2 4 4 7 1 x x FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM ANAMNESIS Nama : An. UAA Umur : 4 Tahun Ruang : Anggrek Kelas : III Nama lengkap : An. UAA Tempat & tanggal lahir : SKH, 10 November 2011 Nama Ayah : Tn. BD Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta Nama Ibu : Ny. D Pekerjaan Ibu : Karyawan Alamat : Daleman, Nguter, SKH Masuk RS tanggal : 30 November 2015 Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 4 Tahun Umur : 32 tahun Pendidikan Ayah : Sarjana Umur : 30 tahun Pendidikan Ibu : Sarjana Diagnosis Masuk : Morbili Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : A. Ludfi., S.ked
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
2 44
7 1 x x
2 4 7 1 x x
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM
ANAMNESISNama : An. UAA
Umur : 4 Tahun
Ruang : Anggrek
Kelas : III
Nama lengkap : An. UAA
Tempat & tanggal lahir : SKH, 10 November 2011
Nama Ayah : Tn. BD
Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta
Nama Ibu : Ny. D
Pekerjaan Ibu : Karyawan
Alamat : Daleman, Nguter, SKH
Masuk RS tanggal : 30 November 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 4 Tahun
Umur : 32 tahun
Pendidikan Ayah : Sarjana
Umur : 30 tahun
Pendidikan Ibu : Sarjana
Diagnosis Masuk : Morbili
Dokter yang merawat : dr.Eva Muzdalifah,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : A. Ludfi., S.ked
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Tanggal : 30 November 2015 (Alloanamnesis dari Ibu dan Ayah pasien)
KELUHAN UTAMA : Demam tinggi 3 hari disertai bercak merah di wajah
KELUHAN TAMBAHAN : Batuk, pilek, mata merah , silau
1. Riwayat penyakit sekarang
1 HSMRS:
Awalnya demam tinggi saat bangun tidur (+) kemudian diberi paracetamol sirup 1 sendok makan
@ 20 ml (+) sambil dikompres (+). Kemudian demam menurun sedikit tetapi tidak pernah
mencapai normal. Saat demam tidak ada kejang (+), kondisi sadar (+) batuk (+) pilek (+). Saat
demam juga disertai hidung meler (+) warna kehijauan (-) darah (-). Malam hari diberi
paracetamol sirup 1 sendok makan @ 20 ml lagi dan dikompres, tetapi demam tidak menurun.
Namun makan dan minum masih kuat (+). Buang air besar lancar (+), buang air kencing normal
(+) air seni warna kuning (+). Mata sedikit merah, mulai berair sejak petang hari (+) disertai rasa
sakit ditenggorokan (+).
HMRS :
Keesokan harinya, karena demam tidak turun dan kondisi semakin lemah serta mulai munculnya
bercak kemerahan di kening lalu menyebar ke belakang telinga oleh karena kondisi seperti
tersebut sekitar jam 13.30 siang pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo. Diperiksa didapatkan, pasien
dalam kondisi sadar (+) namun tampak lemah (+), demam (+), luka di atas gigi geraham pipi kiri
(+), batuk (+), pilek (+), mata merah (+), bercak di wajah kemudian belakang telinga lalu
menyebar ke seluruh badan (+) mata terasa sakit jika melihat cahaya (+) tidak gatal (+) warna
merah (+). Diare cair (-), kejang (-), dan nyeri telan (+).
Kesan :
Demam tinggi sudah 3 hari
Bercak di wajah dan sekujur tubuh (+)
Batuk (+)
Pilek (+)
Matamerah (+)
Silau (+)
Luka diatas gigi geraham pipi kiri (+)
Nyeri telan (+)
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan
- Riwayat demam : Disangkal
- Riwayat campak : Diakui (Ibu dan Ayah)
- Riwayat batuk : Disangkal
- Riwayat pilek : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal
- Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Kesan : Tidak ada penyakit yang diturunkan dan ditularkan pada keluarga berkorelasi
dengan penyakit sekarang.
3. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat demam : Diakui
- Riwayat campak : Disangkal
- Riwayat batuk : Diakui
- Riwayat pilek : Diakui
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal
- Riwayat kejang : Disangkal
Kesan : Terdapat demam, batuk, pilek yang pernah diderita oleh pasien.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Pohon Keluarga
Keterangan :
: Laki – laki : Pasien
: Perempuan
: Campak
Kesan : Tidak ada riwayat penyakit yang ditularkan maupun diturunkan yang berhubungan
dengan penyakit sekarang
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan Ibu pasien
Ibu G1P1A0 hamil saat usia 26 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia
kehamilan 3 minggu kemudian rutin kontrol kedokter kandungan setiap bulan. Selama hamil
ibu tidak merasakan mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Tekanan darah ibu selalu
dalam batas normal. Berat badan ibu normal dan perkembangan kehamilan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan spontan di RS. Umur kehamilan 9 bulan dan lahir cukup bulan, dengan berat
3100 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak ada cacat bawaan.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, kulit merah, mendapat ASI pada hari
pertama. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.
72
25 173225
80
Kesan : Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.
2. Riwayat makanan :
- Umur 0-6 bulan : ASI ekslusif semaunya.
- Umur 6-8 bulan : ASI semaunya dan bubur, bubur bayi sehari 3 mangkuk kecil.
- Umur 8-10 bulan : ASI semaunya, nasi tim disaring bercampur sayur 3 kali sehari.
Buah pisang.
- Umur 10 bulan-12 bulan : ASI semaunya, nasi tim 3 kali sehari, lauk dan sayur berkuah 3
kali sehari ½ piring. Susu formula 2-3 kali sehari. Buah pisang.
- Umur 12 bulan-sekarang : Nasi, lauk, sayur 3 kali sehari 1 piring. Susu formula 2-3 kali
sehari. Buah hampir semua buah.
Kesan : ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas sesuai usia. Makanan sesuai dengan usia.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
3. Perkembangan dan kepandaian
Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
4. Vaksinasi
Kesan : Imunisasi dasar dan imunisasi ulangan lengkap sesuai usia menurut PPI
5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan
Jenis Jumlah Umur Tempat Ulangan Tempat
Hepatitis B 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Rumah sakit 2 tahun RS
BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Rumah sakit
DPT 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bulan Rumah sakit 2 tahun RS
Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Rumah sakit 2 tahun RS
Campak 1 kali Pada umur : 9 bulan Rumah sakit 2 tahun RS
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial
Melihat sekitar
(1 bulan)
Menggerakkan
tangan dan kaki
(1 bulan)
Bersuara (1bulan) Tersenyum (1 bulan)
Menggerakkan kepala
kekiri dan kekanan ( 3
bulan)
Tengkurap dan
mengangkat kepala
( 4 bulan)
Mengoceh spontan
(3 bulan)
Membalas senyum (3
bulan)
meraih benda yang
ada disekitarnya
(6bulan)
Berbalik telungkup
(5 bulan)
Menirukan bunyi (8
bulan)
Tersenyum melihat
mainan
(5 bulan)
Meraih benda sebesar
kacang ( 8 bulan)
Merambat ( 9 bulan) Ucapkan 1 kata
mama
(7 bulan)
Makan biskuit sendiri
(9bulan)
Memegang benda
kecil ( 10 bulan)
Berdiri dan berjalan
berpegangan (12
bulan)
Sudah bisa menyebut
pak buk 11 bulan
Bermain ci luk ba (12
bulan)
a. Sosial ekonomi
Ayah sebagai pegawai swasta dan ibu sebagai karyawan dengan penghasilan perbulan kurang
lebih Rp 5.000.000/bulan, penghasilan cukup.
b. Lingkungan
Pasien tinggal bersama orangtua dan neneknya. Rumah memiliki ruang yang terdiri dari ruang
tamu, ruang keluarga, ruang makan, dapur, dan 4 kamar tidur. Sumber air dari tanah dan jarak
dengan septic tank berkisar 10 meter. Tempat sampah tertutup. Kamar mandi ada di 2 kamar
tidur dan 1 terrpisah dari kamar tidur. Disekitar rumah cukup bersih, tidak ada penumpukan
sampah, ternak hewan peliharaan yang dapat menjadi faktor resiko penyakit infeksi. Tidak
ada juga warga sekitar yang menderita penyakit serupa.
Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan baik.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA