MUERTE SÚBITA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Dr. Gustavo Costa Laboratorio de Electrofisiología, Marcapasos y Unidad de Síncope Hospital Nacional Prof. Alejandro.

MUERTE SÚBITA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Dr. Gustavo CostaLaboratorio de Electrofisiología, Marcapasos y Unidad de Síncope

Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas

GRUPO

Pacientes con perfil de alto riesgo coronario

Pacientes con evento coronario previo

Pacientes con fracción de eyección <35%, Insuficiencia cardíaca.Paciente con MS extra hospitalaria previa

Pacientes con IAM previo, baja fracción de eyeción, y taquicardia ventricular

Población general

Incidencia de MS en Grupos Específicos y Cifras Anuales de

MS

Myerburg RJ. Circulation.1998;97:1514-1521.

300,000200,000100,0000

No. de Muerte Súbita por año

3025201050

Incidencia de Muerte Súbita

(% del grupo)

Factores de Riesgo de MS

• Evento de MS previo• Episodio previo de TV • IAM previo/Enfermedad Coronaria• Miocardiopatía Dilatada/Insuficiencia

Cardíaca• Miocardiopatía Hipertrófica• Canalopatías: Sindrome de QT largo /

Brugada• Miocardiopatías Arritmogénicas• Cualquiera de los anteriores combinados,

aumenta el riesgo.

Factores de riesgo de Muerte Súbita bien

documentadosFactor Clínico Descripción de riesgoBaja fracción de eyección del VI (FeyVI)

Cerca del 45% de MS tienen FeyVI < 30%1

Insuficiencia Cardíaca (IC) 25% mortalidad total 2.5 años; y 50% mueren de MS2

Infarto de miocardio (IAM) previo e IC

MS tiene una tasa 4 veces mayor que la población general3

Taquicardia o Fibrilación Ventricular (TV-FV) o MS previa

Riesgo de muerte arrítmica es 18% después de 3 años del evento previo

Nota: cualquier combinación de estos factores aumenta el riesgo de MS

1 de Vreede-Swagemakers JJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.3 Adabag AS, et al. JAMA. 2008;300:2022-2029.4 Pratt CM. Circulation. 1998;98(suppl 1):1494-1495.

Riesgo de Muerte Súbita:Datos del GISSI-2 Trial

Pacientes sinDisfunción del

VI

Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.

Pacientes con Disfunción del

VI

Sin EV

1-10 EV/h

> 10 EV/h

0.86

A

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

Days

Sob

revid

a

p log-rank0.002

Sob

revid

a

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

Days

B

p log-rank 0.0001

0.86

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Pro

babili

dad d

e s

obre

vid

a, %

Hombres (n = 237)Mujeres (n = 230)Hombres (n = 237)Mujeres (n = 230)

Años después del diagnóstico de ICC

0 2 4 6 8 10

1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.

ICC Resultados de Sobrevida1

80% de los hombres y 70% de las

mujeres con ICC morirán dentro de

los 8 años.2

80% de los hombres y 70% de las

mujeres con ICC morirán dentro de

los 8 años.2

ICC y MS Cardíaca

0

20

40

60

80

100

120

140

Tas

a an

ual a

just

ada

a ed

ad/1

000

No ICC ICC

Mujeres MujeresHombres Hombres

Muerte Súbita

Mortalidad Total

ICC predice incremento de MS y mortalidad total.

Durante 39 años de seguimiento, en el estudio Framingham, la presencia de ICC incrementó significativamente la MS y la mortalidad total, tanto en hombres como mujeres.1

1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women.

Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212

Severidad de la Insuficiencia Cardíaca

Formas de Muerte

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

12%

24%

64%

ICC

Otras

MuerteSúbitan = 103

NYHA II

26%

15%

59%

ICC

Otras

MuerteSúbitan = 103

NYHA III

56%

11%

33% Otras

MuerteSúbita

n = 27

NYHA IVICC

Los pacientes con ICC tienen una tasa de MS 6-9 veces

mayor que la población general.1

1 American Heart Association. Heart and Stroke Statistical –2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.

El origen del problema

• Que es Disfunción Ventricular ?• FE < 40 %• FE < 35 %• FE < 30 %• Signos-síntomas de Insuficiencia

Cardiaca?• FE < 35 % + signos de IC ?• FE<35 % + signos de IC + BNP + BUN ?

DISFUNCION VENTRICULAR SISTOLICA Y CDI

Indicar un CDI de más no siempre es correcto

Caso 1

• Femenino, 80 años, consulta de control anual en consultorio

• Enfermedad coronaria conocida; Fey por eco 33%; internación por ICC un año atrás; disnea clase funcional II-III (NYHA)

• ECG con Q en cara inferior, con duración de QRS normal

• Tratamiento óptimo (BB, IECA)

La familia pregunta si es necesario un CDI

SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)

Criterios de inclusión• MCPD isquémica y no isquémica

con Fey ≤ 35%• ICC clase funcional II (70%)-III

(30%) NYHA

N: 2521 p Fey promedio: 25%Seguimiento promedio 48.5 meses

• Tto ICC + placebo: 847 p 244 muertes (29%)• Tto ICC + amiodarona: 845 p 240 muertes (28%)• Tto ICC + CDI:829 p 182 muertes (22%) = 23%

disminución de riesgo y 7,2% de disminución de mortalidad

N Engl J Med 2005; 352: 225

Mayor beneficio en pacientes <65 años (Hazard Ratio: 0.68 95% IC:0.50-0.93 vs 0.86 95% IC 0.62-1.18)

MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillation Implatation Trial II)

• Criterios de inclusión• IAM previo 1 mes • Enfermedad coronaria

diagnosticada por CCG• Fey 30 %

• n: 1232 • CDI: 742 Antiarrítmicos: 490• EEF no requerido

• Seguimiento promedio 20 meses

• Mortalidad CDI: 14.2% Antiarrítmicos: 19.8% riesgo relativo 31%

N Engl J Med 2002; 346: 877

Impacto de la edad avanzada en pacientes implantados con CDI

Europace (2008) 10, 1296–1301

Sobrevida en octogenarios que reciben CDI

Am Heart J 2006;152:71429

Sobrevida en octogenarios que reciben CDI

Am Heart J 2006;152:71429

Sobrevida en octogenarios que reciben CDI

Am Heart J 2006;152:71429

Tratamientos para reducir MS

Corregir isquemia– Revascularización– Beta-bloqueantes

Prevención de placa inestable

– Estatinas– IECA– Aspirina

Estabilizar tono autonómico– Beta-bloqueantes– IECA

Mejorar función de bomba– IECA– Beta-bloqueantes

Prevención de arritmias– Beta-bloqueantes– Amiodarona

Terminación de arritmias– CDIs– DAEs

Prevención de remodelamiento ventricular y formación de colágeno

– Bloqueo del receptor de aldosterona

Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.

√

√

?

Caso 2

• Masculino, 42 años,sin antecedentes previos de cardiopatía, consulta por disnea progresiva de 2 semanas de evolución

• Eco con Fey de 28%; CCG con coronarias normales

• Holter: 18.722 EV, con múltiples episodios de TVNS (3-7 latidos)

• Comenzó tratamiento con BB y reducción de postcarga

Estratificación de riesgo y tratamiento

Estratificación de Riesgo

DEFINITE (Defibrillators in Non Ischemic Cardiomyopathy

Treatment Evaluation)

• Criterios de inclusión• MCPD no isquémica• Fey < 36%• Insuficiencia cardíaca sintomática• Arritmia ventricular: TVNS o > 10

EV/hora en el Holter• n: 458 p, Fey promedio: 21%• Standard: 229 (40 muertes) CDI: 229

(29 muertes)• Resultados:• No diferencia significativa en

sobrevida• Disminución del 35% de RR,

fundamentalmente sobre muerte arrítmica en pacientes clase funcional III (NYHA)

N Engl J Med 2004; 350: 2151

SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)

Criterios de inclusión• MCPD isquémica y no isquémica

con Fey ≤ 35%• ICC clase funcional II (70%)-III

(30%) NYHA

N: 2521 p Fey promedio: 25%• Tto ICC + placebo: 847 p 244 muertes (29%)• Tto ICC + amiodarona: 845 p240 muertes (28%)• Tto ICC + CDI:829 p182 muertes (22%) = 23%

disminución de riesgo y 7,2% de disminución de mortalidad

N Engl J Med 2005; 352: 225

Estratificación de riesgo• Función Ventricular Izquierda (Fey)• Remodelado ventricular (esferoidal)• Hipertensión Pulmonar• Duración del QRS • Monitoreo Ambulatorio de ECG (Holter-ILR)

– Densidad de arritmia ventricular– Variabilidad de Frecuencia Cardíaca (HRV)

• Potenciales Ventriculares Tardíos (SAECG)• Monto de fibrosis en RMN con gadolinio• Niveles persistentemente elevados de

troponina

Estudio Electrofisiológico

Prevención Primaria y Función Ventricular

Tratamientos para reducir MS

Corregir isquemia– Revascularización– Beta-bloqueantes

Prevención de placa inestable

– Estatinas– IECA– Aspirina

Estabilizar tono autonómico– Beta-bloqueantes– IECA

Mejorar función de bomba– IECA– Beta-bloqueantes

Prevención de arritmias– Beta-bloqueantes– Amiodarona

Terminación de arritmias– CDIs– DAEs

Prevención de remodelamiento ventricular y formación de colágeno

– Bloqueo del receptor de aldosterona

Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.

√

√

√

Caso 3

• Masculino, 47 años, miocardiopatía dilatada, CDI implantado por prevención primaria (Fey 22%)

• Consulta por presentar 3 choques del CDI en 24 hs

• La interrogación del equipo confirma que las terapias fueron apropiadas (TV-FV)

Conducta

Definición de Tormenta Eléctrica

Es la administración de 3 o más terapias apropiadas de

cardioversión y/o desfibrilación en 24 hs desde

un cardiodesfibrilador automático implantable

Tratamiento agudo de Tormenta Eléctrica

• Confirmación de choques apropiados (ECG de superficie o EGM del CDI)

• Estabilización con antiarrítmicos– Amiodarona IV

• Bloqueo simpático– Propranolol 0.15 mg/kg IV en 10 min y luego

3-5 mg c/6 hs– Esmolol 300-500 ng/kg IV en 1 min y luego 20-

50 kg/min IV– Bloqueo del ganglio estrellado izquierdo

• Sedación con propofol 1-2 mg/kg IV

Tratamiento post agudo de Tormenta Eléctrica

• Bloqueantes beta• Antiarrítmicos

– Amiodarona – Sotalol

• Reprogramación de CDI– Marcapaseo antitaquicardia– Mayor número de complejos sensados

• Ablación por radiofrecuencia

Muchas Gracias