Monitorização Ventilatória

MONITORIZAÇÃO MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIAVENTILATÓRIA

Alexandre KatesAlexandre Kates

[email protected]@yahoo.com.br

Iêda AleluiaIêda Aleluia

[email protected]@yahoo.com.br

mailto:[email protected]

ConceitoConceito“O conjunto de métodos que objetiva a

demonstração das alterações funcionais pulmonares, de uma maneira idealmente contínua e precoce, assegurando que os objetivos da ventilação mecânica estão sendo atendidos, fornecendo parâmetros para o seu reajuste e prevenindo complicações".

AMIB

MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃO

ALTERAÇÕES DOS SINAIS CLÍNICOSALTERAÇÕES DOS SINAIS CLÍNICOS SINAIS VITAIS (FR, T, PA, FC, SatOSINAIS VITAIS (FR, T, PA, FC, SatO22)) SINAIS RESPIRATÓRIOSSINAIS RESPIRATÓRIOS

NÃO-INVASIVOS (CLÍNICOS)NÃO-INVASIVOS (CLÍNICOS) INVASIVOS (LABORATORIAIS E INVASIVOS (LABORATORIAIS E

MECÂNICA RESPIRATÓRIA)MECÂNICA RESPIRATÓRIA)

Nelson, L.D., “Monitoring is the essence of critical care”Nelson, L.D., “Monitoring is the essence of critical care” , 1990 , 1990


AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIAAVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA ANTECEDENTES E HISTÓRIA ATUALANTECEDENTES E HISTÓRIA ATUAL PADRÃO RESPIRATÓRIOPADRÃO RESPIRATÓRIO AUSCULTA PULMONARAUSCULTA PULMONAR POSICIONAMENTO NO LEITOPOSICIONAMENTO NO LEITO

AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIAAVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA

PADRÃO RESPIRATÓRIOPADRÃO RESPIRATÓRIO

Dispnéia Dispnéia Estímulo Respiratório Estímulo Respiratório WOB ( Resistência ou Complacência)WOB ( Resistência ou Complacência) HipoxemiaHipoxemia FebreFebre ExercícioExercício AnsiedadeAnsiedade

PADRÃO RESPIRATÓRIOPADRÃO RESPIRATÓRIO CONFIGURAÇÃO TORÁCICACONFIGURAÇÃO TORÁCICA

Diâmetro A-P < Diâmetro TransversoDiâmetro A-P < Diâmetro Transverso Diâmetro A-P Diâmetro A-P Idade Idade Deformidades da colunaDeformidades da coluna

Hipercifose (Curvatura A-P anormal)Hipercifose (Curvatura A-P anormal) Escoliose (Curvatura lateral)Escoliose (Curvatura lateral) Cifoescoliose Cifoescoliose Pectus carinatum (protusão anormal do esterno)Pectus carinatum (protusão anormal do esterno) Pectus escavatum (depressão do esterno)Pectus escavatum (depressão do esterno)


DISPNÉIADISPNÉIA OrtopnéiaOrtopnéia

Posição reclinadaPosição reclinada ICC ( ICC ( ↓↓ Retorno venoso Retorno venoso VE insuficiente VE insuficiente

CongestãoCongestão Paralisia Diafragmática BilateralParalisia Diafragmática Bilateral


DISPNÉIADISPNÉIA PlatipnéiaPlatipnéia

Posição ortostáticaPosição ortostática Mal-formações arteriovenosas pulmonares (ex.: Mal-formações arteriovenosas pulmonares (ex.:

hepatopatia crônica, condições genéticas)hepatopatia crônica, condições genéticas)


Padrões AnormaisPadrões Anormais Apnéia Apnéia Ausência de respiração Ausência de respiração Biot Biot Longos períodos de apnéia Longos períodos de apnéia Cheyne-Stokes Cheyne-Stokes Aumento e redução do ritmo Aumento e redução do ritmo

respiratório com apnéiarespiratório com apnéia Kussmaul Kussmaul Respirações profundas e rápidas Respirações profundas e rápidas Apnêustica Apnêustica Inspiração prolongada Inspiração prolongada Paradoxal Paradoxal Parede se move para dentro com a Parede se move para dentro com a

inspiração e para fora com expiraçãoinspiração e para fora com expiração Asmática Asmática Expiração prolongada Expiração prolongada

Caso 1Caso 1

Pac. de 49 anos, fem, obesa, Pac. de 49 anos, fem, obesa, refere dispnéia de início súbito refere dispnéia de início súbito ao fazer esforço para defecar, ao fazer esforço para defecar, associada a desconforto associada a desconforto torácico e acompanhada de torácico e acompanhada de sudorese fria, pegajosa, sudorese fria, pegajosa, cianose, taquicardia e cianose, taquicardia e hipotensão. Gasometria hipotensão. Gasometria mostra PO2 de 49mmHg, mostra PO2 de 49mmHg, SatO2 63% e PCO2 de SatO2 63% e PCO2 de 40mmHg. Transferida para 40mmHg. Transferida para UTI, intubada e colocada sob UTI, intubada e colocada sob VM, c/ FIO2 de 100%. VM, c/ FIO2 de 100%.

Caso 2Caso 2

Paciente, sexo masculino, 20 Paciente, sexo masculino, 20 anos, deu entrada na anos, deu entrada na emergência com queixa de dor emergência com queixa de dor torácica súbita, de forte torácica súbita, de forte intensidade, associada a intensidade, associada a dispnéia. Tabagista. Episódio dispnéia. Tabagista. Episódio semelhante há 01 ano. Ao semelhante há 01 ano. Ao exame: taquidispnéico, exame: taquidispnéico, taquicárdico. AR: MV abolido, taquicárdico. AR: MV abolido, bem como FTV em HTD. bem como FTV em HTD. Timpanismo. Gaso com PO2 Timpanismo. Gaso com PO2 de 60, com PCO2 e pH de 60, com PCO2 e pH normais. normais.

Insuficiência RespiratóriaInsuficiência Respiratória

A principal função do A principal função do aparelho respiratório é a aparelho respiratório é a troca de gases (absorção troca de gases (absorção de O2 e eliminação de de O2 e eliminação de CO2).CO2).

Todo metabolismo celular Todo metabolismo celular depende do adequado depende do adequado fornecimento de O2 aos fornecimento de O2 aos tecidos (O2+Hb).tecidos (O2+Hb).

IRAgIRAg

O processo respiratório se O processo respiratório se divide em 03 etapas:divide em 03 etapas:

*Ventilação: movimento de *Ventilação: movimento de entrada e saída do ar e entrada e saída do ar e sua distribuição até os sua distribuição até os locais de troca.locais de troca.

*Difusão: passagem de O2 e *Difusão: passagem de O2 e CO2 pela membrana CO2 pela membrana alvéolo-capilar.alvéolo-capilar.

*Perfusão: passagem do sg *Perfusão: passagem do sg venoso pelos capilares venoso pelos capilares alveolares para as trocas.alveolares para as trocas.

IRAgIRAg

A ventilação pulmonar depende da A ventilação pulmonar depende da harmonia entre: SNC, caixa torácica, harmonia entre: SNC, caixa torácica, músculos respiratórios, vias aéreas e músculos respiratórios, vias aéreas e pulmões.pulmões.

No início das doenças pulmonares No início das doenças pulmonares somente os testes de função estão somente os testes de função estão alterados e os gases podem estar normais alterados e os gases podem estar normais devido a mecanismos compensatórios.devido a mecanismos compensatórios.

Mecanismos compensatórios:Mecanismos compensatórios:

Aumento dos trabalho dos músculos respiratórios e ajustes Aumento dos trabalho dos músculos respiratórios e ajustes hemodinâmicos da pequena circulação»ajustes no DC, hemodinâmicos da pequena circulação»ajustes no DC, reflexo de vasoconstrição hipóxica de von Euler: adequação reflexo de vasoconstrição hipóxica de von Euler: adequação entre V/P(quimiorreceptores periféricos ativados).entre V/P(quimiorreceptores periféricos ativados).

A IRAg pode resultar de lesões pulmonares primárias ou de A IRAg pode resultar de lesões pulmonares primárias ou de alterações sistêmicas não pulmonares, porém os sinais alterações sistêmicas não pulmonares, porém os sinais clínicos refletem os efeitos multi-orgânicos da hipóxia e da clínicos refletem os efeitos multi-orgânicos da hipóxia e da acidose respiratória(qdo presente), bem como as acidose respiratória(qdo presente), bem como as manifestações do processo primário ou secundáriomanifestações do processo primário ou secundário

IRAgIRAg A IRA está presente quando o sistema A IRA está presente quando o sistema

respiratório não é capaz de atender à demanda respiratório não é capaz de atender à demanda metabólica corporal, ou seja: atingir a metabólica corporal, ou seja: atingir a ventilação, as trocas ou a respiração tecidual.ventilação, as trocas ou a respiração tecidual.

A IResp pode ser aguda, crônica ou crônica A IResp pode ser aguda, crônica ou crônica agudizada. agudizada.

Na prática: a gasometria mostra hipoxemia Na prática: a gasometria mostra hipoxemia (PO2</=60mmHg) com ou sem hipercapnia (PO2</=60mmHg) com ou sem hipercapnia (PCO2>/=45mmHg, com ph<7,35), em ar (PCO2>/=45mmHg, com ph<7,35), em ar ambiente.ambiente.

IRAgIRAg

Principais causas de Principais causas de deficiência no aporte, ou deficiência no aporte, ou utilização, do O2 a nível utilização, do O2 a nível tecidual:tecidual:

1.Diminuição da cc. de O2 no 1.Diminuição da cc. de O2 no ambienteambiente

2. A nível pulmonar: 03 2. A nível pulmonar: 03 alterações ocorrem:alterações ocorrem:

*hipoventilação: renovação do ar *hipoventilação: renovação do ar alveolar insuficientealveolar insuficiente

*distúrbio da V/P: *distúrbio da V/P: shunt(irreversível) ou efeito shunt(irreversível) ou efeito shuntshunt

*bloqueio alvéolo-capilar: *bloqueio alvéolo-capilar: espessamento da barreira espessamento da barreira

IRAgIRAg3. Distúrbios no transporte de O2: anemias 3. Distúrbios no transporte de O2: anemias

intensas, hemoglobinopatias, choque e intensas, hemoglobinopatias, choque e ICC.ICC.

4. Fase tecidual: catabolismo aeróbico(falta 4. Fase tecidual: catabolismo aeróbico(falta de exercício físico» de exercício físico» nº e qualidade das nº e qualidade das mitocôndrias)mitocôndrias)

Hipercapnia: hipoventilação alveolar por Hipercapnia: hipoventilação alveolar por distúrbios no centro respiratório ou distúrbios no centro respiratório ou incapacidade da musculatura inspiratória.incapacidade da musculatura inspiratória.

IRAgIRAg

Classificação:Classificação:

B)B) Insuficiência Ventilatória: pode Insuficiência Ventilatória: pode ocorrer por 03 mecanismos:ocorrer por 03 mecanismos:

1. Insuficiência neuro-muscular: 1. Insuficiência neuro-muscular: depressão dos centros depressão dos centros respiratórios(drogas, HIC, respiratórios(drogas, HIC, TCE, anóxia cerebral TCE, anóxia cerebral prolongada, aumento do CO2 prolongada, aumento do CO2 etc), interferência na condução etc), interferência na condução de estímulos p/ periferia(TRM, de estímulos p/ periferia(TRM, pólio, neuropatias), bloqueio a pólio, neuropatias), bloqueio a nível da placa nível da placa neuromuscular(curare, neuromuscular(curare, miastenia etc), dça dos miastenia etc), dça dos músculos respiratórios.músculos respiratórios.

IRAgIRAg

2. Insuficiência ventilatório 2. Insuficiência ventilatório obstrutiva(IVO): obstrutiva(IVO): secreções, corpos secreções, corpos estranhos, neoplasias, estranhos, neoplasias, aneurismas, DPOC.aneurismas, DPOC.

3. Impossibilidade do 3. Impossibilidade do parênquima pulmonar se parênquima pulmonar se distender (IVR): artrite, distender (IVR): artrite, esclerodermia, obesidade, esclerodermia, obesidade, fibrose, congestão fibrose, congestão pulmonar, pneumonia.pulmonar, pneumonia.

IRAgIRAg

B) Insuficiência Alvéolo-Capilar: 02 B) Insuficiência Alvéolo-Capilar: 02 mecanismos:mecanismos:

2.2. Proporção inadequada entre Proporção inadequada entre ventilação e ventilação e perfusão»insuficiência a-c perfusão»insuficiência a-c distributiva: quantidade distributiva: quantidade insuficiente de ar para remover insuficiente de ar para remover CO2 e saturar o sangue com CO2 e saturar o sangue com O2 e no efeito shunt (TEP).O2 e no efeito shunt (TEP).

3.3. Diminuição da permeabilidade Diminuição da permeabilidade das estruturas de troca»insf. a-das estruturas de troca»insf. a-c difusional: transudatos, c difusional: transudatos, membrana hialina, carcinoma membrana hialina, carcinoma de células alveolares, fibrose, de células alveolares, fibrose, edema intersticial. edema intersticial.

IRAgIRAg

Resumindo:Resumindo:1. IR Ventilatória: 1. IR Ventilatória:

neuromuscular, neuromuscular, restritiva e obstrutiva.restritiva e obstrutiva.

2. IR alvéolo-capilar: 2. IR alvéolo-capilar: distributiva e distributiva e difusionaldifusional

* * Lembrar que as Lembrar que as causas da IRAg causas da IRAg podem ser extra-podem ser extra-pulmonarespulmonares


OXIMETRIAOXIMETRIA CAPNOGRAFIACAPNOGRAFIA

OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSO Mensuração da SatOMensuração da SatO22

através da através da espectrofotometria espectrofotometria combinado com a combinado com a fotoplestimografia.fotoplestimografia.

Monitorização Monitorização adequada da SatOadequada da SatO2 2

Quantificação da Quantificação da resposta da resposta da oxigenação à ação oxigenação à ação terapêutica terapêutica

Redução de custosRedução de custos

CAPNOGRAFIA E CAPNOGRAFIA E CAPNOMETRIACAPNOMETRIA

Capnometria Capnometria mensuração do CO mensuração do CO22 nos nos gases respiratórios.gases respiratórios.

Capnografia Capnografia exibição gráfica dos níveis exibição gráfica dos níveis de COde CO22 à medida que se alteram durante à medida que se alteram durante respiração.respiração.

unidade: ETCo2unidade: ETCo2

CAPNOGRAFIA E CAPNOGRAFIA E CAPNOMETRIACAPNOMETRIA

INDICAÇÕES:INDICAÇÕES: Avaliação dos níveis de COAvaliação dos níveis de CO22 durante a durante a

ventilação mecânicaventilação mecânica Monitorizar a gravidade da doença pulmonarMonitorizar a gravidade da doença pulmonar Avaliação da resposta terapêutica do Avaliação da resposta terapêutica do

pacientepaciente

Diferença Alvéolo Arterial de O2

Ela está aumentada somente nos distúrbios alvéolo-capilares.

PAO2 = PIO2 – PACO2/R Dif(A-a)O2= PAO2 – PaO2

Dif(A-a)O2= PIO2 - PACO2/R – PaO2

R=0,8


VENTILOMETRIAVENTILOMETRIA



CAPACIDADE VITALCAPACIDADE VITAL Mensuração integrada da função coordenada dos Mensuração integrada da função coordenada dos

músculos inspiratórios e expiratórios em relação à músculos inspiratórios e expiratórios em relação à complacência e parede torácica.complacência e parede torácica.

Volume de ar mobilizado entre inspiração e expiração Volume de ar mobilizado entre inspiração e expiração máximasmáximas CV= VT + VRICV= VT + VRI CV= CI + VRECV= CI + VRE

Pacientes cooperativos e conscientesPacientes cooperativos e conscientes 2 a 3 mensurações 2 a 3 mensurações melhor resultado melhor resultado Indivíduos saudáveis (CV= 65 a 75 ml/kg)Indivíduos saudáveis (CV= 65 a 75 ml/kg)

Ortostase --------> D.D. ( VRE e CRF)


VOLUME CORRENTEVOLUME CORRENTE Mensurado durante 1 minutoMensurado durante 1 minuto Altera a cada incursãoAltera a cada incursão VT = VE/FRVT = VE/FR


ÍNDICE DE TOBINÍNDICE DE TOBIN IT= FR/VT (em litros)IT= FR/VT (em litros) Índice prognóstico para desmame (relativo)Índice prognóstico para desmame (relativo)

• Resolução da fase aguda da doença

• Trocas gasosas adequadas: personalizada para cada paciente.

• Condição cardiovascular estável

• Hemoglobina otimizada

• Estado metabólico otimizado

• Estado mental estável (sem sedação contínua)

YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991

PRESSÕES INSPIRATÓRIASPRESSÕES INSPIRATÓRIAS

Pi MáximaPi Máxima Corresponde ao débito Corresponde ao débito

dos músculos dos músculos inspiratórios contra um inspiratórios contra um estímulo máximo estímulo máximo (oclusão total da VA ou (oclusão total da VA ou do fluxo inspiratório)do fluxo inspiratório)

Pode ser realizada em Pode ser realizada em pacientes inconscientes pacientes inconscientes e não cooperativose não cooperativos

ManovacuômetroManovacuômetro Explicação cuidadosa e Explicação cuidadosa e

tranquilizadoratranquilizadora

Pi MáximaPi Máxima

Pi MáxPi Máx

Ventilação Voluntária MáximaVentilação Voluntária Máxima

VVMVVM Determina a capacidade de suportar uma carga Determina a capacidade de suportar uma carga

respiratória aumentada durante um período de temporespiratória aumentada durante um período de tempo VentilômetroVentilômetro Estimula-se o paciente a respirar o mais profunda e Estimula-se o paciente a respirar o mais profunda e

rapidamente possível durante intervalo de tempo pré-rapidamente possível durante intervalo de tempo pré-estabelecido (15 a 30”)estabelecido (15 a 30”)

Adulto= 120 a 180 l/minAdulto= 120 a 180 l/min VVM< 20l/min VVM< 20l/min endurance inadequada endurance inadequada Relação VM:VVM < 1:2 (boa endurance)Relação VM:VVM < 1:2 (boa endurance)

Índice Valor de referencia .Espec.

• Volume minuto espontâneo < 15 l/min

• Freqüência respiratória espontânea < 38 / min

• Volume corrente espontâneo > 325 ml

• Volume corrente esp./peso corporal > 4 ml/Kg

• Pressão inspiratória máxima < -15 cm H2O

• Complacência dinâmica > 22 ml/m H2O

• Complacência estática > 33ml/m H2O

• PaO2/PAO2 > 0,35

• f/Vt < 105

• CROP > 13 ml/ f/ min

YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991

PRESSÃO DO CUFFPRESSÃO DO CUFF

Determinar valor de Determinar valor de pressão do cuff pressão do cuff

Evitar lesões Evitar lesões traqueaistraqueais

Evitar escape aéreoEvitar escape aéreo

MONITORIZÃÇÃO MONITORIZÃÇÃO VENTILATÓRIAVENTILATÓRIA

AVALIAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIAAVALIAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA COLETA DE DADOSCOLETA DE DADOS

MODO VENTILATÓRIOMODO VENTILATÓRIO VOLUME CORRENTEVOLUME CORRENTE PawPaw FLUXOFLUXO FiOFiO22

RELAÇÃO INS:EXPRELAÇÃO INS:EXP FR PROGRAMADA/FR TOTALFR PROGRAMADA/FR TOTAL SENSIBILIDADESENSIBILIDADE PEEPPEEP PSVPSV PLATEAUPLATEAU PEEP INTRÍNSECA OU AUTO-PEEPPEEP INTRÍNSECA OU AUTO-PEEP

CURVAS E GRÁFICOSCURVAS E GRÁFICOS



COMPLACÊNCIA PULMONARCOMPLACÊNCIA PULMONAR

CAPACIDADE DE TRANSFORMAR PRESSÃO CAPACIDADE DE TRANSFORMAR PRESSÃO EM VOLUME EM VOLUME (Ventilação Mecânica- Roberto Carvalho)(Ventilação Mecânica- Roberto Carvalho)

ELASTÂNCIA ELASTÂNCIA E=1/C E=1/C ESTÁTICA/DINÂMICAESTÁTICA/DINÂMICA INDICA A GRAVIDADE DA LESÃO PULMONARINDICA A GRAVIDADE DA LESÃO PULMONAR DINÂMICA DINÂMICA RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS ““Paciente sedado e Paciente sedado e curarizadocurarizado, em VM no modo , em VM no modo

controlado à volume”. (Carmen Barbas)controlado à volume”. (Carmen Barbas)

COMPLACÊNCIA DINÂMICACOMPLACÊNCIA DINÂMICA

Está relacionada com o Está relacionada com o Pico de PressãoPico de Pressão das vias aéreas das vias aéreas proximaisproximais, indica , indica indiretamente a resistência e condutância. indiretamente a resistência e condutância. Diretamente relacionada ao fluxo.Diretamente relacionada ao fluxo.

COMPLACÊNCIA ESTÁTICACOMPLACÊNCIA ESTÁTICA

Está relacionada com a pressão de Está relacionada com a pressão de Plateau (Palveolar), Plateau (Palveolar), obtida com Pausa obtida com Pausa

Inspiratória de 0,2s e indica a Inspiratória de 0,2s e indica a complacência do parênquima em si, a complacência do parênquima em si, a

fluxo zerofluxo zero; Ou seja: indica a elasticidade ; Ou seja: indica a elasticidade do parênquima, a “dureza” do mesmo, do parênquima, a “dureza” do mesmo,

após a redistribuição do ar nas Vias após a redistribuição do ar nas Vias Aéreas. Aéreas.

P. Pico

P2 (P.Platô)

PRESSÃO DE PLATEAUPRESSÃO DE PLATEAU

Não ultrapassar 35 cmHNão ultrapassar 35 cmH22OO

Reflete a pressão de equilíbrio do ar nas Reflete a pressão de equilíbrio do ar nas vias aéreas distais, medida sob fluxo zero. vias aéreas distais, medida sob fluxo zero. (pausa inspiratória) (pausa inspiratória)

PRESSÃO DE PICOPRESSÃO DE PICO

Reflete as pressões que atuam no Reflete as pressões que atuam no movimento do ar nas vias aéreas. movimento do ar nas vias aéreas.

PRESSÃO RESISTIVAPRESSÃO RESISTIVA

CORRESPONDE À DIFERENÇA ENTRE CORRESPONDE À DIFERENÇA ENTRE A PRESSÃO DE PICO E A PRESSÃO DE A PRESSÃO DE PICO E A PRESSÃO DE PLATEAUPLATEAU

PRESSÃO TRAQUEAL – PRESSÃO PRESSÃO TRAQUEAL – PRESSÃO ALVEOLARALVEOLAR

FÓRMULAS DE FÓRMULAS DE COMPLACÊNCIACOMPLACÊNCIA

PEEPiPEEPePpico

efetivo VCCdin

PEEPiPEEPePplatô

efetivo VCCest

COMPLACÊNCIA PULMONARCOMPLACÊNCIA PULMONAR

(www.draeger.com)(www.draeger.com)

FINALIZANDO...FINALIZANDO...

Procurar obter, com a Procurar obter, com a Monitorização Respiratória, Monitorização Respiratória, todos os dados de todos os dados de como como você está assistindo o seu você está assistindo o seu pacientepaciente, , como ele está como ele está reagindo a issoreagindo a isso e e principalmente, principalmente, se você está se você está agindo adequadamenteagindo adequadamente, , evitando piorar lesões. evitando piorar lesões.

É melhor pecar pelo É melhor pecar pelo excesso de monitorização excesso de monitorização do que pela confiança do que pela confiança empírica no acerto.empírica no acerto.

OBRIGADO

Alexandre Kates

"Sou eu próprio uma questão colocada ao "Sou eu próprio uma questão colocada ao mundo e devo fornecer minha resposta; mundo e devo fornecer minha resposta; caso contrário, estarei reduzido à resposta caso contrário, estarei reduzido à resposta que o mundo me der." (C.G.Jung)que o mundo me der." (C.G.Jung)

Monitorização Ventilatória

Health & Medicine