Morning Report 1

MORNING REPORT

23 September 2013DM JAGA: Tommy

FannyDokter Konsul : dr. Maksum Pandelima, Sp OT

Identitas

• Identitas Nama : Tn. Sulkan Umur : 42 th Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Jl. Wagir, MalangStatus : PLB

Anamnesa

• Keluhan utama : Nyeri pada tungkai bawah kanan

• RPS : Pasien nyeri pada tungkai bawah kanan sejak setengah jam yang lalu, selain itu juga berdarah dan bengkak. Nyeri tersebut akibat kecelakaan lalu lintas di jalan raya. Pasien bertabrakan sepeda motor dengan sepeda motor. Ban dari sepeda motor lawan melindas tungkai bawah kanan pasien.

• Selain tungkai bawah kaki kanannya, tangan kanan pasien juga mengalami luka dan bengkak. Selain itu juga terjadi perdarahan dari hidung dan bengkak serta berdarah pada bibir atas pasien. Kejadian itu terjadi karena motor lawan pasien tidak menggunakan lampu di waktu malam sehingga pasien tidak melihat motor tersebut.

AMPLE

• Allergy : pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan

• Medication : pasien tidak mengkonsumsi obat sebelumnya

• Past Illness : 10 tahun yang lalu pasien sempat jatuh dari tangga dan tungkai bawah kanan patah tulang tertutup, tetapi tidak diobati dan sembuh sendiri

• Last meal : jam 20:00 WIB• Environment : pada saat datang ke IGD luka

pasien dalam keadaan kotor

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum– Berat badan : 45 kg– Tinggi badan : 163 cm– TD : 90/60 mmHg– N : 100 x/mnt– RR : 24 x/mnt– S : 36.5 ˚C– GCS : 4/5/6

• Status generalis– Kepala / leher : a/i/c/d = -/-/-/-– Thorax : • C : S1S2 tunggal, reguler• P : Rh -/-, Wh -/-

– Abdomen : BU (+) N, Met (-)– Extremitas : Oedema + + Akral hangat - -

+ + - -

• Status lokalis– Look : Deformitas pada tungkai bawah kanan dan

tangan kanan, abrasi pada kulit regio frontalis, laserasi pada punggung dan jari tangan kanan

– Feel : Krepitasi (+)– Move : Reduksi ROM

• Status lokalis khusus– Motorik : koordinasi gerakan baik– Sensorik : nosiceptor bekerja dengan baik

Pemeriksaan Tambahan

Diagnosa

• Open Fracture tibia 1/3 proximal (D)• Close Fracture metakarpal V (D)

Planning

• Dx : -• Tx : – Ranitidin 3 x 1– Ketorolac 3 x 1– Anti Tetanus Serum– Operasi

• Mx : monitoring shock, perdarahan, dan infeksi