My World-nyo_ Laptut_ Tumor Ganas Rongga Mulut

8/29/14 My World-nyo: Laptut: Tumor ganas Rongga mulut

blogmyworldduniaku.blogspot.com/2012/09/laptut-tumor-ganas-rongga-mulut_1970.html 1/38

My World-nyo

SABTU, 22 SEPTEMBER 2012

Laptut: Tumor ganas Rongga mulut

ini Laporan tutorial kelompok 7 saat masih DMF 2. Semoga bermanfaat :D

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Masalah kedokteran gigi dewasa ini tidak hanya membahas tentang gigi geligi

saja, tetapi telah meluas ke rongga mulut yang terdiri dari jaringan keras maupun

jaringan lunak. Penyakit-penyakit jaringan lunak rongga mulut telah menjadi perhatian

serius oleh para ahli terutama dengan meningkatnya kasus kematian yang diakibatkan

oleh kanker yang ada di rongga mulut terutama sekali pada negara-negara yang sedang

berkembang.

Tumor ganas rongga mulut adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke

jaringan sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ-organ lain (metastasis). Metastasis

tumor ganas ke organ lainnya dapat melalui pembuluh darah (hematogen) atau melalui

kelenjar getah bening (limfogen). Berdasarkan asalnya tumor-tumor ganas di rongga

mulut dapat berasal dari jaringan epitel mukosa dan sel jaringan ikat mesenkim.

Kanker rongga mulut telah dilaporkan merupakan kanker utama di india dimana

insiden rata-rata paling tinggi sekitar 20% dari seluruh kanker. Di Amerika Serikat lebih

dari 30.000 orang mengidap kanker mulut dan faring setiap tahunnya. Lebih dari

setengahnya terdapat pada usia di atas 65 tahun. Menurut lembaga demografi FE-UI,

jumlah lansia di Indonesia yang berumur 60 tahun ke atas pada tahun 2020 mendatang

akan mencapai 11,4%. Di seluruh dunia, kanker mulut merupakan satu dari sepuluh

jenis kanker yang paling sering dijumpai. Di negara barat, kanker mulut memiliki

presentase sebesar 3-5% dari semua jenis kanker. Karsinoma sel squamosa dalam

mulut dijumpai sekitar 1% terhadap kematian yang disebabkan oleh kanker pada pria

dan wanita di Australia.

Kebanyakan kanker mulut diperkirakan berupa karsinoma sel squamosa yang

timbul pada permukaan epitel mukosa mulut. Sisanya berupa adenokarsinoma dari

kelenjar liur minor. Data mengenai tumor rongga mulut di Indonesia yang sangat besar

pada tahun 2020 mendatang, peraturan yang keras mengenai merokok dan peredaran

minuman keras belum memadai, pengawasan pemakaian bahan karsinogenik dalam

makanan yang kurang, masih adanya kebiasan makan sirih pinang dan menyusur, serta

peningkatan keadaan pra kanker.

1.2 Rumusan masalah

1. Bagaimana etiologi dan patogenesis tumor ganas rongga mulut.

2. Bagaimana klasifikasi tumor ganas rongga mulut berikut gambaran klinis,

gambaran histologi patologi anatomi (HPA) dan gambaran rontgenologis.

1.3 Tujuan

1. Menjelaskan etiologi dan patogenesis tumor ganas rongga mulut.

Cari

FIND HERE

2012 (6)

September (3)

Laptut: Tumor ganasRongga mulut

Download Novel : DiaryDodol Seorang Istri

Cara yg benar pake sumpit

Agustus (3)

ARSIP BLOG

Nana aja

Virgo/Girl/berHijab/Membagikan

apa yg aku tahu pada dunia,

karena dunia jg telah

memberitahukn apa yg IA tahu ^^

Lihat profil lengkapku

MENGENAI SAYA

0 Lainnya Blog Berikut Buat Blog Masuk



2. Menjelaskan klasifikasi tumor ganas rongga mulut berikut gambaran klinis,

gambaran histologi patologi anatomi (HPA) dan gambaran rontgenologis.

1.4 Mapping



BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Siklus sel

Sel secara normal mengalami pembelahan secara mitosis dalam suatu siklus

yang dinamakan siklus sel, berfungsi untuk menghasilkan sel sel yang baru yang berguna

untuk regenerasi dan untuk memperbaiki kerusakan, rangkaian ini diatur oleh suatu

rangkaian DNA pada setiap sel, pada masing masing sel mempunyai gen yang mengatur

proliferasi sel yang disebut protoonkogen seperti gen KI-67 dan gen yang berfungsi

untuk mengatur penghentian atau penghambatan proliferasi sel yang disebut supresor

gen seperti P-53, gen gen ini berfungsi sebagai kontrol.

Pada proses pertumbuhan sel ini, dimana gen gen kontrol tersebut bekerja pada proses

interfase sel, interfase sel terdiri dari beberapa tahapan seperti :

1. tahap G1

2. tahap S

3. tahap G2

4. tahap M

1) Fase G1 (Growth fase-1)

Lamanya sangat bervariasi dari beberapa jam sampai tahunan. Pada fase

G1 sel anak yang baru terbentuk setelah mitosis tumbuh menjadi sel dewasa ,

membentuk protein, enzim, dsb. Dan kromosomnya hanya mengandung rantai

tunggal DNA (haploid). Sel dewasa masuk ke zone perbatasan (restriction zone)

yang menentukan apakah sel itu akan:

a) Berhenti tumbuh

Sel yang berhenti tumbuh akan masuk ke fase G0. Sel-sel yang masuk

dalam fase G0 ada dua golongan yaitu:

Stem sel, yaitu sel yang dapat tumbuh lagi bila ada rangsangan tertentu,

misalnya untuk mengganti sel yang rusak atau mati, dan kembali masuk ke

fase-S.

Sel yang tetap tidak akan tumbuh sampai sel itu mati. Hanya sel syaraf

yang praktis tidak akan tumbuh lagi.

b) Tumbuh terus

Sel yang akan tumbuh lagi masuk ke fase S

2) Fase S (Synthetic phase). Lamanya 6-8 jam.

Pada fase ini dibentuk rantai DNA baru, protein, enzim, dsb untuk persiapan

fase M berikutnya. Replikasi DNA terjadi dengan bantuan enzim DNA-

polimerase. Dengan dibentuknya DNA baru maka rantai tunggal DNA menjadi

rantai ganda.

3) Fase G2 (Growth phase-2). Lamanya 1-2 jam.

Pada fase ini dibentuk RNA, protein, enzim, dsb untuk persiapan fase M

berikutnya.

4) Mitotic phase. Lamanya 1-2 jam.

http://www.geocities.com/CollegePark/Lab/1580/cycle2.gif



Pada fase M hampir tidak ada kegiatan kimiawi. Yang ada ialah

pembelahan sel, dari 1 sel induk membelah menjadi 2 sel anak yang mempunyai

struktur genetika yang sama dengan sel induknya. Di sini rantai ganda DNA yang

merupakan pembawa informasi gen terbelah menjadi 2 rantai tunggal, yang masing-

masing untuk satu sel anak baru. Waktu yang diperlukan oleh satu sel menjalani

siklus pertambahan sangat bervariasi dari beberapa jam sampai tahunan. Waktu

siklus yang terpendek 24 jam dan yang terpanjang tidak diketahui, karena ada sel

yang tidak tumbuh lagi. Mengetahui siklus pertumbuhan sel itu penting sekali untuk

pengobatan kanker dengan sitostatika, karena ada obat-obat yang bekerja spesifik

hanya pada fase tertentu saja.

2.2 Kontrol sel

Selama siklus sel, terdapat gen-gen yang berfungasi untuk mengontrol sel di

dalam perjalanan pada fase tersebut, dimana terdapat 2 jenis gen yang mempunyai

fungsi yang berbeda, seperti gen yang berfungsi untuk melakukan proliferasi sel seperti

onkogen Ki-67 dan gen yang berfungsi untuk menghentikan dan menghambat terjadinya

proliferasi sel seperti supresor gen P-53.

Anti onkogen atau supresor gen adalah gen yang resesif, yang kerjanya

menghambat pertumbuhan dan differensiasi sel, sehingga mencegah timbulnya

transformasi sel. Biasanya ia bekerja pada alel tipe wild atau liar. Anti onkogen

mempunyai 2 alel. Jika kedua alelnya hilang baru akan timbul transformasi sel, jika

hanya satu saja tidak timbul transformasi sel itu.

Gen supresor ini umumnya terdapat pada kromosom 17, pada lengan pendek

p53. Gen 17p53 ini mensintese protein p53 yang:

1) Bagian ujung ynag satu mengandung amino yang berfungsi menstranskripsi gen

pertumbuhan.

2) Bagian tengah untuk mengenal dan mengikat DNA lain.

3) Bagian ujung yang lain berisi karboksi, memberi isyarat lokasi inti dan tempat

fosforilasi.

Kontrol sel tersebut bekerja pada saat checkpoint yang ada pada fase / tahap

G1 , tahap G2, dan tahap M.



Pada checkpoint tersebut terdapat sinyal stop / go ahead yang berarti sel dapat

berhenti atau terus berjalan ke fase selanjutnya.

Sinyal stop disebabkan teraktivasinya supresor gen P-53 yang dikarenakan

adanya kerusakan DNA yakni dalam terankripsi dan tranlasi DNA di dalam sel, sinyal

stop terzsebut akan menyebabkan terhentinya siklus sel sehingga memberikan waktu

untuk perbaikan DNA.

Dari gambar diatas , dapat dijelaskan bila terjadi suatu kerusakan DNA

misalnya dikarenakan oleh adanya zat zat karsinogenik, radiasi sinar ultraviolet, maupun

sinar X, gen P-53 / supresor gen ini akan mengaktivasi gen P-21 untuk melakukan

sinyal stop pada siklus sel sehingga terjadi DNA repair, tidurnya siklus sel, dan

apoptosis.

Sinyal go ahead, sinyal ini dihasilkan oleh suatu partikuler protein kinase,

biasanya protein ini tidak aktif dan diaktifkan oleh adanya cyclin yang kemudian

membentuk suatu komplek CDK (cyclindependentkinase), CDK ini akan bekerja sama

dengan faktor pertumbuhan sehingga akan merangsang terjadinya proliferasi sel,

sehingga sel akan meneruskan perjalanannya ke fase selanjutnya dalam siklus sel. Jika

sel tidak mendapatkan sinyal go ini, maka sel tersebut akan masuk ke fase Go, dimana

sel itu akan berhenti tumbuh, baik untuk berhenti sementara atau berhenti selamanya.

2.3 Teknik Biopsy Pada Diagnosa Tumor



Biopsy merupakan pengambilan specimen baik sebagian ataupun seluruhnya

utuk pemeriksaan mikroskopis dan memperoleh suatu diagnosa dan mengetahui

prognosis. Sebelum melakukan suatu biopsy dilakukan terlebih dahulu anastesi.

Pengambilan jarigan biopsy biasanya menggunakan sklpel/ kauter listrik.

Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan suatu biopsy :

Harus representative baik secara klinis / mikroskopis. Misalnya memilih daerah tumor

yang tidak ada nekrosis dan tidak ada infeksi sekunder.

Indikasi :

a. Lesi yang menetap > 2 minggu

b. Lesi yang membesar , tidak memberikan reaksi pada perawatan

c. Lesi hiperkeratotil yang menetap

d. Pembesaran tanpa penyebab dan menetap pada waktu yang lama

e. Setiap penonjolan yang dicurigai sebagai suatu neoplasma

2.3.1 Macam Biopsy

a. Brush

b. Insisi

c. Eksisi

d. Aspirasi

a. Brush

Merupakan tehnik jaringan biopsy untuk jaringan lunak rongga mulut . mukosa. Tehnik

ini adalah pemeriksaan tambahan yang digunakan sebagai metode pemeriksaan lesi

mulut yang tidak memerlukan biopsy pembedahan. Pada tehnik ini menggunakan sejenis

sikat yang mampu mengambil sel pada seluruh lapisan epitel, termasuk basal dan yang

paling superficial di bawah lapisan epitel. Pada tehnik brush ini tidak perlu melakukan

suatu anastesi, Sikat yang digunkan yakni sikat disposibel steril. Yaitu sejenis sikat yang

berbentuk melingkar .

Cara penggunaan :

1. Sikat atau brush untuk mengumpulkan sampel sel epitel dilembabkan dengan airatau air liur pasien.

2. Diaplikasikan pada permukaan lesi

3. Kontak antar sikat dan permukaan mukosa dapat di sepanjang permukaan sikatyang melingkar maupun yang datar tergantung lokasi

4. Sikat diputar dengan tekanan cukup 5-10 x sampai timbul bintik pendarahan danitu berarti sikat memasuki lamina propia.

5. Sel yang di dapat dipindahkan ke kaca objek

6. Fiksasi alcohol 7. Dibiarkan kering di udara

8. Sampel sel diskrining dengan computer yang telah deprogram untuk mendeteksi

perubahan sitologi

b. Eksisi

Yaitu tehnik biopsy dengan cara mengambil seluruh jaringan lesi, melibatkan

jaringan normal. Digunakan untuk pengambilan lesi kecil yang secara klinis merupakan

lesi jinak.

c. Insisi

Yaitu tehnik biopsy dengan cara mengambil sebagian jaringa lesi, mengikut

sertakan jaringan normal sekitarnya.

Indikasi:

1. Lesi besar d > 1 cm



2. Jika eksisi total sulit dilakukan

d. Aspirasi

Biasanya dilakukan pada lesi kelenjar liur

Indikasi:

1. Lesi yang diperkirakan berisi cairan

2. Menggunakan spuit ( syringe) yang menggunakan jarum 189 4 ugc

3. Anastesi local, tidak melibatkan banyak jaringan

4. Biasanya setelah aspirasi dilakukan insist.( eksisi)

2.4 Karsinogen

Karsinogen dibagi rnenurut asal:

1. Eksogen: Kimiawi, virus, fisik.

2. Endogen: Hormon.

Pembagian berdasarkan jenis:

1. Kimiawi.

2. Virus.

3. Fisis.

4. Hormon.

Tiga faktor karsinogen utama dari kanker mulut adalah

tembakau, alkohol, dan virus. Sekitar 60% kanker mulut berkaitan dengan

HPV.

1. Karsinogen Kimia

Karsinogen kimia meliputi jelaga, tir, zat warna, bahan alkali,

plastik, asap rokok, dan aflatoxin. Tir mengandung zat aktif hidrokarbon

polisiklik. Hidrokarbon yang mempunyai daya karsinogenik, minimal

harus mempunyai 3 ikatan karbon aktif yang disebut phenantrene.

Tubuh manusia mempunyai enzim benzpyrene hidroksilase atau

enzim lain yang terdapat dalam retikulum endoplasmik yang

berkhasiat menghilangkan daya karsinogenik dari karsinogen

hidrokarbon. Rendahnya insidensi tumor usus halus mungkin karena

kadar hidrokarbon hidroksilase aromatik pada usus yang relatif tinggi.

a. Zat warna azo

Dimethylaminoazobenzene (butter yellow) dapat menimbulkan kanker

hati pada tikus, bila ada clefisiensi vitamin riboflavin. Vitamin ini

merupakan ko-enzim untuk memecah zat warna tersebut.

b. Zat warna anilin

Sering menimbulkan kanker kandung kemih. Karsinogen aktif di sini

adalah beta naphthylamme.

c. Bahan alkali

Nitrogen mustard yang berkhasiat radiomimetik.

d. Plastik

Karsinogen fisik karena mengganggu hubungan antar-sel jaringan

yang berkontak dengan bahan ini.

e. Asap rokok

Menimbulkan kanker paru. Hidrokarbon yang terisap dalam asap rokok

memengaruhi terbentuknya karsinoma bronkhogenik. Secara statistik

dibuktikan bahwa orang yang lebih banyak dan lebih lama merokok, lebih

banyak terkena kanker paru.

Perubahan yang dapat terjadi pada mukosa bronkhus orang yang banyak

merokok adalah hiperplasia atipik, metaplasia skuamosa, displasia,

carcinoma in situ. Makin banyak merokok, makin banyak perubahan

yang terjadi.



f. Jamur Pencillium griseofulvum

Berasal dari jamur Aspergillusflavus yang terdapat di kacang tanah. Hewan yang

diberi makanan kacang tanah sering menderita kanker hati. Afla toksin ditemukan

pula pada susu sapi yang diberi makan kacang tanah

Mekanisme kerja karsinogen kimiawi

Sebagian besar karsinogen kimiawi adalah mutagen. Ikatannya secara

langsung pada DNA dan pada tempat khusus dalam molekul yang menginduksi

kesalahpemberian kode selama transkripsi dan replikasi. Namun, kemungkinan

beberapa ikatan pada RNA atau protein sitoplasma dapat juga menjadi

karsinogenik.

Sifat karsinogenik agen kima bergantung pada dosis. Dosis yang lebih kecil

yang diberikan berkali-kali dalam jangka panjang memiliki sifat onkogenik yang

sama seperti dosis setara tunggal. Transformasi neoplastik yang dihasilkan oleh

bahan kimawi adalah suatu proses multitahap yang dinamik. Proses ini dapat dibagi

secara luas menjadi 2 tahap yaitu inisiasi dan promosi. Inisiasi adalah induksi

perubahan ireversibel tertentu (mutasi) pada genom sel. Sel yang terinisiasi bukanlah

sel yang mengalami transformasi, sel ini tidak memiliki otonomi pertumbuhan dan

tidak memiliki karakteristik fenotip yang unik. Namun, berbeda dengan sel normal,

sel yang terinisiasi dapat memanifestasikan tumor bila cukup mendapat stimuli oleh agen

promosi. Dua atau lebih inisitator, apakah agen kimia, virus onkogenik atau energi

radiasi, dapat bekerja sama (ko-karsinogenesis) menginduksi transformasi ganas.

Promosi adalah proses induksi tumor oleh zat kimia promotor pada sel yang

sebelumnya diinisiasi. Pengaruh promotor relatif berusia pendek dan reversibel.

Promotor tidak memengaruhi DNA dan bersifat non-tumorigenik. Contohnya,

tembakau merusak DNA sel, alkohol mencegah perbaikan DNA yang rusak.

Alkohol menghambat pembentukan protein p53 yang diperlukan sehingga

menghambat kemampuan tubuh untuk memperbaiki sel yang rusak.

Para ilmuwan telah menyadari bahwa mutasi multipel pada gen spesifik

terjadi pada kanker leher dan kepala. Dua tipe gen karakteristik yang sudah diketahui

adalah proto-onkogen dan gen supresor tumor. Proto-onkogen yang mengkode

protein untuk menstimulasi pembelahan sel berubah menjadi onkogen dan

menyebabkan stimulasi berlebih pada protein dengan hasil pembelahan sel

menjadi lebih cepat. Sekarang sudah dapat diidentifikasi onkogen EGFR

(epithelial growth factor receptor), famili ras, c-myc, int-2, hst-1, PRAD-1 atau

siklin DI, dan bcl-I yang mungkin berpartisipasi dalam kanker leher dan kepala.

Gen supresor tumor mengkode protein yang menghambat pembelahan sel. Bila gen

ini mengalami mutasi, protein yang terkait tidak terbentuk dengan balk dan

terjadilah pembelahan sel yang seharusnya tidak terjadi. Pada kanker kepala dan

leher, gen supresor tumor yang diinaktivasi adalah gen Rb, p16, dan p53.

Gen p53

Gen p53 adalah salah satu genom sel yang mengatur pengikatan

protein DNA yang dapat memengaruhi fungsi sel termasuk siklus sel,

sintesis DNA, dan apoptosis (kematian sel yang terprogram).

Gen p53 menarik minat ilmuwan untuk diteliti karena molekul gen

ini dapat menghentikan tumor bila fungsinya baik. Gen ini terletak pada

lengan pendek kromosom 17, bekerja bila ada kerusakan DNA sel dan

menghentikan proses pertumbuhan dan pembelahan sel sampai kerusakan

All diperbaiki. Gen p53 berfungsi sebagai gen supresor tumor yaitu

menahan gen yang rusak akibat efek mutagenik karsinogen agar tidak

melanjutkan pembelahan sel. Penahanan terjadi di fase G1 pada siklus sel

agar memungkinkan sel untuk memperbaiki kerusakan DNA. Bila gagal,



p53 menyiapkan kondisi untuk kematian sel, menyebabkan sel mengalami

apoptosis.

Mutasi gen p53 terjadi pada hampir 60% kanker yang terjadi pada

manusia. Gen p53 yang mengalami mutasi akan gagal menahan fase GI,

akibatnya sel dengan DNA yang rusak dapat melanjutkan pembelahan

sehingga akumulasi mutasi yang terjadi dapat mengakibatkan transformasi

neoplastik. Fungsi p53 sebagai gen suppresor tumor akan mengalami

inaktivasi ketika proses keganasan berkembang.

Karsinogen kimiawi misal tembakau dapat mengeluarkan efek

karsinogen dengan meningkatkan mutasi gen p53. Alkohol dapat

menambah efek tembakau dengan lebih meningkatkan frekuensi mutasi

gen p53. Mutasi gen p53 dapat timbul pada kanker yang tidak ada kaftan

dengan rokok, namun mutasi gen ini terbatas sedangkan pada mereka yang

merokok mempunyai kecenderungan inaktivasi gen p53.

2. Karsinogen Virus

Berbagai virus telah terbukti bersifat onkogenik. Virus onkogen dibagi

dalam 2 kelompok yaitu virus RNA rantai tunggal dan virus DNA rantai

ganda. Contoh virus RNA adalah HIV (Human immunodeficiency virus)

dan contoh virus DNA adalah HPV.

Virus HIV pada penderita AIDS berperan dalam terjadinya

sarkoma Kaposi. Virus Hepatitis B, C, E berperan dalam terjadinya

karsinoma sel hepar. HPV berperan dalam terjadinya papiloma dan kanker

leher rahim.

_Pic67

Gambar 2.2. Sarkoma Kaposi pada palatum penderita AIDS (Silverman,

1996).

Mekanisme kerja karsinogen virus

Virus masuk ke dalam sel melalui membran sel dan menyebabkan

transformasi sel. Kemampuan karsinogenesis virus bergantung pada

kemampuannya untuk mentidakaktifkan gen supresor tumor.

Sel yang mengalami transformasi akan mengalami:

1. Perubahan pola pertumbuhan sel: peningkatan kecepatan pertumbuhan

dan penurunan perlekatan sel dengan suatu substrat.

2. Perubahan pada permukaan sel: peningkatan kecepatan

pemindahan nutrisi sel, peningkatan sekresi protease atau aktivator

protease, perubahan komposisi glikoprotein dan glikolipid, kadang-

kadang terbentuk protein tersandi virus.

3. Perubahan nukleotida siklik, aktivasi atau represi gen tertentu.

4. Tumorigenisitas: contoh virus HPV berkontak dengan sel epitel

mukosa yang terinfeksi dan melakukan replikasi dalam sel epitel

sehingga terjadi proliferasi sel epitel.

Pada kelompok usia muda yang tidak merokok dan tidak

mengkonsumsi alkohol, virus merupakan faktor penyebab yang



berkaitan dengan terjadinya kanker. HPV dapat ditularkan melalui

hubungan seks antarpasangan dan terlibat dalam terjadinya

peningkatan risiko terjadinya kanker mulut pada kelompok usia muda

yang ticlak merokok.

HPV memiliki lebih dari 100 strain. Sebanyak 5 strain HPV

terutama HPV16 dan 18 berisiko tinggi menyebabkan displasia atau

kanker terutama kanker leher rahim dan orofaring (meliputi bagian

tengah faring-laring, palatum lunak, ventral lidah, dan tonsil). Sekitar 30

strain virus HPV berisiko renclah dan dapat menyebabkan papiloma.

Umumnya penderita memiliki lebih dari satu strain virus ini. HPV

merusak p53 dalam sel. Penderita yang terinfeksi virus ini Bering tidak

menyaclarinya karena virus mempunyai masa inkubasi yang panjang

dan infeksi ini dapat menyebar luas (terutama melalui hubungan seksual)

dan dapat menyebabkan perkembangan ke arah praganas dan gangs.

Virus herpes dianggap memberikan kontribusi dalam

terjadinya kanker mulut. DNA dari FIPV dan virus herpes tertentu

termasuk virus Epstein Barr, virus sitomegalo, dan virus herpes

simpleks terdeteksi pada jaringan biopsi kanker mulut. Gen yang

terkode virus-virus ini terlibat dalam stadium inisiasi dari stadium multi

pada tahapan karsinogenesis.

Virus baru yang dinamakan virus human herpes 8 ditemukan

berkaitan dengan sarkoma Kaposi pada penderita AIDS. Diduga virus ini

terlibat dalam perkembangan sarkoma Kaposi, karena dijumpai pada

semua bentuk sarkoma Kaposi. Sekitar 50% sarkoma Kaposi pada

penderita AIDS bermanifestasi dalam mulut dengan tempat predileksi

pada palatum keras dan gingiva)

3. Karsinogen Fisis

Karsinogen fisis yang sangat penting adalah sinar radioaktif

yang clihasilkan oleh sinar-X, radium, dan born atom. Karsinogen ini

dapat menimbulkan kanker kulit, leukemia, sarkoma tulang,

adenokarsinoma mammae dan timid.

Sinar menyebabkan perubahan nukleoprotein kromosom sel

sehingga terjadi kanker. Penyinaran mengenai atom molekul asam nukleat,

menyebabkan terlepasnya elektron sehingga terjadi perubahan fisik

atom tersebut dan perubahan kimia dalam molekul.

Sinar matahari dan ultraviolet juga dapat menyebabkan kanker bibir

dan bagian lain dari kulit tubuh. Populasi berkulit putih yang bekerja di

lapangan terbuka sering mendapat kanker kulit muka (basalioma). Kanker

ini jarang dijumpai pada ras kulit hitam karena kulitnya dilinclungi pigmen

melanin. Insidensi kanker bibir akhir-akhir ini menurun, mungkin karena

adanya kesadaran akan bahaya terpajan sinar matahari dalam waktu lama

dan penggunaan krim pelindung sinar matahari.

Faktor fisis lain adalah sinar-X. Pemeriksaan radiografi rutin dan sinar-X di

praktik dokter gigi adalah aman, namun pajanan radiasi akan berkumulasi

selama hidup. Sinar-X ini berperan dalam beberapa kanker leher dan

kepala.

4. Hormon

Karsinogen hormon bekerja dengan mernengaruhi fisiologi jaringan

sedemikian rupa sehingga mudah dipengaruhi oleh karsinogen yang

sebenarnya. Contohnya, estrogen dapat menimbulkan adenokarsinoma



mammae dan serviks uteri. Androgen yang berasal dari testis atau kelenjar

adrenal dapat menimbulkan karsinoma prostat.

Hormon menyebabkan terjadinya kanker pada alai tubuh yang

dipengaruhinya setelah adanya karsinogen lain yang bekerja sebagai

promotor.

5. Ko-Karsinogen

Termasuk ko-karsinogen adalah diet, umur, keturunan, rangsang

menahun, dan trauma.

Diet

Butter yellow, dengan defisiensi vitamin B 2 dapat menyebabkan

kanker hati. Defisiensi choline yang lama dapat menimbulkan

karsinoma hati dan paru.

Efek perlinclungan yang signifikan dari diet terhadap terjadinya kanker inulut

terlihat pada populasi yang mengkonsumsi sayuran yang kaya akan beta

karotin dan buah-buahan yang mengandung asam sitrat. Populasi ini

mempunyai insidensi kanker mulut yang rendah.

Umur

Kebanyakan kanker terjadi pada usia lanjut, karena pada usia lanjut sering

timbul ketidakseimbangan hormon dan waktu yang lama memberi

kesempatan bagi karsinogen untuk bekerja menimbulkan kanker.

Keturunan

Tumor yang menunjukkan adanya pengaruh faktor genetik/keturunan antara

lain adalah neuroblastoma, polip multipel pada usus besar, dan xeroderma

pigmentosum.

Rangsang Menahun

Penderita batu piala ginjal sering mengalami karsinoma piala ginjal.

Penderita schistosomiasis sering menderita karsinoma kandung kemih.

Rangsang menimbulkan radang yang menyebabkan kerusakan

jaringan yang kemudian akan dipulihkan. Kerusakan dan pemulihan

jaringan yang berulang akan mengganggu keseimbangan set sehingga set

berkembang menjadi kanker. Keadaan ini sering terdapat pada mulut,

lidah, dan lambung. Iritasi kronis seperti gigi yang tajam, gigi tiruan

atau tambalan yang mengiritasi dapat menyebabkan terjadi ulkus dan

leukoplakia. Banyak kanker mulut berasal dari ulkus dan leukoplakia ini.

Trauma

Trauma tidak mungkin menimbulkan kanker dalam waktu singkat. Trauma

merupakan promotor pada tempat yang telah lama dipengaruhi oleh

initiator yang telah menimbulkan kanker laten.

2.5 Penyebaran Tumor Ganas

2.5.1 Penyebaran tumor ganas :

1. Lokal : penjalaran sel sel tumor dari tumor induk ke jaringan sehat sekitarnya secara

infiltratif, massa sel tumor berhubungan dengan sel induk tumor.

2. Metastasis / penyebaran jauh : pelepasan sel tumor dari tumor induk, diangkut oleh

aliran darah atau getah bening ke tempat jauh, mebentuk pertumbuhan baru atau anak

sebar atau metastase. Massa tumor anak sebar tak berhubungan dengan massa tumor

induk.

2.5.2 Syarat terjadinya penyebaran tumor ganas :

1. Adanya pelepasan sel-sel tumor yang dapat hidup otonom

Tumor ganas, proliferasi sel tumor menyebabkan bertambahnya isi dan tekanan

mekanik. Terjadinya penurunan kadar kalsium dinding sel menyebabkan turunnya

kohesi sel tumor ganas menyebabkan pelepasan sel tumor dari induknya.



Sel-sel tumor mengeluarkan enzim litik seperti kolagenase, hyaluronidase,

mucinase yang mempengaruhi jaringan atau sel sekitarnya sehingga sel-sel tumor dapat

bebas bergerak masuk ke ruang antar sel atau menembus sitoplasma sel otot.

Kemudaian membentuk pertumbuhan infiltratif.

Pada tumor ganas, sel yang terpisah sanggup hidup otonom karena sel tumor

ganas tidak mengandiung faktor anitgen sehingga tubuh tidak membentuk zat anti untuk

menahan invasi sel tumor ganas tersebut.

2. Adanya jalan penyebaran

a. Secara Hematogen

Jenjang metastatic dapat dibagi menjadi dua fase yaitu fase invasi

matriks ekstrasel serta penyebaran dan pergerakan sel tumor menuju sasaran

melalui pembuluh darah.

Invasi Matriks Ekstrasel

Jaringan manusia tersusun menjadi serangkaian kompartmen yang

dipisahkan satu sama lain oleh dua jenis matriks ekstrasel : membran basal dan

jaringan ikat intersisium. Tiap-tiap komponen ECM ini terdiri dari kolagen,

glikoprorein dan proteoglikan. Sel tumor harus berinteraksi dengan ECM di

beberapa tahapan jenjang metastatic.

Invasi ECM merupakan suatu proses aktif yang diselesaikan dalam empat

langkah :

1. Terlepasnya sel tumor satu sama lain.

2. Melekatnya se tumor ke komponen matriks

3. Penguraian ECM

4. Migrasi sel tumor

Langkah pertama dalam jenjang etastaik adalah mereganggnya sel

tumor. E-kaderin bekerja sebagai lem antarsel, dan bagian E-kadern yang

berada di sitoplasa berikatan dengan -katenin. Molekul E-kaderin yang

berdekatan mempertahankan agar sel tetap menyatu, sedangkan perlekatan

homotipik yang diperantarai oleh E-kaderin menyalurkan sinyal antipertumbuhan

melalui -katenin. -katenin bebas dapat menngaktifjan transkripsi gen yang

mendorong pertumbuhan. Fungsi E-Kaderin sebagai suatu lem antrsel lenyap

hampir di semua kanker sel epitel.

Langkah kedua, melekatnya sel tumor ke berbagai protein ECM,

seperti laminin dan fibronektin. Sel epitel normal memiliki reseptor untuk laminin

membran basal yang terpolarisasi di permukaan basalnya. Sebaliknya, sel

karsinoma memiliki lebih banyak reseptor dan reseptor ini tersebar di seluruh

membran sel.

Langkah ketiga adalah degradasi local membran basal dan jaringan ikat

intersisium. Sel tumor itu sendiri mengeluarkan enzim proteolitk atau

menginduksi sel pejamu (misalnya fibroblas) untuk mengeluarkan protease.

Beberapa enzim penghancur matriks yang disebut metalloproteinase, temasuk

gelatinase, kolagenase dan stromelisin ikut berperan. Kolagenase tipe IV adalah

suatu gelatinase yang memecah kolagen tipe IV dan membran basal vascular.

Langkah keempat yaitu pergerakan. Pergerakan mendorong sel tumor

berjalan menembus membran basal yang telah rusak dan matriks telah

mengalami lisis. Migrasi tampaknya diperantarai oleh berbagai sitokin yang

berasal dari sel tumor, misalnya faktor motilitas autokrin.

Penyebaran Vaskular dan Sasaran Sel Tumor

Saat berada di dalam sirkulasi, sel tumor rentan terhadap destruksi oleh

sel imunpejamu. Di dalam aliran daah, sebagian sel tumor membentuk embikus

dengan membentuk gumpalan dan melekat ke leukosit, terutama trombist; sel



tumor yang menggumpal tersebut akan sedikit banyak memperoleh perlindungan

dari serangan sel efektor antitumor pejamu. Ekstravasasi sel tumor bebas atau

embolus sel memerlukan perlekatan endotel vascular yang dikuti

olehpergerakan melalui membran basal dengan mekanisme yang serupa dengan

yang berperan dalam invasi.

b. Secara Limfogen

Penyebaran ini spesifik untuk karsinoma. Sel-sel yang telah menembus

pembuluh limfe diangkut oleh cairan getah bening sebagai embolous, kemudian

tersangkut pada kelenjar getah bening regional. Anak sebar yang mungkin

menyebabkan terbendungnya aliran cairan getah bening sehingga terjadi aliran

retrograde(pertumbuhan menuju ke belakang / menelusuri jalan yang telah dilalui

sebelumnya) dan menimbulkan penyebaran retrograde.

c. Penyebaran dengan transplantasi langsung

Penyebaran ini terjadi pada tumor rongga serosa (rongga perut,pleura) yang

disebut transcoelomic spread. Anak tumor akan menyebar dari tempat yang lebih

tinggi ke bawah karena adanya gaya gravitasi bumi.

3. Adanya lingkungan yang memungkinkan untuk hidup sel tumor di tempat yang

baru.

Lingkungan yang baru harus cocok untuk pertumbuhan sel tumor agar dapat

membentuk anak sebar.

2.6 Stage Kanker Mulut

Untuk menentukan stage kanker mulut menggunakan TNM sistem dari UICC ( Union

Internationale Contre le Cancer) atau dari AJCC ( American Joint Committee on

Cancer). TNM sistem menurut UICC, (1980) yaitu :

T : Tumor primer

TX : Tumor yang belum dapat dideteksi

T0 : Tidak adanya bukti tumor primer

TIS : Tumor permukaan ( Carsinoma in situ )

T2 : Ukuran tumor antara 2-4 cm

T3 : Ukuran Tumor lebih dari 4 cm.

T4 : Tumor telah melibatkan struktur di sekitarnya seperti tulang korrtikal

atau otot-otot lidah.

N : Kelenjar getah bening regional.

NX : Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperkirakan.

N0 : Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional.

N1 : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran

kurang dari 3 cm.

N2 : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan

ukuran 3-6 cm atau bilateral atau melibatkan kelenjar getah bening multipel dengan

ukuran kurang dari 6 cm atau melibatkan kelenjar getah bening kontra lateral

dengan ukuran kurang dari 6 cm.

N2a : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran

3-6 cm.

N2b : Metastasis ke kelenjar getah bening multiple dengan ukuran kurang

dari 6 cm.

N2c : Metastasis ke kelenjar getah bening kontra lateral dengan ukuran

kurang dari 6 cm.

N3 : Metastasis ke kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 6 cm.

M : Metastasis jauh tumor primer.

MX : Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan.

M0 : Tidak adanya metastasis jauh dari tumor primer.



M1 : Ada metastasis jauh dari tumor primer.

Dari TNM sistem di atas, maka derajat tumor dapat di kalsifikasikan sebagai

berikut :

Stage 1 : T1 N0 M0

Stage 2 : T2 N0 M0

Stage 3 : T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Stage 4 : T4 N0 M0

T1, T2, atau T3 dengan N2 atau N3 dan M0

T1, T2, atau T3 N2 atau N3 dan M1

BAB III PEMBAHASAN

3.1 Tumor ganas rongga mulut

3.1.1 Etiologi tumor ganas ( kanker) rongga mulut

a. Faktor internal ( herediter dan faktor pertumbuhan).

b. Faktor eksternal ( bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi,

trauma, panas, dingin dan diet).

Kedua kategori di atas disebut bahan-bahan karsinogen. Faktor-faktor dapat

berperan secara individual atau kombinasi dengan faktor-faktor lain dimana sebenarnya

faktor tersebut bukan penyebab kanker, tetapi mereka membantu karsinogen untuk

mutasi atau dengan menekan fungsi sel ( ko-promotor).

3.1.2 Patogenesis Tumor Rongga Mulut

Skema tentang patogenesa neoplasma

Tumor ganas terbentuk akibat terjadinya mutasi beberapa gen seperti pada gen

tumor supresor, gen onkogen sehingga pertumbuhan sel tidak terkontrol. Sel yang

mengalami mutusi berproliferasi merusak membran basalis infiltrasi ke jaringan

ikat dibawahnya infiltrasi ke pembuluh darah atau jaringan limfe bermetastasis

keluar dan proliferasi ke organ lain.

Sel normal yang terkena bahan Karsinogenik dapat mengalami mutasi gen dan

akan membentuk sel baru. Setelah terbentuk sel baru dengan adanya hal tersebut maka



jaringan akan rusak menembus basal-basal membran dan menjadi sel kanker. Selain

bahan karsinogenik yang memicu adanya sel kanker ialah Hormon, Virus, Penyinaran

atau Radiasi dan bahan kimia lain.

a. Pertumbuhan dan Penyebaran Tumor Ganas Rongga Mulut

Kanker mulut umumnya bermetastasis secara local ke kelenjar limfe regional,

terutama di bagian leher, selanjutnya membentuk anak sebar di paru, hati, atau tulang.

Sebanyak 30-80 % penderita kanker mulut mengalami metastasis ke kelenjar servikal.

Tumor primer sekunder merupakan karsinoma primer tambahan yang terjadi pada 10-

15 % penderita kanker mulut dan umumnya terlihat pada karsinoma gingival, dasar

mulut, lidah dan bukal. Tumor primer sekunder ini juga dapat terjadi di setiap tempat

saluran pencernaan bagian atas.

Selain bermetastasis, tumor stadium lanjut juga menginvasi struktur jaringan

yang letaknya lebih dalam, terutama pada kanker mulut karena mempunyai potensi

membentuk tumor primer sekunder.

b. Metastasis

Sel-sel ganas mempunyai kemampuan untuk mengadakan invasi baik secara

local maupun ke tempat yang jauh (metastasis). Ada dua sifat berbahaya dari tumor

ganas yang membedakannya dengan tumor jinak yaitu kemampuannya untuk menginvasi

jaringan normal dan kemampuannya untuk bermetastasis.

Metastasis merupakan kemempuan sel kanker dari tumor primer untuk

menginfiltrasi jaringan normal dan menyebar ke seluruh tubuh. Metastasis merupakan

salah satu penyebab terbesar kematian penderita kanker. Hal ini disebabkan karena

metastasis sudah terjadi sebelum tumor primer itu sendiri terdeteksi.

Proses metastasis ini terutama melalui aliran lymphe dan pembuluh darah, namun

demikian dapat juga melalui rongga dalam tubuh misalnya rongga abdomeyn dan melalui

cairan tubuh misalnya liquor cerebrospinalis. Kemampuan metastasis ini disebabkan

karena kemampuan sel kanker untuk melakukan invasi ke dalam jaringan sekitarnya dan

seterusnya ke pembuluh darah atau pembuluh lymphe. Proses terjadinya metastasis

terutama disebabkan oleh perubahan sifat sel ganas. Sifat sel ganas itu antara lain

perubahan biokimia permukaan sel, pertambahan motilitas, kemampuan mengeluarkan

zat litik, dapat membentuk pembuluh darah baru (angiogenesis), berkurangnya adhesi

sel tumor satu dengan lainnya dan hilangnya daya pertumbuhan bersama antara sesama

sel tumor dan sel normal diantaranya.

c. Patobiologi Metastasis

Konsep dasar dari langkah-langkah terjadinya metastasis yang dianut sekarang

ini, pertama adalah proses terlepasnya sel-sel tumor dari kelompoknya (detachment)

dan kemudian sel-sel ini akan melengket pada membrana basalis pembuluh darah,

kemudian sel ini akan mengeluarkan enzim yang menyebabkan lisisnya membrana

basalis pembuluh darah. Sel kanker tersebut kemudian masuk ke dalam pembuluh

darah melalui defek yang terjadi tadi. Walaupun sel tersebut telah masuk pembuluh

darah, dan beredar dalam aliran darah, hal ini belum menjamin terjadinya metastasis

yang berhasil, karena tidak jarang banyak sel kanker dalam sirkulasi, namun tidak

terjadi metastasis.

Agar sel tumor dapat menembus extra cellular matrix (ECM) yang berada di

sekitar sel tumor, maka sel tumor harus melekat pada ECM. Hal ini dimungkinkan

karena sel tumor mempunyai reseptor terhadap laminin dan fibronektin yang merupakan

komponen dari ECM. Sel epithel normal mengexpresikan reseptor dengan affinitas

tinggi terhadap laminin pada membrana basalis, akan tetapi sel kanker mempunyai

reseptor yang lebih banyak lagi yang terdistribusi pada membran sel. Karena itu

nampaknya derajat invasi tumor berkorelasi dengan jumlah reseptor laminin pada

membran sel. Selain reseptor laminin sel tumor juga mengexpresikan integrin yang

berfungsi sebagai reseptor untuk komponen lain pada ECM yaitu fibronektin, kollagen



dan vitronektin. Sebagaimana halnya dengan reseptor laminin, tampak terdapat juga

korelasi antara expressi integrin alpha4beta1 (VLA-4) dengan kemampuan metastasis

sel melanoma, namun demikian nampaknya hal ini tidak bersifat umum, karena ada juga

melanoma yang kurang mengandung melanin tetapi mampu mengadakan metastasis,

sehingga diduga mungkin terdapat jalur lain sel tumor untuk melekatkan diri dengan

ECM.

Setelah sel tumor melekat pada ECM, maka sel tumor harus menciptakan jalan

untuk migrasi. Sel-sel tumor harus menghancurkan ECM dengan mengeluarkan enzym

proteolitik dan merangsang sel fibroblast dan sel-sel macrophage untuk memproduksi

enzym protease, yang sampai saat ini dikenal tiga enzym protease yaitu serine, cysteine

dan metalloprotease. Salah satu metalloprotease adalah kollagenase tipe IV yang

mampu memotong kollagen tipe IV pada membran basalis pembuluh darah dan sel

epithelial.

Beberapa Carcinoma yang sangat invasif ternyata mengandung kollagenase tipe

IV yang sangat tinggi, sedang adenoma atau carcinoma in situ mengandung kolagenase

tipe IV yang rendah. Walaupun sel-sel kanker mengeluarkan enzim untuk

menghancurkan ECM, sel stroma juga mengeluarkan antiprotease untuk

menghancurkan enzim tersebut. berbagai penelitian juga mengindikasikan bahwa sel

kanker berusaha juga untuk menghambatdampak dari anti protease yang dihasilkan sel

stroma 1.11Dapat dibayangkan bahwa metastasis tidak berlangsung dengan mudah,

tetapi merupakan resultant dari perang yang dahsyat antara antara sel kanker dan

jaringan pertahanan tubuh, masing-masing mengeluarkan senjata pamungkasnya, dan

perangkat persentaan tersebut mengalami "evolusi" juga artinya masing-masing pihak

berusaha mempertahankan eksistensinya sehingga selalu saja terjadi modifikasi dari

arsenal dari pihak sel kanker, demikian pula halnya dengan pertahanan tubuh yang

senantiasanya memperbaiki sistem pertahanan tubuh untuk mengimbangi kecanggihan

sel kanker.

Pada binatang percobaan nampak bahwa adanya inhibitor terhadap kollagenasi

tipe IV akan sangat menurunkan kejadian metastasis. Saat ini telah diisolasi Tissue

Inhibitor Metallopreteinase (TIMP). Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyuntikkan

TIMP dapat menurunkan dengan mencolok kejadian metastasis. 9, 12-14Enzim dalam

serum misalnya Cathepsin-D dan plasminogen aktivator tipe urokinase juga berperan

penting dalam degradasi ECM, sehingga penderita dengan kadar tersebut yang tinggi

dapat memberi probabilitas kejadian metastasis yang lebih tinggi dari pada penderita

dengan kadar rendah.

Setelah sel tumor menghancurkan ECM dan membran basal pembuluh darah,

maka tahap selanjutnya adalah bagaimana sel tumor masuk kedalam pembuluh darah,

untuk maksud ini diperlukan adanya proses gerakan (motilitas). Tampaknya sel tumor

ini mengeluarkan suatu zat yang disebut autocrine motility factor oleh karena memberi

dampak balik pada sel yang mengeluarkannya untuk mengadakan pergerakan. Setelah

sel kanker memasuki aliran darah, maka tidak serta merta sel-sel tersebut dapat

mengadakan metastasis, oleh karena begitu masuk aliran darah akan dihadapi sel sel

pembunuh (Natural Killer Cell) dan sistem kekebalan humoral dan selluler yang akan

berusaha menghancurkan sel tersebut. Untuk menghadapi serangan tersebut dalam

sirkulasi, maka sel kanker berusaha untuk saling berikatan, dengan mengadakan adhesi

antara sesama sel kanker atau dengan platet. Agregasi akan meningkatkan kemampuan

hidup sel kanker, hal ini bisa dipahami karena sel kanker berada di bagian sentral akan

sulit dijangkau oleh sel immunokompetent. Platelet yang melekat pada sel-sel kanker

akan berfungsi sebagai pelindung dari serangan immunokomptent sel. Di samping

menghadapi serangan sel-sel immunokompetent sel, sel kanker juga bisa juga hancur

karena tekanan mekanik dari sel-sel darah merah yang mengalir dalam sirkulasi. Sel

kanker yang masih dapat bertahap hidup dalam sirkulasi akhirnya akan memilih suatu



tempat untuk pertumbuhannya. Hal ini dimungkinkan karena adanya interaksi antara

molekul endothel pembuluh darah dari jaringan yang akan merupakan tempat

metastasis. Sel kanker akan mengeluarkan molekul adhesi, yang mempunyai reseptor

pada endothel pembuluh darah. Salah satu molekul adhesi yang banyak dikenal adalah

molekul CD44. Dalam keadaan normal molekul ini diekspresikan sel limfosit T yang

berguna untuk menghancurkan enzim tersebut dan untuk migrasi limfosit T menuju

tempat selektif dalam jaringan limfoid. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel

kanker dengan kadar CD44 yang tinggi mempunyai kemampuan penyebaran yang

tinggi. Setelah sel kanker melekat pada sel endothel, maka terjadi lagi proses seperti

pada waktu sel kanker memasuki aliran darah.

hmc-metastasis

Skema Metastasis Tumor Ganas

Tumor ganas sebagai serangkaian penyakit dimana sel berhasil meloloskan diri

dari mekanisme control yang pada keadaan normal akan menghalangi pertumbuhannya.

Kerusakan genetic nonletal merupakan hal sentral dalam karsinogenesis.

Kerusakan (atau mutasi) genetic semacam ini mungkin didapat akibat pengaruh

lingkungan, seperti zat kimia, radiasi, atau virus, atau diwariskan dalam sel

germinativum. Hipotesis genetic pada tumor ganas mengisyaratkan bahwa massa tumor

terjadi akibat ekspansi klonal satu sel progenitor yang telah mengalami kerusakan

genetic (yaitu tumor bersifat monoklonal).



Tiga kelas gen regulatorik normal antara lain:

1. Protoonkogen, yang mendorong pertumbuhan.

2. Suppressor gen (gen penekan tumor), yang menghambat pertumbuhan.

3. Gen yang mengatur kematian sel/ aspoptosis, gen ini merupakan sasaran

utama pada kerusakan genetic.

Selain ketiga kelas gen tersebut, kategori keempat yaitu gen yang mengatur

perbaikan DNA ynag rusak, berkaitan dengan karsinogenesis. Gen yang memperbaiki

DNA mempengaruhi proliferasi atau kelangsungan hidup sel secara tidak langsung

dengan mempengaruhi kemampuan organisme memperbaiki kerusakan nonletal dig en

lain, termasuk protoonkogen, suppressor gen, dang en yang mengendalikan apoptosis.

Enam tanda utama tumor ganas, antara lain:

1. Self-sufficiency (menghasilkan sendiri) sinyal pertumbuhan

2. Insensitivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan

3. Menghindari apoptosis

4. Potensi replikasi tanpa batas

5. Angiogenesis berkelanjutan

6. Kemampuan menginvasi dan beranaksebar (metastasis)

Skema tentang peran TP 53 dalam mempertahankan integritas genom.

Apabila gen yang secara normal mendeteksi dandan memperbaiki kerusakan

DNA ini terganggu atau lenyap, instabilitas genom yang terjadi akan cenderung

memudahkan terjadinya mutasi pada gen yang mengendalikan keenam kemampuan

didapat sel tumor ganas diatas.

1. Self-sufficiency (menghasilkan sendiri) sinyal pertumbuhan

Gen yang meningkatkan pertumbuhan otonom pada sel kanker disebut

onkogen. Gen ini berasal dari mutasi di protoonkogen dan ditandai dengan

kemampuan mendorong pertumbuhan sel walaupun tidak terdapat sinyal pendorong

pertumbuhan yang normal. Produk gen ini, yang disebut onkoprotein, mirip dengan

produk normal protoonkogen, kecuali bahwa onkoprotein memiliki elemen

regulatorik yang penting, dan produksi gen tersebut dalam sel yang mengalami

transformasi tidak bergantung pada factor pertumbuhan atau sinyal eksternal lainnya.



Untuk lebih memahami sifat dan fungsi onkoprotein, kita perlu secara singkat

membahas rangkaian kejadian yang menjadi cirri proliferasi sel normal. Pada

keadaan fisiologik, proliferasi sel dapat dengan mudah dibagi menjadi langkah-

langkah berikut:

- Terikatnya suatu factor pertumbuhan ke reseptor spesifiknya di membrane

sel.

- Aktivasi reseptor factor pertumbuhan secara transient dan terbatas, yang

kemudian mengaktivkan beberapa protein transduksi sinyal di lembar dalam

membrane plasma.

- Transmisi sinyal ditransduksi melintasi sitosol menuju inti sel melalui perantara

kedua.

- Induksi dan aktivasi factor regulatorik inti sel yang memicu transkripsi DNA.

- Sel masuk ke dalam dan mengikuti siklus sel yang akhirnya menyebabkan sel

membelah.

Dengan latar belakang ini, kita dapat mengidentifikasi berbagai strategi yang

digunakan sel kanker untuk memperoleh self sufficiency dalam sinyal pertumbuhan.

2. Insensitivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan

Walaupun onkogen memproduksi berbagai protein yang mendorong

pertumbuhan sel, terdapat produk gen penekan tumor yang menjadi rem bagi

proliferasi sel. Gangguan terhadap gen ini menyebabkan sel refrakter terhadap

inhibisi pertumbuhan sel dan mirip dengan efek mendorong pertumbuhan onkogen.

Gen RB merupakan gen penekan tumor yang pertama kali ditemukan. Produk

gen RB adalah suatu protein pengikat DNA yang diekspresikan pada semua sel yang

diteliti; protein tersebut berada dalam bentuk terhipofosforilasi aktif dan

terhipofosforilasi tidak aktif.. pada keadaan aktif, RB berfungsi sebagai rem untuk

menghambat melajunya sel dari fase G1 ke S pada siklus sel. Apabila sel dirangsang

oleh factor pertumbuhan, protein RB diinaktifkan melalui fosforilasi, rem dilepas, dan

sel melewati tahap G1S. saat masuk fase S, sel bertekad untuk membelah tanpa

memerlukan stimulasi faktor pertumbuhan tambahan. Selama fase M berikutnya,

gugus fosfat dikeluarkan dari RB oleh fosfat seluler sehingga kembali dihasilkan

bentuk RB terdefosforilasi.

3. Menghindari apoptosis

Akumulasi sel neoplastik dapat terjadi tidak saja karena aktivasi onkogen yang

mendorong pertumbuhan tumor atau inaktivasi gen penekan tumor yang menekan

pertumbuhan, tetapi juga karena mutasi di gen yang mengendalikan apoptosis.

Seperti pertumbuhan sel yang dikendalikan oleh gen yang mendorong dan

menghambat apoptosis.

Pembebasan sitokrom c diperkirakan merupakan kejadian kunci dalam

apoptosis, dan hal ini dikendalikan oleh gen pada family BCL2. beberapa anggota

family ini (missal, BCL2, BCL-XL) menghambat apoptosis dengan mencegah

pembebasan sitokrom c, sedang yang lain, seperti BAD, BAX, dan BID

mencetuskan apoptosis dengan mendorong poelepasan sitokrom c. efek

proapoptotik dari TP53 yang dipicu oleh kerusakan DNA tampaknya diperantarai

oleh peningkatan sisntesis BAX. Demikian juga, kaspase 8 mengaktifkan protrein

proapoptotik BID.

4. Potensi replikasi tanpa batas

Sebagian besar sel manusia normal memiliki kapasitas menggandakan diri 60

sampai 70 kali. Setelah itu sel kehilangan kemampuan membelah diri. Ini dianggap

terjadi karena pemendekan progresif telomere di ujung-ujung kromosom. Pada

setiap kali pembelahan, telomere memendek, dan setelah titik tertentu, hilanmgnya

telomere menyebabkan kelainan massif kromosom dan kematian. Menuanya



fibroblast manusia dalam biakan dapat dihindari secara parsial dengan melumpuhkan

gen RB dan TP53. namun, sel ini akhirnya juga mengalami suatu krisis, yang ditandai

dengan kematian sel massif. Dapat diperkirakan bahwa agar tumor tumbuh tanpa

batas, seperti yang biasanya terjadi, hilangnya hal-hal yang membatasi pertumbuhan

belumlah memadai.

5. Angiogenesis berkelanjutan

Tumor akan membesar jika memiliki vaskularisasi. Diperkirakan zona 1 sampai

2 mm merupakan jarak maximum dari pembuluh darah yang dapat ditempuh oleh

okjsigen dan nutrient melalui proses difusi. Diatas ukuran ini, tumor akan sulit

membesar tanpa vaskularisasi karena hipoksia memicu apoptosis dengan

mengaktifkan TP53. neovaskularisasi memiliki efek ganda pada pertumbuhan tumor :

Perfusi menyalurtkan nutrient dan oksigen, dan sel endotel yang baru merangsang

pertumbuhan sel tumor disekitarnya dengan mengeluarkan berbagai polipeptida,

seperti insulin like-growth factor (factor pertumbuhan mirip insulin), PDGF,

granulocyte macrographage colony- stimulating factor (GM-CSF, factor perangsang

koloni granulosit-makrofag), dan interleukin-1. angiogenesis dibutuhkan tidak saja

untuk keberlanjutan pertumbuhan tumor, tetapi juga untuk metastasis. Tanpa akses

ke pembuluh darah, sel tumor tidak dapat bermetastasis. Angiogenesis merupakan

aspek biologic yang sangat penting pada keganasan.

6. Kemampuan menginvasi dan beranaksebar (metastasis)

Dilihat dari Gen TP53 sebagai pengawal genom

Gen penekan tumor TP53 adalah salah satu gen yang paling sering

mengalami mutasi pada kanker manusia. Gen ini memiliki banyak fungsi. TP53 dapat

menimbulkan efek antiproliferasi, tetapi yang tidak kalah penting, gen ini juga

mengendalikan apoptosis. Secara mendasar, TP53 dapat dipandang sebagai suatu

monitor sentral untuk stres, mengarahkan sel untuk memberikan tanggapan yang

sesuai baik berupa penghentian siklus maupun apoptosis. Berbagai stres dapat

memicu jalur respon TP53 termasuk anoksia, ekspresi onkogen yang tidak sesuai

dan kerusakan pada integritas DNA. Dengan mengendalikan respon kerusakan

DNA, TP53 berperan penting dalammempertahankan integritas genom.

TP53 normal di dalam sel yang tidak mengalami stres memiliki waktu

paruh yang pendek (20 menit). Waktu paruh yang pendek ini disebabkan oleh ikatan

dengan MDM2, suatu protein yang mencari TP53 untuk menghancurkannya. TP53

mengalami modifikasi pascatranskripsi yang membebaskannya dari MDM2 dan

meningkatkan waktu paruhya. Selama proses pembebasan dari MDM2, TP53 juga

menjadi aktif sebagai suatu proses transkripsi. Sudah ditemukan lusinan gen yang

transkripsinya dipicu oleh TP53. Gen tersebut dapat dikelompokkan menjadi 2

kategori umum-gen yang menyebabkan penghentian siklus sel dan gen yang

menyebabkan apoptosis.

Penghentian siklus sel diperantarai oleh TP53 dapat dianggap sebagai

respon primordial terhadap kerusakan DNA. Hal ini terjadi pada akhir fase G1 dan

disebabkan terutama oleh transkripsi CDK1 dependen-TP53 CDKN1A (p21). Gen

CDKN1A, seperti telah dijelaskan, kompleks siklin/CDK dan mencegah fosforilasi

RB yang penting agar sel dapat masuk ke fase G1. Penghentian siklus sel ini

disambut baik karena memberi napas bagi sel untuk memperbaiki kerusakan

DNA. TP53 juga membantu proses menginduksi protein tertentu, seperti GADD45

(penghentian pertumbuhan dan kerusakan DNA), yang membantu perbaikan DNA.

Apabila kerusakan DNA berhasil diperbaiki, TP53 meningkatkan (upregulate)

transkripsi MDM2, yang kemudian menekan (down-regulate) TP53, sehingga

hambatan terhadap siklus sel dapat dihilangkan. Apabila selama jeda kerusakan

DNA tidak dapat diperbaiki, TP53 normal mengarahkan sel ke liang kubur dengan

memicu apoptosis. Protein ini melakukannya dengan memicu apoptosis. Protein ini



melakukannya denagn memicu gen pencetus apoptosis seperti BAX.Bagaimana

TP53 mendeteksi kerusakan DNA dan bagaimana gen tersebut menilai kelayakan

perbaikan DNA masih belum dipahami sepenuhnya.

Secara singkat, TP53 mendeteksi kerusakan DNA melalui mekanisme

yang tidak diketahui dan membantu perbaikan DNA yang menyebabkan penghentian

G1 dan memicu gen yang memperbaiki DNA. Sel yang mengalami kerusakan DNA

dan tidak dapat diperbaiki diarahkan oleh TP53 untuk mengalami apoptosis.

Berdasarkan aktivitas ini, TP53 layak disebut pengawal genom. Apabila terjadi

kehilangan TP53 secara homozigot, kerusakan DNA tidak dapat diperbaiki dan

mtasi akan terfiksasi di sel yang membelah sehingga sel akan masuk jalan satu arah

menuju transformasi keganasan.

Pentingnya TP53 dalam mengontrol karsinogenesis dibuktikan oleh kenyataan

bahwa lebih dari 70% kanker pada manusia memperlihatkan cacat pada gen ini, dan

sisanya memperlihatkan cacat pada gen yang terletak di sebelah hulu hilir dari TP53.

Kehilangan gen TP53 secara homozigot ditemukan pada hampir semua jenis kanker.

Pada sebagian besar kasus, sel somatik mengalami mutasi inaktivasi yang mengenai

kedua alel TP53. Yang lebih jarang ditemukan adalah pasien yang mewarisi satu alel

mutan TP53. Seperti gen RB, pewarisan satu alel mutan merupakan predisposisi

terbentuknya tumor ganas karena hanya diperlukan satu hit tambahan untuk

menginaktifkan alel kedua yang normal. Orang seperti ini dikatakan mengalami sindrom

Li-Fraumeni, memperlihatkan peningkatan resiko 25 kali lipat mengidap tumor ganas

pada usia 50 tahun dibandingkan dengan populasi umum. Berbeda dengan pasien yang

mewarisi satu alel Rb mutan , spektrum tumor yang timbul pada pasien sindrom Li-

Fraumeni bervariasi.jenis tumor tersering adalah sarkoma.

Seperti protein Rb, TP53 normal juga dapat dibuat nonfungsional oleh

beberapa virus DNA tertentu. Protein yang dikode oleh HPV onkogenik, virus

hepatitis B (HBV), dan mungkin virus Epstein Barr (EBV) dapat mengikat protein

TP53 normal dan menghilangkan fungsi protektifnya. Oleh karena itu,virus DNA

dapat menumbangkan dua dari gen penekan tumor yang paling dikenal RB dan

TP53.

3.2 Klasifikasi Tumor Ganas Rongga Mulut

Tumor ganas rongga mulut adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke

jaringan sekitar, dan dapat menyebar ke organ-organ lain (metastase). Metastase

tumor ganas ke organ lainnya dapat melalui darah (hematogen) atau melalui kelenjar

getah being (limfogen). Tumor-tumor ganas berasal dari sel-sel epitel mukosa, sel

jaringan ikat mesenkim, sel-sel pembentuk gigi, dan sel kelenjar ludah.

1. Tumor Ganas Rongga Mulut Berasal dari Epitel Mukosa

a. Karsinoma sel skuamous

Gambaran klinis :

Merupakan kanker yang sering terjadi pada rongga mulut.

Plak keratosis

Ulserasi

Tepi lesi indurasi dan kemerahan.

Dapat terjadi pada seluruh permukaan rongga mulut.

Pemeriksaan DNA menunjukkan mutasi oncogenes p53.

Etiologi

Etiologi belum diketahui dengan pasti. Beberapa kondisi yang diduga berperan

adalah infeksi kronis yang mengikuti karies gigi, permukaan gigi yang tajam, tambalan

yang kasar, dan gigi palsu yang tidak baik. Faktor-faktor lainnya yang diduga

berhubungan dengan terjadinya tumor adalah tembakau, alkohol, sifilis, sinar matahari

jangka waktu lama, radiasi sinar matahari yang lama, misal pada radioterapi, lesi intra-



oral lainnya seperti leukoplakia, herpes simpleks, liken planus, kandidiasis, serta

melanosis oral. Metastasis biasanya ke kelenjar getah bening regional.

Gambaran HPA:

Adanya proliferasi sel-sel epitel skuamous infiltrasi sel-sel karsinoma ke

jaringan di bawahnya membentuk anak tumor ( tumor nest).

Disertai infiltrasi sel-sel limfosit di tumor stromal

Terlihat sel-sel yang atipia yang disertai perubahan bentuk rete peg

processus.

Pembentukan keratin yang abnomal.

Pertambahan proliferasi basaloid sel.

Susunan sel menjadi tidak teratur dan mebentuk tumor nest ( anak tumor)

yang berinfiltrasi.

Gambaran klinis sebuah lesi pada margin lidah mulai dari dorsum lidah dan

meluas ke ventral lidah, berupa plak putih (1), ulserasi (2), dengan tepi yang

sedikit indurasi (3)

Ket :

1 : Proliferasi sel-sel skuamous infiltrasi sel-sel karsinoma ke jaringan

dibawahnya membentuk tumor nest

2: Infiltrasi sel-sel limfosit ditumor stromal

WHO mengkasifikasikan SSC secara histologis menjadi :



1. Well differentiated ( Grade I) : yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana sel-

sel basaloid tersebut masih berdiferensiasi dengan baik membentuk keratin

( keratin pearl).

2. Moderate differentiated ( Grade II) : yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana

sebagian sel-sel basaloid tersebut masih menunjukkan differensiasi,

membentuk keratin.

3. Poorly differentiated ( Grade III) : Yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana

seluruh sel-sel basaloid tidak berdiferensiasi membentuk keratin, sehinga

sel sulit dikenali lagi.

SCC Well differentiated, terlihat proliferasi sel-sel skuamous disertai

pembentukan keratin (keratin pearl)

SCC Moderate differentiated, terlihat proliferasi karsinoma dimana sebagian sel-

sel skuamous berdiferensiasi dengan pembentukan keratin didalam sitoplasma sel

tumor (tanda panah)

SCC poorlydifferentiated, terlihat proliferasi sel karsinoma tanpa adanya

diferensiasi sel sehingga sel menjadi sangat atipikal dan sulit dikenali.

b. Karsinoma sel basal ( Basal Cell Carsinoma / BCC)

Gambaran klinis :



Umumnya terjadi pada kulit akibat terpapar sinar matahari yang

berlebihan.

Terutama pada orang yang berkulit terang atau putih.

Lokasinya pada bibir dan berkembang dari sel-sel basal

epidermis,terutama dari benih folikel rambut atau mukosa.

Lesi terlihat menonjol dengan bagian tengah lesi mengalami ulserasi.

Gambaran HPA :

Tumor berkembang dari proliferasi sel-sel basal epitel atau dermis

membentuk basophilic atypical basaloid sel yangmelekat ke epidermis

atau protrusi ke permukaan.

Tumor nest membentuk lobulus-lobulus dimana basaloid layer

tersusun dari sel-sel berbentuk palisade dan di tengah lobulus terlihat

kistik space yang berisi material seperti material mukus.

Di bagian tengah membentuk rongga kistik yang berisi material seperti

mukus, inti sel terlihat jelas, dan berwarna bashopilic

Tanpa adanya diferensiasi menuju keratinisasi.

Terlihat proliferasi basaloid sel karsinoma protusi ke permukaan, tumor nest

membentuk lobul-lobul yang mempunyai basaloid layer tersusun rehuler oleh sel-

sel yang berbentuk palisade (1) dan dibagian tengah membentuk rongga kistik

(2) yang berisi material seperti mucus, inti sel terlihat jelas dan berwarna

bashopilic (3) tanpa adanya diferensiasi menuju keratinisasi.

2. Tumor Ganas Rongga Mulut Berasal dari Epitel Kelenjar Ludah

a. Karsinoma mukoepidermoid ( Mucoepidermoid carsinoma)

Gambaran klinis :

Pada umumnya melibatkan kelenjar ludah mayor, yaitu kelenjar ludah

parotis.

Sebagian kecil dapat timbul dari kelenjar ludah minor, dan yang paling

sering melibatkan kelenjar ludah minor di palatum.

Sering terjadi pada orang dewasa.

Penderita wanita mempunyai resiko lebih tinggi daripada laki-laki.

Tumor ini tumbuh lambat.

Berasal dari sel epithelium duktus.

Berpotensi metastasis.

5-10% melibatkan kelenjar ludah mayor dan paling sering adalah kelenjar

ludah parotis.



Gambaran HPA:

Dibedakan atas low grade, intermediate grade, dan high grade. Gambaran HPA

menunjukkan campuran sel skuamous, sel kelnjar penghasil mucus, dan sel epitel tipe

intermediate. Ketiga sel ini berasal dari sel duktus yang berpotensi mengalami

metaplasia. Tipe low grade merupakan massa yang kenyal dan yang mengandung solid

proliferasi sel tumor, pembentukan struktur seperti duktus, dan adanya cystic space

yang terdiridari epidermoid sel ( sel skuamous) dan sel intermediate, sel-sel sekresi

kelenjar mucus. Tipe intermediate ditandai dengan massa tumor yang lebih solid

sebagian besar sel epidermoid dan sel intermediate dengan sedikit emproduksi kelenjar

mucus. Tipe poorly differentiated ditandai dengan populasi sel-sel pleomorfik dan tidak

terlihat sel-sel berdiferensiasi.

Karsinoma Mukoepidermoid tipe well differentiated, terlihat cystic space

yang berisi sekresi mucus (1) yang dilapisi sel-sel intermediate (sel duktus

) (2) bercampur dengan proliferasi sel skuamous (3) dengan ditandai

adanya keratin dan bentukan seperti duktus (4)

c. Karsinoma adenoid kistik ( Adenod cystic carsinoma)

Gambaran klinis:

Tumbuhnya lambat.

Cenderung local invasive.

Kambuh setelah operasi.

Sepertiga angka kejadian terjadi pada kelenjar ludah mayor.

Dapat pula timbul pada kelenjar lakrimalis, bagian bawah salura

pernafasan, nasopharinx, rongga hidung, dan sinus paranasalis.



Umumnya terjadi pada penderita usia 40-60 tahun.

Gambaran HPA :

Gambarannya bervariasi.

Sel-sel tumor berukuran kecil.

Sitoplasma jelas.

Tumbuh dalam suatu massa padat, kelompok sel yang beruntai

membentuk kolumnar.

Sel-sel tumor saling berhubungan membentuk suatu rongga kistik

menghasilkan suatu kelompok tumor yang solid, tubulus, atau cribriform.

Sel-sel tumor menghasilkan membrane basalis ynag homogen sehingga

menunjukkan suatu gambaran yang sangat spesifik menyerupai bentuk

silindris.

Tumor kemungkinan berasal dari sel-sel yang berdiferensiasi ke sel-sel

duktus intercalated dan ke sel mioepithelium.

Menunjukkan pertumbuhan cribiform diantara celah mirip cystic yang

berisi bahan basofilik.Cystic space merupakan pseudocyst yang dikelilingi

oleh sel-sel mioepitelium

d. Karsinoma Sel Asinar ( Acinic cell carsinoma)

Gambaran klinis :

Tumor ganas kelenjar ludah parotis yang jarang terjadi.

Umumnya pada laki-laki muda usia 20-30 tahun.

Tumor ini tidak berkapsul, merupakan suatu proliferasi sel-sel yang

membentuk massa bulat, dengan diameter kurang dari 3 cm.

Tumor ini bisa bermetastasis ke limfonodi regional.

Gambaran HPA :

Tumor berisi sel-sel asinar yang seragam dengan nucleus kecil berada

dis entral dengan sitoplasma yang basofilik dan padat mirip sel-sel sekretorius(

asinar) dari kelenjar ludah normal.



A) Menunjukkan proliferasi sel-sel asinar berinfiltrasi hingga kebawah

mukosa karena tumor ini tidak berkapsul.

B) Sel-sel tumor berkelompok atau soliter dalam suatu stroma jaringan

hialin,struktur seperti lobus kelenjar ludah (1) dengan inti sel asinar

yang bulat, uniform, tersusun tidak teratur (2) dengan sitoplasma

yang basopilik dan bergranul (3)

Tumor ganas rongga mulut dari jaringan ikat mesenkim

1. Fibrosarcoma

Gambaran klinis

Merupakan tumor ganas jaringan ikat fibrosa.Sarkoma adalah tumor ganas jaringan

mesenkim, missal limfosarkoma, osteosarkoma, kondrosarkoma.

Predileksi tempat : dapat terjadi dimana saja dalam rongga mulut. Lebih sering pada

jaringan ikat fibrosa rahang bawah disbanding di maksila. Tumor pada rahang biasanya

berasal dari jaringan periosteum atau endosteum. Laki-laki lebih sering dibanding

wanita.

Predileksi umur : pada semua umur

Gejala klinis : pembengkakan yang sakit, gigi goyang.

Gambaran HPA

Gambaran fibrosarkoma biasanya sangat seluler, sehingga kadang-kadang stroma tumor

tidak dapat dibedakan lagi. Sel tumor menyebar secara merata. Sel tumor terdiri dari sel

fibroblast yang sudah berubah menjadi sel dengan inti pleomorfik, hiperkromatik.

Mitosis sering ditemukan.



Fibrosarkoma Sel-sel ganas mesoblastik yang menyebar

Sel tumor berbentuk mesoblastik, menyebar atau tidak membentuk sarang-

sarang sel, dengan inti hiperkromatik dan pleomorfik.

Stroma terdiri dari jaringan ikat.

Sel-sel atypik umumnya membesar ( Sel Bizare).

Susunan sel menjadi tidak teratur, pada beberapa tempat masih dapat di

pisahkan oleh bentukan berkas-berkas.

2. Neurosarcoma

Gambaran klinis

Juga disebut malignant schwannoma atau fibrosarkoma dari selubung saraf.

Tumor yang berkembang dari sel schwann atau dari saraf perifer

Biasanya lesi primer terjadi sepanjang proksimal batang saraf utama

Tumor biasanya asimtomatis sampai terjadi adanya neuropraksia

Pemeriksaan menunjukan massa fusiform yang besar

Gambaran HPA :

Pola fibrillar yang renggang.

Menunjukkan multiple mitotic dan menunjukkan pola eosinofilik dari jaringan

neural dengan inti yang berbentuk koma

Ada lesi yang undifferentiated diperlukan pemeriksaan mikroskop elektron

untuk membedakannya dengan fibrosarcoma.

neurosarcoma

3. Liposarcoma

Gejala klinis :

Terjadi di daerah leher, pipi, bibir dan palatum lunak.

Dapat berkembang pada setiap usia, tetapi kebanyakan kasus terjadi pada

kelompok umur setengah baya, dengan usia rata-rata 45 tahun.

Memperbesar perlahan, tanpa rasa sakit, permukaan massa lembut tanpa

ulserasi atau perdarahan.

Bermetastasis

Kadang kasus tumbuh dengan kecepatan yang mengkhawatirkan

Gambaran radiografis : Transillumination menunjukkan area kepadatan

berkurang.

Gambaran HPA

Lesi luas terdiri dari seprai dan berkas adipocytes admixed

Tampak sedikit lipoblasts

Dipisahkan oleh septa fibrosa yang mengandung sel-sel gelendong dengan

init hyperchromatic dan agak pleomorphic

Kadang tampak Signet-sel ring



Serat kolagen tampak longgar kadang cukup padat

liposarcoma

4. Osteosarcoma

Gambaran klinis

Merupakan tumor primer jaringan mesenkim pembentuk tulang yang paling ganas.

Sering bermetastasis secara hematogen ke paru-paru.

Predileksi umur : Biasanya ditemukan pada usia dekade ke 2-3, jarang di atas 50 tahun,

kecuali pada penderita penyakit paget.

Ada dua bentuk osteosarkoma :

1. Tipe osteoblastik / sklerosing : pada gambaran radiologist memberi gambaran

sun ray.

2. Tipe osteolitik : lebih banyak penghancuran tulang disbanding pembentukan.

Pembentukan tempat : metastasis tulang panjang, seperti distal femur, proksimal

tibia, humerus, fibula. Pada tulang rahang, lebih sering pada mandibula, terutama daerah

simfisis, ramus ascendesns.

Terlihat sebagai pembengkakan yang tumbuh cepat, sakit, kesemutan pada bibr

da dagu karena tertekannya saraf alveolaris inferior, terbatasnya pergerakan, gigi

goyang dan malposisi. Pada rahang atas dapat terjadi obstruksi nasal dan tertekannya

mata. Ulserasi pada kulit dan mukosa mulut terjadi pada fase lanjut.

Gambaran HPA

Gambarannya bervariasi. Sel osteoblast dengan bentuk bervariasi, berbentuk spindle

atau olihedral, inti hiperkromatik dan pleomorfik. Kadang-kadang mengandungtulang

rawan. Pada tipe osteolitik, biasanya osteosarkoma mengandung sel datia tumor dan

banyak gambaran mitosis.

Osteosarkoma



Sel-Sel tumor inti hiperkromatik, pleomorfik

Sel tumor berbentuk spindel / polihedral dengan inti pleomorfik,

hiperkromati dengan jaringan osteoid.

5. Chondrosarcoma

Gambaran klinis

Merupakan tumor ganas tulang rawan.

Predileksi tempat : tulang panjang, anggota badan, tulang rusuk, pelvis.

Dapat terjadi pada tulang rahang. Lebih sering pada daerah alveolar rahang atas. Jarang

ditemukan pada jari tangan dan kaki.

Predileksi umur : usia dekade 5-6. Laki-laki lebih sering dibanding wanita.

Gambaran HPA

Adanya sel tulang rawan primitive yang menimbulkan kerusakan jaringan tulang

sekitarnya. Tumor mengandung jaringan mesenkim yang malignan yang memproduksi

sel tulang rawan abnormal.

Chondrosarcoma, Terlihat sel tumor dengan inti besar, pleomorfik, dan

hiperkromatik

Terlihat sel tumor dengan inti besar, pleomorfik, hiperkromatik, kadang-

kadang berinti dua dan ada kerusakan jaringan.

6. Angiosarcoma

Gambaran klinis :

Jarang terjadi di mulut, tumor telihat sebagai massa daging yang terulserasi,

warna merah atau keunguan.

Bentuk lesi tidak khas

Mudah terbentuk anak sebar yang luas dengan prognosa yang sangat

buruk.

Gambaran HPA :

Tumor anaplastik dengan tipe sel yang tidak teratur tetapi dengan

pembentukan beberapa pembuluh darah.



7. Malignant melanoma

Makroskopis

Melanoma intraoral biasanya berwarna coklat tua atau hitam atau jika tidak berpigmen,

berwarna merah. Dapat berbentuk makula, papula, atau ulserasi. Melanoma superfisial

jarang ditemukan pada mukosa mulut, karena biasanya melanoma bersifat invansif,

kecuali bila ditemukan pada stadium dini, namun stadium dini sulit dideteksi. Stadium

awal bersifat asimptomatis. Tempat predileksi dalam mulut adalah palatum keras, diikuti

oleh gingiva, bibir dan mukosa bukal.

Biasanya melanoma kulit terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan dengan

melanoma intraoral yang biasanya nampak pada usia diatas 50 tahun.

Patologi

Melanoma dapat timbul akibat transformasi neoplastik dari melanosit atau sel-sel

nevus. Melanoma intraoral diawali oleh melanosit. Pola pigmentasi yang mengarah pada

melanoma adalah campuran warna yang bervariasi seperti coklat, hitam, biru dan merah

asimetri dengan tepi yang tidak beraturan. Melanoma kulit dan melanoma intraoral

dapat menunjukkan pertumbuhan radial dan superfisial yang berlangsung lama dan

terjadi pada perbatasan epitel dengan jaringan ikat sebelum memasuki suatu

pertumbuhan vertikal yang invansif.

Melanoma intraoral umumnya datar, eritematous atau pigmentasi, jarang berbentuk

massa yang menonjol. Melanoma intraoral berbeda dengan melanoma ekstraoral dalam

faktor pajanan sinar matahari, riwayat keluarga atau nevi atipik, dan faktor prognosis.

Prognosis sangat buruk dengan angka kesintasan 2-3 tahun. Melanoma dengan derajat

keganasan rendah tanpa invansi vaskular mempunyai angka kesintasan 8 tahun. Faktor

yang memperburuk prognosis adalah invansi vaskular, populasi sel polimorfik, dan

nekrosis.

Mikroskopis

Berisi sel-sel ganas yang menginvansi ke jaringan yang lebih dalam. Sel mempunyai

gambaran khas berbintik-bintik atau mengandung pigmen malanin dalam jumlah banyak.

Pada nodular melanoma, sel ganas mempunyai pola pertumbuhan vertikal. Bentuk

melanoma yang paling sering dijumpai adalah melanoma dengan penyebaran superfisial.

Gbr : melanoma malignan



MELANO MALIGNA.jpg8.a. Leukemia

Ada berbagai macam manifestasi mulut sesuai dengan tipe leukimia. Akut

leukimia akan menghasilkan gambar seperti bunga, dan akut monoblastik leukimia akan

menghasilkan tanda-tanda mulut yang paling buruk. Metode perawatan modern,

terutama untuk leukimia akut, telah banyak merubah tanda-tanda klinis yang ada dalam

mulut. Untungnya, sekarang tidak banyak penderita lesi mulut yang besar.

Kira-kira 80% dari penderita akut monositik anemia mempunyai tanda-tanda

mulut yang sama. Tanda yang paling sering terlihat adalah pembengkakan gusi, yang

terisi penuh dengan sel leukimia. Perdarahan dan infeksi gingiva sering terlihat pada

keadaan ini. Daerah jaringan yang luas akan mengalami nekrose, menghasilkan daerah-

daerah ulser yang besar. Pasien akan sulit mengunyah makanan dan mulutnya berbau

tidak enak. Kematian akan diterima dengan senang hati bila seluruh tanda keadaan ini

telah manifestasi dalam mulut.

Hampir 50% penderita akut leukimia mempunyai manifestasi mulut. Bila terlihat

pula adanya limpadenopati, maka persentase tersebut akan menjadi lebih tinggi.

Perdarahan gingiva merupakan tanda mulut yang paling sering terlihat, yang terdapat

pada seperempat keadaan. Gejala lain yang lebih jarang terjadi adalah ulser yang tidak

khas. Hampir 5% dari penderita mengalami pembentukan petechiae perdarahan atau

daerah ekimosis yang luas. Daya tahan jaringan mulut berkurang sehingga

memungkinkan terjadinya infeksi seperti infeksi Vincent dan candida albikan. Infeksi

Vincent sangat jarang terjadi pada anak-anak, sehingga keadaan yang terlihat harus

dirawat seperti leukimia, kecuali bila telah diketahui diagnosanya. Infeksi-infeksi ini juga

dapat terjadi pada akut monoblastik leukimia. Palsi wajah jarang terjadi karena adanya

deposit jaringan leukimia yang merusak saraf wajah.

Bila akut leukimia sering terjadi pada anak-anak, kronik leukimia biasanya

terlihat pada orang dewasa serta dapat berakhir sebagai akut leukemik. Kronik limpatik

leukimia merupakan penyakit jarang terlihat pada orang lanjut usia. Seringkali ditemukan

lesi yang sangat tersembunyi sehingga pasien meninggal karena penyakit-penyakit lain,

tanpa disertai dengan leukimia. Manifestasi mulut timbul hanya pada 12% pasien dengan

kronik leukimia. Disini sekali lagi kasus limpadenopati tidak diperhitungkan. Beberapa

gejalanya mirip dengan akut leukimia tetapi tidak terlalu parah.

Pencabutan gigi sebaiknya jangan dilakukan pada pasien dengan akut leukimia,

karena luka sering tidak mau menutup serta merupakan awal lesi mulut yang sangat

menjengkelkan. Pada leukimia kronis keadaan ini tampaknya tidak sering terjadi.

Herpes zoster merupakan keadaan yang sering menyertai kronik leukimia. Herpes

simplek tipe sekunder juga sering terjadi dan berlangsung cukup lama.

Lesi mulut jarang merupakan lesi primer pada kronik leukimia, tetapi pada akut

leukimia lesi mulut malah tidak terlihat. Pemeriksaan haematologi dianjurkan pada

semua penderita lesi mulut yang tidak dapat didiagnosa dengan mudah. Perdarahan

yang terjadi setelah pencabutan sangat jarang merupakan manifestasi primer.

Sebagian besar penderita leukimia umumnya juga mengalami anemia, tetapi

kadang-kadang terlihat keadaan kronik limpatik leukimia yang hanya disertai dengan

anemia yang sangat ringan. Sebagian besar leukimia dapat didiagnosa dari hasil

pemeriksaan darah periper, tetapi kadang-kadang harus dilakukan pemeriksaan

sumsum, untuk membuktikan diagnosa tersebut.



Gambaran HPA :

8.b. Myeloma

Myeloma terdiri dari :

a. Myeloma jaringan lunak

Gambaran klinis :

Merupakan bentuk hiperplasia gingivitis dimana potongan jaringan terisi penuh dengan

sel plasma, tetapi tidak menunjukkan pembentukan myeloma jaringan lunak karena

myelomatosis tidak terjadi pada keadaan tersebut.

b. Myeloma Soliter

Gambaran klinis :

Merupakan tumor yang timbul pada rahang. Membentuk pembengkakan yang terasa

sakit dan merusak tulang di sekitarnya.



c. Myeloma Myelomatosis

Gambaran klinis :

Disertai rasa sakit dan pembengkakan.

Merupakan penyakit orang lanjut usia.

Lebih sering pada wanita daripada pria.

Dapat di diagnosa dengan berdasar pada monoklonal

hipergammaglobulinemia ( kecepatan sedimentasi darah sangat meningkat).

Myeloma

9. Lymphoma

Limfoma merupakan tumor ganas jaringan limfoid, berbentuk massa padat pada

kelenjar. Ada dua tipe limfoma, yaitu limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin.



1.Limfoma Hodgkin

Gambaran klinis :

Predileksi tempat : kelenjar getah bening leher dan kepala.

Predilesi umur : teradi pada usia dewasa muda ( sekitar 20 tahun) dan usia dekade ke-

5.

Gambaran HPA :

Ciri khas limfoma Hodgkin adalah adanya sel datia Reed Sternberg, meskipun

kadang-kadang tidak dijumpai. Sel lain yang juga merupakan ciri khas adalah sel

lakunar ( menyerupai sel datia Reed Stenberg, tetapi lebih kecil) dan sel mononuclear

Hodgkin. Sel datia Reed Stenberg mempunyai gambaran khas, tampak besar dengan

dua inti yang saling berhadapan atau disebut mirror image, karena letak kedua inti sel

seperti bayangan objek pada cermin. Kadang-kadang ditemukan sel tumor yang

dikelilingi oleh zona halo dan nucleolus yang jelas sehingga dinamakan owl eye.



Arsitektur kelenjar limfe sudah hilang.

Sel lakunar, sel mononuklear Hodgkin dan sel datia Stenberg.

2.Limfoma non-Hodgkin

Gambaran klinis :

Merupakan tumor ganas berbentuk padat dan berasal dari jaringan limforetikuler

perifer.

Predileksi tempat : Jaringan limforetikuler perifer kelenjar limfe, kelenjar limfe palatum,

gusi, pipi, dasar mulut dan tonsil.

Gambaran HPA

Tampak jaringan kelenjar limfe dengan arsitekstur sudah tidak teratur,

menghilang dan sebagian besar sudah diganti oleh sel ganas yang bentuknya lebih besar

dari sel limfosit. Inti sel tampak hiperkromatik, pleomorfik dengan nucleoli nyata.

Mitosis biasanya terlihat jelas.

Arsitektur kelenjar limfe sudah hilang.

Sel dengan inti besar, hiperkromatik, dan pleomorfik.

BAB IV KESIMPULAN

1. Patogenesis Terjadinya Neoplasia

Pada tahap G1 siklus sel, adanya suatu rangsangan ekstraseluler yang menganai sel,

maka sel akan memacu keluarnya kinase, yang nantinya akan teraktivasi dan berikatan

dengan cyclin membentuk suatu komplek yang bernama cyclin dependentkinase ( CDK

), sehingga terjadinya proliferasi sel ke tahap selanjutnya.

Bila pada tahap mitosis dihasilkan DNA yang mengalami kerusakan, akan

mengaktifkan suatu supresesor gen P-53 sehingga gen P-21 akan teraktivasi, yang

berfungsi untuk memberhentikan siklus sel tersebut yang bertujuan untuk melakukan

repair atau perbaikan DNA sel yang rusak tersebut.

Bila terjadi gangguan pada gen P-53 tersebut maka proses proliferasi sel tersebut

tidak akan terkontrol dengan pembelahan sel secara berlebihan dan tidak terkendali

(neoplasi).



2. Etiologi Tumor Ganas Rongga Mulut

a. Faktor internal ( herediter dan faktor pertumbuhan).

b. Faktor eksternal ( bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma,

panas, dingin dan diet).

3. Siklus Tumor Ganas

Tumor ganas terbentuk akibat terjadinya mutasi beberapa gen seperti pada gen tumor

supresor, gen onkogen sehingga pertumbuhan sel tidak terkontrol. Sel yang mengalami

mutasi b

My World-nyo_ Laptut_ Tumor Ganas Rongga Mulut

Documents