1 Por: Ps. Julián Feliciano Gaspar Ruiz [email protected]EL AUTISMO ALGUNOS ASPECTOS IMPORTANTES I. DEFINICION Son trastornos generalizados o penetrantes del desarrollo neurobiológico de las funciones psíquicas y engloban un continuo amplio de trastornos cognitivos y/o conductuales que comparten síntomas centrales que los definen: socialización alterada, trastorno de la comunicación verbal y no verbal y un repertorio de conductas restringido y repetitivo. Estas conductas se inician antes de los tres años y algunos niños tienen una regresión entre uno y dos años, perdiendo capacidades adquiridas previamente. Algunos autores incorporan a estos trastornos dentro de un síndrome o espectro autista y otros aducen que son entidades distintas. Las clasificaciones internacionales CIE 10 y DSM IV, las describen por separado en el grupo de los trastornos generalizados del desarrollo. TRASTORNO AUTISTA.- Es una alteración primaria del desarrollo de la comunicación y de las habilidades sociales. En su génesis existe una distorsión del desarrollo en varias funciones psicológicas básicas como la atención, la percepción, la cognición social, la afectividad y el lenguaje, lo que compromete la construcción del self y la relación con otros. Según el DSM-IV.- La definición de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) recogida en el DSM-IV incluye el autismo en la categoría de los "trastornos profundos del desarrollo". La principal sintomatología del autismo consiste en una falta de respuesta a los demás, un deterioro importante en las habilidades de comunicación y la existencia de respuestas "raras" a diversos aspectos del medio, todo ello desarrollado en los primeros treinta meses de vida. También se destaca el carácter "extraordinariamente incapacitante" del trastorno. De Wikipedia.- El autismo es un espectro de trastornos caracterizados por graves déficit del desarrollo, permanente y profundo. Afecta la socialización, la comunicación, la imaginación, la planificación y la reciprocidad emocional, y
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Se han podido identificar a muchos niños autistas que padecen la
enfermedad celíaca.
3.1.4. Teoría de los factores ambientales
Algunos autores indican que el funcionamiento de las personas autistas
es determinado por algún factor ambiental. Una posibilidad es que
muchas personas diagnosticadas con autismo en realidad padecen de
una condición desconocida causada por factores ambientales que se
parecen al autismo (una fenocopia). Algunos investigadores han
postulado que no existe el “autismo” en sí, sino una gran cantidad de
condiciones desconocidas que se manifiestan de una manera similar.
Origen Contacto Viral.
Es muy conocido el efecto que tienen algunas infecciones virales
durante el embarazo, la rubéola durante el embarazo suele provocar
numerosas anormalidades congénitas.
Intoxicación por metales pesados.
La intoxicación por mercurio presenta síntomas similares a los del
autismo.
Factores obstétricos.
Existe una correlación importante entre las complicaciones obstétricas
y el autismo. Algunos investigadores opinan que esto podría ser
indicativo de una predisposición genética nada más. Otra posibilidad es
que las complicaciones obstétricas simplemente amplifiquen los
síntomas del autismo.
Estrés.
Las reacciones al estrés en las personas autistas son más pronunciadas
en ciertos casos.
Ácido Fólico.
El ácido fólico afecta la producción de células, incluidas las neuronas.
Pero la comunidad científica no ha tratado todavía profundamente este
tema de forma exhaustiva.
3.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS CASOS
Estos trastornos se encuentran reunidos en la misma categoría diagnóstica
tanto en la CIE-10 1y en el DSM-IV 2
Si se comparan las categorías codificadas F84 en la CIE-10 y 299 en el
DSM-III se constatan algunas menudas diferencias:
• Autismo infantil F84.0 corresponde a 299 Trastorno autístico, en tanto
que Autismo atípico F84.1 figura en el DSM como Trastorno
desintegrativo de la infancia 299.10, y que Otro Trastorno
desintegrativo de la infancia F84.3, al igual que F84.4 Hiperactividad
1 OMS Classification Internationale des Maladies Mentales. Dixième révision. Chapitre V (F): Troubles Mentaux et Troubles du Comportement. Ginebra; 1993
2 American Psychiatric Association DSM IV. Manuel diagnostic et statisque des troubles mentaux. París: Masson; 1996.
asociada a un retraso mental y a movimientos estereotipados, no
tienen equivalentes en el DSM-III.
• El Síndrome de Asperger se encuentra bajo la misma denominación
en las dos clasificaciones: F84.5 y 299.80.
• Por el contrario, la CIE-10 comprende una subcategoría F48.8 Otros
trastornos invasores del desarrollo que el DSMIII califica como T y D
not otherwise specified.
• Finalmente la CIE-10 incluye una última rúbrica F84.9 Trastornos
invasores del desarrollo sin precisión, que no existe en el DSM.
• Notemos, finalmente, que el Síndrome de Rett figura todavía en
ambas clasificaciones en F84.2 y 299.80 entre estas categorías
consagradas a los trastornos autísticos, presencia que se explica por
razones históricas.
CIE-10
DSM-IV
F84.0 Autismo infantil F84.1 Autismo atípico
F84.2 Síndrome de Rett F84.3 Otro trastorno desintegrativo de
la infancia F84 Hiperactividad asociada a un retraso mental y a movimientos
estereotipados F84.5 Síndrome de Asperger F84.8 Otros trastornos invasores del desarrollo F84.9 Otros trastornos invasores del desarrollo no precisados
299 Trastorno autístico 299.10 Trastorno desintegrativo de
la infancia 299.80 Síndrome de Rett 299.80 Síndrome de Asperger 299.80 Otros trastornos invasores
del desarrollo no especificados en otro lugar
LA PREPARACIÓN DE LA CIE-10
En Ginebra y en diversos centros colaboradores han tenido lugar
reuniones preparatorias organizadas por la OMS para la revisión de la
categoría de los Trastornos invasores del comportamiento. Se ha
publicado la reseña de estas discusiones que se desarrollaron en la
reunión que se celebró en
Francia, en el CCOMS de Lille. Ahí se presentaron datos concernientes a
las enfermedades genéticas asociadas a los comportamientos autísticos
que podrían constituir perspectivas futuras para su clasificación. 3
Pero si se han descrito no menos de ocho anomalías genéticas asociadas
al autismo, y su frecuencia estimada varía de uno a dos y medio por ciento,
se constata que corresponden a comportamientos autísticos muy variados
y a un retraso mental que puede ser tanto intenso como variable. Por el
3 Tordjman S. Evolution du concept d’autisme: nouvelles perspectives à partir des données génétiques. L’information psychiatrique 2011;97:393-412
Más niños están recibiendo un diagnóstico a edades más tempranas; un mayor número de ellos antes de los 3 años de edad. Sin embargo, la mayoría no son diagnosticados hasta después de los 4 años.
o En promedio, el diagnóstico fue hecho un poco antes para los niños con un trastorno autista (a los 4 años) que para los niños con trastornos del espectro autista más ampliamente definidos (a los 4 años y 5 meses), y fue mucho más tardío para los niños con diagnóstico del trastorno de Asperger (a los 6 años y 3 meses).
o Fue casi 5 veces mayor el número de niños identificados con TEA que el de niñas (1 en 54 en comparación con 1 en 252).
Los niños de raza blanca tenían una probabilidad más alta que los niños de raza negra o hispanos de ser identificados con TEA, pero los mayores aumentos registrados en el periodo 2002 al 2008 fueron en los niños hispanos (110%) y negros (91%).
La mayoría (62%) de los niños identificados con un TEA no tenían una discapacidad intelectual (coeficiente de inteligencia <=70).
En Francia, según un Étude de l‟état des connaissances sur l‟autisme et les
autres troubles envahissant du développement,4 realizado por la Haute Autorité
de Santé, la prevalencia estimada sería, en 2009, entre los menores de 20
años, de 20 por 10 mil para el autismo «típico» (F84.0) y de 60 a 70 por 10 mil
para el conjunto de los Trastornos invasores del comportamiento. La del
síndrome de Asperger sería de seis por 10 mil y la del autismo atípico y los
otros TID, de 37.
Se ha podido pensar erróneamente que la prevalencia del autismo había
aumentado de manera importante en el curso de estos últimos decenios,
mientras que esto se debe a los criterios del DSM-IV, mucho más amplios no
solamente que los del propio Kanner sino también que los del DSM-III.
Sería sobre todo importante realizar estudios para determinar si entre los
llamados Not otherwise specified es posible distinguir subcategorías que no
sean únicamente discriminadas sobre criterios negativos.
Pero parece existir una fuerte resistencia a un desmembramiento de la
patología autística y el DSM-V parece orientarse incluso hacia el
reemplazamiento de la denominación Trastornos invasores del comportamiento
por la de Trastorno del espectro autístico. ¿Qué ocurrirá para la CIE-11?
Por el momento, en Francia, la CFTMEA, en su revisión 2010 presentada en
noviembre de ese año en la Société Médico-Psychologique, 5 permite
establecer en lo concerniente a la categoría F84 la concordancia con la CIE-10,
no sólo para
4 Haute Autorité de Santé. Autisme et autres troubles envahissants du développement. Etat des connaissances hors mécanismes physiopathologiques, psychopathologiques et recherche fondamentale. París: HAS; 2010.
5 Acutalité de la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent. Annales Médico-psychologiques, Mia 2011;169:243- 268 CFTMEA 2010.
como una extensión de las conductas autoestimulatorias 7, tales como el
palmoteo, los giros del cuerpo o el „aleteo‟.
Con frecuencia se muerden las manos y las muñecas, y se golpean la
cabeza. A veces, las causas desencadenantes son previsibles (frustración,
ansiedad); más a menudo, se presentan al azar. La coexistencia de otros
problemas puede hacer más difícil el cuadro y el manejo del paciente:
conductas ansiosas, afecto lábil, agresividad, déficit de atención.
6.4. NÚCLEO BÁSICO DEL AUTISMO
La investigación desde diferentes disciplinas continúa la búsqueda de la
base del trastorno. Estudios con PET han hallado evidencia de alteración
de las conexiones entre las estructuras corticales y las subcorticales8 .
Desde el área histoanatómica, se han demostrado alteraciones celulares
del sistema límbico y del cerebelo.
Es posible que exista una organización anormal de las sinapsis, que
repercute en el funcionamiento de áreas cerebrales relacionadas con las
deficiencias en la relación social, el lenguaje comunicativo, la preferencia
por la permanencia y la resistencia al cambio.
La neuroquímica ha encontrado que un 25% de los autistas tienen valores
elevados de serotonina; esta hiperserotoninemia puede encontrarse en los
familiares de los autistas9.
El tamaño del cerebro se ha investigado desde los estudios iniciales de
Kanner, siete de cuyos 11 primeros autistas tenían macrocefalia. Luego se
ha encontrado que hasta un 20% de los autistas tienen un perímetro
craneal en el percentil 98, Gaffney et al han señalado una disminución del
tejido cerebeloso, y Courchesne y Piven, disminución del tamaño del
vermis posterior y los lóbulos VI y VII del neocerebelo. Hay pérdida de las
células de Purkinje y, en menor grado, de los gránulos, especialmente en
el cerebelo, donde se encuentran, además, anomalías de los núcleos
globoso, fastigial y emboliforme.
En el cerebro se han descrito áreas con aumento de la densidad celular,
reducción del tamaño de células del hipocampo, el subículo, porciones de
la amígdala, los cuerpos mamilares y el núcleo septal medio.
Aunque durante mucho tiempo se consideró el cerebelo como responsable
del control de los movimientos y el tono muscular, y regulador de la postura
y de la marcha, con el advenimiento de las imágenes funcionales se hizo
evidente la activación precoz y el sostenimiento de la actividad cerebelosa
durante la producción del lenguaje, el raciocinio y la abstracción, antes que
7 Holguin J. La resistencia al cambio en el autista. XX Congreso Nacional de Pediatría. Cali; 1976.
8 Minshew NJ, Dombrowski SM. In vivo neuroanatomy of autism: Imaging studies. In Bauman M, Kemper TL, eds. The neurobiology of autism. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1994.
9 Leventhal BL, Cook EH, Morford N. Relationships of whole blood serotonin and plasma norepinephrin within families. J Autism Dev Disord 1990; 20: 499-511.
desalienta las negativas para mejorar distintas destrezas. El progreso del
niño se mide y se le da un seguimiento.
Por ejemplo, una maestra le pide al niño que guarde sus juguetes. Si el
niño los guarda, la maestra lo elogia (p. ej., “¡Muy bien!”). Si el niño no los
guarda, la maestra puede guiar la mano del niño o no darle un premio
hasta que lo haga. La maestra entonces anotará cuántas veces el niño ha
guardado sus juguetes para evaluar si el tratamiento funciona.
Los métodos ABA se utilizan para:
Enseñar nuevas destrezas
Crear nuevas conductas positivas
Reforzar conductas positivas
Disminuir las conductas que interfieren con el aprendizaje
Existen distintos tipos de métodos ABA. Los siguientes son algunos
ejemplos:
Enseñanza de tareas discriminadas (Discrete Trial Training - DTT, por sus siglas en inglés). DTT es un método de enseñanza que utiliza una serie de repeticiones para enseñar paso a paso una conducta o una respuesta deseada. Las lecciones se dividen en partes sencillas, y se utiliza el reforzamiento positivo para premiar las respuestas y conductas correctas. Las respuestas incorrectas son ignoradas.
Intervención conductual intensiva temprana (Early Intensive Behavioral Intervention - EIBI, por sus siglas en ingles). Es un tipo de ABA para niños de muy corta edad que tienen TEA, por lo general menores de cinco años, y a menudo menores de tres.
Entrenamiento en respuestas centrales (Pivotal Response Training - PRT, por sus siglas en ingles). El PRT busca aumentar la motivación del niño para aprender, hacer que vigile su propia conducta e iniciar la comunicación con otras personas. Los cambios positivos en estas conductas tienen efectos generales en otras.
Análisis de la conducta verbal (Verbal Behavior Intervention - VBI, por sus siglas en ingles). Es un tipo de análisis conductual aplicado (ABA) que se centra en enseñar destrezas verbales.
Otros tratamientos que pueden ser parte de un programa de tratamiento
completo para un niño con TEA:
Modelo basado en el desarrollo, las diferencias individuales y las relaciones interpersonales (Developmental, Individual Differences, Relationship-Based Approach - DIR, por sus siglas en ingles; también llamado “tiempo de suelo”).- Este tratamiento se centra en el desarrollo emocional y las relaciones interpersonales (sentimientos, relaciones con las personas que cuidan de ellos). También se enfoca en la manera en que el niño reacciona a lo que ve, huele u oye
Tratamiento y educación de estudiantes discapacitadas por autismo y problemas de comunicación (Treatment and Education of Autistic and Communication - TEAACH, por sus siglas en ingles) .- TEAACH
utiliza ayudas visuales para enseñar destrezas. Por ejemplo, mediante tarjetas con fotografías se le puede enseñar al niño a vestirse, al presentar la información en pasos pequeños.
7.1.2. Terapia ocupacional
La terapia ocupacional enseña destrezas que pueden ayudar a que
una persona viva con la mayor independencia posible. Por ejemplo, se
le enseña al niño a vestirse, comer, bañarse y relacionarse con las
personas.
7.1.3. Terapia de integración sensorial
La terapia de integración sensorial ayuda a la persona a procesar la
información que proviene de los sentidos, como a través de la vista,
los sonidos y los olores. La terapia de integración sensorial puede
ayudar a un niño que se irrita por ciertos sonidos o que no le gusta que
le toquen.
7.1.4. Terapia del lenguaje La terapia del lenguaje ayuda a mejorar las destrezas de comunicación de la persona. Algunas personas pueden aprender habilidades verbales, mientras que para otras es más fácil utilizar gestos o carteles con figuras.
7.1.5. Sistema de comunicación por intercambio de imágenes (The Picture Exchange Communication System - PECS, por sus siglas en ingles) El PECS usa imágenes de símbolos para enseñar destrezas de comunicación. A la persona se le enseña a usar símbolos para preguntar, contestar preguntas y sostener una conversación.
7.2. Tratamientos nutricionales
Algunos tratamientos nutricionales han sido elaborados por terapeutas de
reputación confiable. Sin embargo, muchos de estos tratamientos no