del cigarrillo has-ta llegar a la boca) mediante una maniobra de aspira-ción. Mientras que la corriente secundaria o lateral esla originada cuando el cigarrillo (cigarro o pipa) seconsume espontáneamente, sin mediar aspiración delfumador. Es de destacar que la mayor parte del humoque inhala el fumador pasivo procede de la llamadacorriente secundaria y sólo una pequeña parte de labocanada que desprende tras haberse realizado unapipada.

La combustión del cigarrillo desprende, aproxima-damente, a través de la corriente principal unas 109 a1010 partículas/mi de un tamaño que oscila entre 0,1a 2 um, factor principal para determinar el depósitoen la vía aérea o en el alvéolo2. Entre los constituyen-tes estimados del humo de tabaco destacaremos lasamidas, imidas, lactonas; ácidos carboxílicos, anhi-dratos; esteres; aldehidos; ketonas; alcoholes; fenoles;aminas; N-nitrosaminas; N-heterocíclicos; hidrocar-buros; nitritos; hidratos de carbono; éteres, etc. (tabla I)'.La determinación de los componentes del humo detabaco se realiza tras hacerle pasar a través de unfiltro tipo Cambridge. La fase de humo que atraviesadicho filtro se llama gaseosa y la que se queda, fasepartícula. Así, los constituyentes más importantes dela fase gaseosa son el dióxido de carbono, monóxidode carbono, metano, acetaldehídos, cianidina, acroleí-na y dimetil-nitrosamina, y de fase partícula, el agua,alquitrán, nicotina, tolueno, fenoles, catecol y benzo(a) pireno.

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Mientras no se habían llevado a cabo análisis quí-micos de los componentes de la corriente secundaria,se pensaba que su composición era la misma que la dela corriente principal. Sin embargo, los estudios queen los últimos años se han hecho del contenido de lacorriente secundaria han puesto de manifiesto quela concentración de determinados componentes tóxi-cos es muy superior a la de la corriente principal (ta-bla II)3.

¿Qué es la nicotina?

La nicotina es el principal alcaloide tóxico del taba-co (representa el 90-95% de todos los alcaloides en élcontenido), constituido por una amina terciaria (com-puesta por una piridina y un anillo de pirrolidina conun grupo metilo)4.

Característica fisicoquímicas de la nicotina

El aislamiento de la sustancia, en su forma pura, dela hoja verde fue realizado por Posseit y Reimann enel año 1828, mientras que la descripción farmacológi-ca tuvo lugar en 1843 por Orfila y posteriormenteconfirmada en 1889 por Langley. Sus característicasfisicoquímicas5 son:

Síntesis. Tiene lugar en la zona de mayor actividadde las raíces de la planta y de ahí la savia la transportaa las hojas verdes.

Depósito. Se encuentra en forma de sal de ácidosorgánicos en las hojas (mayor concentración en lashojas intermedias y viejas). El contenido de nicotinade las hojas del tabaco se va degradando a medida quese someten a los diferentes procesos de preparación.Así, de un porcentaje del 2,5-3% sobre la materia secaen "tabacos curados" se puede pasar a un 1,5% al fi-nal.

TABLA IConstituyentes estimados en el humo de tabaco

Componentes* Número

Amidas, imidas 240Ácidos carboxílicos, anhidratos 240Lactonas 150Esteres 475Aldehidos 110Ketonas 520Alcoholes 380Fenoles 285Aminas 200N-nitrosaminas 22N-heterocíclicos 920Hidrocarburos 755Nitrilos 105Hidratos de carbono 45Éteres 310

Total 4.865

La nicotina es un alcaloide, que en su presentacióncomo base es incoloro, oleaginoso, volátil e intensa-mente alcalino, y al contacto con el aire adquiere unacoloración marronácea. Soluble en el agua (a tempera-tura de 60 °C), lípidos, alcohol, cloroformo, éter y pe-tróleo.

Fórmula, l-metil-2 (3-piridil)-pirrolidina. C5H4N-CH (CHz), -NCH3 = CioH^Nz.

Peso molecular: 162,2.Densidad: 1 kg/m3.Punto de fusión: < -80 °C.Punto de ebullición: 246 °C.Densidad de vapor: 5,61.Presión de vapor: 1 mmHg (0,13 [UF.312] 103 Pa) a

61,8°C.Límites de explosividad en porcentaje: 0,75-4%.Temperatura de autoignición: 244 °C.pH: 7,9.A pH fisiológico, se encuentra en forma no ionizada

una proporción (aproximadamente el 31 % de la nico-tina) que cruza con facilidad las membranas celulares(mucosa bucal, aparato respiratorio, piel, etc.).

Métodos de análisis de laboratorio: cromatografíade gases; cromatografía de gases/espectrometría demasas; cromatografía con líquidos de alta presión;métodos radioquímicos; radioinmunoanálisis.

TABLA IIComponentes del humo del cigarrillo y tasa en el humo

de la corriente colateral y humo de la corriente principal

Sustancia

Fase gaseosaDióxido de carbonoMonóxido de carbonoÓxido nitrosoMetanoAcetaldehídosCianidina de hidrógenoAcroleínaÁcido fórmicoÁcido acéticoBencenoDimetil-nitrosamina

Fase panículaTotalAguaAlquitránNicotinaToluenoNaftalinaAnilinaFenolesCatecolBenzo (a) pirenoHidracinaPolonio 210NíquelCadmioCinc

MSS

20-60 mg10-20 mg16-600 ug

1,3 mg770 ug240-430 ug

10-140 ug210-478 ug330-8 l O u g

12-48 ug10-65 ug

0,1-40 mg1,4 mg0,06-40 mg1-2,5 mg

108 ug2,8 ug

100-1.200 ng20-150 ag40-280 ug

8-40 ug32 ug0,03-0,5 pCi

20-80 ng100 ng60 ng

SSS (%)

8,12,54,7-5,83,10,80,25

121,4-1,61,9-3,9

1052

1,3-1,9

1,72,75,6

16302,60,72,7-3,4

301,06-3,70,2-303,6-7,20,2-6,7

*Algunos componentes contienen grupos funcionales múltiples. MSS: humo corriente principal. SSS: humo corriente colateral.

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Características farmacológicas y farmacodinamiade la nicotina

El término farmacodinamia hace referencia a larelación entre el nivel de una sustancia en el organis-mo y sus efectos.

Absorción

La nicotina es la principal sustancia psicoactivaresponsable de la naturaleza adictiva del hábito defumar. En general puede absorberse por: plexos sub-linguales y mucosa bucal (4-45%), pulmón (absorcióndel 70-90%) y piel (su absorción es mínima y sujeta avariables tales como la temperatura cutánea y pHcutáneo, grado de higiene e hidratación)4. La nicotinase presenta en dos formas, una no ionizada (31%) que,al ser una base débil, es hidrosoluble y liposoluble,con capacidad de absorberse rápidamente en el apara-to respiratorio, la piel y la mucosa bucal, en funcióntanto del pH del tejido y pH del vehículo que trans-porte la nicotina (humo)6. Esta forma es la responsa-ble de la dependencia farmacológica en los fumado-res. Sin embargo, en su forma ionizada (la mayoría dela nicotina del humo del cigarrillo, un 69%), la absor-ción es escasa salvo cuando alcanza el pH más neutrode las vías broncopulmonares, gracias al cual se trans-forma en forma no ionizada, facilitando su absor-ción4-7.

La cantidad de nicotina absorbida en el fumador decigarrillos varía en función del hábito del fumador,tipo de administración, pH del humo, número depipadas y aprovechamiento del cigarrillo.

Distribución

Al fumar y una vez absorbida a nivel pulmonar, laentrada en la sangre de la sustancia (nicotina) dela combustión del cigarrillo lo hace a través de lacirculación pulmonar, en lugar de hacerlo por la circu-lación portal o venosa general como el resto de sustan-cias6. Aproximadamente el 33% de la nicotina absor-bida a nivel pulmonar se distribuye por todo elorganismo del fumador con rapidez y llega a los recep-tores diana del cerebro, vía circulación arterial, en elplazo de 9-19 s (la inmediata relación entre una sim-ple inhalación de tabaco y los efectos a nivel delsistema nervioso central [SNC] puede ayudar a expli-car la alta propiedad adictiva del tabaco)6-8. Es decir,el paso rápido hacia el cerebro ofrece la posibilidad derefuerzo rápido de la conducta del fumador, y de queéste controle de manera precisa las concentraciones denicotina a nivel cerebral y, por tanto, module susefectos farmacológicos. Mientras que la absorción bu-cal da por resultado un paso gradual hacia el cerebro yofrece menos oportunidad para el refuerzo de la con-ducta.

Posteriormente, la concentración cerebral disminu-ye de forma rápida (después de 15-20 s está presenteen la circulación arterial de las partes más distales),conforme se distribuye la nicotina por la sangre hacialos otros tejidos corporales (pulmón, bazo, hígado, en

menor cuantía en médula, riñon, corteza suprarrenaly páncreas) con un volumen de distribución medio yconstante de 180 1 (2,6 1/kg)6'9. Por otra parte, sólo seexcreta por riñon sin transformarse alrededor del5-10% de nicotina y la mayor parte de la circulante semetaboliza en el hígado, por lo que se deduce que ladisminución de la concentración de nicotina en plas-ma se debe a su rápida metabolización en el hígado enuno de sus metabolitos (la cotinina), el cual es inacti-vo. Debido a que la mayor parte de la nicotina absor-bida del tracto gastrointestinal es inactivada por laacción de los jugos gástricos y por las enzimas micro-somiales hepáticas durante este primer paso a travésdel hígado, la ingestión oral de nicotina es un métodoineficaz de liberación de la misma.

Concentración plasmática

Después de la absorción por los pulmones, las con-centraciones sanguíneas de nicotina se incrementancon rapidez y llegan a su máximo al terminarse elcigarrillo que se está fumando, siendo el pico máximoplasmático (20-50 ng/1), disminuyendo a continuaciónen el plazo de 20-30 min conforme se redistribuye lanicotina hacia los otros tejidos corporales, hasta quese fuma el siguiente cigarrillo y se genera una nuevaconcentración máxima7. Por ello, la gráfica de lasconcentraciones de nicotina en el fumador habitualtiene forma de "hoja de sierra". Se estima que la vidamedia aproximada oscila entre 20 y 120 min (120 minen fumadores crónicos), con acumulación durante elperíodo de vigilia y persistencia durante el sueño, porlo que durante la interrupción nocturna del consumo,las concentraciones se reducen por debajo del nivelbasal diurno, pero nunca alcanzan el nivel cero, yaque persiste una concentración residual de unos pocosng/ml. Así, la concentración de nicotinemia es deaproximadamente 40-50 ng/ml a los 5 min después defumar un cigarrillo, descendiendo a 10 ng/ml a los 30min, y se mantiene estable hasta los 60 min para luegodisminuir a los valores previos (1-8 ng/ml) a los 120min siendo el nivel similar a cuando el fumador esta-ba en un estado de necesidad10.

Metabolismo y metabolitos de la nicotina

El metabolismo de la nicotina se produce principal-mente en el hígado, aunque también pueden partici-par en la degradación del alcaloide el riñon y el pul-món, pero no el cerebro, creándose una serie demetabolitos y sustancias intermedias de dudoso o casinulo efecto farmacológico6'9. Los metabolitos prima-rios de la nicotina son la cotinina y la nicotina-N-óxi-do. La cotinina (compuesto no psicoactivo con unavida media de 15-20 horas) se considera el mayormetabolito in vivo de la nicotina en muchas especiesde mamíferos, pero también se forma in vitro, a par-tir de la nicotina, en el hígado, pulmón y riñon dealgunos mamíferos, incluyendo al hombre, tras unproceso de oxidación por la enzima citocromo P-450.Aparece en la sangre del sujeto tabaquista a los pocos

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Fig. 1. Metabolismo de la nicotina.

minutos en cantidades suficientes para ser medidas,mientras que otros metabolitos sólo son detectablesdespués de transcurridos 10-15 min. Se considera in-dicativo de fumador activo un nivel de cotinemia ensaliva > 20 ug/ml6'7'9.

En el metabolismo de la nicotina un 9% se eliminasin modificarse, un 4% se transforma en nicotina-N-óxido que se elimina por orina y un 70% lo hace encotinina, de la cual un 10% se elimina sin metabolizar,un 21% lo hace en otros metabolitos y el 39% restantese transforma en 3-hidroxicotinina7 (fíg. 1).

Mecanismo de acción de la nicotina

Los lugares principales de acción de la nicotina enel organismo son: las neuronas autónomas (célulasganglionares y terminaciones nerviosas noradrenérgi-cas), la médula adrenal y otras células cromafines, launión neuromuscular (terminaciones nerviosas dela placa motora), terminaciones de los nervios senso-riales, células de Renshaw y los receptores colinérgi-cosdeISNC".

a) Es bien conocido que la nicotina tiene un efectoevidente sobre el SNC, especialmente sobre estructu-ras importantes como el hipotálamo, hipocampo yformación reticular, bien de forma directa o bien indi-recta a través del estímulo de determinados neuro-transmisores. La nicotina, dado que puede atravesarsin dificultad la barrera hematoencefálica y que no semetaboliza a nivel cerebral sino que se transforma enmetabolitos intermedios que pueden ser neurotóxicos,puede estimular y bloquear los receptores colinérgicosnicotínicos en el SNC, según la dosis; a bajas dosisactúa como psicoestimulante, mejorando la capacidadmental, especialmente la concentración, y a altas dosistiene efecto sedante al actuar como depresor".

Receptores (no sólo a nivel dendrítico sino tambiénen el soma neuronal): se encuentran en diversas locali-zaciones, como locus ceruleus, girus dentatus, cerebe-lo, corteza, habénula, sustancia negra, putamen, co-lículo superior, tálamo, núcleo estriado, sustancia grisperiacueductal, área tegmental ventral, sistema límbi-co (especialmente hipocampo y amígdala) e hipotála-mo.

Neurotransmisión: estimula la liberación de acetil-colina y en menor intensidad la de noradrenalina,dopamina, betaendorfinas y sistema arginina-vasopre-sina e inhibe la liberación de serotonina.

b) En el sistema nervioso vegetativo (SNV) la nico-tina tiene una acción dependiente de la dosis y bifási-ca, ya que estimula a pequeñas dosis (despolarizaciónrápida y reversible de la neurona postsináptica) yparaliza a grandes dosis (bloquea los receptores coli-nérgicos nicotínicos por medio de un mecanismo decompetición antagónico con la acetilcolina)6. A nivelmuscular la acción de la nicotina puede ser paradójicaya que por medio de la estimulación de receptorescolinérgicos puede ocasionar espasmo muscular, mien-tras que por medio de la estimulación de las interneu-ronas de Renshaw puede producir relajación de lasfibras musculares. Los sistemas en los que puede oca-sionar alteraciones son el aparato respiratorio, el siste-ma cardiovascular, el sistema gastrointestinal, las pu-pilas y el sistema endocrino y metabólico, entreotros "•'2.

Acciones y efectos de la nicotinasobre el organismo

La nicotina actúa sobre los receptores colinérgicosnicotínicos a nivel cerebral y sistémico. Actúa predo-minantemente a nivel presináptico fomentando ladescarga de neurotransmisores como acetilcolina, no-radrenalina, dopamina y serotonina13. Por otra parte,en estudios experimentales, se ha demostrado que laestimulación por la nicotina a nivel del locus ceruleusocasiona una disminución del estrés y un aumento dela capacidad de concentración del individuo, y a nivelmesolímbico aumenta las sensaciones placenteras queocasiona un refuerzo positivo de la toma de esa sus-tancia (deseo por la readministración y adicción)14.De todo ello se deduce que el único tratamiento váli-do es el sustitutivo con nicotina.

Como resumen de los efectos de la nicotina sobre elorganismo se pueden esquematizar en: placer, excita-ción, alivio de la ansiedad, intensificación de la acti-tud de vigilancia y mejoría en el rendimiento de lastareas; reducción del hambre y peso corporal; aumen-to de las concentraciones circulantes de vasopresina,hormona del crecimiento, ACTH, cortisol, prolactina,betaendorfina, efecto antiestrogénico en la mujer; au-mento de la excreción de catecolaminas; aumento dela frecuencia y del gasto cardíaco, aumento de lapresión arterial sistémica y vasoconstricción cutánea ycoronaria; aumento del metabolismo de los hidratosde carbono y lipólisis, y relajación del músculo esque-lético'4-15.

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Efectos secundarios de la nicotina por defectoo síndrome de abstinencia

El síndrome de abstinencia se define como unaenfermedad mental orgánica (Sociedad Americana dePsiquiatría, APA 1989) con una serie de criterios. Así,el cese brusco del consumo de tabaco, o una reducciónen la cantidad de nicotina usada diariamente duranteal menos varias semanas, es seguido dentro de lasprimeras 24 horas por al menos cuatro de los siguien-tes signos: deseo de nicotina, irritabilidad, frustracióno ira, ansiedad, malestar, dificultad de concentración,inquietud o agitación, impaciencia, insomnio, cansan-cio, disminución de la frecuencia cardíaca, incremen-to del apetito y/o peso corporal y trastornos orgáni-cos16.

Se estima que un 95% de los fumadores al dejar elconsumo de tabaco sufren el síndrome de abstinenciaen mayor o menor grado, comienza a las pocas horasdel cese y puede persistir varias semanas e inclusomeses. Se caracteriza principalmente por efectos sub-jetivos (ansia por fumar, aumento de la tensión, in-quietud, irritabilidad, insomnio, acometividad, incre-mento del apetito), y por efectos físicos y objetivos(cambios en el ECG, descenso de la frecuencia cardía-ca y la presión sanguínea, incremento de la circula-ción periférica, disminución en orina de las concen-traciones de adrenalina, noradrenalina y cortisol,trastornos del sueño, incremento de peso y descensode diversas funciones, como las tareas de vigilancia, laconducción simulada, la atención selectiva y la me-moria)14.

Eliminación

La eliminación de la nicotina y de sus metabolitostiene lugar fundamentalmente en el riñon, dependien-do en parte del pH de la orina. Se ha demostrado queel pH ácido de la orina favorece la eliminación de lanicotina y cotinina en tanto que el pH alcalino desen-cadena su persistencia plasmática'2'17. Se estima queun pH normal, aproximadamente un 10% (4-12%) dela nicotina, se excreta sin metabolizar y su elimina-ción es un fenómeno bastante rápido. La cotinina (el10% aproximadamente se elimina sin transformar)comienza a detectarse en orina hacia las 2 horas y alas 72 horas se ha eliminado más del 90%, la nicotina-N-óxido se elimina sin metabolizar en un 100%9. Se-gún Benowitz et al7, la influencia del pH de la orina enel aclaramiento renal de nicotina y cotinina se de-muestra en la tabla III.

Pero la excreción de la nicotina y alguno de susmetabolitos no se produce sólo por medio de la filtra-ción renal, aparece en la leche materna y también hasido observado su transporte a través de la placenta.

Ritmo circadiano de la nicotina

Las consideraciones farmacocinéticas de las que seha hablado hasta ahora ayudan a comprender el desa-rrollo de la dependencia de la nicotina y por tanto del

TABLA IIIInfluencia del pll de la orina en el aclaramiento renal

de nicotina y cotinina

Condición Orinaacida

Orinaalcalina

pH orinaVolumen orina

5,8 ± 0,3 4,4 ± 0,4 6,7 ± 0,3

2.350 ± 720 2.738 ± 514 2.466 ± 725(mi)Aclaramiento renal

nicotina(ml/min) 102 ± 41 598 ± 238 43 ± 66

Aclaramiento renalcotinina(ml/min) 12,3 ± 5,9 18,6 ± 10 14 ± 10,4

Media ± DE.

tabaquismo, así como los efectos adversos de estehábito. Cabe concebir el ciclo diario de fumar comosigue: el primer cigarrillo del día produce efectos far-macológicos sustanciales, fundamentalmente excita-ción, pero al mismo tiempo empieza a desarrollarsetolerancia. Puede fumarse un segundo cigarrillo mástarde, en el momento en que el fumador se ha percata-do de que existe cierta regresión de la tolerancia. Conlos siguientes cigarrillos se acumula nicotina en elcuerpo, lo que da por resultado un nivel más elevadode tolerancia, y se vuelven más pronunciados los sín-tomas de supresión entre los cigarrillos sucesivos4.

Interacciones con otros fármacos

Algunos fármacos pueden alterar el metabolismo dela nicotina y ésta puede a su vez mteractuar sobre elmetabolismo de otros18. Aumentan el metabolismo dela nicotina el fenobarbital, la 2-acetamidofluorona, el3-metilcolantreno y el benzo-(a)-pireno. Los fármacosque aumentan su biotransformación por interferenciade la nicotina son: analgésicos (propoxifeno, fenaceti-na, pentazocina, antipirina), tranquilizantes (diaze-pam, clorpromazina), antidepresivos (imipramina),broncodilatadores del tipo de teofilinas y derivados yvitamina C.

Bases de la adicción de la nicotina

El tabaquismo ha sido definido por la OMS desde1984 como una forma de drogodependencia (clasifica-ción ICD-10, código F-17), añadiendo en su defini-ción "sustancia que es capaz de causar daños físicos alusuario y que su uso se ha generalizado de tal forma,que constituye un problema de salud pública". Segúnla clasificación de la APA, en el informe de 1987 de laDSM-III-R código 305.1016, la nicotina es una sustan-cia psicoactiva, que produce dependencia sin abuso.En 1988, Everett Koop19 destacaba en su informecomo Inspector General de Sanidad (US PublicHealth Service) que "los cigarrillos y otras formas detabaco son adictivas; la nicotina es una droga quecausa adicción; el proceso farmacológico y de conduc-ta que determina la adicción al tabaco es similar al

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Fig. 2. Evolución de las recaídas a diferentes drogas tras la supresión deéstas y su seguimiento durante un año.

que determinan otras drogas como la heroína y la co-caína".

La adicción es la presencia de un estado de depen-dencia psicológica o fisiológica en el cual las preocu-paciones del sujeto se centran en la obtención de lasustancia responsable del cuadro, considerándose de-pendencia de una sustancia a la aparición de altera-ciones físicas (dependencia física) o psíquicas (depen-dencia psicológica) secundarias a la supresión dedicha sustancia y que revierten con la administraciónde la misma, produciendo una tendencia compulsivaa tomar la sustancia para experimentar efectos agra-dables o para evitar los síntomas de abstinencia. Loscriterios por los que se considera que el tabaco (nicoti-na) ocasiona dependencia pueden ser primarios (con-sumo compulsivo, efectos psicoactivos/placenteros,conducta reforzada por la sustancia) y adicionales (laconducta adictiva suele abarcar patrones estereotipifi-cados de consumo, uso a pesar de los efectos dañinospersonales y sociales, recaídas después de la abstinen-

cia y anhelo recurrente por la sustancia; y las sustan-cias productoras de dependencia suelen originar tole-rancia, dependencia física o farmacológica y efectosplacenteros)13'16-19-20.

La dependencia es una forma más grave que elabuso de una sustancia e implica la aparición y pre-sencia de:

Tolerancia. Es el incremento necesario de la dosisde una sustancia para producir los efectos obtenidoscon la dosis inicial tras su uso continuado, es decir, lamodificación de la curva dosis-respuesta. Al menosdeben existir tres síntomas para definir que una sus-tancia ha ocasionado tolerancia (DSM-III-R): aumen-to de la cantidad consumida; deseo persistente o es-fuerzos inútiles para suprimir o controlar su uso;aumento del tiempo dedicado a su obtención, consu-mo o recuperación de sus efectos; episodios frecuentesde intoxicación o de síndrome de abstinencia; reduc-ción de la actividad sociolaboral como consecuen-cia de su consumo; uso continuado de la sustancia apesar de los problemas que conlleva, y disminución delos efectos con su uso continuado6'14-'6.

Síndrome de abstinencia. La supresión de su consu-mo produce un síndrome de abstinencia. Se estimaque el 95% de los fumadores al dejar el consumo detabaco, lo sufren en mayor o menor intensidad, comoha sido previamente comentado.

Se dispone de pocos datos sobre los individuos querenuncian a fumar por sí mismos, pero la mayoría delos fumadores informan haber realizado muchos in-tentos de cese antes de conseguirlo, lo que sugiere queson muy comunes las recaídas. Así, las tasas tras laabstinencia parecen ser semejantes a las detectadas enel consumo de tabaco, heroína y alcohol. Cerca deun 60% de las personas que renuncian recaen en elplazo de 3 meses, y un 75% en el plazo de 6 meses(fig. 2)'9'20. Las características de la drogadicción de lanicotina y su comparación con otras sustancias de quese abusa se muestran en la tabla IV'9.

De todos los comentarios antes mencionados, sededuce que el cese del tabaco es muy difícil y a largoplazo, solamente una parte de individuos que intentandejar lo consigue, porque son adictos a la nicotina.

TABLA IVAtributos de la drogadicción: comparación de las sustancias de que se abusa

Efectos psicoactivosConducta reforzada por la sustanciaConsumo compulsivoConsumo a pesar de los efectos dañinosAnhelos recidivantes por la sustanciaToleranciaDependencia física o farmacológicaRecaída después de la abstinenciaSíndrome de abstinencia

(diferente gravedad-característica)Agonistas de utilidad para tratar

la dependenciaDroga institucionalizada

Nicotina

++++++++

+

++

Heroína

++++++++

+++

+

-

Cocaína

++++++++

+++

--

Alcohol

++++++++

++

++

Cafeína

++±++++-

+

-+

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Tipos de dependencia

El consumo de tabaco está asociado con una depen-dencia psicosocial (implica una conducta manifiesta yactitudes) y una dependencia farmacológica o física(implica fenómenos somáticos y del sistema nerviosocentral)14. Existen fumadores que aun consumiendogran número de cigarrillos al día, pueden no inhalar elhumo y, por consiguiente, consumir muy poca nicoti-na, lo que indica un nivel elevado de dependenciaconductual pero una dependencia farmacológica baja.Todo aquel que desee dejar de fumar debe afrontar elproblema psicológico de tener que deshacerse de unaspautas de conducta profundamente fijadas; al mismotiempo, los fumadores tienen que enfrentarse con elproblema fisiológico de romper con una adicción máso menos grave, la dependencia de la nicotina21'22. Esde destacar que, una vez el fumador abandona eltabaco, la dependencia física desaparece aproximada-mente a los 15 días, la dependencia psicológica semantiene hasta pasados los tres primeros meses y ladependencia social persiste un largo período de tiem-po, siendo la mayor causa de recaídas al año de absti-nencia.

Dependencia psíquica o conductual.

El tabaquismo es una conducta compleja y determina-da por una multiplicidad de factores. Los primeroscigarrillos proporcionan efectos de estimulación o in-cluso en algunos casos sedación, así como el hecho deque se fuma en un marco social concreto. De acuerdocon sus diversos efectos farmacológicos, el tabaquis-mo tiene al menos tres componentes adictivos impor-tantes14'22.

El hábito. Cuando se implica algo más que el orga-nismo en una conducta, lo más probable es que elorganismo repita esa conducta y esto parece deberse alhecho de que la ejecución de la conducta se vuelvemás automática y ese comportamiento se convierte enun componente integral de la rutina cotidiana. De ahíque los fumadores suelen encender un cigarrillo auto-máticamente cuando están desempeñando muchas ac-tividades cotidianas asociadas con la acción de fumar(hablar por teléfono, el final de una comida, entrar alcoche, etc.).

Placer. Los individuos suelen fumar para experi-mentar placer, es decir, el hecho de fumar se convierteen un acto positivo con refuerzo.

Automedicación. El fumador consume tabaco paraabolir o reducir síntomas desagradables que provie-nen de la falta de tabaco o del estrés.

Dependencia farmacológica. Las acciones farmaco-lógicas de la nicotina participan en la adicción altabaco de diversas maneras: los fumadores notificanefectos positivos como placer, excitación y relajación.El tabaquismo puede mejorar la atención y el tiempode reacción, lo mismo que el rendimiento en ciertastareas, alivio de los estados emocionales adversos,incluso reducción de la ansiedad o el estrés, alivio delhambre y prevención del aumento de peso, y alivio delos síntomas de supresión de nicotina5'14.

TABLA VTest de Fargerstrom

1) ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?< 15 O puntos16 a 25 1 punto> 26 2 puntos

2) ¿Qué cantidad de nicotina contienensus cigarrillos?Bajo (< 0,5 mg) O puntosMedio (0,6 a 1,1 mg) 1 puntoAlto (> 1,2 mg) 2 puntos

3) ¿Inhala el humo?Nunca O puntosA veces (de vez en cuando) 1 puntoSiempre 2 puntos

4) ¿Fuma más frecuentementepor las mañanas que por las tardes?

Sí 1 puntoNo O puntos

5) Tiempo transcurrido desde que selevanta hasta que fuma el primercigarrillo?Al despertar (menos de 30 minutos) 1 puntoDespués de desayunar (más

de 30 minutos) O puntos6) ¿Qué cigarrillo le produce mayor

satisfacción o le costaría mássuprimir?El primero del día 1 puntoCualquier otro O puntos

7) ¿Fuma cuando está enfermo?Sí 1 puntoNo O puntos

8) ¿Fuma en lugares prohibidos(hospitales, cine, metro)?Sí 1 puntoNo O puntos

Puntuación total

Dependencia social

El hecho de que fumar se haya considerado y, adeterminados niveles, aún continúa considerándoseun hecho socialmente aceptado e incluso bien valora-do, no sólo induce al individuo a iniciarse en estadependencia, sino que además llega a convertirse en elinstrumento para iniciar una conversación, allanar elacercamiento entre 2 personas e incluso llegar a con-vertirse, erróneamente, en un gesto de amistad o soli-daridad (recordemos el eslogan "regalar tabaco es re-galar amistad").

Valoración de la dependencia

Cuestionario de valoración de la dependencia físicade la nicotina (test de Fargerstrom). El test de Fa-gerstrom (1978)23 fue desarrollado a causa de la nece-sidad de un método simple y digno de confianza, quepermitiera al clínico determinar la dependencia nico-tínica del fumador. Este cuestionario (tabla V) estábasado sobre la hipótesis de que la dependencia nico-tínica está relacionada con: frecuencia del uso de ladroga; intensidad de la dosis; vía de administración

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 31, NÚM. 3, 1995

de la droga; período de tiempo transcurrido en consu-mir su primer cigarrillo; importancia subjetiva delprimer cigarrillo del día; cantidad de cigarrillos consu-midos durante la primera o segunda hora tras desper-tarse. Tres hechos indican una alta dependencia nico-tínica: fumar dentro de los 30 min tras despertarse,existencia de satisfacción por el primer cigarrillo yconsumir más de 25 cigarrillos-día23.

La valoración del test de Fargerstróm es la siguiente:< 4 puntos, el fumador es poco dependiente de lanicotina; 5-6 puntos, el fumador es dependiente de lanicotina, y >: 7 puntos, el fumador tiene una altadependencia de la nicotina.

Determinación en líquidos biológicos de nicotinay sus metabolitos

La determinación de nicotina y cotinina se realizaen saliva, sangre y orina, cuyos resultados son amplia-mente comentados en el trabajo de Curvall9. Peroante la cada vez más utilizada terapia sustitutiva connicotina (chicle, parche, o en un futuro inhaladoresnasales o sprays) la determinación de ésta y de susderivados (cotinina) en líquidos biológicos para con-firmar y controlar a los pacientes que han abandona-do el hábito tabáquico no es útil. Puede ser reempla-zada por la determinación de otros metabolitos nicotí-nicos (no utilizados en los preparados farmacológicos)como son la anabasina o la anatabina.

Conclusión

Podemos concluir diciendo que existen en el humoprocedente de la combustión del tabaco más de 4.000sustancias diferentes, que podemos resumir en tresgrandes grupos. Un grupo integrado por aquellas sus-tancias que inducen mutaciones celulares que danlugar a la manifestación tumoral, un segundo grupoformado por sustancias con acción irritante-oxidantecon afectación de las vías aéreas y/o parénquima pul-monar. Finalmente, un tercer grupo compuesto por lanicotina que va a provocar la acción adictiva delconsumo de tabaco. Es importante conocer de la nico-tina su farmacodinamia, su relación dosis-respuesta ysu rápida habituación con incluso síndrome de absti-nencia tras su cese. Todo ello ocasionará en el fuma-dor su dependencia farmacológica, que junto a laexistencia de dependencia psicológica (hábito, placery automedicación) dará lugar a la adicción por elconsumo de tabaco.

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