17-03-17 Prof. David Sbob. Di Salvo Jessica MONITORAGGIO IN TERAPIA INTENSIVA ed EMOGASANALISI SCORE 1. SOFA SCORE Abbiamo nella precedente lezione parlato della Sepsi e del SOFA SCORE; oggi parleremo in generale del monitoraggio in terapia intensiva e partiamo proprio da questo perché il sofa score ci permette proprio il monitoraggio con il qual possiamo individuare un miglioramento o un peggioramento delle condizioni cliniche del paziente. Il sofa score prende in considerazione sei variabili (respiratoria, ematologica, neurologica, epatica, cardiovascolare e renale); questo ci permette in un paziente con sepsi intanto di valutare la gravità iniziale e poi se il decorso è favorevole o meno. Il punteggio del sofa score va da un minimo di 0 (se il paziente non ha un danno d’ organo) a un massimo di 24. In base a questo punteggio, il sofa score ci da anche una predittività sulla mortalità potenziale del paziente: per un punteggio di 0-6 la mortalità è prevista o prevedibile in una percentuale inferiore al 10 % e questa aumenta fino ad a superare il 90 % in corrispondenza di un punteggio che oscilla tra 16 e 24 in cui c’ è evidentemente una sofferenza multiorgano grave. Quindi con questo possiamo valutare il rischio di mortalità di un paziente. Ma ancora meglio del sofa score che prende in considerazione le variabili relative al danno d’ organo, abbiamo altri tipi di score che utilizziamo nello stesso paziente in terapia intensiva per valutare il rischio di mortalità e quindi la gravità del paziente . Questi sono: 2. THE APACHE II SCORE Questo prende in considerazione, oltre quei paramentri, anche altri parametri (non mi soffermo più di tanto perché questo è utilizzato prevalentemente negli USA mentre qui in Europa abbiamo il SAPS II).
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MONITORAGGIO IN TERAPIA INTENSIVA ed EMOGASANALISIjavadevil.altervista.org/sbob/6a2sG/emergenze/emergenze/12canA... · pressione di incuneamento polmonare, attraverso il catetere
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17-03-17
Prof. David
Sbob. Di Salvo Jessica
MONITORAGGIO IN TERAPIA INTENSIVA
ed EMOGASANALISI
SCORE
1. SOFA SCORE
Abbiamo nella precedente
lezione parlato della Sepsi e del
SOFA SCORE; oggi parleremo
in generale del monitoraggio in
terapia intensiva e partiamo
proprio da questo perché il sofa
score ci permette proprio il
monitoraggio con il qual
possiamo individuare un
miglioramento o un
peggioramento delle condizioni
cliniche del paziente.
Il sofa score prende in
considerazione sei variabili
(respiratoria, ematologica, neurologica, epatica, cardiovascolare e renale); questo ci permette in un paziente con sepsi
intanto di valutare la gravità iniziale e poi se il decorso è favorevole o meno.
Il punteggio del sofa score va da un minimo di 0 (se il paziente non
ha un danno d’ organo) a un massimo di 24. In base a questo
punteggio, il sofa score ci da anche una predittività sulla mortalità
potenziale del paziente: per un punteggio di 0-6 la mortalità è
prevista o prevedibile in una percentuale inferiore al 10 % e questa
aumenta fino ad a superare il 90 % in corrispondenza di un
punteggio che oscilla tra 16 e 24 in cui c’ è evidentemente una
sofferenza multiorgano grave.
Quindi con questo possiamo valutare il rischio di mortalità di un
paziente.
Ma ancora meglio del sofa score che prende in considerazione le
variabili relative al danno d’ organo, abbiamo altri tipi di score che
utilizziamo nello stesso paziente in terapia intensiva per valutare il
rischio di mortalità e quindi la gravità del paziente . Questi sono:
2. THE APACHE II SCORE
Questo prende in considerazione, oltre quei paramentri, anche altri parametri (non mi soffermo più di tanto perché
questo è utilizzato prevalentemente negli USA mentre qui in Europa abbiamo il SAPS II).
3. SAPS II
Questo prende in considerazione diverse variabili quali:
- età
- parametri vitali
(frequenza cardiaca,
pressione sistolica,
temperatura, CGS)
- parametri respiratori
(se il paziente è
ventilato
meccanicamente o
meno, Pa02, FiO2)
- parametri renali
(diuresi, BUN o
concentrazione dell’
azoto ureico nel sangue
o azotemia)
- parametri chimici
(sodio, potassio,
bicarbonato, bilirubina)
- altri parametri: globuli
bianchi, presenza di
malattie croniche, tipo
di ammissione (se è un
paziente di tipo
chirurgico, medico o
chirurgico non
sottoposto a intervento chirurgico elettivo ma di emergenza).
Anche questi dati, elaborati attraverso questo score, ci danno una predittività del rischio di mortalità però rispetto al
sofa score è molto più completo perché prende in considerazione anche altre variabili e quindi è estensibile non solo al
paziente settico ma a tutti i pazienti in terapia intensiva.
Infatti anche qui in base al punteggio
abbiamo una percentuale relativa al
rischio di morte e all’ aumentare di
questo aumenta il rischio di mortalità.
Considerando quelli che sono i valori
peggiori (presi dopo le prime 24 ore),
questo ci guida intanto sul grado di
rischio di mortalità del paziente e
dall’ altro lato abbiamo anche gli
aspetti medico legali perché un
paziente che arriva con un punteggio
di 77 e quindi ha una mortalità del 90
% già ci mette a riparo da eventuali
azioni legali che ne possono scaturire.
Quindi fare uno score di ingresso serve sia per motivi clinici (valutando un eventuale miglioramento o peggioramento
delle condizioni cliniche del paziente) ma anche medico-legali.
PARAMETRI PER IL MONITORAGGIO
Tutti questi score prendono in considerazione i PARAMETRI VITALI che sono:
- Stato di coscienza
- Frequenza cardiaca e pressione arteriosa
- Frequenza respiratoria e SaO2
- Temperatura
- Diuresi
- e oggi è stato inserito anche il Dolore
Ma quali sono in generale i parametri per il monitoraggio in terapia intensiva e come li valutiamo?
- Abbiamo innanzitutto lo STATO
DI COSCIENZA per la cui
valutazione utilizziamo il GCS
(generalmente un paziente che
viene ricoverato in terapia
intensiva ha un GCS inferiore o
uguale a 8 o meglio un paziente
con un GCS inferiore o uguale a 8
è un paziente che deve essere
ricoverato in terapia intensiva).
- Per i PARAMETRI
EMODINAMICI ci riferiamo non
solo alla frequenza cardiaca e alla
pressione arteriosa (misurata
abitualmente in maniera invasiva
incannulando un arteria per poter
valutare in continuo le sue variazioni) ma anche la pressione venosa centrale (da interpretare con cautela), la
pressione di incuneamento polmonare, attraverso il catetere di Swan-Ganz; questo chiaramente per il monitoraggio
emodinamico rimane sempre il gold standard in quanto ci fornisce delle informazioni più complete anche relative alla
gittata cardiaca e alle resistenza vascolari ma siccome è una metodica molto invasiva viene usato solo in casi
particolari perché altrimenti si usano sistemi meno invasivi.
- Per quanto riguarda i PARAMETRI RESPIRATORI, il monitoraggio avviene attraverso la valutazione della
frequenza respiratoria e la saturazione dell’ O2. Se il paziente è ventilato artificialmente, il ventilatore ha già un suo
monitor che ci trasmette queste informazioni.
- Riguardo ai PARAMETRI RENALI, abbiamo la diuresi oraria, la diuresi delle 24 ore, il peso specifico, gli
elettroliti (Na, K).
- Poi abbiamo il monitoraggio attraverso PARAMETRI DI LABORATORIO: emocromo, creatininemia-azotemia
(indici di funzionalità renale), glicemia, coagulazione, marker di necrosi miocardica
- Infine l’ EMOGASANALISI, altro metodo di monitoraggio del paziente, particolarmente importante perché ci da un
quadro generale del paziente.
Andiamo a vederli un po’ più nello specifico.
STATO DI COSCIENZA
Lo stato di coscienza va dalla normalità ad una
semplice confusione all’ irrequietezza e
agitazione allo stato soporoso fino al coma.
La valutazione viene fatta mediante il GCS.
PARAMETRI EMODINAMICI
Questi sono:
-Frequenza cardiaca
-Pressione arteriosa
-Gittata cardiaca ma soprattutto indice cardiaco
-Resistenze vascolari sistemiche
-Resistenze vascolari polmonari
-Pressione venosa centrale
Giusto per darvi un’ idea, queste nell’ immagine accanto
sono le curve che si ottengono quando si esegue il
monitoraggio arterioso.
Generalmente si utilizza l’ arteria radiale che ha una
determinata curva, la quale cambia se invece incannuliamo l’
arteria femorale (perché questa ha un calibro maggiore ma
anche perché si trova in prossimità dell’ aorta e quindi ci da
informazioni maggiori sull’ ampiezza del polso.
MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE
In casi particolari la pressione arteriosa
polmonare viene misurata con il catetere di
Swan-Ganz.
Esso è costituito da un catetere a più lumi,
dotato alla sua estremità di un palloncino
gonfiabile; inserito in una vena centrale di
grosso calibro (vena giugulare
interna, succlavia, femorale comune),
attraverso la vena cava il catetere può essere
sospinto in atrio destro, quindi in ventricolo
dx e in arteria polmonare fino a incunearsi
nel capillare polmonare.
Quindi è chiaramente una metodica molto
invasiva e che pertanto può anche dare delle
complicanze (es. rottura di un’ arteria,
rottura di un trombo quindi infarti a livello
polmonare) però è importante in alcuni casi
per valutare dei parametri che diversamente
non potremmo valutare:
Durante l’ introduzione del catetere,
osserviamo al monitor delle curve;
le diverse onde pressorie che appaiono sul
monitor durante l'introduzione del catetere
permettono all'operatore di comprendere la
posizione raggiunta dall'estremo distale (il
pallino blu rappresenta il palloncino all’
estremità distale del catetere): in atrio apparirà