Morning Report monica hepatoma

Morning Report24 Oktober 2013Monica Ayu Rossalya

I. Identitas•Nama : Tn. IZ•Umur : 38 tahun•Jenis kelamin : Laki-laki•Agama : Islam•Alamat : Duduk sampeyan RT 04/ RW 02

•Tgl MRS : 23 Oktober 2013•Tgl pemeriksaan : 23 Oktober 2013

II. AnamnesaKeluhan Utama: nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :-Nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS

-Nyeri seperti ditusuk-Nyeri perut terus-menerus-Mual (+) muntah (-)-BAB (+) normal -BAK seperti teh

Riwayat kebiasaan•Alkohol (-)•Jamu (-)

Riwayat penyakit dahulu•DM (-)•HT (-)•Hepatitis (-)

Riwayat penyakit keluarga• Hepatitis (-)• DM (-)• HT (+)

III. Pemeriksaan FisikKeadaan umum :Baik

Kesadaran :Compos Mentis

Vital Sign :TD : 130/80 mmHgNadi: 89 x/menitSuhu: 36,5°CRR : 22 x/menit

Kepala / Leher :Mata : konjungtiva anemia (-/-) sclera icterus (+/+) pupil isokor Hidung : epistaksis (-), sekret (-)Telinga : bentuk normal (-) penurunan pendengaran (-)

lubang telinga sekret (-)Mulut: Lidah: Papil atrofi (-) Sianosis: (-)

Gusi : Perdarahan (-)

Leher :-Trachea : Deviasi (-)-Kelenjar getah bening :Pembesaran (-)/(-) -Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)/(-)-Vena jugularis : Distensi (-)/(-)

•Thorax :Dinding dada : SimetrisParu : I : pergerakan dinding dada simetris

P : fremitus raba simetris P : sonor di seluruh lapangan

paru A : Vesikuler, Wheezing -/- Ronchi -/-

•Jantung :I : Ictus Cordis tidak tampakP : Ictus Cordis tidak terabaP : Batas Jantung kanan Parasternal line dextra, ICS IV Batas Jantung kiri Midclavicular line sinistra, ICS VA : S1 S2 Tunggal, gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi : distendedAuskultasi: Bising usus normalPalpasi : Hepar teraba 4 cm dibawah arcus costa, konsistensi padat keras, tepi tumpul, permukaan berdungkul, nyeri tekan (+), splenomegali (-)Perkusi : Redup di hipokondrium dextra, Shifthing dullness (-), undulasi (-)

•Extremitas : Akral Hangat : +/+

+/+Edema : -/-

-/-

Laboratorium Nama Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHb 9,7 13,0 - 17,0 g%Leukosit 9.500 4.500 – 11.000LED 11-22 0 – 15Diff Count 0/0/0/65/30/5 1-2/0-1/3-5/40-

50/20-40/4-8 %PCV 29 40 – 50%Trombosit 342.000 150.000 – 400.000

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai NormalMCV 92 80 – 94MCH 30 26 – 32MCHC 33 32 – 36

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai NormalBill Dir 7,6 0,2 mg/dLBill Tot 8,95 0,1 – 1,2 mg/dLSGOT 116,9 0 – 31 u/LSGPT 62,7 0 – 32 u/LBUN 9 4,8 – 23 mg/dLSC 0,95 0,5 – 1,2 mg/dL

Hasil Nilai normal

Na 132 135-148 mmol/L

K 2,6 3,5-5,3 mmol/L

Cl 90 98-107 mmol/L

USG Abdomen

Hasil: - Cholelitiasis

- S. Hepatoma

- Hepar: Tampak massa di lobus lateral kanan uk 7,8 x 7,2cm- Gall blader: Batu (+) uk. 1,2cm

Problem List InitialAssesment PlanningTPL PPL

Anamnesa:-Nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS-Nyeri seperti ditusuk-Nyeri perut terus-menerus-Mual (+) -BAK seperti teh

Pemeriksaan fisik:Hepar teraba 4 cm dibawah arcus costa, konsistensi padat keras, tepi tumpul, permukaan berdungkul, nyeri tekan (+), Perkusi abdomen redup di hipokondrium dextra

Laboratorium:• Hb: 9,7• Bil direct: 7,6• Bil total: 8,95• SGOT: 116,9• SGPT: 62,7• Kalium: 2,6

-USG abdomen: Hepar: Tampak massa di lobus lateral kanan uk 7,8 x 7,2cmGall blader: Batu (+) uk. 1,2cm

• Hepatoma

• Hipokalemia

Hepatoma PDx: •AFP• HBsAg•Anti HcV

Ptx:•Diet TKTP (kalori: 2100 kkal/hari)•Inf. Potacol 20 tpm•Lamivudine 1x1•Pantoprazole 1x40mg•Drip KCL 50 meq dalam PZ 1000cc

Pmx: •Keluhan•Vital Sign•LFT

TERIMAKASIH