MORBIDITAS DAN MORTALITAS PADA LUKA BAKAR I. PENDAHULUAN Luka bakar adalah luka karena kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka yang disebabkan oleh panas api atau cairan yang dapat membakar merupakan jenis yang lazim kita jumpai dari luka bakar yang parah. Luka bakar merupakan jenis trauma dengan angka morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan suatu penatalaksanaan sebaik-baiknya sejak fase awal hingga fase lanjut. . Luka bakar dapat terjadi pada setiap orang muda maupun orang tua dan baik laki-laki maupun perempuan. Luka bakar dapat bervariasi dari cedera ringan yang dapat dengan mudah dikelola di klinik rawat jalan, untuk luka yang luas dapat mengakibatkan kegagalan sistem organ dan perawatan yang berkepanjangan di rumah sakit.1,2 Luka bakar, yang telah mencapai proporsi epidemi dalam beberapa tahun terakhir, dianggap sebagai masalah kesehatan yang lebih serius daripada epidemi polio. Dalam beberapa tahun terakhir profesi medis telah mulai mengenal dan memahami masalah yang terkait dengan luka bakar. Pada 1950-an terdapat kurang dari 10 rumah sakit di Amerika Serikat yang khusus luka bakar. Sejak saat itu, telah ada kemajuan yang signifikan dalam memahami masalah luka bakar dan kini ada sekitar 200 pusat perawatan khusus luka bakar di Amerika Serikat.3 II. EPIDEMIOLOGI Menurut the National Institutes of General Medical Sciences, sekitar 1,1 juta luka-luka bakar yang membutuhkan perawatan medis setiap tahun di Amerika Serikat. Di antara mereka terluka, sekitar 50.000 memerlukan rawat inap dan sekitar 4.500 meninggal setiap tahun dari luka bakar. Ketahanan hidup setelah cedera luka bakar telah meningkat pesat selama abad kedua puluh. Perbaikan resusitasi, pengenalan agen antimikroba topikal dan, yang lebih penting, praktek eksisi dini luka bakar memberikan kontribusi terhadap hasil yang lebih baik. Namun, cedera tetap mengancam jiwa.2
Di Amerika Serikat, sekitar 2,4 juta luka bakar dilaporkan per tahun. Sekitar 650.000 dari cedera ditangani oleh pusat-pusat perawatan luka bakar, 75.000 dirawat di rumah sakit. Dari mereka yang dirawat di rumah sakit, 20.000 yang mengalami luka bakar besar telah melibatkan paling sedikit 25% dari total permukaan tubuh mereka. Antara 8.000 dan 12.000 pasien dengan luka bakar meninggal, dan sekitar satu juta akan mempertahankan cacat substansial atau permanen yang dihasilkan dari luka bakar mereka.3 III. INSIDENS Insiden puncak luka bakar pada orang dewasa muda terdapat pada umur 2029 tahun. Diikuti oleh anak umur 9 tahun atau lebih mudah, luka bakar jarang terjadi pada umur 80 tahun ke atas. 4 Sekitar 80% luka bakar dapat terjadi di rumah. Pada anak umur 3-14 tahun, penyebab luka bakar paling sering karena nyala api yang membakar baju. Pada orang dewasa, luka bakar paling sering disebabkan oleh kecelakaan industri ataupun kebakaran yang terjadi di rumah akibat rokok. 4 IV. ETIOLOGI Sumber dari luka bakar harus ditentukan terlebih dahulu sebelum dilakukan evaluasi dan penanganan. Luka bakar dapat dibedakan atas :2,5 1. Luka bakar karena suhu, seperti api, radiasi matahari, atau panas dari api itu sendiri, uap panas, cairan panas, dan benda-benda panas, serta terpapar oleh suhu rendah yang sangat ekstrim. Kedalaman luka bakar karena suhu berkaitan dengan temperatur cairan, lamanya paparan dengan cairan, dan viskositas cairan (biasanya ada kontak lama dengan cairan lebih kental). 2. Luka bakar karena bahan kimia seperti berbagai macam zat asam, basa, dan bahan tajam lainnya. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer 3. Luka bakar karena listrik, baik Alternatif Current (AC) maupun Direct Current (DC). Luka bakar listrik disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi
listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh 4. Luka bakar inhalasi seperti keracunan karbon monoksida, panas atau smoke inhalation injuries 6. Luka bakar akibar radiasi, yang bersumber dari bahan-bahan nuklir, termasuk sinar ultraviolet. Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi. V. ANATOMI KULIT Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi pada iklim, umur, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utama yaitu: 1. Lapisan Epidermis, terdiri atas: stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. - Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung dibawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. - Stratum granulosum (lapisan kerato-hialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butirbutir kasar ini terdiri atas keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum tampak jelas di telapak tangan dan kaki.
- Stratum spinosum (stratum malphigi) atau disebut pula pickle cell layer (lapisan akanta) terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses jernih karena mitosis. Protoplasmanya
banyak mengandung glikogen dan inti terletak di tengah-
tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula sel Langerhans. - Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis paling bawah. 2. Lapisan Dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen seluler dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yakni: - Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. - Pars retikulare, yaitu bagian dibawahnya menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang dan retikulin. 3. Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adiposa berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokalisasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. misalnya serabut kolagen, elastin
Gambar 1 : lapisan kulit dan vaskularisasinya
Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superfisial) yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening.5,6,7 Fungsi kulit merupakan rintangan fisik terhadap masuknya mikroorganisme kedalam tubuh. Sejumlah kecil bakteri yang menembus kulit yang utuh dihancurkan oleh sel-sel imunologik dalam korium. Kulit (terutama korium) menghalangi kehilangan cairan tubuh yang berlebihan yang disebabkan oleh
penguapan. Kelenjar keringat membantu mengatur suhu badan dengan memperbesar dan memperkecil jumlah penguapan selain itu juga berfungsi sebagai organ pembuangan yang belum diolah dengan membuang air, sejumlah kecil natrium, klorida dan senyawa kolesterol dan sedikit sekali albumin dan urea.5 Kulit merupakan suatu organ sensoris dan memungkinkan seseorang mengenali dan menyesuaikan diri pada lingkungan fisik, juga sebagai identitas seseorang (warna, susunan, jaringan, sidik jari, dan sebagainya) dan kulit mensintesis vitamin D dengan Perantaraan sinar matahari pada senyawa kolesterol tertentu didalam korium.5 VI. KLASIFIKASI LUKA BAKAR Luka bakar dibedakan menjadi 2 berdasarkan: A. Dalamnya luka bakar 1. Luka bakar derajat I, kerusakan terbatas pada epidermis(superficial) kulit kering, hiperemik berupa eritem, tidak dijumpai bulae, terdapat nyeri karena ujung-ujung syaraf sensorik teriritasi : 2. Luka bakar derajat II, kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi, dapat dijumpai bulla. Dibedakan atas 2 (dua) a. Derajat II dangkal (superficialis), terjadi kerusakan bagian superficial dari dermis, organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar subasea masih utuh. b. Derajat II dalam (deep), kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis, sebagian organ-organ kulit mungkin terkena. 3. Luka bakar derajat III, kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan kerusakan lebih dalam. Organ-organ kulit sebagian besar terkena, tidak dijumpai bulla.Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat karena kering dan letaknya lebih rendah dibanding sekitarnya, terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar. 1,8
Gambar 1 : Dalamnya luka bakar
B. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian-bagian 9% atau kelipatan dari 9 yang terkenal dengan nama Rule Of Nine atau Rule Of Wallace .9 Kepala dan leher . 9% Lengan (masing-masing 9%).. 18% Badan Depan 18% Badan Belakang 18% .. 36% Tungkai (Masing-masing 18%) .. 36% Genitalia/perineum .. 1% Total 100%
Pada anak-anak, kepala dan leher memiliki daerah permukaan yang jauh lebih besar dari pada orang dewasa dan anggota gerak bawah yang lebih kecil. Untuk menghindari kesulitan ini bagan seperti bagan lund and browder dapat digunakan untuk menentukan TBSA luka bakar pada tiap umur. Pada
pemeriksaan ringkas luka bakar yang kecil, satu permukaan tangan pasien dapat digunakan sebagai penentuan 1% daerah permukaan tubuh. 4
Gambar 2a : Rule of Nine Perlu diingat bahwa satu telapak tangan seseorang adalah 1% dari permukaan tubuhnya. Pada anak-anak, Bagan menurut Lund dan Browder membagi lebih akurat tetapi untuk di hafal agak sukar. Oleh karenanya orang membuat modifikasi saja dari Rule of Nine, modifikasi ini bermacam-macam namun yang dipilih di sini adalah yang mirip dengan bagan dari Lund dan Browder. Ditekankan disini umur patokan adalah 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.9 9 18 18 1 18 18 16 9 9 18 18 16 14 14 9 9 18 18 14 18 9
Umur 15 thn
umur 5 thn
umur 0-1 thn
Gambar 2b : modifikasi Rule Of Nine untuk Anak Antara umur 15 tahun dan 5 tahun, untuk tiap tahun, tiap tungkai berselisih 0,2%. Antara umur 5 tahun dan 1 tahun, untuk tiap tungkai berselisih 0,4%. 9 Berat ringannya luka bakar American College of Surgeon membaginya dalam : a. Parah - critical 1. Tingkat II 30% atau lebih 10% atau lebih 2. Tingkat III
3. 4.
Tingkat III pada tangan, kaki, muka. Dengan adanya komplikasi pernapasan, jantung, fraktur yang luas. b. Sedang - moderate 1. Tingkat II 15-30% 5-10% kurang 15% III kurang 1% 2. Tingkat III c. Ringan-minor
1.
Tingkat
II
2. Tingkat
Hanya penderita-penderita dengan kriteria ringan yang diizinkan dirawat poliklinis, Sedang yang lain tidak, berhubung dengan ancaman shock yang mungkin timbul dan kerusakan yang hebat (disfigurement). Orang-orang tua lebih rentan (fragil) terhadap luka bakar, dewasa muda dengan 30% luka relatif muda diatasi, sedang luka itu pada orang tua sudah amat parah. Hal ini diantaranya karena sudah terjadi perubahan-perubahan seperti arterosclerosis, kerusakan jantung, ginjal dan otak. Anak-anak, demikian pula amat peka dengan kehilangan cairan. 9 VI. PATOGENESIS Dalam perjalanan penyakit dibedakan tiga fase pada luka bakar: Fase Awal, fase akut, fase shock. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit, akibat cedera teknis yang bersifat sistemik. Fase setelah shock berakhir/diatasi atau fase sub akut Fase ini berlangsung setelah shock berakhir/dapat diatasi. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah antara lain: a. Proses inflamasi. Proses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan luka sayat elektif, proses inflamasi disini terjadi lebih hebat disertai eksudasi dan kebocoran protein. Pada saat ini terjadi reaksi inflamasi lokal yang kemudian berkembang menjadi reaksi sistemik dengan dilepasnya zatzat yang berhubungan dengan proses imunologik, yaitu kompleks
lipoprotein (lipid protein complex, burn-toxin) yang menginduksi respon inflamasi sistemik (sistemik inflamation response syndrome: SIRS) b. Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis. c. Proses penguapan cairan tubuh disertai panas/energi (evaporative heat loss) yang menyebabkan perubahan dan gangguan proses metabolisme. Fase Lanjut. Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadinya maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan organ-organ strukturil. Cedera panas menyebabkan kerusakan pada jaringan dapat dibedakan atas 3 zona, masing-masing yaitu: 1. zona koagulasi, daerah yang berlangsung mengalami kontak dengan sumber panas. 2. zona statis, daerah dimana terjadi no flow phenomena oleh karena adanya kerusakan pada endotel, trombosit dan leukosit di pembuluh kapiler, yang menyebabkan gangguan sirkulasi mikro dan perfusi ke jaringan. 3. zona hiperemi, daerah yang mengalami vasodilatasi, gangguan permeabilitas kapiler, edema dan distribusi sel radang akut. Gangguan sirkulasi yang terjadi disebabkan perubahan permeabilitas kapiler, perubahan tekanan onkotik dan hidrostatik yang kemudian diikuti ekstravasasi cairan dengan manifestasi hipovolemi dan penimbunan cairan di jaringan intersisiel (edema). Di tingkat seluler, gangguan perfusi menyebabkan perubahan metabolisme. Pada tahap awal terjadi proses metabolisme anaerob yang menyebabkan peningkatan produksi dan penimbunan asam laktat yang menimbulkan asidosis. Dengan adanya gangguan sirkulasi dan perfusi, sulit untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel, iskemik jaringan berakhir dengan nekrosis. Gangguan sirkulasi makro menyebabkan hambatan perfusi ke jaringan organ-organ penting terutama otak, hepar, paru, jantung dan ginjal; yang selanjutnya mengalami kegagalan menjalankan fungsinya. Dalam mekanisme
pertahanan tubuh, bila terjadi gangguan pada sistem keseimbangan tubuh (homeostasis), maka organ-organ perifer yang pertama dikorbankan oleh tubuh (vasokonstriksi perifer), organ dimaksud dalam hal ini ginjal. Dengan adanya penurunan dan disfungsi ginjal ini, beban tubuh semakin berat. Resusitasi cairan yang inadekuat menyebabkan berjalannya proses sebagaimana diuraikan diatas. Sebaliknya, bila terjadi kelebihan pemberian cairan (overload), sementara sirkulasi dan perfusi tidak /belum berjalan normal, atau pada kondisi syok, cairan akan ditahan dalam jaringan paru yang manifestasi klinisnya tampak sebagai edema paru. Edema paru menyebabkan kegagalan fungsinya sebagai alat pernafasan, khususnya pertukaran oksigen dengan karbondioksida, kadar oksigen dalam darah sangat rendah dan jaringan hipoksik mengalami degenerasi yang bersifat irreversibel. Sel-sel otak adalah organ yang paling sensitif, bila dalam waktu lebih dari 4 menit terjadi kondisi hipoksia, maka sel-sel otak mengalami kerusakan dan kematian yang menyebabkan kegagalan fungsi pengaturan di tingkat sentral. Sementara edema paru juga merupakan beban bagi jantung sebagai suatu pompa. Pada mulanya jantung mampu menjalankan mekanisme kompensasi namun akhirnya terjadi dekompensasi. Kegagalan fungsi organ-organ (multi system organ failure/mof) yang diuraikan diatas tidak terjadi begitu saja dan tidak terlepas dari peran mediatormediator inflamasi seperti sitokin, ekosanoids (prostaglandin, tromboksan dan radikal bebas,dsb) yang dilepas kedalam sirkulasi menyusul suatu cedera jaringan. Reaksi dari mediator-mediator inflamasi ini dikenal dengan sebutan systemic inflammation response syndrome/sirs yang merupakan fenomena yang rumit terjadi dalam beberapa fase. Kondisi klinis yang terlihat adalah suatu keadaan yang disebut multisystem organ dysfunction/mod akan berakhir dengan multisystem organ failure, mof ( yang sebelumnya diduga / dikenal sebagai kondisi sepsis). Dengan kegagalan fungsi organ-organ penting, proses berakhir dengan kematian. 3 RESUSITASI CAIRAN Dalam resusitasi cairan luka bakar dikenal dua pedoman yang dianut beberapa tahun terakhir, yaitu:
1. 2.
Regimen (formula) Evans-Brooke Regimen (formula) Baxter (Parkland) Cairan yang diberikan adalah larutan fisiologis, koloid dan glukosa ketiga
cairan ini diberikan dalam 24 jam pertama. Jumlah cairan diberikan memperhitungkan luas permukaan luka bakar dan berat badan pasien (dalam kilogram). Jumlah kebutuhan cairan, pada hari pertama dihitung dengan rumus : 4cc x kg BB x % Luka Bakar Pada hari pertama diberikan separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama. 1 Baxter memberikan pedomannya untuk menggunakan RL tanpa resiko kelebihan cairan (overload) atau terjadinya imbalans elektrolit. Ringers Lactate (RL) merupakan larutan isotonik terbaik yang mendekati tornposisi cairan ekstraselular. Dengan pemberian RL perinfus, proses metabolisms (hepatik) laktat menjadi bikarbonat berada pada level fisiologik. 1 MORTALITAS DAN MORBIDITAS PADA LUKA BAKAR 1. MORTALITAS PADA LUKA BAKAR a. Luka Bakar Akibat Arus Listrik Luka akibat arus listrik dapat terjadi karena adanya loncatan arus listrik yang mengaliri tubuh. Arus listrik menimbulkan gangguan karena rangsangan terhadap saraf dan otot. Energi panas yang timbul akibat tahanan jaringan yang dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan tersebut. Energi panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang mengenai tubuh akan menimbulkan luka bakar yang dalam karena suhu bunga api listrik dapat mencapai 2500 C. Arus listrik bolak balik menimbulkan rangsangan otot yang sangat hebat berupa kejangkejang. Bila arus listrik tersebut melalui jantung, kekuatan sebesar 60 mA saja sudah cukup menimbulkan fibrilasi ventrikel. Lebih-lebih kalau arus langsung mengenai ke jantung, fibrilasi dapat terjadi oleh arus sebesar 1/10 mA. 10 Mekanisme kematian karena arus listrik:
1.
Fibrilasi ventrikel. Yang paling berbahaya bila arus listrik berjalan dari lengan kiri ke lengan satunya, aliran listrik yang demikian fatalitasnya adalah sekitar 60 %.
2.
Paralisis pernapasan. Hal ini dapat terjadi bila aliran arus di atas let go Thres hold, akan tetapi tetap di bawah kebutuhan yang dapat menimbulkan fibrilasi ventrikel. Kematian yang terjadi karena asfiksia oleh adanya spasme otot. Jantung akan tetap berdenyut sampai terjadi kematian.
3.
Paralisis pusat pernapasan. Paralisis atau kelumpuhan pada pusat pernapasan dapat terjadi bila arus listrik melewati otak, dan paralisis ini akan menetap setelah arus listrik tersebut melemah atau menghilang.11
b. Luka Bakar Tersambar Petir Biasanya pada kejadian tersambar langsung atau tersambar samping arus listrik masuk di kepala melalui lobang kepala yaitu telinga, mata atau mulut dan mencapai bumi melalui leher, tubuh dan kaki. Pada jalan arus listrik terletak sebagian otak, pusat pernapasan dan jantung sehingga terjadi pingsan, henti napas maupun henti jantung.10 c. Luka Akibat Bahan Kimia. Luka akibat bahan kimia biasanya merupakan luka bakar. Kerusakan pada tubuh yang terjadi sebanding dengan kadar dan jumlah bahan yang mengenai tubuh, cara dan lamanya kontak, serta sifat dan cara kerja zat kimia tersebut. Bahan kimia akan tetap merusak jaringan sampai bahan tersebut habis bereaksi dengan jaringan tubuh.10 Beberapa bahan dapat menyebabkan keracunan sistemik. Asam fluorida dan oksalat dapat menyebabkan hipokalsemia. Asam tanah, kromat, formiat, pikrat dan fosfor dapat merusak hati dan ginjal kalau diabsorbsi tubuh. Lisol menyebabkan methemoglobinemia.10 d. Cedera Suhu Dingin Pada waktu suhu jaringan turun akan terjadi vasokonstriksi arteriol sehingga sel mengalami hipoksia. Pada waktu jaringan dihangatkan kembali terjadi vasodilatasi. Akibat anoksia, permeabilitas dinding pembuluh darah meninggi sehingga timbul udem.10
Suhu atau temperatur lingkungan yang sangat rendah dapat menimbulkan kelainan pada tubuh. Kelainan yang dimaksud diantaranya adalah frosbite dan immersion foot, kelainan ini sangat dijumpai kecuali di daerah yang bersalju. Bila frosbit dan immersion foot merupakan kelainan yang sifatnya lokal maka hipotermia adalah istilah yang dipergunakan untuk keadaan dimana tubuh secara sistemik/menyeluruh terkena pengaruh suhu tubuh yang rendah sekali, yang tidak jarang menimbulkan kematian.11 e. Luka Radiasi dan lonisasi Radiasi yang bersifat ionisasi akan merusak kromosom sehingga dapat menimbulkan mutasi yang menjadi dasar perkembangan keganasan. Resiko itu berlaku seumur hidup. Daya merusak ini sebanding dengan dosis dan bersifat kumulatif. Bila dosis radiasi besar sekali yang melebihi 50.000 rad muncul gejala susunan saraf pusat dalam bentuk konvulsi yaitu rasa terbakar, kesemutan, gelisah, koma dan berakhir dengan kematian akibat udem otak. 10 2. MORBIDITAS PADA LUKA BAKAR 1. Sepsis, merupakan sebab paling umum dari penderita luka bakar terutama pneumonia. Pneumonia dapat dicegah bilamana memungkinkan dengan brachial toilet dan penentuan flora trakeobrankial yang seringkali. Luka bakar juga merupakan sumber infeksi yang biasanya timbul pada luka yang lebih besar sehingga lebih sensitif terhadap pertumbuhan bakteri yang berlebihan.2 2. Pada anak-anak meliputi bangkitan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit, hipoksemia, infeksi dan pemberian obat-obatan, dilatasi lambung, yang dirawat dengan dekompresi tabung nasogastrik dan tekanan darah tinggi sehingga memungkinkan untuk perawatan dengan vasodilator.2 Kasus luka bakar merupakan suatu bentuk cedera berat yang memerlukan penatalaksanaan sebaik-baiknya sejak awal. Peran masyarakat yang berhadapan langsung serta pertolongan petugas yang menerima kasus ini pertama kali sangat menentukan perjalan penyakit ini selanjutnya. Jika tidak tertangani dengan baik
luka bakar relatif berbahaya, karena berdasarkan catatan kebanyakan korban luka bakar adalah usia produktif. Dengan semakin panjang proses penyembuhan, tendensi untuk timbulnya penyulit luka bakar (parut hipertropik dan kontraktur) semakin besar pula problema yang dihadapi pasien-pasien dengan luka bakar yang fase lanjut. Kondisi ini juga memberikan tingkat kesulitan yang demikian besarnya dalam melaksanakan rekonstruksi maupun rehabilitasi. Idealnya untuk luka bakar ada unit khusus yang menangani, karena membutuhkan penanganan yang kompleks, melibatkan bidang spesialisasi dalam bentuk tim; ahli gizi, rehabilitasi medik, patologi klinik, dan membutuhkan kamar operasi intensive care unit. Guna menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada pasien luka bakar. 3 IX. FAKTOR - FAKTOR YANG BERPERAN DALAM MORBIDITAS DAN MORTALITAS PADA LUKA BAKAR Di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, dalam jangka waktu 5 tahun (2001-2005) jumlah penderita luka bakar yang dirawat baik rawat jalan maupun rawat inap adalah 120 penderita, dengan angka kematian sebanyak 19 pasien atau sekitar 15,83. 12 Berdasarkan angka diatas menunjukkan tingginya angka mortalitas dan morbiditas akibat luka bakar. Dari hasil pengamatan yang dilakukan permasalahan terletak pada beberapa faktor yang sangat kompleks, dapat dikelompokkan antara lain: 1. Faktor Pasien Penyebab kematian pada luka bakar : a. Sepsis Jaringan yang mengalami koagulasi pada suhu tubuh merupakan media kultur yang sangat baik bagi pertumbuhan dan perkembangan bakteri. Hal ini berkurangnya sirkulasi ke jaringan yang berfungsi membawa produk darah yang merupakan bagian dari mekanisme pertahanan numoral. 3 b. Usia. Luka bakar yang bagaimanapun dalamnya luasnya menyebabkan kematian yang lebih tinggi pada anak dan orang dewasa diatas usia 60 tahun. Kematian pada
anak-anak oleh karena daya kekebalan belum sempurna. Orang dewasa yang lebih tua sering kali menderita penyakit sampingan yang memperbesar kematian. 2 2. a. Faktor Pelayanan, termasuk disini adalah petugas dan fasilitas pelayanan yang ada. Petugas Pengetahuan, khususnya mengenai patofisiologi luka bakar, penatalaksanaan luka bakar baik pada penatalaksanaan awal maupun penatalaksanaan lanjut (indikasi, kontraindikasi,timing, prosedur yang disiapkan dan yang penting mengetahui permasalahan yang ada). 3 b. Fasilitas pelayanan yang kurang atau tidak memadai. Pada penatalaksanaan luka bakar yang berpengaruh pada Mortalitas dan Morbiditas dimana sering kali terjadi kondisi-kondisi dimana kasus luka bakar datang dengan kondisi syok dikirim oleh suatu fasilitas pelayanan kesehatan, tanpa tindakan pertolongan sebelumnya, khususnya tindakan resusitasi cairan pada fase syok yang sangat menentukan kondisi maupun tindak lanjut. 3 c. Faktor Cedera a. Jenis-jenis luka bakar dan luasnya lokasi luka bakar. Penderita dengan luka bakar khusus harus selalu dilakukan penanganan khusus seperti luka yang disebabkan oleh listrik atau bahan kimia mungkin nampak tidak begitu berat, seakan-akan luka tersebut hanya ringan tetapi sering kali mengenai struktur yang dalam dan sulit ditangani. 2 Luas dan lokasi luka bakar juga merupakan suatu penentu keparahan luka misalnya, luka bakar pada tangan, walaupun hanya derajat II dapat menunjukkan bekas atau kontraktur yang Menyebabkan tangan tidak dapat digunakan kecuali kalau pengobatan khusus diberikan sedini mungkin selanjutnya bahkan luka bakar yang tidak parahpun pada kedua tangan menyebabkan penderita tidak dapat merawat dirinya sendiri diluar rumah sakit. Penderita dengan luka bakar perineal harus dirawat di rumah sakit karena besarnya kemungkinan terjadi peradangan.2 b. Lama kontak dengan sumber panas Semakin lama kontak dengan sumber panas, kerusakan jaringan semakin dalam dan luas. 2
c.
Trauma inhalasi Banyak diantara korban kebakaran mengalami trauma inhalasi. Trauma
inhalasi terhadap asap kebakaran dan produk beracun yang dihasilkan dari benda terbakar menyebabkan sekitar 75% angka kematian luka bakar di unites states. Pada pasien dengan luka bakar tanpa trauma inhalasi, angka mortalitas kurang dari 2% sedangkan pasien luka bkar dengan trauma inhalasi menunjukan kenaikan angka mortalilas yaitu sebesar 29%. Hal ini disebabkan karena luka bakar yang terjadi menimbulkan stress tambahan pada paru-paru.13 d. 1. KEADAAN YANG MEMPERBERAT LUKA BAKAR Syok hipovolemik Pada luka bakar yang berat akan mengakibatkan koagulasi disertai dengan nekrosis jaringan yang akan menimbulkan respon fisiologis pada setiap sistem organ, tergantung pada ukuran luka bakar yang terjadi. Destruksi jaringan akan disertai dengan peningkatan permebilitas kapiler sehingga cairan intravena akan keluar ke interstisial. Hal ini akan disertai dengan proses evaporasi pada bagian kulit yang rusak sehingga cairan tidak akan bertahan lama. Keadaan ini selanjutnya akan mengakibatkan terjadinya syok hipovolemik.13 Pada kondisi ini perlu dilakukan resusitasi cairan segera. Selama ini digunakan cairan isotonik (RL); dengan cara ini cukup efektif menangani syok hipovolemik dan juga dapat mengurangi kebutuhan terhadap transfuse darah. Cairan koloid lainnya sepert Asetat Ringer (AR) juga dapat digunakan. Pemberiannya dilakukan dalam waktu cepat, menggunakan beberapa jalur intravena, bila perlu melalui vascular access (vena seksi dan sebagainya). Jumlah cairan yang diberikan adalah tiga kali jumlah cairan yang diperkirakan hilang. (1) Setelah syok teratasi pemberian cairan mengacu kepada regimen resusitasi cairan berdasarkan formula yang ada. Pada keadaan yang menyertai syok seperti sepsis, hipoksi jaringan, proses gluko-neogenesis dan oksidasi hepatik yang melemah merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kenaikan laktat dalam plasma (s/d 600%). Kadar laktat plasma yang meningkat ini berhubungan dengan kerja miokardial rang meningkatkan mortalitas. Dalam kondisi ini penggunaan RL sermgkali tidak memperbaiki keadaan, bahkan membahayakan.
Sebagai alternatif, AR merupakan cairan yang secara fisiologik sama dengan RL , tanpa kandungan laktat. Dengan pemberian Asetat ringer ini asetat segera di metabolisme dengan cepat sehingga akan diikuti dengan perbaikan keseimbangan asam-basa. (1) 2. Infeksi, Sepsis, SIRS, dan MODS Infeksi luka bakar Jarang terjadi pada partial-thickness burns kecuali jika terdapat kelalaian dalam penanganan luka bakar derajat II ini. infeksi jaringan invasive sering terjadi pada pasien dengan luka bakar derajat III yang meliputi lebih dari 30% permukaan tubuhnya. Resiko terjadinya infeksi pada luka bakar meningkat jika terdapat luka terbuka atau karena komorbiditas.1 SIRS dan MODS merupakan penyebab utama tingginya angka mortalitas pada pasien luka bakar maupun pasien trauma lainnya. Dalam penelitian dilaporkan bahwa SIRS dan MODS menyebabkan kematian sebesar 81% pasca trauma. SIRS (Systemic inflammatory respons syndrome) adalah bentuk respon klinik yang bersifat sistemik terhadap berbagai stimulus klinik berat akibat infeksi ataupun non infeksi seperti taruma, luka bakar, reaksi autoimun dan Iain-lain. Sedangkan MODS (Multiple organ disfunction syndrome) adalah kumpulan gejala dengan adanya gangguan fungsi organ pada pasien akut sedemikian rupa sehingga hemostasis tidak dapat dipertahankan tanpa intervensi. Secara umum ada dua teori yang menjelaskan timbulnya SIRS, MODS dan sepsis yang terjadi secara simultan, yaitu : a. Teori pertama menyebutkan bahwa syok menyebabkan penurunan sirkulasi daerah splanikus sehingga perfusi ke usus berkurang dan mengakibatkan disrupsi mukosa saluran cerna. Hal ini menyebabkan fungi mukosa sebagai barier menjadi hilang dan mempermudah translokasi bakteri, selain itu daya imunitas juga berkurang sehingga mudah dirusak oleh toksin yang berasal dari kuman. b. Teori kedua menjelaskan pelepasan Lipid Protein Complete (LPC) dari jaringan nekrosis yang mempunyai kekuatan toksisitas ribuan kali jauh diatas endotoksin. (1)
3.
Cedera Inhalasi Cedera inhalasi memberikan dampak yang signifikan terhadap daya tahan
pasien dimana hal ini menjadi salah satu faktor yang meningkatkan angka mortalitas pada Luka bakar. Terdapat tiga komponen dalam trauma inhalasi, yaitu edema dalam saluran pernafasan atas, kegagalan pernafasan akut, dan intoksikasi karbonmonoksida. Secara alamiah trauma luka bakar pada saluran nafas akan mengakibatkan berkembangnya edema setelah 12-24 jam paska trauma, Intubasi lebih baik dilakukan segera dibanding observasi saja pada pasien yang disertai gejala stridor, inspiratoar grunting, wheezing, dan takipnu.13 Penanganan selanjutnya hanya dilakukan tindakan suportif. Pasien dengan bukti keracunan karbonmonoksida diberi oksigen 100% dengan pipa endotrakeal diikuti dengan sen gas darah sampai ia kembali ke tingkat normal Oksigen hiperbarik mungkin diperlukan pada sebagian besar kasus parah.13 4. Stress Ulcer Stres ulcer tercatat sebagai penyulit pada kasus luka bakar berat dan dikenal dengan sebutan Curling Ulcer. Enam puluh lima persen kasus luka bakar dengan luas lebih dari 35% mengalami erosi mukosa usus dan 74% kasus berkembang menjadi stress ulcer. Stress ulcer ini biasanya terjadi dalam 96 jam pasca cedera termis sedangkan lokasi anatomic tersering adalah gaster (daerah fundus dan korpus) dan dinding posterior duodenum. Stress ulcer ini memberikan gejala perdarahan gastrointestinal masif dan memiliki angka mortalitas yang tinggi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat cedera disertai adanya klinik hematemesis, cairan hitam pada pipa nasogastrik. Pada pemeriksaan endoskopik dijumpai keseluruhan mukosa pucat, erosi mukosa akut tanpa indurasi disekitarnya, dijumpai peteki eritematous dan makula disertai fokus hemoragik pada mukosa. Pemberian nutrisi parenteral dini ternyata merupakan cara yang efektif dalam mencegah terjadinya stress ulcer meskipun belum dapat menurunkan angka mortalitas luka bakar secara keseluruhan. Pemberian antasida sebagai upaya menetralisir asam lambung yang dicurigai terjadi pada kondisi stress. Pemberian H2 antagonis reseptor seperti ranitidin dan simetidin dilaporkan memiliki efektifitas yang sama dengan antasida. Pemberian inhibitor H-K ATP ase seperti
omeperazol dan lozoperazol memiliki efektifitas yang baik pada kondisi terjadinya perdarahan.(1)
DAFTAR PUSTAKA
1. Moenadjat Y. Luka bakar, pengetahuan klinis praktis. Edisi kedua. Jakarta: Fakultas kedokteran universitas Indonesia; 2001. p:l-82. 2. Schrock, T, R., Ilmu Bedah (Handbook Of Surgery) Edisi ke 7, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995. 13-21 3. Yefta Moenadjat, R., Luka Bakar Pengetahuan Klinis Praktis, Farmedia, 2000.1-25 4. David C. Sabisfon, Jr.M.D., Buku Ajar Bedah (Essential Of Surgery) bagian Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995. 151-163
5. Djuanda, A. DR. Prof, Hamzah, M. Dr., Aisah, S. DR., Anatomi Kulit, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ketiga, FKUI, Jakarta, 1999. 3-6 6. Full thickness burns_general informasi. www.emedicine.com 7. Burns. www.medicineplus.com 8. Burn Recovery Center, About Burn Injuries. Full-thickness Burn Injury and Partial-thickness Burn Injuries-diagnosis, classification, size. At www.yahoo.com. Accessed on March 22th, 2007 9. Djohansjah Marzoeki. Dr. Dr., Pengelolaan Luka Bakar, Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Hasanuddin. 1-15 10. 11. Sjamsuhidayat. R, Wim De Jong., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Mun'in Idries, Abd. Dr., Luka dan Kekerasan, Pedoman Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 81-97 12. Ilmu Kedokteran Forensik, Edisi Pertama, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997. 108-129 12. 13. Data Statistik Morbiditas Luka Bakar, Pengelolaan Sumber Data Eddlich FR, Farinholt AMH. Burns, thermal. J of Burn. 2005 august, RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar.2001-2002 [emedicine]
