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DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y
COMUNITARIA
MDULO 5 ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA I Y II
MATERIAL AUTOFORMATIVO UNIDAD III
DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS
HUMANOS
ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA
2014
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UNIDAD III ATENCIN INTEGRAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE
SALUD EN LA
MUJER GESTANTE
INTRODUCCIN
La tasa de mortalidad materna es un indicador de las condiciones
de salud de la
poblacin. Para el ao 2000 la mayora de pases de la regin
mostraban altas tasas de
mortalidad materna, lo que llev a que este indicador fuera
incluido en los Objetivos de
Desarrollo del Milenio.
La mortalidad materna es de inters global porque las muertes por
causas derivadas del
embarazo, parto o puerperio son prematuras e injustas ya que en
numerosas ocasiones
son evitables, y en otras situaciones reflejan inequidades en la
distribucin de los bienes,
servicios e informacin.
A pesar de los avances en nuestro pas, an son insuficientes. En
esta unidad se tocarn
aspectos que apuntan a reforzar el manejo de los problemas
mayormente asociados a la
mortalidad materna, con nfasis en la prevencin.
JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA
Tal como se mencion, la mortalidad materna es un problema de
salud pblica en nuestro
pas, adems de concentrarse en reas donde la inequidad es ms
palpable, no slo a
nivel de los servicios de salud.
Es importante que las mujeres conozcan que el embarazo es una
condicin natural y no
una enfermedad, pero as tambin incidir en el reconocimiento de
los signos de alarma y
la prevencin de las complicaciones, para que finalmente esta
etapa se pueda disfrutar,
en el marco de la maternidad saludable y el crecimiento de la
familia a lo largo de su ciclo
evolutivo.
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OBJETIVO
Fomentar el pensamiento de enfoque de riesgo en la evaluacin de
las gestantes para
un reconocimiento oportuno de problemas de salud.
Revisar la informacin disponible, para el manejo integral de los
principales problemas
de salud en el grupo de riesgo mujer gestante.
CONTENIDO
Tema 1: Signos y sntomas de alarma de la gestacin.
Tema 2: Preeclampsia. Generalidades. Clnica y manejo. Factores
de riesgo asociados. Recomendaciones.
Tema 3: Atona uterina. Generalidades. Clnica y manejo. Factores
de riesgo asociados. Recomendaciones.
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Tema 1: Signos y sntomas de alarma de la gestacin
Si bien la mayora de los embarazos y partos transcurren sin
incidentes, todos los
embarazos representan un riesgo.
Las llamadas seales de alarma del embarazo deben ser
transmitidas y reforzadas para
la evaluacin oportuna de la gestante, a travs de la educacin en
salud hacia ella misma,
la familia, agentes comunitarios y personal de salud, ya que la
muerte de una mujer en el
parto o a consecuencia de hechos relacionados con el embarazo,
es una experiencia
devastadora para la familia y para los nios que la
sobreviven.
La presencia de alguno de estos sntomas o signos obliga a
evaluar detenidamente a la
gestante.
SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA DE LA GESTACIN Disuria. Fiebre.
Edema de extremidades y rostro. Prdida de lquido amnitico.
Epigastralgia. Sangrado por va vaginal
Cefalea. Aumento de la presin arterial.
Tinnitus. Descompensacin de algn factor intercurrente.
Visin de fotopsias o escotomas Contracciones uterinas antes de
las 37 semanas de gestacin.
Disminucin o ausencia de movimientos del nio.
Signos de violencia familiar y sexual.
Aumento rpido de peso. Convulsiones.
La difusin de estos signos de alarma se puede hacer en el
intramuro o en el extramuro,
caso de las visitas domiciliarias a una vivienda donde radica
una familia en que una de
sus miembros se encuentre gestando.
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La prevencin de los signos de alarma garantiza una maternidad
saludable y sin riesgos
en todas las mujeres, contribuyendo a disminuir la morbilidad y
mortalidad materna y
perinatal. Una accin fundamental para evitar la aparicin de
estos signos de alarma en la
gestacin, es la atencin prenatal con enfoque de riesgo, para
identificar oportunamente
en las reas obsttrica y perinatal el nivel de atencin idneo para
el adecuado control
mdico de la gestante.
Finalmente, las estrategias y acciones estn dirigidas a la
vigilancia del embarazo, a la
prevencin, diagnstico temprano y manejo mdico de las
alteraciones del embarazo que
constituyen las principales causas de muerte materna.
Las intervenciones que se ejecuten requieren de personal de
salud debidamente
capacitado en el manejo de la paciente obsttrica, para la
realizacin de una atencin
prenatal de calidad en el embarazo normal.
Causas de mortalidad materna en el Per
Regin Hemorragia HIE Aborto Infeccin
Costa 21,8% 38,4% 11,9% 2,0%
Sierra 51,6% 20,8% 8,2% 0,6%
Selva 38,4% 19,3% 9,9% 0,8%
HIE: hipertensin inducida por el embarazo.
Fuente: DGE- MINSA- UNFPA.
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Fuente: Elaboracin propia.
ETIOLOGIA Hemorragia,
HIE, Infecciones
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA
CAUSAS CONDICIONANTES
FACTORES CULTURALES, INEQUIDAD DE
GNERO, BARRERAS GEOGRFICAS, BARRERA ECONMICA, LIMITADO ACCESO A
LA
EDUCACIN, ANALFABETISMO, POBREZA, ESTADO SOCIO-ECONMICO, MAL
NUTRICIN
EN LA NIEZ Y LA ADOLESCENCIA
La realidad subyacente
Lo que se aprecia a simple
vista
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Fuente: Elaboracin propia.
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Tema 2: Preeclampsia
Generalidades La OMS estima que anualmente mueren 160 000
mujeres a causa de la preeclampsia. La
incidencia va del 2% al 7% de los embarazos, dependiendo del
diagnstico y la poblacin
estudiada, ocurriendo la mayora de ellos intraparto. Su etiologa
es desconocida, pero se
han formulado teoras para explicar su origen.
En el Per se ha estimado que siendo la segunda causa de muerte
materna en el Per,
origina hasta el 10% de muertes perinatales y el 15% de
cesreas.
Factores de riesgo asociados Nuliparidad.
Antecedente de preeclampsia en una gestacin anterior.
Edad mayor de 40 aos o menor de 18 aos.
Historia Familiar de Preeclampsia.
Hipertensin crnica.
Enfermedad renal crnica.
Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos.
Enfermedad vascular o del tejido conectivo.
Diabetes mellitus (pregestacional y gestacional).
Embarazo Mltiple.
Obesidad.
Raza negra.
Mala historia obsttrica (RCIU, DPP, bito fetal).
Periodo intergensico largo.
Cambio de paternidad en el segundo embarazo.
Mola hidatiforme.
Atencin prenatal irregular.
Pobreza extrema en caso de eclampsia.
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Clnica y manejo El sndrome de disfuncin endotelial o
preeclampsia implica una forma de hipertensin
gestacional.
Para diagnosticar de preeclampsia se deben cumplir los
siguientes criterios:
PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, en dos ocasiones espaciadas al menos
en 4 horas despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer
previamente
normotensa.
Si la PAS 160 mmHg o PAD 110 mmHg, ser suficiente con la
confirmacin al cabo de pocos minutos.
A lo anterior se debe agregar la proteinuria, definida como 0,3
g en muestra de orina de 24h o un ndice protena (mg/dL) /
creatinina (mg/dL) 0,3. Si no se dispone de una medicin
cuantitativa cuenta el Dipstick 1+.
En pacientes con hipertensin de novo sin proteinuria, el inicio
de cualquiera de
los siguientes es diagnstico de preeclampsia:
Recuento plaquetario < 100 000/uL.
Creatinina srica > 1,1 mg/dL o el doble de la creatinina
srica en ausencia
de enfermedad renal.
Transaminasas hepticas al menos el doble de los niveles
normales.
Edema pulmonar.
Sntomas de afectacin visual o neurolgica.
Cuando se agregan convulsiones generalizadas hablamos de un
cuadro de eclampsia.
En la madre se expresa como hipertensin y proteinuria o un
espectro de hemostasia
anormal con mltiple disfuncin orgnica; en el feto se expresa con
RCIU, oligohidramnios
y oxigenacin anormal.
En el manejo est indicado que las pacientes con preeclampsia
leve (PA
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Clasificacin y definicin de los estados hipertensivos del
embarazo
Hipertensin arterial crnica
Hipertensin arterial que se conoce previamente al embarazo, o se
diagnostica antes de la semana 20 de edad gestacional, o aquella
que no se resuelve en el puerperio.
Preeclampsia-eclampsia Aparicin de hipertensin arterial luego de
la semana 20 de edad gestacional acompaada de proteinuria. La
definicin de eclampsia est dada por la aparicin de convulsiones o
de coma en una paciente con preeclampsia.
Preeclampsia-eclampsia sobreagregada a hipertensin arterial
crnica
En pacientes con diagnstico de hipertensin arterial crnica la
aparicin de proteinuria significativa luego de las 20 semanas de
edad gestacional. En las pacientes con hipertensin arterial y
proteinuria previa el diagnstico se basa en el aumento de las
cifras tensionales, el aumento de la proteinuria preexistente y/o
la presencia de sndrome HELLP.
Hipertensin arterial gestacional
Hipertensin arterial sin proteinuria que se presenta luego de la
semana 20 de edad gestacional y se resuelve antes de 12 semanas
tras la finalizacin del embarazo
Fuente: Modificado de: Noboa O y col. Hipertensin Arterial 3er
Consenso Uruguayo, 2005.
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Fuente: Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de
emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva
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Por lo tanto, la prevencin jugara un papel muy importante,
debiendo ponerse especial
atencin en acciones educativas y de autocuidado que permitan la
deteccin oportuna
para realizar el diagnstico precoz y el tratamiento
oportuno.
En general, la prctica de los equipos de salud en el primer
nivel de atencin tiene gran
amplitud horizontal, siendo el primer contacto de la poblacin
solicitante de los servicios
mdicos de una institucin de salud. Se llevan a cabo actividades
de promocin a la
salud, diagnstico y tratamiento de padecimientos frecuentes,
adems de tener como
prioridad la identificacin de riesgos y la prevencin de daos, lo
que incluye una
vigilancia estrecha y cuidadosa de la paciente embarazada.
El desafo est en trabajar sobre los factores de riesgo
modificables y prestar atencin a
los no modificables.
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Tema 3: Atona uterina
Generalidades La hemorragia postparto es catalogada como tal
cuando se evidencia una prdida
sangunea mayor de 500 mL, consecutiva a la expulsin de la
placenta durante las
primeras 24 horas despus del parto va vaginal o ms de 1000 mL
por cesrea.
Entre las causas de hemorragia postparto se encuentra la atona
uterina, adems de la
retencin de restos o alumbramiento incompleto, lesin del canal
del parto (laceraciones
y/o hematomas), inversin uterina y coagulacin intravascular
diseminada.
La hemorragia asociada al parto se presenta en el 10% de los
partos y es la primera
causa de muerte materna en el Per.
Factores de riesgo asociados
Retencin de placenta.
Parto prolongado.
Acretismo placentario.
Parto instrumentado.
Macrosoma.
Parto precipitado.
Embarazo mltiple.
Ciruga uterina previa.
Uso inadecuado de oxitcicos, anestsicos generales, sulfato de
magnesio,
relajantes uterinos.
Multiparidad mayor de 4.
Gestante aosa > 35 aos.
Obesidad.
Corioamnionitis.
Alteraciones de las coagulaciones adquiridas y congnitas.
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Clnica y manejo El primer hallazgo es un muy discreto incremento
en la frecuencia del pulso. Para el
momento en el que la tensin arterial cae de manera apreciable,
con frecuencia la mujer
ya ha perdido por lo menos el 30% de su volumen sanguneo.
El sangrado vaginal es abundante y el tero no se contrae
quedando aumentado de
tamao.
El manejo consiste en el uso profilctico de agentes uterotnicos,
el pinzamiento del
cordn y la traccin controlada del mismo hasta obtener la
placenta (manejo activo de la
tercera fase del parto).
Es aplicable el protocolo de clave roja, con fluidoterapia y
hemoderivados cuando fuese
necesario.
En las pacientes con hemorragia postparto aplicar protocolo y
referir con oportunidad a
establecimientos hospitalarios con capacidad resolutiva, sea
necesaria la ciruga o no.
Como parte de prevenir esta situacin ser importante evitar los
factores de riesgo
asociados, as como el manejo activo de la tercera fase del
parto.
Recomendaciones Debido a su disponibilidad y a la menor
incidencia de eventos adversos, se recomienda
que las mujeres con anemia ferropnica sean tratadas con hierro
por va oral antes que
va parenteral (Evidencia: 1B),ya que el uso de suplementos de
hierro durante el
embarazo aumentara los niveles de hemoglobina y mejorara su
situacin basal ante un
evento de hemorragia postparto.
Considerar que la mujer con un cuadro previo de hemorragia
postparto tiene un 10% de
riesgo de recurrencia en un embarazo consecutivo.
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Fuente: Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de
emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva,
2007.
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GLOSARIO
1. Hipertensin inducida en el embarazo (HIE): Describe un amplio
espectro de condiciones cuyo rango flucta entre las elevaciones
leves de la presin arterial a
hipertensin severa con dao en rgano blanco y grave morbilidad
materno-fetal.
2. Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tnico-clnicas y/o coma
inexplicado en la segunda mitad del embarazo, durante el parto o
puerperio, no atribuible a otras
patologas.
3. Preeclampsia: Desorden multisistmico que se manifiesta, en
general, a partir de las 20 semanas de gestacin, ante la deteccin
de valores de PA iguales o mayores a
140/90 mmHg asociado a la presencia de proteinuria.
4. Sndrome de HELLP: Grave complicacin caracterizada por la
presencia de hemlisis, disfuncin heptica y trombocitopenia en una
progresin evolutiva de los
cuadros severos de hipertensin en la gestacin.
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http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/gpcpoyp/IV-Guias-
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LECTURAS COMPLEMENTARIAS
1. Garca-Regalado J, Montez-Vargas M. Signos y sntomas de alarma
obsttrica.
RevMedInstMex Seguro Soc 2012; 50 (6): 651-657. Disponible
en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im126l.pdf
2. MINSA. Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de
emergencias
obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. p 53-61, p 37-46.
Lima. 2007.
Disponible en:
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/donwload/esn/ssr/GuiaGinecologia.pdf
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MODELO DE EVALUACIN
1. Todo embarazo se considera___________________ A. una
enfermedad. B. sin riesgo. C. una condicin fisiolgica. D. de alto
riesgo. E. un problema de salud.
2. Identificar causales de atona uterina. I. Acretismo
placentario.
II. Ciruga uterina previa. III. Infeccin intrauterina. IV.
Sobredistensin.
A. Slo II. B. Slo III. C. I III. D. I IV. E. II III IV.
Solucionario
tem Respuesta
1 C
2 E