MST Syphilis primaire et secondaire Chlamydiae Gonococcie.

MST

Syphilis primaire et secondaire

Chlamydiae

Gonococcie

SYPHILIS

• Infection du à un spirochète Tréponema Pallidum• Infection non immunisante très contagieuse• Recrudescence • surtout les homosexules masculins, 1/2 infectés

par le VIH• Transmission sexuelle si rapport non protégés,

maternofoetale surtout 4ème et 5ème mois, post-transfusionnelle et greffe d’organe

• Chancre et syphilides érosives sont contagieuses

Classification

• Syphilis précoce– syphilis primaire– syphilis secondaire– syphilis sérologique précoce

• Syphilis tardive – syphilis tertiaire– syphilis sérologique tardive

• Diagnostic de SP parfois méconnu car chancre vaginale, col utérin, anorectal, pharyngé

• Grande simulatrice

Syphilis primaire

• Incubation variable en moyenne de 4 sem.• Chancre syphilitique

– ulcération muqueuse +/- profonde– 5 à 15 mm de diamètre– unique, rarement multiple– fond propre rosé– induré– indolore– sillon balano-préputial le + souvent, rarement gland et fourreau– partie externe de la vulve le + souvent chez la femme

• Adénopathie satellite non inflammatoire unilatéral• Régression en qq semaines sans séquelle, 30% vont présenter des signes

cliniques de syphilis secondaire

Syphilis secondaire

• Plusieurs éruptions cutanéo-muqueuses entrecoupées de phases asymptomatiques

• Roséole syphilitique = 1ère floraison : peu intenseet transitoire (flanc, macules rosées)

• Syphilides papuleuses : visage tronc membres, polymorphe, mais toujours papule cuivrée, parfois simule acnée, dermite seborrheique, collerette de Biett non spécifique, non constante

• Syphilides palmoplantaires très évocateur, à cheval sur les plis palmaires

• Syphilides génitales et périnéales souvent caractère érosives

• Autres symptômes :fausse perlèche, fausse DS, papules acnéiformes du menton, plaques fauchées de la langue, alopécie en aire, dépilation des sourcils

Syphilis secondaire

• Signes généraux :– fièvre– céphalée– sd méningé– polyADP– HSM– polyarthralgie– douleurs lancinantes osseuses (ostéocopes)– AEG– manifestations ophtalmo (névrite papillite uvéite)

Diagnostic biologique

• Examen au microscope à fond noir pratiqué sur des lésions érosives (pas de valeur dans la bouche spirochète saprophytes)

• Examen sérologique :– TPHA Ac spécifiques des tréponèmes– VDRL Ac anticardiolipidiques non spécifiques– FTA réaction spécifique du tréponème

TPHA/VDRL et FTA

• TPHA

– Se positive autour du 8ème jour du chancre

– Reste positif toute la vie en l’absence de ttmt

– Se négative qu’en cas de ttmt bien conduit et si ttmt instauré moins de 1 an après le chancre

• VDRL

– se positive 8-10 jours apès le chancre

– sert à suivre l’efficacité du ttmt

• FTA

– se positive au 5ème jour du chancre

– intérêt en cas de chancre à TPHA/VDRL neg

Interprétation d’une sérologie

• TPHA - et VDRL - ==> absence de tréponématose, tréponématose très récente (incubation, 5 à 15 premiers jours du chancre), tréponématose guérie traitée précocément

• TPHA + et VDRL + ==> tréponématose traitée ou non, guérie ou non

• TPHA - et VDRL + ==> faux positif

• TPHA + et VDRL - ==> tréponématose guérie, tréponématose très précoce (premiers jours du chancre) ou syphilis tertiare

Fausses sérologies syphilitiques

• Causes infectieuses– parasitaires (paludisme…)– virales : varicelle, oreillons, MNI, hépatites virales, rougeole, VIH– bactériennes : lèpre, tuberculose, pneumococcie, leptospirose,

borréliose, scarlatine

• causes non infectieuses– grossesse– toxicomanie intraveineuse– hépatopathie chronique– gammapathie monoclonale– lupus érythémateux systémique– sd des antiphospholipides– cancers

Traitement

• Recommandations générales : – ne pas attendre le résultat du TPHA/VDRL pour traiter– rechercher une autre IST– rechercher des complications neuro-ophtalmiques

• en cas de syphilis primaire : en l’absence de CI aux péni et aux IM extencilline 2,4MU IM 1 injection (réaction d’Herxheimer bénigne)

• en cas de syphilis secondaire : même traitement mais risque de réaction d’Herxheimer (céphalée, myalgie, fièvre et accentuation des signes locaux) prévenir le patient et lui donner un antipyrétique

Traitement (suite)

• En cas d’allergie aux péni : doxycycline 100 mg 2/24h pendant 15 jours (sauf VIH et femme enceinte)

• examen et traitement des sujets contacts

• suivi clinique et sérologique à 3 et 6 mois :– à 3 mois : VDRL quantitatif divisé par 4

– à 6 mois : VDRL quantitatif divisé par 16 (VDRL - 1 an après le ttmt d’une primaire et 2 ans après ttmt d’une secondaire)

Cas particuliers

• Femme enceinte :– CI aux cyclines et mauvais passage des macrolides donc

désensibilisation aux pénicillines si allergie, sinon même ttmt (parfois 2 injections)

– suivi échographique régulier, sérologiques mensuels– passage transplacentaire à partir du 4 et 5ème mois

• Sujet VIH :– même traitement– PL non systématique sauf signes neurologiques et ophtalmologiques

(idem que l’immunocompétent)– cyclines non validées

NEISSEIRIA GONORRHOEAEdiploccoque encapsulé gram neg intra ou extracellulaire, résistance aux ATB production de Blactamase (15%), cycline (20%) et ciprofloxacine (30%)• Urétrite : OUI, parfois anorectite

• prévalence dans les uréthrites : 10%

• incubation : 2-5 jours

• écoulement : 90% purulent

• cervicite : OUI

• portage asymptomatique : exceptionnel à l’urètre (1%) plus fréquent au pharynx et à l’anus

• complications : prostatite, orchyépididimite, septicémie avec signes cutanés périarticulaires et arthrite septique, salpingite, sténose urétrale

• transmission au nouveau né : OUI, rare, conjonctivite

purulente cécité

• diagnostic : examen direct coloration de Gram sur le pus

ou par frottis endo-uretral, culture sur gélose chocolat avec

antibiogramme, si pvmt + de gorge systématique

• dépistage : pas d’intérêt sauf sujet consultant pour une

MST

• traitement : ceftriaxone 250 mg 1 IM ou ciprofloxacine

500 mg per os 1 prise ou céfixime 400 mg per os 1 prise +

ttmt antichlamydiae systématique

CHLAMYDIAE TRACHOMATISbacterie intracellulaire obligatoire, prévalence 2 à 10% des sujets jeunes, portage asymptomatique => complication infectieuse sur le haut appareil génitale féminin

• Urétrite : OUI

• prévalence dans les urétrites : 20 à 30%

• incubation : plusieurs semaines

• écoulement : 40 à 50%, clair

• cervicite : OUI

• portage asymptomatique : jusqu’à 10% à l’urètre

• complications : prostatite, orchyépididimite, arthrite réactionnelle, sd de Fiessenger-Leroy-Reiter (conjonctivite bilatérale, polyarthralgie et signe cutané : balanite circiné et lésions psoriasiformes palmoplantaires), kératoconjonctivite, salpingite, stérilité tubaire, GEU, algies pelviennes inflammatoires

• transmission au nouveau né : OUI, conjonctivite, pneumopathie

• diagnostic : PCR sur premier jet d’urine chez l’homme et sur

prélèvement à l’endocol chez la femme

• dépistage : intérêt chez les sujets jeunes du fait des

complications chez la femme (PCR sur premier jet d’urine dans

les deux sexes)

• traitement :azythromycine 1 gramme per os en dose unique ou

doxycycline 100 mg 2/24 H 7 jours ou minocycline 100 mg pdt

7 jours ou ofloxacine 300 mg/24 h 7 jours

Dans tous les cas, il faut

• Identifier le, la ou les partenaires sexuels

• proposer sérologie VIN VHB TPHA/VDRL

• éducation des patients