Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR
May 24, 2015
Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR
LA INTERPRETACION DEL MONITOREO A REALIZAR SOLO ES UTIL SI SE ASOCIA A UN RAZONAMIENTO CLINICO DE LA CONDICION DEL PACIENTE BASADO EN EL EXAMEN CLINICO EXAMENES AUXILIARES E HISTORIA CLINICA
MONITOREO CONTROL SISTEMÁTICO DE LAS VARIABLES
FISIOLÓGICAS MESURABLES PARA LA DETECCIÓN, EL RECONOCIMIENTO Y LA CORRECCIÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DE APARATOS Y SISTEMAS QUE POTENCIALMENTE PUEDEN PROVOCAR POSIBLES COMPLICACIONES.
QUE ES MONITOREAR? A QUIEN? PARA QUE ? QUE REQUISITOS TIENE? QUIEN MONITOREA ?
MONITORIZACION
ACTITUD HACIA EL PACIENTE EJE DE LA ATENCION EN UCI ACTITUD PROACTIVA INSTRUMENTADA O NO
INSTRUMENTADA MONITOREO NO ES TERAPEUTICO LA OBSERVACION
OBJETIVO CONOCER EN FORMA OBJETIVA Y CONSTANTE
EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y TENDENCIAS DE LAS VARIABLES USADAS QUE PERMITA TOMAR MEDIDAS ANTICIPATORIAS CONTINUAS
DIRIGIR LA CONDUCTA VER RESULTADOS Y CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS A INTERVENCIONES REALIZADAS
DETERMINAR LA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA PRONOSTICO SEGÚN LAS DETERMINADAS VARIABLES Y LA TENDENCIA DE DICHAS VARIABLES
MONITOREAR
OBSERVACION OBJETIVA CONTINUAREGISTRADA
TRAZABILIDAD INDICADORES QUE CAMBIAN CON EL TIEMPO
TENDENCIA
ANALIZACOMPRENDE PROPONEACTUA
ANTICIPA
TIPOS DE MONITOREOPOR LOS RECURSOS UTILIZADOS
CLÍNICOSMECÁNICOSELECTRÓNICOSELECTRO-MECÁNICOS
POR SU TIPO DE INTERVENCIÓNINTERMITENTECONTINUO
POR SU GRADO DE INVASIÓNNO INVASIVOMEDIANAMENTE INVASIVOALTAMENTE
MONITOREO EN TERAPIA INTENSIVA
ES MANTENER Y RESTAURAR FUNCIÓN DE ORGANOS VITALES.
MONITOREO RESPIRATORIO, HEMODINÁMICO, METABÓLICO, NEUROLÓGICO Y HEMATOLÓGICO
MONITOREO DE RESPUESTA SISTÉMICA Y LOCAL MONITOREO CONTINUO: SAT O2, ETCO2, FC, PA, PAP,
PIC, AGA, GC, SAT VO2
INDICADORES HEMODINAMICOS AL EXAMEN FISICO
SENSORIO COLOR TEMPERATURA LLENADO CAPILAR DIURESIS SIGNOS VITALES
VALORACION DE VARIABLESVALORACION DE VARIABLES
PERFUSIÓN PERIFÉRICA
TEMPERATURA.LLENADO CAPILAR.COLOR DE LA PIEL
PERFUSIÓN CENTRALPULSO.FRECUENCIA CARDÍACA.PRESIÓN ARTERIAL.DIURESIS.PRESIÓN VENOSA CENTRAL.
MONITOREO INVASIVO
EQUIPO ADECUADO PROTOCOLO UNIFICADO Y PERSONAL CALIFICADO ANALISIS DE DATOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS
INTEGRADOS ANALISIS EN EL CONTEXTO INTEGRO DE LA SITUACION
DEL PACIENTE ANALISIS DE LA TENDENCIA
INDICACIONES DE MONITOREO
ESTADOS DE BAJO DÉBITO.
HIPOVOLEMIA: DESHIDRATACIÓN, HEMORRAGIA, QUEMADURAS, TRAUMA.
SHOCK: SÉPTICO, CARDIOGÉNICO, NEUROGÉNICO, DISTRIBUTIVO O ANAFILÁCTICO.
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN CARDÍACA: I.C.C., MIOCARDIOPATÍAS.
EVALUACION A TODO PACIENTE Nivel de conciencia. Frecuencia Cardíaca. Gradiente de Temperatura (diferencia
mayor o igual a 2 grados). Llenado capilar. Pulsos. Presión arterial. Oximetría de pulso. Gasto Urinario
TEMPERATURA Hipertermia
Mayor consumo de O2.Mayor pérdida insensible.Mayor consumo calórico.Mayor producción de CO2.Mayor frecuencia cardíaca.Vasodilatación periférica.Vasoconstricción pulmonar
GRADIENTE CENTRAL – PERIFÉRICA
o TEMPERATURA RECTAL VS TEMPERATURA DE EXTREMIDADES.
o VALOR MENOR O IGUAL A 2 °C.
o VALORES MAYORES SUGIEREN MALA PERFUSIÓN PERIFÉRICA / BAJO GASTO CARDIACO.
GASTO URINARIO
DEPENDE DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.
ALTAMENTE SENSIBLE A LA REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SISTÉMICO.
OFRECE UNA IDEA DIRECTA DE PERFUSIÓN.
EL VALOR DEBE SER MAYOR DE 1 ML/KG/HR
PRESION ARTERIAL
DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA YDEL GASTO CARDIACO.
METODO:MANUAL.INSTRUMENTALINVASIVA
EL ELECTROCARDIOGRAMA REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL
CORAZÓN.
PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS MONITORES MODERNOS.
BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS, CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA.
LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO.
OXIMETRIA DE PULSO
o UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS, NORMOTÉRMICOS.
o DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN PRECOZMENTE.
SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE METAHB, Y CARBOXIHB
DISTORCINADO POR MOVIMIENTO NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN
RADIOGRAFIA
(1) Arco aortico (2) Tronco de la pulmonar(3) Apendice de la auricula izquierda (4) Ventriculo izquierdo(5) Auricula derecha(6) Vena cava superior (7 - 8) Diafragma(9) Cisura transversa
MONITOREO HEMODINÁMICO
INVASIVOINVASIVO
CONSTANTES VITALES
VIGILANCIA ELÉCTRICA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
NO INVASIVO
DIURESISPRESIÓN VENOSA CENTRALPRESIÓN ARTERIAL DIRECTAPRESIÓN CUÑA DE LA AP
PRESION ARTERIAL
PRESION ARTERIAL
GASTOCARDIACO
RESISTENCIAVASCULARSISTEMICA
DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO
GASTO CARDIACO
VOLUMEN DE EYECCION FRECUENCIA CARDIACA
PRECARGA:POAP, PVC
CONTRATILIDAD:ITSVI, ITSVD
POSTCARGA:RVS, RVP
VOLUMEN DE EYECCION
o ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR
CADA VENTRICULO DURANTE CADA LATIDO.
o NORMAL ES 50 A 100mL/Latido.
o EYECTAN LA MISMA CANTIDAD EL VD Y EL VI.
VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS
Variables no invasivas
o Presion arterialo Frecuencia cardiacao Frecuencia respiratoriao Temperatura
PRESION ARTERIAL
o REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO
o LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO
o LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA
PRESION ARTERIAL MEDIA
o La suma de la PAD + 1/3 de la Presion de Pulsoo Se utiliza para calcular variables
hemodinamacas derivadas : IRVS ,IWSVI IC
PRESION INTRA ARTERIAL
o ARTERIA RADIAL CUBITAL AXILAR FEMORALo PERMITE LA VISUALIZACION DE ONDAS o ES MAS PRECISA ES 2 A 8 MMMHG > QUE LA DEL
MANGUITOo LA FEMORAL ES 5 A 10 MMHG > QUE LA BRAQUIAL
PRESION ARTERIAL NO INVASIVA
o La PS y la PD se lleva cabo mediante la esfingomanometria basada en los ruidos de KOROTKOFF
o Sistemas basado en microprocesadores como INFRESONDE que se basan en el uso oscilometrico
FRECUENCIA CARDIACA
o LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD DE LATIDOS FALTANTES
o EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO
o ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO INESPECIFICO
o LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO
TEMPERATURA
LA TEMPERTURA CORPORAL CENTRAL PUEDE DETERMINARSE EN LA MEMBRANA TIMPANICA O EL ESOFAGO MEDIO
LA TEMPERATURA ARTERIAL PULMONAR REFLEJA LA TEMPERATURA CENTRAL POR EL CATETER DE TERMODILUCION PULMONAR
PRESION VENOSA CENTRALo MONITOREO DE LA PADo ESTABLECER EL PUNTO CERO O FLEBOSTATICO PUNTO SITUADO A 10CM
POR ENCIMA DEL PLANO DEL DORSO O 10 CM POR DEBAJO DEL ESTERNON A NIVEL SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL MARCA EN EL PUNTO DE DESEMBOCADURA DE LA VENA CAVA EN LA AURICULA DERECHA
o VALORES PROMEDIO DE - 2 A + 6 MMHG
ES AFECTADA PORa. EL VOLUMEN SANGUINEOb. DISTENSIBILIDAD DE LOS VASOSc. EL TONO VASCULAR INTRINSICO d. LA FUNCION DE CORAZON DERECHO EL AUMENTO DE e. LA PRESION TORACICA O INTRAABDOMINAL
f. LA TERAPEUTICA VASOPRESORA
CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
CATÉTER FLOTANTE:
o BALÓN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATÉTER A TRAVÉS DE UNA CORRIENTE SANGUÍNEA EN MOVIMIENTO.
o LLEVA EL CATÉTER POR EL LADO DERECHO DEL CORAZÓN HACIA LAS ARTERIAS PULMONARES
CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR
P.A.D. -1 a 7 mmHg.P.V.D.S. 15 a 25 mmHgP.V.D.D. 0 a 8 mmHg.P.A.P.S. 15 a 25 mmHg.PAPD 8 A 15mmHgP.A.P. MEDIA 10 a 20 mmHgP.C.C.P. 6 a 12 mmHg
PROBLEMAS
o NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O YUGULAR EXTERNA.
o SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER
o SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR
VARIABLES FISIOLOGICAS DE MONITOREO
PRESION ARTERIAL PRESION COLOIDOSMOTICA
FRECUENCIA CARDIACA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y URINARIA
TEMPERATURA ELECTROENCEFALOGRAMA
HEMATOCRITO Y Hb PRESION INTRACRANEANA
FLUJO URINARIO PAP POAP
EKG VOLUMEN MINUTO CARDIACO
ELECTROLITOS Y BIOQUIMICA VARIABLES DEL DO2
PVC VOLUMEN CARDIACO MINUTO Y VO2
GASOMETRIA MONITOREO VENTILATORIO
OXIMETRIA DE PULSO ECOCARDIOGRAFIA
O2 CO2 TRANCUTANEO BIOIMPEDANCIA ELECTRICA TORACICA
VOLUMEN SANGUINEO Y PLASMATICO MONITOREO CIRCULATORI MULTIFACTORIAL
VALORES NORMALES DE LAS VARIABLES MONITORIZADAS
VARIABLE V NORMAL UNIDADES
PRESION ARTERIAL 120/80 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA 80 – 95 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA 60 – 80 L/min
TEMPERATURA 36 – 37 Cº
HEMATOCRITO 42 – 45 %
HEMOGLOBINA 13 – 15 g/dL
PRESION VENOSA CENTRAL -2 a +6 mmHg
FLUJO URINARIO 40 – 60 ml/h
VOLEMIAHombreMujer
2.742,37
L/m2L/m2
VARIABLES DE DO2FORMULA VN UNID
Sat Arterial de Hb 96+/- 1 %
Sat Venosa Mixta de Hb 75 +/- 1 %
CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PaO2) 19 +/- 1 mL/dL
CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PvO2) 14 +/-1 mL/dL
DO2 = IC x CaO2 520 +/- 16 mL,min.m2
VO2 = IC x ( CaO2 – CvO2 ) 131 +/- 2 mL,min.m2
Extraccion de O2 = DO2 / VO2 26+/- 1 %
MODIFICACIONES DE P.A.P
DISMINUCION DE P.A.P:
o DEFICIT DE VOLUMEN o VASODILATACION DE LA A.P
MODIFICACIONES DE P.C.P.E
DISMINUCION
a. DEFICIT DE VOLUMEN
b. DILATACIÓN VENOSA
MODIFICACIONES DE P.C.P.E
AUMENTO
o I.V.I
o TAPONAMIENTO CARDIACO
o VALVULOPAIA MITRAL
o PERICARDITIS
o SOBRECARGA DE VOLÙMEN
MODIFICACIONES DE P.A.P
AUMENTO DE LA P.A.P.:
o H.T.P.o ENFPULMONAR o VALVULOPATÌAMITRALo I.V.I.o SHUNT I-D o HIPOXIA o EMBOLIA PULMONAR
REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SVO2
< 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULARo < 0,5 TRATAMIENTO URGENTE.o > 0,8 PODRIA INDICAR INADECUADA UTILIZACIÓN
DE OXÍGENO.o > 0,9 USUALMENTE ES ERRONEO.
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
LA SVO2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA EN REFLEJAR LAOXIGENACION TISULAR.
o POR TANTO USAR SVO2 COMO INDICADOR DE OXIGENACION TISULAR.
LA SVO2 INDICA CUANDO EL CO/IC SON DE PELIGRO EN UNPACIENTE DADO.
o USE SVO2 PARA DERTERMINAR CUANDO TRATAR UN BAJO CO/IC.
REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SV/SI SON UTILES INDICADORES DE DISFUNCIÓNCARDIACA.
o PAOP Y PVC NO SON TAN ÚTILES COMO SV/SI EN REFLEJAR DISFUNCION CARDIACA.
o SI LA PAOP ES ANORMAL EVALUAR SV/SI PARA DETERMINAR SI ES TAMBIEN ANORMAL.
o SI AMBOS PAOP Y SV/SI SON ANORMALES, EL TRATAMIENTO ES URGENTE
REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 – 0.75 ), LA OXIGENACIÓN
ES ADECUADA (EXCEPTO EN SEPSIS).o SI PA Ó CO/IC SON BAJOS CON SVO2 NORMAL,
OBSERVACION SOLAMENTE.o EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE NO
HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR FRECUENCIA CARDIACA.
REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA , ENTONCES HAY INADECUADA OXIGENACION TISULAR.
EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE , AUN SI LAS VARIABLES COMO LA PA SON NORMALES
SI SVO2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y TRATAR SI ESNECESARIO:
a. SV/SI ES ADECUADO?b. HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO?c. LA SAO2 ES > 90% ?d. HAY ALGUNA RAZÓN PARA CONSUMO ADECUADO DE
OXIGENO?
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIÓN CARDIACAES ADECUADA.
o SI PAOP O CVC SON BAJAS CON SV/SI NORMAL, SOLO OBSERVACIÓN.
o SI SV/SI SON ANORMALMENTE BAJAS, LA FUNCION CARDIACA ES ANORMAL.
o EL TRATAMIENTO ES VITAL, AUN SI LA PAOP Y CVP SON NORMALES.
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PCCPY CVP PARA DETERMINAR CAUSA:
a. SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BAJO, HIPOVOLEMIA ES COMUN.
b. SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI BAJO , FALLA VENTRICULAR es comun.
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
DATOS HEMODINAMICOS MAS IMPORTANTES
BAJO SVO2 Y SV/SI:a. SI SVO2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER
CONSIDERADO.b. SI SVO2 O SV/SI SON MARCADAMENTE BAJOS, EL
TRATAMIENTO DEBE SER DADO URGENTEMENTE.
ANORMALES CO/CI Y PRESIONES DE LLENADO (PCCP Y CVP )REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO SI ESTAN ASOCIADOS A :
a. BAJO SVO2b. SI HAY CONGESTION PULMONAR PRESENTE.c. BAJO SV/SI
MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOSMANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS
PA PCCP GC RVS PLAN
VOLUMENVOLUMENVAR.
NN
N
VAR.
VAR.
N N
DIURÉTICO ODIURÉTICO OVENODILATADORVENODILATADOR
INOTRÓPICOSINOTRÓPICOS
VASODILATADORVASODILATADOR
INOTRÓP/ VASODILAT/BCPINOTRÓP/ VASODILAT/BCP
AGENTE ALFAAGENTE ALFA
CARDIOGENICOCARDIOGENICO HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO VASOGENICOVASOGENICO
ALTA PCCPALTA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP BAJA PCCPBAJA PCCP
BAJO VMBAJO VM BAJO VMBAJO VM ALTO VMALTO VM
ALTA RVSALTA RVS ALTA RVSALTA RVS BAJA RVSBAJA RVS
AFECCION TERAPIA
1. PCP BAJA O NORMAL INFUSION DE VOLUMEN
2. BAJO VM
RVS ELEVADA DOBUTAMINA
RVS NORMAL DOPAMINA
3. RVS
VM BAJO NORMAL AGENTE ALFA – BETA
VM ELEVADO AGENTE ALFA
ALTERACION TERAPIA
1. BAJO VO2
PCCP <18 mmHg INFUSIÓN DE VOLUMEN
PCCP >18 mmHg DOBUTAMINA/DOPAMINA
2. ELEVADO VO2
LACTATO ALTO VOLUMEN/DOBUTAMINA
LACTATO NORMAL OBSERVACION
TRANSPORTE Y CONSUMO DE O2
VO2 BAJO: DÉFICIT DE O2 EN LOS TEJIDOS. VO2 NORMAL : INVESTIGAR LACTATO, PARA VER SI
LA OXIGENACIÓN HÍSTICA ES SUFICIENTE.PARAMETRO INTERVALO NORMAL DEFICIT DE
O2
CONSUMO DE O2 (ML/MIN/M2) 110 – 160 < 100COCIENTE DE EXTRACCION O2 0,2 – 0,3 > 0,5LACTATO EN SANGRE < 2 MMOL/L > 4 MMOL/LPHI 7,35 – 7,41 < 7,32
SATURACIÓN VENOSA CENTRAL DE O2
MARCADORES DE HIPOPERFUSIÓN
CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO
1.RELACIÓN ARTERIAL/ALVEOLAR DE O2
PAO2 / PAO2PAO2 = FIO2(PB-PH20) – PACO2/0.8
VALOR NORMAL : 0.8 o SHUNT MODERADO = 0.5 – 0.8o SHUNT SIGNIFICATIVO = 0.25 – 0.5o SHUNT CRÍTICO = < 0.25
CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO
2.-COCIENTE PAO2 / FIO2 VN : 550 EL VALOR OBTENIDO SE RESTA DEL VN (550) Y POR
CADA DIFERENCIA DE 100 EL SHUNT ES 5%.
EJM: PAO2 DE 68 MMHG , FIO2 0.4 Pa / FiO2 : 170 550 – 170 = 380 380/100 = 3.8, LUEGO 3.8 X 5% = 19 % DE SHUNT
Lic. Jhonny Sobenes A.