MOLLUSCUM CONTAGIOSUMA. DEFENISIMoluskum kontagiosum adalah
penyakit yang ringan namun dapat berkembang menjadi penyakit
infeksi virus yang menjadi masalah pada anak-anak. Karakteristik
penyakit ini yaitu permukaan halus, papul berbentuk kubah yang
biasanya disertai eritem (dermatitis moluskum). Pasien dan
keluarganya merasa terganggu oleh lamanya perjalanan penyakit ini
sebab penyakit ini bisa bertahan selama berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun. Moluskum kontagiosum perlu diperhatikan pada
individu dengan immunokompromais dan dermatitis atopik dimana masa
infeksi menjadi lebih ekstrim. Penyakit ini menular melalui
hubungan sex pada orang dewasa.[1]Infeksi melalui seksual bagi
anak-anak bisa saja terjadi pada kasus-kasus pelecehan seksual.
Meskipun penyebarannya luas.Moluskum kontangiosum biasanya terlihat
didaerah genital, perianal, dan generalisata dan pada kasu-kasus
pelecehan biasanya tidak nampak kecuali ditemukan lesi yang
mencurigakan.[2]Infeksi MC dapat meliputi seluruh tubuh atau hanya
pada beberapa bagian tubuh tertentu seperti extremitas, wajah, dan
badan sedangkan pada orang dewasa yang penularannya melalui
hubungan seksual distribusi lesi biasanya hanya pada daerah
genital. [10]
B. EPIDEMIOLOGITiga kelompok utama yang terkena adalah:
anak-anak, dewasa yang aktif secara seksual, dan orang-orang dengan
imunosupresi, terutama mereka yang terinfeksi HIV.[1,14,15]
Prevalensi infeksi MK telah meningkat secara signifikan dalam
beberapa dekade ini, tercatat peningkatan 11 kali lipat pasien
datang dengan infeksi ini dalam 2 dekade. Peningkatan ini terjadi
pada seluruh jumlah penyakit melalui hubungan seksual.Rata-rata
variasi berdasarkan lokasi dan diperkirakan infeksi sub-klinis
lebih umum terjadi daripada klinis.[1]Pasien yang terinfeksi human
immunodeficiency virus memiliki resiko tinggi terkena infeksi yang
lama, dan pasien yang memiliki riwayat atopi dapat memiliki lesi
yang lebih banyak dan masa infeksi yang lama.[1]Transmisi dapat
terjadi melalui kontak kulit atau kontak membrana mukosa, atau via
hubungan seksual. Handuk mandi, kolam renang dan bak mandi turki
telah dilaporkan sebagai sumber infeksi, dan individu-individu yang
terlibat olahraga yang mengharuskan kontak jarak dekat. (contoh:
gulat) juga bisa menjadi resiko tinggi. Autoinkulasi dan
koebnerisasi juga memainkan peranan penting pada penyebaran
lesi.[1][13]Prevalensi dari moluskum kontagiosum sering dianggap
sebelah mata karena manifestasi klinisnya ringan dan komplikasi
yang jarang. Pengembangan dari uji kadar logam yang mana dapat
membantu dalam pembelajaran seroprevalensi telah dihambat oleh
percobaan yang gagal untuk mengkultur MCV secara efisien in vitro.
Virus genome ini telah diurutkan pada tahun 1996.(17)
C. ETIOLOGI Moluskum kontagiosum disebabkan oleh lebih dari
empat tipe poxvirus yang berhubungan, dengan Molluscum Contagiosum
Virus (MCV), yaitu MCV-1 sampai -4, dan varian-variannya. Meskipun
proporsi dari infeksi disebabkan oleh beragamnya letak geografis,
di seluruh dunia infeksi MCV-1 merupakan yang paling sering. Pada
anak-anak sebetulnya semua infeksi disebabkan oleh MCV-1. MCV
merupakan poxvirus yag besar, dan berbentuk seperti bata yang
bereplikasi dalam sitoplasma dalam sel. Terdapat beberapa kesamaan
genomik dengan poxvirus yang lainnya. Dan biasanya 2-3 gen sama
dengan vaccinia dan variola virus. Terdapat empat sub-tipe dari MCV
tapi semuanya identik secara klinis. 98% dari penyakit di Amerika
Serikat disebabkan oleh MCV tipe 1.[1,11,14,15] Masa inkubasi MCV
adalah sekitar 2-12 minggu.Infeksi oleh MCV dapat terjadi diseluruh
dunia.Terdapat 3 kelompok primer yang biasa terinfeksi MCV, yaitu
anak-anak, orang dewasa yang aktif secara seksual, dan orang dengan
imunokompromais, khususnya pada orang dengan HIV. Transmisi MCV
paling sering terjadi secara kontak langsung, khususnya jika kulit
basah, misalnya infeksi melalui kolam renang.[11,13,14,15]
D. PATOGENESISKulit adalah lapisan yang melindungi terhadap
rangsangan fisik maupun kimiawi dan juga terhadap invasi yang
bersifat patogen lainnya. Kulit terdiri atas lapisan terluar dan
lapisan terdalam (epidermis dan dermis) yang ditempati dan diawasi
oleh sel-sel dan sistem imun.[9]Virus bereplikasi dalam sitoplasma
di sel epitel, dan sel yang telah terinfeksi bereplikasi sebanyak
dua kali dari rata-rata. Ada banyak gen MCV yang dapat merusak
sistem imun, termasuk (1) homolog dari kebanyakan
histokompatibilitas tingkat 1 rantai berat, dimana dapat
berinterfensi dengan presentasi antigen (2) homolog kemokin yang
menghambat inflamasi dan (3) homolog glutathione peroxide yang
dapat melindungi virus dari bahaya oksidatif dari peroxida.[1]Dalam
keadaan normal, makrofag, sel mast, sel Langerhans, sel dermal
dendrit (DCs) dan Sel T (pada tikus) merupakan sel imun yang umum
pada kulit. Walaupun demikian, setelah luka atau terkena infeksi,
monosit, sel dendritik plasmositoid(p DC), sel T, dan sel B diambil
untuk berperan pada proses respon adaptif. MCV adalah poxvirus DNA
yang menyebabkan lesi kutaneus yang tampak seperti tumor ganas.
Pada individu yang sehat, lesi ini sering secara spontan
menghilang, tetapi hanya sedikit yang diketahui tentang aktivitas
sel yang berujung kepada resolusi penyakit ini. Ada dua tipe lesi
kulit pada pasien dengan MCV dan diidentifikasi dalam populasi dari
DC, IFN-DCs, bahwa lesi infiltrat MCV diperuntukkan untuk melalui
regresi spontan.[9]
Gambar 1.Peran dari p DCs dan IFN-DCs pada respon anti-MCV
efektif.[9]
Noniflamated MCV-induced skin lesion (NI-MCs) jarang hidup
bersama makrofag dan sel dendritik. Pada inflamed MCV-induced skin
lesions (I-MCs), (1) pDCs diambil pada jenis chemerin-dependen. (2)
pDCs diaktivasi melalui reseptor seperti Toll-7/9 PADA i-MCs oleh
MCV secara langsung, melalui kontak dengan keratinosit
MCV-terinfeksi, atau oleh modifikasi sendiri asam nucleus oleh
LL-37. pDCs yang aktif menghasilkan IFN-I dan sitokin/kemokin
lainnya seperti IL-6, IL-12, CCL3 dan CCL4. (4) IFN-I merangsang
diferensiasi dari monosit menjadi IFN-DCs, yang mana dapat
mensekresikan IFN-I, membunuh sel yang terjangkiti virus via
granzyme B (GrB) dan/atau TNF-related apoptosis-inducing ligand
(TRAIL), dan menghasilkan antigen viral untuk sel T. CTL, cytotoxic
T lymphocyte; DC, dendritic cell; IFN-DC, IFN-induced dendritic
cell; MCV, Molluscum Contagiosum virus; MO, monocyte; NK, natural
killer cell; M, macrophage; p DC, plasmacytoid dendritic
cell.[9]Sumber lain menyebutkan bahwa mekanisme MCV dalam
menginfeksi host adalah dengan memproduksi chemokines yang dapat
menghambat fungsi monosit dan migrasi leukosit ke daerah infeksi.
Penurunan jumlah dari sel Langerhan, antigen presenting cell (APC)
utama pada lapisan epidermis dapat terjadi pada pasien yang
imunokompeten. MCV mengkode major histocompatibility complex (MHC)
1rantai homolog sehingga mengagalkan bagian penting dalam proses
pengikatan peptide MCV sehingga presentasi antigen MCV ke permukaan
sel yang terinfeksi terganggu. MCV juga memproduksi inhibitor
kaspase 8 sehingga terjadi penurunan proses apoptosis dan
memperpanjang hidup MCV.[12]
E. GAMBARAN KLINISLesi kutaneus.Moluskum Kontagiosum sering
memperlihatkan papul kecil merah muda yang dapat membesar, biasanya
membesar hingga 3 cm (giant molluscum).Seiring pembesarannya,
permukaannya berbentuk kubah dan morfologi seperti matakucing dapat
dilihatsemakinjelas.Lesi dapat memiliki umbilikasi, terdapat
substansi seperti putih dadih yang dapat dilihat dengan
menekanlesi. Pada kebanyakan pasien berkembang beberapa papul,
sering pada tempat yang intertriginosa, seperti aksilla, fossa
poplitea, dan panggul. Biasanya muncul asimetris pada daerah yang
sebelumnya adalah luka. Lesi pada genital dan perianal dapat
berkembang pada anak-anak dan jarang yang memiliki kaitan dengan
hubungan seksual.[1,14,15]Lesi ini berkelompok dalam cluster atau
dalam bentuk linear. Biasanya merupakan hasil dari koebnerisasi
atau perkembangan lesi pada trauma. Eritema dan eksema dapat muncul
di sekitar lesi. hal ini disebut Moluskum dermatitis. Papul dapat
menjadi eritematosa, hal ini dipercaya merupakan respon imun dari
infeksi. Pasien dengan sindrom immunodefisiensi dapat
memperlihatkan lesi yang besar dan ekstensif baik di daerah genital
maupun ekstra genital.[1,14,15]Gambaran klinik pada anak, lesi
biasanya tersebar merata pada seluruh tubuh dan jumlahnya bisa
lebih dari 100.Dermatitis dapat terjadi mengitari lesi.Lesi
tersebar pada wajah, tubuk, dan ekstremitas. Lesi pada daerah
genital juga dapat terjadi namun hanya sekitar 10%.[11,14,15]Pada
orang dewasa, lesi biasanya kurang dari 20% dan distribusinya
meliputi daerah genital dan bagian bawah abdomen. Sedangkan pada
daerah mukosa sangat jarang ditemukan.[11,14,15]Pada pasien dengan
imunosupresi, seperi imunosupresi pada T-cell HIV, sarcoidosis,
keganasan), imunitas kutaneus abnormal (dermatitis atopic,
penggunaan steroid topical) adalah faktor predisposisi terjadinya
infeksi MCV. Infeksi sekunder dapat terjadi dan 10% diantaranya
disebabkan oleh MCV. Lesi kutaneus bisa saja berbentuk seperti
tanduk (molluscum contagiosum cornuatum) atau eritema annulare
sentrifugum, namun hal itu jarang terjadi. [11,14,15]Seluruh pasien
yang terinfeksi HIV disertai dengan moluskum kontagiosum telah
terlebih dahulu didiagnosis AIDS dengan jumlah T-cell kurang dari
100. Jika HIV tidak diobati, lesi dapat tersebar pada wajah,
khususnya daerah pipi, leher, dan kelopak mata, serta daerah
genitalia.Lesi dapat sedikit atau banyak dan dapat menyatu
berbentuk plak.Giant lesions sangat jarang dan dapat saja dikira
sebagai karsinoma sel basal. Jika lesi sudah menyebar sampai daerah
mukosa mulut, hal itu biasanya menjadi indikasi jumlah T-cell
kurang dari 50.[11,14,15]
Gambar 2.Papul diameter 1-2 mm dengan central umbilikasi.[1]
Gambar 3.Multiple papul yang menyebar disertai
peradangan.[1]
Karakteristik dari moluskum kontagiosum pada kulit meliputi
papul berbentuk kubah dengan umbilical sentral. Moluskum
kontagiosum pada dasarnya dapat sembuh sendiri dan sering diobati
secara suportif. Walaupun diagnosis daripada moluskum kontagiosum
sering berdasarkan dari penampakan lesi kulit, infeksi oportunistik
sering menyamai moluskum kontagiosum dan dapat memberikan dampak
yang cukup serius jika tidak diobati segera. Jadi, biopsy kulit
sangat berguna untuk membedakan moluskum kontagiosum dari
infeksi-infeksi lainnya, cryptococcosis.(14,1516)
F. DIAGNOSISDiagnosis moluskum kontagiosum jelas nyata ketika
didapatkan lesi multipel pada tahap yang berbeda dan adanya papul
umbilikasi yang terlihat jelas.Papul umbilikasi terlihat lebih
mudah dengan dermatoskopi. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan
menggunakan mikroskop electron, analisis molecular, maupun
histopatologi.[2,14,15]
1. Pemeriksaan histopatologiPada pemeriksaan histopatologi
menggunakan pewarnaan HE menunjukkan hipertrofi dan hiperplastik
epidermis.Diatas sel basal terlihat pelebaran sel yang terdiri atas
pembesaranbadan inklusi intrasitoplasmik (Henderson Peterson
Bodies).[3]2. Pemeriksaan mikroskopi Pewarnaan lain yang dapat
dilakukan adalah pewarnaan giemsa, papanicolau, dan pewrnaan
wright. Setelah dilakukan pewarnaan, dengan menggunakan mikroskop
electron dapat dilihat adanya molluscum body.[6]3. Deteksi DNA
MCVSampai saat ini dilaporkan bahwa moluscum contagiosum virus
(MCV) tidak dapat dikultur. Cara lain untuk mendiagnosis seseorang
terinfeksi dengan MCV adalah dengan mendeteksi DNA MCV dalam darah
pasien yang dicurigai terinfeksi MCV. MCV biasanya hanya bisa
dideteksi pada kulit, namun MCV yang telah menyebar melalui aliran
darah dapat dideteksi.Pada pasien dengan system imun yang rendah,
seperti pasien HIV, MCV DNA lebih dapat dideteksi.[5]
Gambar 4.Area sentral umbilikasi dengan pemeriksaan mikroskop
menggunakan pewarnaan giemsa.[1]
Gambar 5. Terlihat molluscum inclution bodies
intrasitoplasma.[1]
Gambar 6.Henderson Peterson bodies.[3]
Gambar 7.Specimen biopsy kulit pada pemeriksaan histopatologi
menunjukkan sel epidermisyang terinfeksi (eosinophilic cytoplasmic
inclusion bodies).[1]
G. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding pada moluskum kontagiosum
yang termasuk didalamnya adalah verrucae, granuloma pyogenic,
amelanotic melanoma, basal cell carcinoma, dan tumor appendageal.
Infeksi jamur seperti cryptococcosis, histoplasmosis, dan
penicilliosis harus dipertimbangkan pada pasien dengan
immunocompromise.[1]Sumber lain mengatakan bahwa diagnosis banding
MK adalah tumor adnexal benign, condiloma accuminatum, hyperplasia
glandular, keratocanthoma, leiomyoma, pagets disease, papilloma,
popular granuloma annular, syringoma, dan verruca vulgaris.[6]
H. PENATALAKSANAAN Sangat penting untuk mendiskusikan resiko dan
keuntungan dari terapi individu pada keluarga sebelum treatment
diberikan pada kondisi ringan, yang bertujuan untuk menyembuhkan
pasien tanpa komplikasi.[1]Lesi biasanya sembuh spontan dalam 6-9
bulan.Lesi biasanya sembuh tanpa bekas luka tetapi terkadang
terdapat luka atrofi kulit. Pada infeksi yang bersifat parah namun
sudah ada proses penyembuhan dapat terjadi inflamasi, supurasi, dan
krustasi.[3]1. Terapi topicalPenggunaan kataridin 0,7% atau 0,9%
dalam bentuk cairan untuk mengobati MC. Cantharis vesicatoria dapat
menginduksi vesikulasi dermoepidermal junction yang digunakan
secara topical. Penggunaan pada area wajah dan genital tidak
disarankan dan keluarga harus dikonseling dikarenakan terdapat
resiko kecil berupa reaksi ekstrim atau luka (scarring).[1,14]Pada
kasus MK yang sulit disembuhkan, terapi topical berupa krim
imiquimod 5% efektif digunakan pada pasien anak dan
dewasa.Cidofovir topical, analog nukleotida yang dapat membunuh
virus DNA dilaporkan efektif.Penggunaan pasta silver nitrat 40%
atau asam salisilat 15-20% satu atau dua kali seminggu dapat
mempercepat penyembuhan. Phenol dan kantaridin 0,9% efektif
digunakan pada lesi jaringan yang telah rusak.[3,14]Penelitian lain
menunjukkan keefektivan pengobatan pada anak dengan moluskum
kontagiosum menggunakan kombinasi minyak esensial dari Melaleuca
alternifolia dan iodin. Sedangkan interaksi kerja antar kombinasi
Melaleuca alternifolia dan iodin belum dapat dimengerti sepenuhnya
dan efek antiviral terhadap MCV juga belum diketahui
sepenuhnya.Dalam penelitian tersebut didapatkan bahwa terjadi
penurunan infektivitas virus setelah diinkubasi dengan minyak
esensial kombinasi Melaleuca alternifolia dan
iodin.[7,14]Penelitian lain menunjukkan penggunaan potassium
hydroxide (KOH) 10% dan 15% topical dapat dijadikan terapi
alternative, dimana keuntungannya berupa mudah untuk digunakan,
efek samping kecil, dan tidak mahal.[8,14]
2. Terapi sistemik penelitian menunjukkan bahwa sebanyak 50% DNA
MCV terdeteksi pada plasma darah pasien yang tidak diobati dengan
CMX-001, sedangkan sebanyak 20% terdeteksi pada plasma darah pasien
yang diobati dengan CMX-001. Hal ini menunjukkan CMX-001 dapat
digunakan untuk melawan MCV. CMX-001 adalah cidofovir konjugasi
lipid, antivirus yang dapat melawan virus DNA double stranded,
seperti variola, cowpox, dan vaccinia. CMX-001 dapat diminum secara
oral, ketika sudah diserap dalam tubuh dan masuk ke dalam sel,
cidofovir intraselular akan diubah menjadi cidofovir difosfat yang
cara kerjanya adalah menghambat sintesis DNA virus.[5,14]
3. Terapi lainnya Kuretase dan krioterapi, bagaimanapun kedua
terapi tersebut menyakitkan. Penggunaan agen anastetik topical
seperti cantharidin dilaporkan paling efisien dan efektif. Terapi
topical lainnya seperti krim retinoid, krim imiquimod, asam
salisilat, cidofovir, simetidin, dan silver nitrat.[1,14]Laporan
lain menunjukkan elektrofulgurasi disertai kuretase efektif untuk
mengatasi lesi yang konfluens dan multipel.[3]Krioterapi dengan
nitrogen cair dilaporkan efektif tetapi prosedurnya menyakitkan dan
diulang dalam interval 3-4 minggu sampai lesi menghilang.[3,14]
4. Terapi pada pasien dengan HIVSalah satu laporan menyatakan
bahwa pasien HIV/AIDS disertai dengan moluskum kontagiosum dapat
terjadi penyembuhan spontan dari lesi jika pengobatan dengan HAART
(Highly Active Antiretroviral Therapy) dilakukan lebih awal dan
dosis yang sesuai (seimbang). Dan jika terjadi interupsi pada
terapi HAART, maka gejala pasien akansemakin parah dan jumlah lesi
MK akan meningkat.[4,14]Sepuluh sampai 30% pasien AIDS yang tidak
menerima terapi antiretroviral (ARV) terinfeksi dengan moluskum
kontagiosum.[1,141]Laporan lain menyatakan terdapat beberapa
pilihan terapi pada MC yang dapat diaplikasikan pada pasien dengan
HIV, modulator imun topical (Immune-modifying modalities) yaitu
imiquimod. Imiquimod 5% bagian dari imidazoquinoline family bekerja
dengan cara menstimulasi Toll-like-Receptor (TLR), seperti TLR 7
dan TLR 8 yang akan menginduksi respon imun local antivirus. Pada
banyak percobaan terjadi respon klinis yang bagus pada proses
penyembuhan lesi MK dengan penggunaan imiquimod walaupun pada
pasien dengan HIV.[12,14]Imiquimod memproduksi proinflamasi dan
sitokin antivirus, seperti interferon-, IL-12, TNF-, dan
interferon- yang diikuti dengan aktivasi respon imun innate dan
T-cell.Aktivasi sel Langerhans dengan peningkatan presentasi
antigen dan peningkatan migrasi ke daerah lifa nodus juga terjadi.
Ditambah, imiquimod secara langsung menginduksi secara langsung
proses apoptosis dengan jalur mitokondria.[12,14]
Gambar 8.Perbandingan terapi Imiquimod topical 5% dengan asam
salisilat 5% selama 7 bulan pada pasien dengan HIV.[12]Table 1.
Macam-macam terapi pada pasien Moluscum Kontagiosum.[1]Terapi
topicalCantharidin 0,7-0,9%Podophyllin (10-25% resin dan 0,3-0,5%
krim)Imiquimod cream (5%)Topical Retinoid Silver nitrate
pasteTrichloroacetic acid (25-35%)Topical cidofovir (1% dan 3 % gel
; 1% dan 3% krim)
Terapi sistemikOral cimetidine (40mg/kg/day)Oral
cidofovirSubcutaneous interferon-
Terapi lain Cryotherapy/ liquid nitrogenCurretage
1