MR ITP

8APRIL 2015

Morning Report

IDENTITAS•Nama : Tn . EP•Umur : 22 tahun•Jenis Kelamin : Laki-laki•Alamat : Plalangan,

Jenangan•Status Perkawinan : Belum menikah•Tanggal Masuk RS : 06 April 2015•Tanggal Pemeriksaan : 07 April 2015

Anamnesis

Autoanamnesis

Alloanamnesis

KELUHAN

KU: Lemas, muntah-muntah

Perut senep, mual 1 hari SMRS, BAK tidak ada keluhan, kaki dan tangan terdapat bercak-bercak merah, serta terasa pegal.

RIWAYAT PENYAKIT

Tanggal 6 April 2015, pasien dirujuk dari Puskesmas ke IGD dengan keluhan lemas dan muntah-muntah

Pasien muntah sejak 1 hari sebelum MRS, muntah tidak bercampur darah dengan frekuensi kurang lebih 10 kali dalam sehari, muntah sedikit-sedikit kadang bercampur dengan makanan. Lemas dirasakan sejak 1 hari SMRS sampai pasien tidak bisa duduk sendiri, disertai dengan mual, diare dan perut terasa senep setelah makan, kaki dan tangan pegel-pegel .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

R. Komorbid : Hipertensi (-) , Diabetes mellitus (-), Jantung (-) , Asma Bronkial(-), Liver (-)

R. Alergi : alergi makanan (-), alergi obat (-)

R. Opname : disangkalR. Operasi : disangkalR. Trauma : disangkal

RIWAYAT PRIBADI

Merokok : disangkalMakan pedas : ya, kadang-kadangMinum kopi : ya, kadang-kadangMinum alkohol : disangkalMinum jamu : disangkal

RIWAYAT KELUARGA

Riwayat Komorbid : disangkalRiwayat Atopi : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : lemah Kesadaran : compos mentis

Vital signTD : 100/60 mmHgN : 96x/mRR : 18x/mS : 36,7

Kepala : Konjungtiva palpebra hiperemis (+/+),

sclera ikterik (-/-), pupil isokor 3/3 reguler, reflek cahaya (+/+), nafas cuping hidung (+)Leher :

Simetris dinamis dan statis, pembesaran kelenjar limfe (-), peningkatan JVP (-), pelebaran trakhea (-).

Pulmo

Inspeksi : simetris, statis, dan dinamisPalpasi : ketinggalan gerak (-), Fremitus

sama antara paru kanan dan kiriPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : vesikuler

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi : atas : SIC 2 parasternal dextra

bawah : SIC 5 midclavicula sinistrakanan : SIC 4 parasternal dextrakiri : SIC 5 midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, bising jantung (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuknya datar, distended (-)

Palpasi : Defans muscular (-), hepar lien dan ren tidak teraba. Balotemen ginjal(-).

Perkusi : tympani, pekak beralih (-)Auskultasi : suara peristaltik normal

Ekstremitas

Akral dinginOedem ext. sup et inf (-/-)Pitting oedem (-/-)Clubbing finger (-/-)Palmar eritema (-)Turgor jelekPetechie (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboraturium Darah LengkapA. WBC : 17,3 (4-10)B. RBC : 4,21 jt (4.5-5.5jt)C. HCT: 36,8 (37-54)D. HB : 13 (12-18)E. PLT: 9 (100-300)

EKG

Irama : sinus regulerRate/laju :89x/menitAxis : normoaxisHipertrofi : LVH (Left Ventrikel

Hipertrofi)

RESUME

S: Tn. EP (22th) lemas dan Muntah sejak 1 hari sebelum MRS. , muntah tidak bercampur darah dengan frekuensi kurang lebih 10 kali dalam sehari, muntah sedikit-sedikit kadang bercampur dengan makanan. Lemas dirasakan sejak 1 hari SMRS sampai pasien tidak bisa duduk sendiri, disertai dengan mual, diare dan perut terasa senep setelah makan. Pmx fisik: kepala ( konjungtiva hiperemis), leher, thorax dan abdomen dalam batas normal, petechie (+)A: suspect ITP dengan dyspepsia

P: - Planning diagnosa : Barium enema, endoskopi, USG abdomen, Darah Lengkap, pemeriksaan sumsum tulang - Planning Terapi : Pz 20 tpm

Ranitidine amp 2x1Lanzoprazole 30 mg caps 0.0.1 Metoclorpamid amp 3x1Methyl prednisone 2x60 mgtf Trombocyt II kolf

- Planning Monitoring :Klinis, Vital Sign, Darah Lengkap

Hasil analisis kasusDaftar Abnormalitas

Problem Assesment IP Dx IP Tx IP Mx

-Lemas -Trombosit 9 ribu-Kaki dan tangan pegal-pegal-bercak merah pada ekstremitas (+)

Trombositopeniapetechie

-Suspect ITP? -Darah lengkap-Pemeriksaan sumsum tulang/bone marrow puncture-Apusan darah tepi-LFT-HSCV (Hepatitis C)-Uji igG antitrombotik-VCT test

Methyl prednisone 2x60 mgTf trombosit 2 kolf

Klinis, vital sign dan DL

MualMuntahPerut terasa senep

Dyspepsia tipe dismotility

-Dyspepsia organik-Dyspepsia fungsional

-Barium enema-Endoskopi-USG abdomen

Pz 20 tpmRanitidine amp 2x1Lanzoprazole 30 mg caps 0.0.1

Metoclorpamid amp 3x1

Klinis dan pemeriksaan fisik abdomen