Morning Report

Stase SarafRSIJ CEMPAKA PUTIH

Morning Report

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. W

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 67 tahun

Alamat : Pasar Senen

Status : Menikah

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 17 Maret 2015

ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan kaki dan tangan kanan lemas sejak 7 jam SMRS. 1 hari SMRS, pasien merasa sulit menggerakkan mulutnya, berbicara menjadi cadel. 7 jam SMRS, kaki dan tangan pasien menjadi lemas. Awalnya pasien masih dapat berjalan walau sedikit kesulitan dengan kaki kanan sedikit diseret. 3 jam SMRS kaki dan tangan kanan pasien menjadi semakin sulit digerakkan. Keluhan dirasakan saat pasien sedang beraktivitas dan beristirahat. Pasien tetap sadar. Pasien tidak merasakan adanya keluhan nyeri kepala, muntah, kejang, demam, pusing berputar, telinga berdenging, pandangan ganda sebelumnya. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan.

KELUHAN UTAMA : Kaki dan tangan kanan lemas sejak 7 jam SMRS.

• Hipertensi (+)• DM (-)• Riwayat trauma (-)

RPD

• Riwayat stroke dalam keluarga disangkal

• Riwayat hipertensi (+)• Riwayat DM tidak dsangkal

RP. Keluarga

• Pasien belum berobat untuk keluhan saat iniR. Pengobatan

• Alergi obat , cuaca dan makanan disangkal R. Alergi

• Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal.R. Psikososial

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 90 x/menit, reguler

Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Suhu : 36,70C

STATUS GENERALIS

1. Kepala dan leher

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)

Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).

Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

Mulut : Mukosa bibir basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), bruit arteri karotis (-).

Thoraks

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Retraksi intercostal (-/-). Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa Vokal fremitus dextra-sinistra sama. Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-),

gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,tidak teraba

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos metntis

GCS : E4 V5 M6 = 15

Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : -

Laseque sign : tidak terbatas

Kernig sign : tidak terbatas

Brudzinki I/II/III : -/-/-

Patrick : -/-

Kontrapatrick : -/-

STATUS NEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

NERVUS OLFAKTORIUS

Kanan Kiri

Daya pembau

Normosmia Normosmia

Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Lapang Pandang

Normal normal

Funduskopi

Belum dapat melakukan Papil edema

Arteri:Vena

NERVUS OPTIKUS

NERVUS OKULOMOTORIS

Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan Mata

Medial Baik Baik

Atas Baik Baik

Bawah Baik Baik

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Refleks Cahaya Langsung

+ +

Refleks Cahaya Konsensual

+ +

Akomodasi Baik Baik

NERVUS TROKHLEARIS

Kanan Kiri

Gerakan Mata Medial Bawah

Baik Baik

Menggigit Normal

Membuka mulut Normal

Sensibilitas

Oftalmikus + +

Maksilaris + +

Mandibularis + +

Refleks kornea + +

Refleks bersin Normal

NERVUS TRIGEMINUS

13

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral

+ +

NERVUS ABDUSENS

Kanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi + +

Mengangkat alis Normal Normal

mencucu Normal parese

Menyeringai Normal Parese

meniup Normal parese

Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

NERVUS FACIALIS

14

NERVUS VESTIBULOCHOCLEARIS

Kanan Kiri

Tes BisikTidak dilakukanTes Rinne

Tes Weber

Tes Schwabach

NERVUS GLOSOFARINGEUS & NERVUS VAGUS

Arkus Faring Gerakan Simetris, Aktif

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Uvula Letak ditengah, gerak simetris

Menelan Normal

Refleks muntah -

15

Kanan Kiri

Memalingkan kepala

baik baik

Mengangkat bahu baik baik

NERVUS ASSESORIUS

Sikap lidah Deviasi ke kanan

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

NERVUS HIPOGLOSUS

SENSORIK

Nyeri : hemihipalgesia sinistra

Raba : hipestesia sinistra

Suhu : tidak dilakukan

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : baik

Defekasi : baik

Keringat : baik

FUNGSI LUHUR

MMSE : tidak dilakukan

MOTORIK

Kekuatan Otot : 0 5 0 5

Tonus : Normal Normal Normal Normal

Atropi : - -

- -

Klonus :Kaki : -/-Patella : -/-

REFLEK FISIOLOGIS

Reflek trisep : ++/++

Reflek patella : ++/++

Reflek Achilles: -/-

Refleks Patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

DIAGNOSISDiagnosa Klinis : StrokeDiagnosa Etiologi : Infark AterotrombotikDiagnosa Lokalisasi : Sistem Carotis KananDiagnosa Faktor Resiko : Hipertensi

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG• CT Scan Kepala• Laboratorium : Pemeriksaan kimia darah (GDP, GD2PP, Profil

Lipid, Ureum, Kreatinin, Elektrolit) Urinalisa (Protein, Keton)• EKG• Foto Thorax

PENATALAKSANAANCairan IV line 2A 20 tetes per menitCitikolin 3x500 mg IVPiracetam 3x1 gr IVAcran 2x1 amp IVCaptopril 2x25 mg PO

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malamQuo ad functionam : dubia ad malam