Morning Report Carissa

MORNING REPORT

JAGA RABU, 17 DESEMBER 2014

DM Carissa Ruly KomalasariDM Eva Margaret Sagala

DM Bambang Praba Wiguna

PETUGAS IGD

SHIFT DOKTER PERAWAT

SORE dr. Wahyudr. Rikadr. Andritta

Perawat FayPerawat AriPerawat AndikaPerawat Alfi

MALAM dr. Adithadr. Rullydr. Taufik

Perawat AndhiPerawat Rafi Perawat YahyaPerawat Roni

Nama : An. Ardiansyah

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 7 tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat Rumah : Krajan II/V Puger Kulon

No. Telp : -

No. RM : 050930

PASIEN 1

S) KU : Nyeri perut kanan bawahRPS: Pasien mengeluh nyeri pada perut sejak 2 hari yang lalu, awalnya nyeri pada ulu hati kemudian menetap di kanan bawah. Muntah +, badan terasa panas. Hari ini nyeri semakin parah dan tidak bisa berjalan karena nyeri. BAB cair sejak 3 hari yang lalu. BAK kuning jernih, tidak nyeri.RPO: paracetamol syrup

O)A: patentB: gas exchange normal, SPO2= 100%C: normal perfusion. Nadi 96 kali/menit

Planning:A: -B: -C: -

D: AVPU GCS : 4-5-6E: Head to toe examination: Kepala dan leher : dalam batas normal Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : status lokalis: inspeksi: datar auskultasi : bising usus (+) normal perkusi: timpani palpasi: soepel, nyeri tekan mc burney, rebound sign

(+) psoas sign (+), obturator sign (+) RT: TSA normal, mukosa licin, massa (-), nyeri tekan pada jam 10-11,

feses (-), darah (-) Ekstremitas : dalam batas normal Suhu 37,8. leukosit 10.600

D:-E: Pro appendictomy

A) Diagnosis primer: Appendicitis akut

Nama : Tn. Sunyoto

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 60 th

Pekerjaan : petani

Alamat Rumah : Junggrong 19/5 Patempuran Kalisat

No. Telp : 081322615236

No. RM : 055013

PASIEN 2

s)KU : sesak napasRps: heteroanamnesis: pasien batuk sejak 3 minggu yang lalu. Dahak (+) kuning kental, darah (-), demam (-). Tidak pernah sesak sebelumnya. Sesak tidak membaik atau bertambah berat dengan perubahan posisi.

o)A: patent obstructedB: sianosis, SPO2= 80%C: Normal perfusion. Sistolik 140 mmhg diastolik 90

mmhg

Planning:A: -B: O2 masker 10 lpmC: -

D: AVPU GCS : 4-5-6E: Head to toe examination: Kepala dan leher: dispneu, PCH (+) status lokalis Thorax: Cor: S1S2 Tunggal Pulmo : inspeksi: simetris, retraksi dada (+) palpasi: Fremitus raba meningkat pada

kedua lapang paru perkusi: sonor di seluruh lapang paru auskultasi: rhonki kasar pada kedua lapang Abdomen : datar, bising usus normal, timpani,

soepel Ekstremitas : hangat di keempat ekstremitas. Suhu

36,5 cLeukosit 9.000

D:-E: -

Infus RL :D5 1:2Injeksi Ceftriaxone 2x1 grMRS interna

A) Diagnosis primer: dispneu. Diagnosis sekunder: pneumonia

Nama : Tn. Aris Susilo

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 28 tahun

Pekerjaan : Kuli bangunan

Alamat Rumah : Sumberjati RT 1 RW 15 – Silo

No. Telp : 085678902345

No. RM : 057807

PASIEN 3

s)KU : Nyeri pada tangan kananMOI : Pasien sedang membersihkan selokan kemudian tangan kanan digigit ular berwarna oranye dengan panjang satu jengkal tangan orang dewasa. Muntah - , mual -, pusing -Alergies : Tidak adaJK : 18.30 WIB JD : 19.00 WIB

o)A: patent (+)B: gas exchange normal, SPO2= 100%C: Normal perfusion. TD: sistolik 130 mmhg diastolik

80 mmhg

Planning:A: -B: -C: -

D: AVPU E: Head to toe examination: Kepala dan leher : dalam batas normal Thorax : Cor : S1S2 tunggal Pulmo : vesikuler di kedua lapang paru Abdomen : flat, BU normal, timpani, soepel Ekstremitas : hangat di keempat ekstremitasStatus lokalis regio antebrachii dextraBekas gigitan ular (+), perdarahan (-), edema 1-5cm di

daerah gigitan.

D:-E: cross incision pada bekas gigitan ular SABU 2 vial dalam 500 cc D5% drip 20-40 tpm dalam 12 jam

Assessment: Snake bite derajat 1

PASIEN 4

Nama : Ny Waginten

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 80 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tanggal

Alamat Rumah : Rejosari,Tambakrejo,Gumukmas

No. Telp : 087695678990

No. RM : 052187

KU : Nyeri perut di seluruh lapang perutRPS : Pasien mengeluhkan nyeri di seluruh lapang perut sejak 2 hari yang lalu nyeri timbul secara tiba-tiba. Seminggu yang lalu BAB pasien cair berwarna kehitaman, ampas (+), lendir (-). Mulai tadi pagi pasien tidak BAB dan tidak kentut. Muntah sejak 2 hari yang lalu berwarna hitamRPO: analgesik selama 3 bulan. RPD: gout

o)A: patent (+)B: gas exchange normal, SPO2 99%C: N: 124x/m TD: sistolik 90 mmhg diastolik 60 mmhg

Planning:A:-B:-C: Resusitasi cairan: -Inf. RL 1000 cc selama 60 menit.-Pasang kateter

D: AVPU E: Head to toe examination: Kepala dan leher: anemis (+) Tho: dalam batas normalStatus lokalis abdomen:I:cembung,distended, DC (-), DS (-)A: BU (+) menurunP: hipertimpaniP: defense muskular, nyeri tekan seluruh lapang perutRT : TSA (+) normal, Mukosa licin, massa (-), Nyeri

semua arah jam, ampula recti tidak kolaps, feses (+), lendir (-), darah (-).

Extremitas: Akral dingin keempat ekstremitas, edema (-)Hb: 5,7, leukosit 12.000 suhu axilla: 37,8 c

D: -E: Pasang NGT, foto BOF, foto LLD

Planning terapi setelah ada hasil foto BOF, LLD, dan lab:

- Transfusi PRC hingga HB 10 gr/dl - Inj. Ceftriaxon 2x1 gr- Inj. Metronidazol 3x500mg- Inj. Ranitidin 3x1 amp- laparotomi jika keadaan umum sudah

membaik

A) Diagnosis primer: shock hipovolemik. Diagnosis sekunder: peritonitis et causa perforasi gaster

Nama : Tn. Samsul Arifin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 56th

Pekerjaan : Petani

Alamat Rumah : Pondokjoyo RT 3 RW 6 Semboro

No. Telp : 087695678990

No. RM : 055037

PASIEN 5

s) KU : Benjolan pada lipat paha membesar RPS : Pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki benjolan pada lipat paha sejak 25 tahun yang lalu, dulu benjolan kecil dan dapat keluar masuk, tidak nyeri. Tadi pagi sekitar pukul 10.00 ketika pasien bekerja, benjolan membesar hingga ke skrotum dan terasa nyeri. Benjolan tidak dapat dimasukkan kembali. Nyeri hilang timbul. Hari ini pasien belum BAB, dan tidak bisa kentut. Muntah terus menerus berwarna cokelat. JK: 10.00 JD 17.00

o)A: patent (+)B: gas exchange normal, SPO2= 99%C: N: 112x/m. Sistolik 100 mmhg Diastolik 60 mmhg

Planning:A: -B: -C: Rehidrasi: -Inf. RL 1200 cc dalam 60 menit-Pasang kateter

D: AVPU E: Head to toe examination: Kepala dan leher : anemis (-) mukosa bibir kering,

mata cowongThorax : dalam batas normalAbdomen : datar, bising usus normal, timpani, soepel,

turgor kulit menurunStatus lokalis regio inguinal dextra:Massa 14x10 cm regio inguinal dextra hingga ke

skrotum, padat keras, bising usus tidak ada.Ekstremitas : hangat di keempat ekstremitasSuhu axilla 38,4 c. HB: 10 gr/dl. Leukosit: 9.000

D:-E: pro hernioplasty cito pasang NGT

A) Diagnosis primer: dehidrasi sedang. Diagnosis sekunder: hernia inguinalis lateralis dextra inkarserata

Nama : Tn Budiman

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 40 tahun

Pekerjaan : Kuli bangunan

Alamat Rumah : Curahrejo cangkring – Jenggawah

No. Telp : 083564877906

No. RM : 055041

PASIEN 6

s) KU : nyeri pada kepala belakang setelah terjatuhRPS : Pasien seorang kuli bangunan terjatuh dari ketinggian setinggi 2,5 meter. Kemudian pasien pingsan sebentar. Pusing (+). Muntah (+). JK: 20.00 JD: 21.00Alergies : Tidak adaM edications: tidak minum obat apapunPast illness : tidak adaLast meal : Jam 17.00 WIB

Primary survey (21.00 WIB)A: patent (+)B: sianosis, SPO2= 92%C: normal perfusion. TD: sistolik 120 mmhg diastolik

70 mmhg

Planning:A: -B: O2 nasal 3 lpmC: -

D: AVPU GCS : 3-5-6E: Head to toe examination: Kepala dan leher : hematoma regio oksipital 7x5 cm,

perdarahan aktif (-)Thorax : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : hangat di keempat ekstremitasStatus neurologis:1. GCS: 3-5-62. Pupil: isokor, 3/3mm, RC +/+3. Motorik dan sensorik dalam batas normal4. Otonom BAK (-)

D:-E: -

Observasi GCS dan TTV 2 jam berikutnya

A) Diagnosis primer: cedera otak ringan

Secondary survey (23.00 WIB) KU : lemah Kes: AVPU GCS = 3-5-6TD: sistolik: 120 mmhg diastolik: 65 mmhg RR:20 x/menit N: 72 x/menit Tax: 36,0Kepala & leher: anemis (-), pernafasan cuping hidung (-)Cor: S1S2 tunggal Pulmo : Vesikuler kedua lapang paruAbdomen: flat, BU (+), timpani soepel Extremitas: Akral hangat ke empat ekstremitas, Tidak ada edema pada keempat ekstremitasStatus neurologis:1. GCS: 3-5-62. Pupil: isokor, 3/3mm, RC +/+3. Motorik: dbn. Kekuatan otot 555 pada keempat ekstremitas4. Sensoris: dbn5. Refleks fisiologis: bisseps (+), triseps (+), knee (+), ankle (+)6. Refleks patologis: hoffman (-), tromner (-), chaddok (-), oppenheim (-), babinsky (-)7. Otonom : BAK (+)

AssessmentCedera otak ringan

PlanningKRSEdukasi jika terdapat penurunan kesadaran atau muntah terus menerus segera kembali ke RS

Terima kasih