1 National behandlingsvejledning (NBV): Vaccination af patienter med inflammatorisk artrit (PsA, SpA & RA) Udarbejdet for Dansk Reumatologisk Selskab af: Mette Yde Dam, Oliver Hendricks, Simon Krabbe, Line Heisterberg Larsen, Christian Møller Sørensen, Randi Pelck (alfabetisk rækkefølge) For Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Nina Friis-Møller, Lothar Wiese For Dansk Selskab for Almen Medicin: Dorte Ejg Jarbøl Godkendt den XX.XX.XXXX. Formand for gruppen og ansvarlig for revidering af dokument: Oliver Hendricks Høringsprocessen involverer Dansk Reumatologisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab for Infektionsmedicin og Gigtforeningen
22
Embed
National behandlingsvejledning (NBV): Vaccination af ... · Revaccination mod difteri og tetanus gives til voksne med større sår eller andre hudlæsioner, såfremt de ikke er vaccineret
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
National behandlingsvejledning (NBV):
Vaccination af patienter med inflammatorisk artrit (PsA, SpA & RA)
Udarbejdet for Dansk Reumatologisk Selskab af: Mette Yde Dam, Oliver Hendricks, Simon
Krabbe, Line Heisterberg Larsen, Christian Møller Sørensen, Randi Pelck (alfabetisk
rækkefølge)
For Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Nina Friis-Møller, Lothar Wiese
For Dansk Selskab for Almen Medicin: Dorte Ejg Jarbøl
Godkendt den XX.XX.XXXX.
Formand for gruppen og ansvarlig for revidering af dokument: Oliver Hendricks
Høringsprocessen involverer Dansk Reumatologisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin,
Dansk Selskab for Infektionsmedicin og Gigtforeningen
6.4. Hepatitis B ....................................................................................................................................... 11
6.5. Human Papilloma Virus (HPV) ......................................................................................................... 12
6.6.5. Gul feber ........................................................................................................................................ 14
Vaccinationsvejledning for voksne patienter med psoriasisartritis (PsA), spondylartritis (SpA) og reumatoid
artritis (RA), hvor behandling med biologisk DMARD (bDMARD) eller targeted synthetic DMARD (tsDMARD)
planlægges eller pågår.
3. Baggrund og rationale for anvendelsesområdet
PsA, SpA, og RA er systemiske autoimmune lidelser karakteriseret ved en kronisk, inflammatorisk tilstand i
bevægeapparatet.
Sygdommene er ledsaget af en øget hyppighed af infektioner, hvilket kan resultere i øget morbiditet og
mortalitet. Infektionsrisikoen antages at være betinget af en kombination af sygdommen i sig selv samt
brugen af konventionelle syntetiske lægemidler (csDMARDs), bDMARDs, tsDMARDs (p.t. repræsenteret ved
baricitinib og tofacitinib), glukokortikoider og komorbiditeter [1, 2, 3, 4].
Vaccination er hensigtsmæssigt til at forebygge relevante infektioner hos disse patienter. De enkelte
vacciners effekt og sikkerhed kan dog påvirkes af behandling med sygdomsmodificerende lægemidler.
Vaccinationer bør overvejes gennemført inden den immunsuppressive behandling initieres og vil dermed i
princippet have relevans før opstart af samtlige DMARD behandlinger. Omvendt må det antiinflammatoriske
behandlingsbehov oftest vægtes højere end gennemførelse af vaccination. I den kliniske dagligdag vil der
således være situationer, hvor det ikke er muligt at gennemføre vaccination, inden DMARD behandling
iværksættes (f.eks. sygdomsaktivitet der nødvendiggør opstart af DMARD og praktiske forhold omkring at
administrere vaccinationen inden DMARD opstart). Denne behandlingsvejledning balancerer i dette
skæringsfelt.
Som konsekvens heraf gælder anbefalingen i sin 1. udgave kun i konteksten af opstart eller etableret
behandling med bDMARD og tsDMARD. Det er vores forslag, at man for nuværende sidestiller disse to
behandlinger hvad angår vaccinationsanbefalinger, selv om der for tsDMARD foreligger begrænset evidens
ift. vaccinationer. Rationalet er, at der ved behandling med tsDMARD foreligger en forhøjet infektionsrisiko,
som vurderes at være sammenlignelig med risikoen ved bDMARD.
4
4. Præmisser for den gældende vaccinationspraksis
Det danske børnevaccinationsprogram er et tilbud til alle børn om gratis vaccination, jf. vejledning fra
Sundhedsstyrelsen.
Revaccination mod difteri og tetanus gives til voksne med større sår eller andre hudlæsioner, såfremt
de ikke er vaccineret inden for de seneste 10 år. Endvidere i forbindelse med rejser til udlandet.
Priser for rejsevaccination fastsættes af den enkelte praktiserende læge.
Influenzavaccination og pneumokokvaccination anbefales af Sundhedsstyrelsen til visse risikogrupper.
Influenzavaccination er gratis for patienter med inflammatorisk artrit. Pneumokokvaccination betales
af patienten, og der gives ikke klausuleret tilskud til reumatologiske patienter.
Patienter med inflammatorisk artrit, der anbefales vaccination jf. denne behandlingsvejledning, bør
informeres om vaccinen fra den reumatologiske afdeling eller speciallægepraksis, der følger
patienten. Såfremt vaccinen ikke kan administreres i reumatologisk regi, kan patienten tage kontakt
til egen læge med forespørgsel om administration af vaccination i almen praksis
Det påhviler den reumatologiske speciallæge at informere patient og praktiserende læge om
anbefalinger om vaccination. Patienten skal orienteres om egenbetaling for vaccination
Infektionsmedicinere rådgiver særligt omkring rejsevaccinationer.
Det Danske Vaccinationsregister (DDV) giver sundhedspersonale og borgere et samlet overblik over
indberettede vaccinationer og vaccinationer afregnet med sygesikringen. Fra d. 15. november 2015
har alle læger haft pligt til at indberette alle givne vaccinationer i DDV. [5, 6]
5
5. Immunsuppression Generelle anbefalinger vedrørende vaccinationer ændres principielt ikke af diagnoserne RA, PsA og SpA.
Diagnosen og behandlingen stiller derimod særlige krav ift. planlægning og timing. Når man skal planlægge
et vaccinationsprogram for den enkelte patient, så er en detaljeret analyse af de anvendte og planlagte
immunsuppressive lægemidler nødvendig. Dette kapitel beskriver centrale farmakologiske og
immunsuppressive præmisser. De efterfølgende kapitler beskriver de specifikke vaccinationer. [7, 8, 9].
Glukokortikoider
Prednisolon ≥20 mg pr. dag administreret ≥ 2 uger medfører bekymring for sikkerheden ved
vaccination med levende vacciner. Generelt kan immunresponset på vacciner være svækket.
Som hovedregel bør ventes minimum 1 måned efter seponering af højdosis systemisk
glukokortikoidbehandling før administration af en levende virus-vaccine [7].
csDMARDs
Methotrexat (MTX), Sulfasalazin (SSZ), Leflunomid (LFN) og Hydroxyklorokin (HCQ):
Ved MTX behandling ses et nedsat immunologisk respons ved pneumokokvaccination [10,
11].
MTX-behandling op til 25 mg ugentligt (≤0,4 mg/kg), LFN-, SSZ og HCQ-behandling
kontraindicerer ikke administration af HZ-vaccinen [12].
Efter influenzavaccination er det humorale immunrespons sufficient for patienter i MTX
behandling [7, 13, 14]. En kortvarig pausering (to uger) af MTX efter vaccination øger muligvis
immunogeniciteten af influenzavaccinationen hos patienter med RA [15], men kan medføre
sygdomsflare.
bDMARDs
a. Anti-TNF-behandling reducerer immunresponset (antistoftitre) mod bestemte vacciner
(hepatitis A, influenza- og pneumokokvaccine) og visse kroniske infektioner, men ofte er
immunresponset tilstrækkeligt til at beskytte hovedparten af de vaccinerede individer.
Pågående behandling med anti-TNF udelukker derfor ikke vaccination mod
hepatitis A, influenza- og pneumokoksygdom [7, 10, 14, 16, 17].
b. Anti IL-6-receptor antistof (anti-IL6) og selektiv kostimulationshæmmer (CTLA-4-hæmmer,
Abatacept)
Der er færre undersøgelser af vaccinationsresponset for patienter i behandling med
de nyere bDMARDs, såsom anti-IL6 og CTLA-4-hæmmer. Kortvarig behandling med
anti-IL6 Tocilizumab (TCZ) medfører ikke signifikant svækket antistof-respons på
pneumokok-, influenza- eller tetanus vaccination [7, 14, 18], mens der er beskrevet
nedsat vaccinationsrespons på pneumokokvaccine ved CTLA-4-hæmmer behandling
[19, 20].
Kombinationen af disse stoffer med MTX og/eller andre DMARDs kan yderligere
påvirke vaccinations-responset
6
c. Anti-CD20 antistof, Rituximab (RTX)
Ved administration af RTX hæmmes de antistofproducerende B-celler;
antistofproduktionen bliver signifikant svækket. Det serologiske respons på
pneumokokvaccination er betydeligt reduceret i op til ti måneder efter den seneste
RTX administration [21].
Ved influenzavaccinationen er immunresponset betydelig hæmmet under RTX-
behandling, særligt inden for de første 8 uger efter at RTX-behandlingen er givet.
Immunresponset er først delvis genvundet efter 6-10 måneder [22, 23].
Vaccinationer bør generelt planlægges inden opstart. Alternativt minimum 6
måneder efter seneste RTX-infusion for at opnå dækkende antistofrespons.
Ved behov for f. eks. akut Tetanus-vaccination er vaccination ikke effektiv og må
erstattes af injektion af specifikt immunglobulin (kontakt SSI).
OVERORDNEDE KONKLUSIONER og ANBEFALINGER
Anvendelsen af levende vacciner er kontraindiceret, såfremt behandling med betydelig
immunsuppresion (bDMARD, tsDMARD, prednisolon ≥ 20 mg/ dgl.) er etableret.
Der er meget begrænset erfaring med at give levende vacciner til patienter i behandling med
DMARDs og af hensyn til forsigtighedsprincippet er konsensus, at det bør undgås så vidt muligt.
MFR og herpes zoster vaccine kan være undtagelser til denne regel og kan overvejes hos mildt
immunsupprimerede patienter efter individuel vurdering.
Tidsrummet fra seponering af immunsuppressiv behandling og indtil der kan gives levende
vaccine, afhænger af sammensætningen af den immunsupprimerende behandling og af
typen af levende vaccine:
For betydeligt immunsuppressive lægemidler er tidsrummet generelt 3 måneder
Undtagelser fra 3-måneders reglen
a. For RTX er tidsrummet ≥ 6 måneder,
b. For glukokortikoider (prednisolon ≥ 20 mg/dag) er tidsrummet 1 måned efter
seponering.
c. Herpes Zoster-vaccinen kan gives 1 måned efter seponering (effekt kan dog
formentlig først opnås ≥ 1 år efter RTX) [7].
Genopstart af immunsupprimerende behandling efter levende vaccination er ikke
undersøgt, men det anbefales som hovedregel at vente mindst 1 måned [24].
Planlagt vaccination med ikke-levende vaccine bør IKKE medføre pausering af
igangværende behandling med csDMARD, bDMARD, tsDMARD eller glukokortikoid.
7
6. Vaccination
6.1. Influenza
6.1.1. Epidemiologi og klinisk relevans
Influenzainfektion er generelt forbundet med en betydelig morbiditet og mortalitet [25]. Det er velkendt at
influenzavaccination er den bedste forebyggelse mod influenza og dertil hørende komplikationer [26].
Influenza er en af de infektioner, som forekommer med øget hyppighed blandt artritpatienter [14, 22].
Trods viden om gevinsten ved årlig influenzavaccination af særlige risikogrupper heriblandt artritpatienter,
er vaccinedækningen hos artritpatienter lav (omkring 28-49 %). Faktorer associeret med manglende
vaccination er bl.a. manglende information samt frygt for bivirkninger [27, 28]. Der er ikke fundet
holdepunkter for at vaccination mod influenza forværrer eller bedrer sygdomsforløbet af reumatoid artrit
[29].
6.1.2. Evidensniveau 3b-5 (Case-kontrol studier og Ekspertvurdering)
6.1.3. Praktiske forhold
Influenzasæsonen starter officielt hvert år d. 1. oktober. Det er fra denne dato og året ud, at der er mulighed
for gratis vaccination til personer over 65 år samt særlige risikogrupper [30]. Der er tale om en inaktiveret
trivalent vaccine, som beskytter mod diverse sæsonbestemte virusstammer.
6.1.4. Økonomi
Vaccination foregår primært hos den alment praktiserende læge og er gratis for denne patientgruppe i
perioden fra 1. oktober frem til 31. december.
6.1.5. KONKLUSION og ANBEFALING
Årlig influenzavaccination anbefales til patienter over 65 år, patienter med relevante komorbiditeter,
eller patienter som er i immunsuppressiv behandling
Årlig influenzavaccination kan overvejes til alle patienter med artritsygdom.
Det tilrådes at den årlige influenzavaccination om muligt gives før RTX-behandling, og ellers i så lang
tidsmæssig afstand fra seneste infusion som muligt, dog senest 4 uger før næste infusion
6.2. Streptococcus pneumoniae 6.2.1. Epidemiologi og klinisk relevans Der findes over 90 forskellige serotyper af pneumokokker. Pneumokokker giver primært ophav til
luftvejsinfektioner i form af sinuit, otit og pneumoni. Bakterien kan også give meningit, infektiøs artrit, og
bakteriæmi (sepsis), samlet under betegnelsen invasiv pneumokok sygdom (IPS). IPS har en dødelighed på
20 % [31]. Den årlige incidens for IPS er meget afhængig af alder, og hvor den for en 40-årig er 5,7 per 100.000
8
er den for en 70-årig næsten 10 gange højere på 49 per 100.000 [32]. Som samlet gruppe har patienter med
RA og immunsuppressiv behandling formentlig en to fold øget risiko for IPS og pneumokokpneumoni
sammenlignet med normalbefolkningen [33, 34, 35]. Aktuelt er der to tilgængelige vacciner: Prevenar® og
Pneumovax®. Begge vacciner er baseret på oprenset cellemateriale, og kan ikke inducere
pneumokokinfektion ved vaccination. Prevenar® indeholder antigen fra 13 forskellige pneumokok serotyper
[36]. Pneumovax® indeholder antigen fra 23 forskellige serotyper.
Prevenar® har ikke vist signifikant beskyttende effekt mod pneumoni samlet set, men har vist at reducere
risikoen for pneumokokinduceret pneumoni og IPS [37]. For voksne anbefaler Sundhedsstyrelsen
pneumokokvaccination til patienter med følgende risikofaktorer: kronisk hjerte-, lunge-, lever- eller
nyresygdom, samt diabetes mellitus, rygning og for ældre over 64 år. Her er nævnt de kvantitativt vigtigste
risikofaktorer. For en udførlig liste henvises til ref. 38.
Fra 15 år og derover gives tre doser på hver 0,5 ml - ved måned 0, 1 og 6. Personer, som er
immunsupprimerede på vaccinationstidspunktet, anbefales vaccineret efter dette 3-dosis-program.
Eventuelt behov for revaccination er endnu ikke fastlagt, immuniseringen efter 3 doser forventes dog at
vare minimum 10 år, men langtidsstudier er undervejs.
6.5.4. Økonomi
Aktuelt er den 9-valente Gardasil vaccination en del af børnevaccinationsprogrammet for piger i alderen 12-17 år. Priser ekskl. moms pr. dosis Gardasil 9: 1.265 kr.
6.4.5. KONKLUSION og ANBEFALING
Der er ikke fundet evidens for at anbefale en særlig vaccinationspraksis for HPV hos artritpatienter
13
6.6. Rejsevaccinationer
Behandling med såvel csDMARDS, bDMARDS og tsDMARDs har forbedret livskvaliteten for artritpatienter
betydeligt. Der rejses længere væk og i længere perioder. Oversøiske rejser bør planlægges i god tid for at
tillade passende vaccination. Rutinevaccinationer bør opdateres og rejse-specifikke vaccinationer vurderes
individuelt, se gældende anbefalinger på www.ssi.dk/rejser. Der kan være behov for rådgivning fra en
rejsemedicinsk klinik eller infektionsmediciner i forhold til destinationsspecifikke rejsevaccinationer.
6.6.1. Difteri og Tetanus
Generelt anbefales, at vaccination mod difteri og tetanus er opdateret, hvorfor patienter der ikke er
vaccineret indenfor de seneste ti år gives en DiTe-Booster. Generelt er der hos immunsupprimerede et godt
vaccinerespons på såkaldte recall-antigener. Patienter, der ikke tidligere har fået primær vaccination, bør
gennemføre denne [7].
6.6.2. Hepatitis A (HAV)
Antallet af anmeldte tilfælde af akut HAV i Danmark har de seneste år ligget omkring 50, hvoraf mindst
halvdelen er smittet i udlandet. Inkubationstiden er 4-6 uger. 70-80 % af voksne udvikler en akut
leverbetændelse. Der anbefales vaccination mod HAV til alle voksne og børn over 1 år, der rejser uden for
Vesteuropa, Nordamerika og Oceanien. HAV vaccination anbefales særligt for immunsupprimerede
personer, da infektion med HAV kan føre til svær sygdom ved immunsuppression [7]. Vaccinen er inaktiv og
kan gives såvel før som under immunsuppression. Vaccinationsresponset er svækket under anti-TNF-
behandling [58]. Hepatitis A-vaccinen kan gives umiddelbart før afrejse og kan også anvendes forebyggende
op til 14 dage efter eksposition. Effekten kan øges ved at applicere en ekstra – tredje - dosis [59, 60].
6.6.3. Meningokokker
Vaccination med en quadrivalent meningokokvaccine, der beskytter mod serogrupperne A, C, W135 og Y
anbefales til dem, der besøger lande i ’meningitis-bæltet’ i Sub-Sahara Afrika, og er et krav til rejsende til
Mekka, Saudi-Arabien. Nimenrix® anbefales til voksne immunsupprimerede patienter. Der gives én dosis. Der
er dokumentation for 5 års beskyttelse efter primærvaccination for aldersgrupperne 11-25 år. Selvom der
ikke foreligger data for alle aldersgrupper, er det forventeligt, at beskyttelsen vil være af sammenlignelig
varighed i forskellige aldersgrupper [61].
6.6.4. Japansk Encephalitis
JE vaccinen er en inaktiveret vaccine, som kan benyttes hos immunsupprimerede.JE vaccine anbefales, hvis
man rejser til højrisikoområder, f.eks. mange dele af Asien, Indien og Papua Ny Guinea, især ved ophold> 4
uger. Ixiaro® antages efter boostning af grundvaccination at beskytte i mindst 5 år, (REF) EPI-NYT 26a+b/15.
Ixiaro® er nu godkendt til 10 års beskyttelse efter 1. booster, normalt givet 12-24 måneder efter den primære
vaccinationsserie.
14
6.6.5. Gul feber
Gul feber: Levende svækket vaccine, der er kontraindiceret hos den immunkompromitterede patient.
Levende svækkede vacciner inducerer generelt et bedre immunologisk respons, men dette skal afvejes i
forhold til risikoen for vaccine-associeret sygdom. Der er begrænsede data for sikkerheden ved brug af den
levende svækkede vaccine mod gul feber hos patienter i immunsupprimerende behandling, og som
hovedregel er vaccination af patienter i immunsupprimerende behandling kontraindiceret [62]. Selv hos
immunkompetente voksne, især ældre, er der forekommet alvorlige bivirkninger med dødeligt forløb efter
gul feber vaccination.
Mest hensigtsmæssigt bør patienter med reumatologiske sygdomme og rejseplaner til de områder, hvor gul
feber er endemisk, anbefales vaccination minimum fire uger forud for påbegyndelse af
immunsupprimerende behandling [62]. Vaccinationen er dækkende i ti år. For uvaccinerede
immunsupprimerede patienter anbefales det at undgå rejser til destinationer med høj risiko for gul feber.
Såfremt rejser til sådanne områder er uundgåelige, skal forebyggelse af myggestik, herunder brug af
myggenet, indskærpes. Desuden bør den rejsende medbringe en attest på, at vedkommende ikke er
vaccineret af medicinske årsager for at undgå problemer med indrejsetilladelsen.
56. Grimaldi-Bensouda L et al. Autoimmune disorders and quadrivalent human papillomavirus
vaccination of young female subjects. J Intern Med. 2014; 275(4):398-40.
57. Raposo A et al. Human Papillomavirus infection and cervical lesions in rheumatic diseases: a systematic review. ACTA REUMATOL PORT. 2016; 41:184-190
58. van den Bijllaardt W1, Siers HM, Timmerman-Kok C et al. Seroprotection after hepatitis a vaccination in patients with drug-induced immunosuppression. J Travel Med. 2013; 20(5):278-82.
59. Askling HH, Rombo L, van VR, Hallen I, Thorner A, Nordin M, et al. Hepatitis A vaccine for immunosuppressed patients with rheumatoid arthritis: a prospective, open-label, multi-centre study. Travel Med Infect Dis 2014; 12(2):134-42.
60. Rosdahl A et al. An extra priming dose of hepatitis A vaccine to adult patients with rheumatoid arthritis and drug induced immunosuppression - A prospective, open-label, multi-center study. Travel Med Infect Dis 2018; 21:43-50.
61. Borja-Tabora C et al. Immune response, antibody persistence, and safety of a single dose of the quadrivalent meningococcal serogroups A, C, W-135, and Y tetanus toxoid conjugate vaccine in adolescents and adults: results of an open, randomized, controlled study. BMC Infect Dis. 2013; 5;13:116.
62. Patel RR et al. Travel advice for the immunocompromised traveler: prophylaxis, vaccination, and other preventive measures. Ther Clin Risk Manag. 2015; 11:217-28.