Systemisk Sklerodermi National Behandlingsvejledning (NBV) Dansk Reumatologisk Selskab Udarbejdet af: Christoffer Tandrup Nielsen, Rigshospitalet John Bonde Knudsen, Odense Universitetshospital Klaus Søndergaard, Aarhus Universitetshospital. Maria Stilling-Vinther, Aalborg Universitetshospital; Merete Engelhart, Herlev-Gentofte Hospital Simon Krabbe, Rigshospitalet (tovholder til NBV-udvalget i DRS) Godkendt den: Revideres (hver 4. år): Ansvarlig for den løbende revidering af dokument: Christoffer Tandrup Nielsen
20
Embed
Systemisk Sklerodermi National Behandlingsvejledning (NBV ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Systemisk Sklerodermi National Behandlingsvejledning (NBV)
Dansk Reumatologisk Selskab
Udarbejdet af:
Christoffer Tandrup Nielsen, Rigshospitalet
John Bonde Knudsen, Odense Universitetshospital Klaus Søndergaard, Aarhus Universitetshospital.
Maria Stilling-Vinther, Aalborg Universitetshospital; Merete Engelhart, Herlev-Gentofte Hospital
Simon Krabbe, Rigshospitalet (tovholder til NBV-udvalget i DRS)
Godkendt den: Revideres (hver 4. år): Ansvarlig for den løbende revidering af dokument: Christoffer Tandrup Nielsen
Indholdsfortegnelse
1) Visitation
2) Diagnosekoder
3) Mistanke om sklerodermi
4) Akutte problemer som kræver en særlig indsats ved sklerodermi
5) Indledning a. Systemisk sklerodermi - definition b. Forekomst c. Ætiologi og patogenese
6) Diagnose
a. Klassifikationskriterier b. Differentialdiagnoser c. Klinik, autoantistoffer og risikoprofil (prognose)
7) Symptomer og behandling
a. Raynaud og fingersår
b. Hud
c. Bevægeapparatet
d. Interstitiel lungesygdom
e. Pulmonal arteriel hypertension
f. Hjerte
g. Nyrer – skleroderm renal krise
h. Gastrointestinal kanalen
i. Øvrige sygdomsmanifestationer
j. Non-farmakologisk behandling
8) Udredning og Monitorering a. Tjekliste
Visitation
Sygdommen er i Sundhedsstyrelsens Specialevejledning for Intern medicin: Reumatologi beskrevet som
hørende under højt specialiseret funktion (1). Ved mistanke om systemisk sklerodermi skal patienten
således henvises til reumatologisk afdeling med denne funktion.
Ved skønnet behov for akut behandling, skal man konferere med regionens højt specialiserede afdeling.
Diagnosekoder (ICD)
DM34 Systemisk sklerodermi
DM340 Progressiv systemisk skleroderm
DM341 CREST-syndrom
DM342 Systemisk sklerodermi forårsaget af lægemiddel el. kemikalie
DM342A Systemisk sklerodermi forårsaget af kemikalie
DM342B Systemisk sklerodermi forårsaget af lægemiddel
DM348 Anden form for systemisk sklerodermi
DM348B Systemisk sklerodermi med akrosklerose
DM349 Systemisk sklerodermi UNS
Denne NBV omfatter ikke
DL940 Lokaliseret kutan sklerodermi (morfea)
DI739 Primær Raynaud
Sklerodermi kan mistænkes ved en eller flere af følgende • Debut eller forværring af Raynaud’s fænomen (RP) i voksenalderen
• Diffus hævelse af hænderne og fingrene (”puffy hands”)
• Stramning/fortykkelse af huden, særligt på fingrene
• Spontant opståede sår på fingerspidserne
• Positiv ANA-screening, særligt med anti-centromer, -Scl-70 og -RNA-polymerase III antistoffer
Prognosticering - risikofaktorer for organinvolvering, progressiv sygdom og død Udvikling af betydende organinvolvering sker typisk indenfor de første 5 år fra 1. non-Raynaud symptom (7). Det er vigtigt at identificere risiko-patienter mhp. tættere monitering for
• udvikling af organinvolvering (lunger, pulmonal hypertension, hjerte og renal krise)
• progression af organpåvirkning Der findes ikke samlede anerkendte kliniske risiko-profiler/-scores, og der er også forskelle i hvilke risikofaktorer, der er associeret med bestemte organmanifestationer, progressiv sygdom og død. Risikostratificering i den kliniske hverdag beror derfor på et samlet skøn af flere enkelte risikofaktorer (8). Vær særlig opmærksom på patienter med følgende (vejledende liste) (4, 9-12):
• høj alder
• mandligt køn (biologisk set)
• patienter med diffus hududbredning (obs man kan debutere med limiteret hududbredning og udvikle sig til en diffus fænotype)
• høj modified Rodnan skin-score
• tendon friction rubs
• aktive fingersår
• forhøjede fase-reaktanter
• forekomst af anti-Scl-70 eller -RNA-polymerase III antistoffer
• tegn på pulmonal hypertension, hjerte-, lunge og/eller nyrepåvirkning
• høj sygdomsaktivitets-score
• høj HAQ-DI DSSc og lSSc Diffus SSc er associeret med hurtig udvikling af hudfortykkelse, behandlingsrefraktære fingersår, interstitiel
Myopati Let myopati kræver sjældent medicinsk behandling. Ved myositis anvendes principperne fra behandlingen af idiopatisk myositis. Obs evt. justering af binyrebarkhormon doser af hensyn til risiko for renal krise.
*Ved refraktær artrit kan andre præparater godkendt til reumatoid artrit forsøges.
Lunger - interstitiel lungesygdom
Interstitiel lungesygdom associeret med systemisk sklerodermi resulterer i svær sygdom og overdødelighed
(4). Afhængig af undersøgelsesmetoder og sammensætning af kohorter udvikles ILS hos ca. 1/3 med
limiteret sklerodermi ILS og ca. 75% med diffus sklerodermi(32). Svær behandlingskrævende ILS ses hos ca.
15% af patienterne. ILS ses oftest tidligt i forløbet af diffus sklerodermi og associeret til bl.a. mandligt køn
og forekomst af anti-Scl-70 antistoffer (se iø Prognosticering) (12).
Patienterne klager ofte over tør hoste og funktionsdyspnø.
Ved ILS findes restriktiv nedsat lungefunktionsundersøgelse med nogenlunde ligeligt nedsat FVC og DLCO.
Dette til sammenligning ved pulmonal hypertension, hvor forholdet DLCO ofte er væsentlig mere reduceret
end FVC (FVC/DLCO ratio >1,6). Lungefunktionen bestemmes ved baseline og monitoreres rutinemæssigt
én gang om året og hyppigere ved behov.
Røntgen af thorax kan vise fibrose basalt i lungevævet, men er ofte normal trods ILS.
HRCT kan vise matglas tegning, retikulering med fortykkede intra- og interlobulære septae,
traktionsbronchieekstasier og bikagetegning (fibrose), oftest sv.t. til NSIP (non-specific interstitial
pneumonia). HRCT tilstræbes gjort ved baseline.
Patienterne med ILS følges hovedsageligt på klinikken og lungefunktionen, mens HRCT primært gøres ved
baseline og herefter ved behov.
Behandling
Ikke alle patienter med SSc-ILS skal have immunosuppressiv behandling. Ca. 50% har en stationær
lungefibrose, mens en mindre del har progressiv ILS, som kræver behandling (32). Succeskriteriet for
behandlingen er opbremsning af tilstanden. Indikationen for og typen af behandling af SSc-ILS beror på en
samlet vurdering af luftvejssymptomer, lungefunktionsundersøgelse, HRCT og tegn på progression med
hensyntagen til andre sygdomsmanifestationer.
Behandling med mycophenylate mofetil (MMF) og cyklofosfamid puls-behandling (efterfulgt af MMF) er
ligeværdige 1. valg (14, 16, 33, 34). MMF foretrækkes af mange pga. bivirkningsprofilen. Ved svigt eller
progression kan forsøges skift til det ikke afprøvede 1. valg.
I fremtiden forventes biologisk behandling (rituximab og interleukin-6 hæmmer) eller anti-fibrotika
(pirfenidon og nintedanib) at vinde indpas (18, 19, 21) .
Lungetransplantation kan komme på tale ved terminal lungefibrose. Pulmonel arteriel hypertension (PAH)
PAH udvikles hos omkring 10 % af patienterne med SSc, hyppigere hos lSSc end dSSc patienter, ligesom
anti-centromer antistof er koblet til en øget risiko for at udvikle PAH . PAH er forbundet med en betydelig
overdødelighed og er den næst hyppigste (efter ILS) sygdomsmanifestation, som er ansvarlig for
overdødeligheden ved SSc (4).
Udvikling af PAH monitoreres rutinemæssigt én gang om året samt ved tiltagende åndenød med
ekkokardiografi, udvidet lungefunktionsundersøgelse og 6 minutters gangtest. Pro-BNP er oftest forhøjet
ved PAH. Faldende DLCO ved lungefunktionsundersøgelsen, uden fald i FVC, kan være tegn på PAH. ”Den
gyldne standard” i forhold til PAH er højresidig hjertekateterisation med måling af pulmonalarteriernes
indkilings tryk.
Behandling
Foregår i samarbejde med en kardiologisk afdeling med højt specialiseret funktion i behandling af PAH (16).
Der findes RCT’er, der dokumenterer effekt af følgende medikamenter, som anvendes som monoterapi
Urin protein X (X) X Hver 3. md ved SRC risiko pt.
Blodtryk X X SRC-risiko pt: 2 x/uge de første 4 år
Serologi
ANA (supplér med ANA på Hep2 ved negativ ANVA ELIA for at vurdere nukleole mønster)
X
Centromer antistof X
Scl-70/topoisomerase-1 antistof X
RNA polymerase III antistof X
Andre autoantistoffer – Se Tabel 2 X Afhængig af klinikkken
Blodprøver - biokemi
Hæmatologi, lever, nyretal X X Hyppigere ved behov
Kreatinkinase X X Hyppigere ved behov
Pro-BNP X X Hyppigere ved behov
Patientens perspektiv
Dansk patientforening: www.sklerodermi.dk
Amerikansk patientforening: www.scleroderma.org
Engelsk sklerodermiforening: www.sruk.co.uk
Deklarationer
Arbejdsgruppens medlemmer er forpligtet til at opdatere deres samarbejdsrelationer med Industrien på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, hvortil der henvises.
1. Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens specialevejledning for Intern Medicin:Reumatologi. 2019;9. udgave. 2. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017;390(10103):1685-99. 3. Søndergaard K, Olsen AB. Systemisk Sklerodermi. Reumatologi, FADL's Forlag. 2018(4. udgave). 4. Elhai M, Meune C, Boubaya M, Avouac J, Hachulla E, Balbir-Gurman A, et al. Mapping and predicting mortality from systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017;76(11):1897-905. 5. Butt SA, Jeppesen JL, Fuchs C, Mogensen M, Engelhart M, Torp-Pedersen C, et al. Trends in incidence, mortality, and causes of death associated with systemic sclerosis in Denmark between 1995 and 2015: a nationwide cohort study. BMC Rheumatol. 2018;2:36. 6. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013;72(11):1747-55. 7. Jaeger VK, Wirz EG, Allanore Y, Rossbach P, Riemekasten G, Hachulla E, et al. Incidences and Risk Factors of Organ Manifestations in the Early Course of Systemic Sclerosis: A Longitudinal EUSTAR Study. PLoS One. 2016;11(10):e0163894. 8. Ingegnoli F, Ughi N, Mihai C. Update on the epidemiology, risk factors, and disease outcomes of systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):223-40. 9. Stochmal A, Czuwara J, Trojanowska M, Rudnicka L. Antinuclear Antibodies in Systemic Sclerosis: an Update. Clin Rev Allergy Immunol. 2020;58(1):40-51. 10. Tyndall AJ, Bannert B, Vonk M, Airo P, Cozzi F, Carreira PE, et al. Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann Rheum Dis. 2010;69(10):1809-15. 11. Avouac J, Walker UA, Hachulla E, Riemekasten G, Cuomo G, Carreira PE, et al. Joint and tendon involvement predict disease progression in systemic sclerosis: a EUSTAR prospective study. Ann Rheum Dis. 2016;75(1):103-9. 12. Distler O, Assassi S, Cottin V, Cutolo M, Danoff SK, Denton CP, et al. Predictors of progression in systemic sclerosis patients with interstitial lung disease. Eur Respir J. 2020;55(5). 13. Kayser C, Fritzler MJ. Autoantibodies in systemic sclerosis: unanswered questions. Front Immunol. 2015;6:167. 14. Denton CP, Hughes M, Gak N, Vila J, Buch MH, Chakravarty K, et al. BSR and BHPR guideline for the treatment of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2016;55(10):1906-10. 15. Fernandez-Codina A, Walker KM, Pope JE, Scleroderma Algorithm G. Treatment Algorithms for Systemic Sclerosis According to Experts. Arthritis Rheumatol. 2018;70(11):1820-8. 16. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, Becker M, Kulak A, Allanore Y, et al. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017;76(8):1327-39. 17. Pellar RE, Pope JE. Evidence-based management of systemic sclerosis: Navigating recommendations and guidelines. Semin Arthritis Rheum. 2017;46(6):767-74. 18. Khanna D, Lin CJF, Furst DE, Goldin J, Kim G, Kuwana M, et al. Tocilizumab in systemic sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2020;8(10):963-74. 19. Sircar G, Goswami RP, Sircar D, Ghosh A, Ghosh P. Intravenous cyclophosphamide vs rituximab for the treatment of early diffuse scleroderma lung disease: open label, randomized, controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2018;57(12):2106-13. 20. Elhai M, Boubaya M, Distler O, Smith V, Matucci-Cerinic M, Alegre Sancho JJ, et al. Outcomes of patients with systemic sclerosis treated with rituximab in contemporary practice: a prospective cohort study. Ann Rheum Dis. 2019;78(7):979-87. 21. Distler O, Highland KB, Gahlemann M, Azuma A, Fischer A, Mayes MD, et al. Nintedanib for Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease. N Engl J Med. 2019;380(26):2518-28.
22. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, Devaraj A, Walsh SLF, Inoue Y, et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. N Engl J Med. 2019;381(18):1718-27. 23. Walker UA, Saketkoo LA, Distler O. Haematopoietic stem cell transplantation in systemic sclerosis. RMD Open. 2018;4(1):e000533. 24. Steen VD, Medsger TA, Jr. Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum. 1998;41(9):1613-9. 25. Teixeira L, Mouthon L, Mahr A, Berezne A, Agard C, Mehrenberger M, et al. Mortality and risk factors of scleroderma renal crisis: a French retrospective study of 50 patients. Ann Rheum Dis. 2008;67(1):110-6. 26. Iudici M, Fasano S, Iacono D, Russo B, Cuomo G, Valentini G. Prevalence and factors associated with glucocorticoids (GC) use in systemic sclerosis (SSc): a systematic review and meta-analysis of cohort studies and registries. Clin Rheumatol. 2014;33(2):153-64. 27. Smith V, Herrick AL, Ingegnoli F, Damjanov N, De Angelis R, Denton CP, et al. Standardisation of nailfold capillaroscopy for the assessment of patients with Raynaud's phenomenon and systemic sclerosis. Autoimmun Rev. 2020;19(3):102458. 28. Koenig M, Joyal F, Fritzler MJ, Roussin A, Abrahamowicz M, Boire G, et al. Autoantibodies and microvascular damage are independent predictive factors for the progression of Raynaud's phenomenon to systemic sclerosis: a twenty-year prospective study of 586 patients, with validation of proposed criteria for early systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2008;58(12):3902-12. 29. Hughes M, Ong VH, Anderson ME, Hall F, Moinzadeh P, Griffiths B, et al. Consensus best practice pathway of the UK Scleroderma Study Group: digital vasculopathy in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2015;54(11):2015-24. 30. Avouac J, Walker U, Tyndall A, Kahan A, Matucci-Cerinic M, Allanore Y, et al. Characteristics of joint involvement and relationships with systemic inflammation in systemic sclerosis: results from the EULAR Scleroderma Trial and Research Group (EUSTAR) database. J Rheumatol. 2010;37(7):1488-501. 31. Paik JJ, Mammen AL, Wigley FM, Gelber AC. Myopathy in scleroderma, its identification, prevalence, and treatment: lessons learned from cohort studies. Curr Opin Rheumatol. 2014;26(2):124-30. 32. Hoffmann-Vold AM, Allanore Y, Alves M, Brunborg C, Airo P, Ananieva LP, et al. Progressive interstitial lung disease in patients with systemic sclerosis-associated interstitial lung disease in the EUSTAR database. Ann Rheum Dis. 2021;80(2):219-27. 33. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, Roth MD, Furst DE, et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med. 2006;354(25):2655-66. 34. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, Furst DE, Khanna D, Kleerup EC, et al. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): a randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med. 2016;4(9):708-19. 35. Medicinrådet. Behandlingsvejledning inklusive lægemiddelrekommandation vedr. specifik medicinsk behandling af pulmonal arteriel hypertension (PAH) hos voksne. 2020;Version 1.4. 36. Bissell LA, Md Yusof MY, Buch MH. Primary myocardial disease in scleroderma-a comprehensive review of the literature to inform the UK Systemic Sclerosis Study Group cardiac working group. Rheumatology (Oxford). 2017;56(6):882-95. 37. Bissell LA, Anderson M, Burgess M, Chakravarty K, Coghlan G, Dumitru RB, et al. Consensus best practice pathway of the UK Systemic Sclerosis Study group: management of cardiac disease in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2017;56(6):912-21. 38. Zanatta E, Polito P, Favaro M, Larosa M, Marson P, Cozzi F, et al. Therapy of scleroderma renal crisis: State of the art. Autoimmun Rev. 2018;17(9):882-9. 39. Miller JB, Gandhi N, Clarke J, McMahan Z. Gastrointestinal Involvement in Systemic Sclerosis: An Update. J Clin Rheumatol. 2018;24(6):328-37.