Modul Hemodinamik Monitoring

MONITORING HEMODINAMIK INVASIF

Monitoring hemodinamik menjadi komponen yang sangat penting

dalam perawatan pasca operasi atau keadaan kritis pada pasien paska

operasi jantung. Fungsi jantung dalam kondisi ini sering abnormal karena

kemampuan ventrikel menurun, disfungsi sekunder akut pada prosedur

operasi dan penggunaan cardiopulmonary bypass atau kombinasi

keduanya.

Tekanan yang selalu diukur pada pasien pasca operasi jantung meliputi :

tekanan darah arteri, tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonal.

Demikian juga dengan cardiac output dan cardiac index. Monitoring

hemodinamik hampir selalu menggunakan kateter intravaskuler, tranducer

tekanan dan sistem monitoring. Adapun tujuan monitoring hemodinamik

secara invasif adalah :

1. Deteksi dini : identifikasi dan intervensi terhadap klinis seperti :

gagal jantung dan tamponade.

2. Evaluasi segera dari respon pasien terhadap suatu intervensi

seperti obat-obatan dan dukungan mekanik.

3. Evaluasi efektifitas fungsi kardiovaskuler seperti cardiac output

dan index.

Sebelum dan selama pemantauan hemodinamik secara invasif

dilakukan kalibrasi. Kalibrasi merupakan hal yang sangat penting untuk

mengetahui fungsi alat seperti monitor dan tranducer dalam keadaan baik.

Adapun tahapan untuk kalibrasi adalah sebagai berikut:

Tentukan titik nol pada pasien yang didapat dari intercostal 4

sejajar sternum mid axila ditarik garis lurus sejajar 3 way stopcock

dari system flushing.

Menutup 3 way ke arah pasien dan membuka 3 way ke arah

udara.

Mengeluarkan cairan ke udara.

Menekan tombol kalibrasi sampai pada layar monitor terlihat

angka nol.

This document is copyrighted to ICU Surgikal Dewasa, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta.

Not allowed for Commercial Distribution, just for Scientific Interest.1

Membuka 3 way ke arah pasien dan menutup 3 way ke arah

udara.

Memastikan gelombang dan nilai tekanan terbaca dengan baik

MONITORING TEKANAN DARAH ARTERI

A. Pengertian

Tekanan darah arteri adalah tekanan darah yang dihasilkan oleh

ejeksi ventrikel kiri ke aorta dan ke sistemik arteri (Debra et al,

2001).

Tekanan arteri sistemik terdiri dari:

Tekanan sistolik adalah tekanan darah maksimal ketika darah

dipompakan dari ventrikel kiri. Range normal berkisar 100-

130 mmHg

Tekanan diastolik adalah tekanan darah pada saat jantung

relaksasi, tekanan diastolik menggambarkan tahanan

pembuluh darah yang harus dihadapi oleh jantung. Range

normal berkisar 60-90 mmHg

Mean Arterial Pressure atau tekanan arteri rata-rata selama

siklus jantung. MAP dapat diformulasikan dengan rumus :

Sistolik + 2. Diastolik x 1/3. MAP menggambarkan perfusi

aliran darah ke jaringan

Pengukuran tekanan darah arteri secara invasif dilakukan

dengan memasukkan kateter ke lumen pembuluh darah arteri dan

disambungkan ke sistem transducer. Tekanan intra arteri melalui

kateter akan dikonversi menjadi sinyal elektrik oleh tranducer lalu

disebar dan diteruskan pada osciloskope, kemudian diubah

menjadi gelombang dan nilai digital yang tertera pada layar

monitor.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan arteri :

Curah jantung Volume darah Umur

Resistensi perifer Viskositas darah Aktivitas Elastisitas pembuluh

arteri Berat badan Emosi



B. Indikasi pemantauan tekanan darah arteri secara invasif

1. Monitor tekanan darah invasif diperlukan pada pasien dengan

kondisi kritis atau pada pasien yang akan dilakukan prosedur

operasi bedah mayor sehingga apabila ada perubahan tekanan

darah yang terjadi mendadak dapat secepatnya dideteksi dan

diintervensi, atau untuk evaluasi efek dari terapi obat-obat yang

telah diberikan

a) prosedur operasi bedah mayor seperti : CABG, bedah thorax,

bedah saraf, bedah laparotomy, bedah vascular

b) pasien dengan status hemodinamik tidak stabil

c) pasien yang mendapat terapi vasopressor dan vasodilator

d) pasien yang terpasang IABP

e) pasien yang tekanan intrakranialnya dimonitor secara ketat

f) pasien dengan hipertensi krisis, dengan overdiseksi

aneurisma aorta

2. Pemeriksaan serial Analisa Gas Darah

a) pasien dengan gagal napas

b) pasien yang terpasang ventilasi mekanik

c) pasien dengan gangguan asam basa (asidosis/ alkalosis)

d) pasien yang sering dilakukan pengambilan sampel arteri

secara rutin

Kontra indikasi relatif pada pemantauan tekanan darah arteri

secara invasif

1. Pasien dengan perifer vascular disease

2. Pasien yang mendapat terapi antikoagulan atau terapi trombolitik

3. Penusukan kanulasi arteri kontraindikasi relatif pada area yang

mudah terjadi infeksi, seperti area kulit yang lembab, mudah



berkeringat, atau pada area yang sebelumnya pernah dilakukan

bedah vascular

C. Persiapan alat untuk pemantauan hemodinamik secara invasif

1. Sistem flushing yang terdiri dari :

Cairan NaCl 0,9% 500 ml yang sudah diberi heparin 500 UI

(perbandingan NaCl 0,9% dengan heparin 1:1), masukkan dalam

pressure bag dan diberi tekanan 300 mmHg.

2. Monitoring kit (single, double, triple lumen)

3. 3 way buntut

4. Manometer line

5. 3 way

6. Monitor

7. Tranducer/ pressure cable

8. Abocath no. 22 – 18

9. Sarung tangan steril

10. Alcohol

11. Betadhine

12. Kassa

13. Lidocain

14. Spuit 1 cc

15. Souit 10 cc

16. Basic Element (tranducer holder)



D. Lokasi pemasangan kateter arteri

Lokasi penempatan kateter intraarteri meliputi arteri radialis,

brachialis, femoralis, dorsalis pedis, dan arteri axilaris (Scheer et

al,2002)



Pertimbangan penting pada penyeleksian lokasi insersi

kateter meliputi, adanya sirkulasi darah kolateral yang adekuat,

kenyamanan pasien, dan menghindari area yang beresiko tinggi

mudah terjadi infeksi.

Lokasi penempatan

Keuntungan Kerugian

Art. Radialis Art. Radialis terletak dipermukaan sehingga mudah untuk dilakukan kanulasi

Lokasinya tidak mengganggu kelancaran padasemua jenis operasi bedah

Adanya supply sirkulasi ganda/sirkulasi kolateral kedaerah tangan sehingga resikoterjadinyainsuffisiensi aliran darah kedaerah distal lebih kecil

Kenyamanan pasien terjaga

Lokasi penempatan katheter mudah untuk diimobilisasikan

Resiko terjadinya pembentukan trombus pada penggunaan jangka panjang

Kemungkinan terjadi hematoma atau trauma pada lokasi insersi

Ukuran lumen pembuluh darah yang relatif kecil sehingga dibutuhkan ukuran katheter yg kecil sehingga mudah terjadi artefak,mudah terjadi oklusi dan trombus pada catheter

Art.Brachialis Ukuran lumen lebih besar dibanding art. Radialis sehingga lebih mudah dilakukan kanulasi

Adanya aliran darah kolateral sehingga mengurangi kemungkinan terjadi insuffisiensi vaskular

Sulituntukdiimmobilisasikan, restriksi pada siku membuat pasien tidak nyaman

Kemungkinan terjadi injuri pada nervus median, hematom,atau trauma pada area penusukan

Mengurangi kenyamanan pasien melakukan aktivitas

Mudah terjadi pembentukan trombus

Art.Femoralis Lokasi penempatan bermanfaat pada situasi pasien dengan shock ketika pulsasi perifer sulit dipalpasi

Cocok untuk ukuran

Plak atheroskerosis mudah terlepas sehingga bisa terjadi emboli

Kemungkinan terjadi pembentukan hematoma retroperitoneal



katheter yang besar sehingga minim untuk terjadi artefak

Lokasi penempatan sulit untuk diimmobilisasikan terutama pada pasien yang gelisah/agitasi

Art.Axilaris Bermanfaat pada pasien dengan penyakit Raynaud (peripher vascular disease)

Memberikan morfologi gelombang yang hampir serupa dengan arkus aorta

Bermanfaat digunakan pada kondisi pasien shock ketika pulsasi perifer yang lainnya sulit untuk dipalpasi

Kemungkinan terjadi emboli cerebral ketika melakukan flushing sesudah mengambil sampel darah (micro bulble)

Kemungkinan terjadi injuri pada nervus,hematoma

Memiliki kesulitan tinggi dalam tehnik pemasangan

Pasien merasa tidak nyaman karena lengan harusdalamposisiekstensidan hiperabduksi dari bahu

Art.Dorsalipedis Bermanfaat pada situasi ketika arteri pada ekstremitas atas tidak tersedia seperti trauma atau yang lainnya

Adanya sirkulasi kolateral meminimalkan resiko terjadi insuffisiensi vaskular

Tidak nyaman untuk pasien Ukuran pembuluh darah

yang relatif lebih kecil sehingga mudah terjadi oklusi trombus

MAP kurang akurat pada pasien dengan defisit flow regional

E. Interpretasi gelombang tekanan darah arteri

Gelombang tekanan arteri dihasilkan dari mulainya usaha

untuk membuka katup aorta, kemudian diikuti dengan peningkatan

tekanan arteri sampai tekanan puncak (maksimum ejeksi ventrikel)

tercapai.

Tekanan di ventrikel turun secara cepat sehingga tekanan

aorta menjadi lebih tinggi dari tekanan ventrikel kiri. Perbedaan

tekanan tersebut mengakibatkan katup aorta tertutup, penutupan

katup aorta menghasilkan “dicrotic notch” pada gelombang tekanan

arteri



Dicrotic notch

sistolik diastolik

Sistolik pressure

MAP

Diastolik

pressure

115 mmHg

85

Gelombang tekanan arteri sistolik digambarkan naik turun,

hal ini menyatakan dimulainya usaha pembukaan katup aorta diikuti

ejeksi cepat darah dari ventrikel, kemudian gambaran menurun ke

bawah, karena adanya penurunan tekanan sehingga katup aorta

tertutup sehingga terbentuk “dicrotic notch”. Periode diastolik yaitu

saat jantung relaksasi digambarkan dengan penurunan untuk

kemudian dimulai periode awal sistolik.

F. Teknik pengukuran

1. Cuci tangan

2. Yakinkan kateter arteri tidak tertekuk

3. Atur posisi tidur yang nyaman untuk pasien

4. Lakukan kalibrasi

5. Membaca nilai yang tertera di layar monitor, pastikan morfologi

gelombang tidak underdamped atau overdamped

6. Mengkorelasi nilai yang tertera pada monitor dengan kondisi klinis

pasien

7. Dokumentasikan nilai tekanan dan laporkan bila ada trend

perubahan hemodinamik

G.Komplikasi

1. Hematoma

2. Perdarahan

3. Gangguan neurovaskuler

4. Iskemik atau nekrosis pada bagian distal dari pemasangan kateter

5. Emboli

6. Insuffisiensi vaskuler



7. Infeksi

H. Troubleshooting monitoring tekanan arteri

Tidak selamanya gelombang yang tertangkap di monitor

adalah gelombang yang sempurna. Kelainan bentuk gelombang

tekanan darah arteri dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain letak

insersi kateter arteri, cairan dan sistem flushing bag. Beberapa

bentuk gelombang yang sering dijumpai adalah :

Trouble shooting pada gelombang overdamped

Langkah-langkah Rasional1) Cuci tangan2) Identifikasi gelombang

overdamped

Mengurangi tranmisi dari mikroorganisme

Identifikasi masalah yang terjadi3) Periksa kondisi klinis

pasien Adanya episode hipotensi yang

mendadak dapat terlihat seperti gelombang overdamped

4) Periksa tekanan inflasi pada pressure bag sekitar 300 mmHg

Hipoinflasi atau hiperinflasi pada pressure bag dapat mengubah bentuk gelombang

5) Melakukan tes respon dinamik jika gelombang arteri terlihat overdamped

Overdamping harus secepatnya dikaji untuk memastikan keakuratan gelombang dan mencegah clotting pada catheter

6) Apabila gelombang arteri masih terlihat overdamped, ikuti langkah-langkah berikut ini:

Pada penempatan di arteri radialis, adanya pergerakan pergelangan tangandapat membuat katheter kinking



Gambar :

A. Gambaran system arteri line damping

B. Overdamp arteri line

C. Underdamp arterial

a) Periksa penempatan insersi arteri line untuk mengecek posisi katheter

b) Periksa adanya buble udara, bila terdapat adanya buble udara segera dikeluarkan

c) Periksa sistem tubing untuk mencegah adanya kebocoran atau diskoneksi dari sambungan

d) Coba diaspirasi dan flush sambungan katheter, hati-hati adanya mikro buble

sehingga dapat terjadi gelombang overdamped

Buble udara dapat membuat gelombang tekanan arteri menjadi overdamped, selain itu juga menyebabkan emboli

Untuk memastikan semua sambungan selang rapat, tidak ada kebocoran

Dengan diaspirasi membantu mengeluarkan buble udara pada tubing atau adanya klotting pada katheter

Trouble shooting pada gelombang underdamped

Langkah-langkah Rasional1. Identifikasi gelombang

underdamped Identifikasi masalah yang

terjadi2. Cuci tangan Mengurangi transmisi mikro

organisme, sebagai standar precaution

3. Periksa adanya buble udara, bila terdapat adanya buble udara segera dikeluarkan

Buble udara dapat menyebabkan gelombang underdamped, selain itu dapat menyebabkan emboli

4. Periksa panjang dari sistem tubing dan tekanan pressure bag

Pastikan panjang tubing minimize untuk mencegah terjadi underdamped



MONITORING TEKANAN VENA SENTRAL

A. Definisi

Tekanan vena sentral merupakan tekanan pada vena besar

thorak yang menggambarkan aliran darah ke jantung (Oblouk,

Gloria Darovic, 2002).

Tekanan vena sentral merefleksikan tekanan darah di atrium

kanan atau vena kava (Carolyn, M. Hudak, et.al, 1998). Pada

umumnya jika venous return turun, CVP turun, dan jika venous

return naik, CVP meningkat.

B. Indikasi pemantauan tekanan vena sentral

1. Mengetahui fungsi jantung

Pengukuran CVP secara langsung mengukur tekanan atrium

kanan (RA) dan tekanan end diastolic ventrikel kanan. Pada

pasien dengan susunan jantung dan paru normal, CVP juga

berhubungan dengan tekanan end diastolic ventrikel kiri.

2. Mengetahui fungsi ventrikel kanan

CVP biasanya berhubungan dengan tekanan (pengisisan)

diastolik akhir ventrikel kanan. Setelah ventrikel kanan terisi,

maka katup tricuspid terbuka yang memungkinkan komunikasi

terbuka antara serambi dengan bilik jantung. Apabila tekanan

akhir diastolik sama dengan yang terjadi pada gambaran

tekanan ventrikel kanan, CVP dapat menggambarkan

hubungan antara volume intravascular, tonus vena, dan fungsi

ventrikel kiri.



3. Menentukan fungsi ventrikel kiri

Pada orang-orang yang tidak menderita gangguan jantung,

CVP berhubungan dengan tekanan diastolik akhir ventrikel kiri

dan merupakan sarana untuk mengevaluasi fungsi ventrikel

kiri.

4. Menentukan dan mengukur status volume intravascular.

Pengukuran CVP dapat digunakan untuk memeriksa dan

mengatur status volume intravaskuler karena tekanan pada

vena besar thorak ini berhubungan dengan volume venous

return.

5. Memberikan cairan, obat obatan, nutrisi parenteral

Pemberian cairan hipertonik seperti KCL lebih dari 40 mEq/L

melalui vena perifer dapat menyebabkan iritasi vena, nyeri,

dan phlebitis. Hal ini disebabkan kecepatan aliran vena perifer

relatif lambat dan sebagai akibatnya penundaan pengenceran

cairan IV. Akan tetapi, aliran darah pada vena besar cepat

dan mengencerkan segera cairan IV masuk ke sirkulasi.

Kateter CVP dapat digunakan untuk memberikan obat

vasoaktif maupun cairan elektrolit berkonsentrasi tinggi.

6. Kateter CVP dapat digunakan sebagai rute emergensi insersi

pacemaker sementara.

Kontraindikasi pemasangan kateter vena sentral

Adapun kontraindikasi termasuk adanya :

1. infeksi pada tempat insersi,

2. renal cell tumor yang menyebar ke atrium kanan, atau



3. large tricuspid valve vegetatious (sangat jarang).

C. Persiapan alat untuk pemasangan kateter vena sentral

1. Sistem flushing : cairan NaCl 0,9% 500 ml yang sudah diberi

heparin 500 UI (perbandingan cairan dengan heparin 1:1),

masukkan dalam pressure bag dan beri tekanan 300 mmHg.

2. Monitoring kit

3. Manometer line

4. Tranduser

5. Monitor

6. 3 way

7. Instrumen CVP set (pinset anatomi dan cirurghis, naufooder,

duk lubang, gunting)

8. Benang Mersilk 338

9. Bisturi

10. CVP set (1 – 5 lumen)

11. Sarung tangan steril

12. Gaun steril

13. Kassa

14. Betadhin

15. Alcohol

16. Lidokain

17. Spuit 5 cc

18. Spuit 10 cc

19. Tutup kepala

20. Masker

D. Penempatan kateter vena sentral



Penempatann kateter vena sentral melalui vena jugularis interna,

vena subklavia, vena jugularis eksternal, dan vena femoralis.

Pada umumnya pemantauan dilakukan melalui vena subklavia.

E. INTERPRETASI GELOMBANG CVP

Gelombang atrial biasanya beramplitudo rendah sesuai dengan

tekanan rendah yang dihasilkan atrium. Rata rata RAP berkisar

0 sampai 10 mmHg, dan LAP kira kira 3 sampai 15mmHg.

Tekanan jantung kiri biasanya melampaui tekanan jantung kanan

karena terdapat perbedaan resistensi antara sirkulasi sistemik

dengan sirkulasi paru. Pengukuran secara langsung tekanan

atrium kiri biasanya hanya dilakukan di icu setelah operasi

jantung.

Gelombang CVP Normal

Gelombang CVP normal yang tertangkap pada monitor

merupakan refleksi dari setiap peristiwa kontraksi jantung. Kateter

CVP menunjukkan variasi tekanan yang terjadi selama siklus

jantung dan ditransmisi sebagai bentuk gelombang yang

karakteristik. Pada grlombang CVP terdapat tiga gelombang

positif (a, c, dan v) yang berkaitan dengan tiga peristiwa dalam

siklus mekanis yang meningkatkan tekanan atrium dan dua

gelombang (x dan y) yang dihubungkan dengan berbagai fase

yang berbeda dari siklus jantung dan sesuai dengan gambaran

EKG normal.



1) Gelombang a : diakibatkan oleh peningkatan tekanan atrium

pada saat kontraksi atrium kanan. Dikorelasikan dengan

gelombang P pada EKG

2) Gelombang c : timbul akibat penonjolan katup atrioventrikuler

ke dalam atrium pada awal kontraksi ventrikel iso volumetrik.

Dikorelasikan dengan akhir gelombang QRS segmen pada

EKG

3) Gelombang x descent : gelombang ini mungkin disebabkan

gerakan ke bawah ventrikel selama kontraksi sistolik. Terjadi

sebelum timbulnya gelombang T pada EKG



4) Gelombang v : gelombang v timbul akibat pengisisan atrium

selama injeksi ventrikel (ingat bahwa selama fase ini katup AV

normal tetap tertutup) digambarkan pada akhir gelombang T

pada EKG

5) Gelombang y descendent : diakibatkan oleh terbukanya

tricuspid valve saat diastol disertai aliran darah masuk ke

ventrikel kanan. Terjadi sebelum gelombang P pada EKG.

Gelombang Status Cardiac

Gelombang a tidak ada Atrial fibrillation, sinus tachycardia

Gelombang flutter Atrial flutter

Gelombang a prominen AV Block derajat I

Gelombang a yang besarStnosis tricuspid, miksoma atrium kanan, hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal

Cannon a waves Diassosiasi atrioventrikuler, VT

Gelombang x descent tidak ada Regurgitasi trikuspid

Gelombang x descent prominenKondisi karena gelombang a yang besar

gelombang cv yang besarRegurgitasi tricuspid, perikarditis konstriktif

Gelombang y descent yang pelan

Stenosis tricuspid, myxoma atrium kanan

Gelombang y descent yang cepat

Perikarditis konstriktif, gagal jantung kanan severe

Gelombang y tidak ada tamponade

F. Teknik pengukuran tekanan vena sentral

1. Cuci tangan



http://depts.washington.edu/physdx/neck/diffdx3.html



2. Yakinkan kateter tidak tertekuk/ jika ada cairan yang mengalir,

stop sementara

3. Atur posisi tidur yang nyaman bagi pasien (supine – semi fowler

tinggi)


5. Perhatikan pada monitor morfologi gelombang hingga nilai

tekanan vena sentral keluar.

6. Perhatikan klinis, nilai tekanan sebelumnya, dan nilai yang ada

saat itu

7. Dokumentasikan nilai tekanan vena sentral

8. Cuci tangan

G.Komplikasi

1. Perdarahan

2. Erosi (pengikisan) vaskuler. Cirinya terjadi 1 sampai 7 hari setelah

insersi kateter. Cairan iv atau darah terakumulasi di mediastinum

atau rongga pleura

3. Aritmia ventrikel atau supraventrikel

4. Infeksi local atau sistemik. Biasanya kebanyakan kontaminasi

mkrooorganisme seperti s. avirus, s. epidermidis, gram negative –

positif basil, dan intrococcus.

5. Overload cairan.

6. Pneumothoraks

H. Trouble shooting monitoring tekanan CVP

Gelombang Status Cardiac

Gelombang a tidak ada Atrial fibrillation, sinus tachycardia

Gelombang flutter Atrial flutter

Gelombang a prominen AV Block derajat I

Gelombang a yang besarStnosis tricuspid, miksoma atrium kanan, hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal

Cannon a waves Diassosiasi atrioventrikuler, VT





Gelombang x descent tidak ada

Regurgitasi trikuspid

Gelombang x descent prominen

Kondisi karena gelombang a yang besar

gelombang cv yang besar Regurgitasi tricuspid, perikarditis konstriktif

Gelombang y descent yang pelan

Stenosis tricuspid, myxoma atrium kanan

Gelombang y descent yang cepat

Perikarditis konstriktif, gagal jantung kanan severe

Gelombang y tidak ada tamponade

MONITORING TEKANAN ARTERI PULMONAL

Definisi

Pemantauan hemodinamik secara invasif melalui pembuluh vena dengan

menggunakan sistem tranduser tekanan yang digunakan untuk

mengetahui tekanan di arteri pulmonal.

Tujuan

Memberikan informasi mengenai keadaan pembuluh darah

pulmonal dan ventrikel kiri. Pemantauan hemodinamik menggunakan

kateter arteri pulmonal diperkenalkan oleh Swans dan Ganz tahun 1970,

sejak menggunakan dobel lumen, balon/ tipped, sampai lima lumen

ditambah dengan kawat pacu jantung dan optikal kateter arteri pulmonal

yang sekarang dikenal sebagai kateter arteri pulmonal Swan Ganz, yang

dapat dikerjakandi tempat tidu r pasien tanpa bantuan fluoroskopi. Dengan

kateter ini dimungkinkan dapat memonitor secara intermiten curah

jantung, menentukan RVEV dan EDV, secara kontinyu dapat memonitor

RAV, saturasi oksigen vena campuran, pacing atrium dan ventrikel, juga

dapat digunakan mengkalkulasi SVR, PVR, oksigen transport dan

konsumsi, perbedaan arterio-venous oksigen dan fraksi shunt intra

pulmonal.




Kateter arteri pulmonal yang tersedia untuk pediatric dan dewasa

ukuran 60 -110 cm panjangnya, kaliber 4.0 – 8.0 Fr, volume balon dari 0.5

– 1.5 ml, diameter balon dari 8 -13 mm setiap 10 cm panjang kateter

ditandai dengan garis hitam kecil, yang membantu lokasi ujung kateter

yang dimasukkan melalui sirkulasi sentral.

Macam kateter arteri pulmonal

1. Double lumen kateter arteri pulmonal

Bentuk sederhana ukuran 5 Fr, terdiri dari dua lumen, satu

untuk transmisi tekanan dari ujung kateter dalam arteri pulmonal ke

sistem tranduser tekanan, yang lainnya untuk pengembangan balon.

2. Kateter termodilusi empat lumen

Yang paling sering digunakan untuk dewasa tersedia ukuran 5 dan 7 Fr

a) Lumen distal :

Terletak pada ujung kateter : untuk mengukur PAP dan PWP,

juga untuk pengambilan sampel vena campuran, obat dan cairan

hiperosmotik tidak boleh diberikan melalui lumen ini, karena infuse

yang pekat ke dalam segmen arteri pulmonal yang kecil dapat

mengakibatkan reaksi lokal vaskuler atau jaringan.

b) Balon

Terletak kurang dari 1 cm dari ujung kateter Inflasi balon

dengan volume balon 0.5 – 1 cc dan deflasi secara pasif.

c) Lumen proximal (RA)

Terletak pada 30cm dari ujung kateter . Lumen ini di RA

bila ujung arteri terletak pada ujung arteri pulmonal dapat digunan

untuk monitoring tekanan RA, pemberian cairan intravena, atau

elektrolit atau obat-obatan, sampel darah RA dan menerima cairan

injeksi pada pengukuran curah jantung. Seharusnya tidak boleh



untuk infus atau obat obat inotropik jika pengukuran curah jantung

sering dilakukan.

d) Termistor

Terletak kira kira 4 – 6 cm dari ujung kateter. Merupakan

kawat yang sensitif terhadap suhu, termistor yang dihubungkan

dengan kabel curah jantung akan menentukan “spot”. Pengukuran

curah jantung mengikuti injeksi dari cairan indikator dingin oleh

pengukuran besarnya suhu tubuh yang berubah setiap saat.

3. Fiber Optik Termodilusi Kateter arteri Pulmonal

Seperti standar kateter termodilusi, hanya ada tambahan dua

lumen fiber optik. Berfungsi untuk memantau SVO2 secara terus

menerus.

4. Pace maker termodilusi kateter arteri pulmonal

Kateter termodilusi ini memiliki lima elektroda : 2 elektrode intra

ventrikuler yang terletak 18.5 dan 19.5 cm dari ujung kateter dan 3

elektroda intra arterial yang terletak 28,5 - 31 dan 33,5 cm dari ujung

kateter, kateter ini dapat digunakan untuk pacing atrial, ventricular dan

atrio-ventrikular sequential. Indikasi untuk kateter arteri pulmonal

pacing ini meliputi: Blok jantung derajat 2 dan 3, Blok bivasikuler atau

trivasikular, tosixitas digitalis, bradikardia berat, ECG untuk diagnosis

aritmia komplek dan over drive takiaritmia.



Gambar 1. Kateter pulmonal dan lintasan pemasangan kateter pulmonal.

B. Indikasi pemasangan kateter arteri pulmonal

1. Pasien dalam resiko tinggi: EF rendah, gagal jantung akut, hipertensi

pulmonal dan instabilitas hemodinamik.

2. Paska operasi bedah jantug secara konservatif.

Kontraindikasi

1. Tidak ada kontraindikasi absolute

2. Kontraindikasi realtif misalnya dengan gangguan koagulasi,

prostetik jantung kanan, pace maker endokardial, penyakit vaskuler

berat.



C. Lokasi kateter

1. Pemasangan kateter dilakukan dengan kanulasi secara perkutan

melalui vena subklavia, batas bila melalui vena subklavia kanan RA

10 cm, RV 20 cm, PA 35 cm, PWP 40 cm. Sedangkan melalui vena

subklavia kiri, batas RA 15 cm RV 25 cm, PA 45 cm, PWP 50 cm.

2. Pemasangan melalui vena julgularis interna kanan batas RA 15 cm,

RV 25 cm, Pa 40 cm, PWP 45 cm. Bila lokasi pemasangn di vena

julgularis interna kiri batas RA 20 cm, RV 30 cm, PA 45 cm, PWP

50 cm.

3. Lokasi pemasangan kateter bisa melalui vena basilica atau vena

brachialis dilakukan secara cutdown.



D. Saat kateter PA berada di PA dan pengukuran wedge



E. Interpretasi gelombang arteri pulmonal (PA)

Terdiri dari sistolik, diastolik dan nilai rata rata. Seiring usia, tekanan

arteri pulmonal meningkat. Usia lebih dari 60 tahun, nilai rata rata tekanan

arteri pulmonal (PA) = 16 ± 3 mmHg. Usia kurang dari 60 tahun nilai rata

rata PA = 12 ± 2 mmHg. (Davidson & Fec, 1990). Sistolik PA

menggambarkan aliran darah dari ventrikel kanan (RV) ke PA dan selama

diastole katup mitral terbuka diikuti darah yang dari PA masuk ke LA dan

LV. Gelombang tekanan arteri pulmonal digunakan untuk diagnosa

berbagai kondisi jantung yang abnormal.

Peran dan tanggung jawab perawatan saat pemasangan kateter arteri

pulmonal

1. Menyiapkan peralatan

2. Membantu selama insersi

a. Tentukan integritas balon dengan inflasi balon, cek

pengembangannya, pengembangan balon harus simetris dan

menutupi ujung kateter.

b. Hubungkan pressure tubing ke lumen proximal dan distal flush

system.

c. Hubungkan tranduser lumen distal ke monitor

d. Inflasi balon sesuai order dokter (umumnya setelah kateter

mencapai atrium kanan).

e. Monitor karakteristik perubahan bentuk gelombang dan adanya

ektopik.

f. Catat bentuk gelombang dan tekanan saat kateter memasuki

atrium kanan sampai posisi PAWP

g. Deflasi balon, begitu didapatkan bentuk gelombang PAWP dan

catat kembali karakteristik bentuk gelombang PA.

h. Kunci kateter dan catat jarak masuknya.

i. Tutup tempat insersi dengan kasa steril, plester.

j. Dapatkan x-ray dada untuk informasi penempatan( kateter di

bawah atrium kiri 3 cm di bawah karina atau ICS 5-6, panjang

tidak boleh lebih 1/3 lapangan paru.



F. Teknik pengukuran tekanan arteri pulmonal

Prinsip yang harus diperhatikan saat melakukan pengukuran tekanan

arteri pulmonal yaitu Pengukuran dan pencatatan gelombang PA

sebaiknya dilakukan pada waktu akhir ekspirasi, dikarenakan pada

waktu akhir ekspirasi tekanan mitral polmunal dialveolar adalah 0.

Sama dengan tekanan atsmosfir ( 750 mmHg ).

Pengukuran pada inspirasi dipengaruhi oleh venus return karena saat

inspirasi sebagai pompa. Membantu darah kembali masuk kejantung.

Pada waktu ekspirasi, darah lebih banyak dalam pembuluh

dikarenakan tidak ada yang membantu memompa darah ke jantung.

Teknik pengukuran tekanan arteri pulmonal :

1. Cuci tangan

2. Atur posisi yang nyaman saat pengukuran. Posisi sampai dengan

posisi tidur lebih tinggi 600. (Bridges, 2000). Pengukuran pada posisi

duduk tidak dianjurkan. Pada posisi tidur miring 300 - 900 dapat

dilakukan selama prinsip sudut yang terbentuk dengan posisi miring

tersebut diperhatikan.

3. Yakinkan bahwa kateter yang terpasang tidak ada yangterlipat,

cairan yang masuk, berada pada posisi yang tepat.


5. Perhatikan nilai yang ada pada monitor dan dikorelasikan dengan

morfologi gelombang yang tampak pada monitor dengan klinis

pasien.

6. Dokumentasikan data yang ada

7. Cuci tangan



G. Komplikasi

1. Kateter arteri pulmonal yang terpasang merupakan wadah yang baik

untuk mikroorganisme. Prinsip close sistem dan perawatan area

tusukan serta steril harus diperhatikan.

2. Kerusakan pembuluh darah oleh kateter yang keras. Pemasangan

lama

3. Aritmia : VES atau SVT, migrasi secara spontan

4. Perdarahan saat pemasangan kateter

5. Tromboemboli oleh bekuan darah pada sebagaian atau seluruh

kateterdan bermigrasi ke tempat lain

H. TROUBLE SHOOTING KATHETER PA DAN MASALAH

PENGUKURAN

Clinical problem

IMPLIKASI KEMUNGKINAN PENYEBAB

INTERVENSI

Overdamped Pressure Tracing

Pembacaan low sistolik yang salah pembacaan distolik yang salah

Bubble udara pada pressure tubing atau tranduser.

Lebih dari tiga stopkok antara kateter dan transunder.

Sambungan lepas.

Darah pada tubing atau di dalam sekitar tranduser.

Kateter kingking di dalam atau pada tempat pemasangan.

Kateter wedge dinding pembuluh darah.

Tubing yang terlalu panjang (≥4kaki ).

Klot atau fibrin

Flush semua udara dari sistem (termasuk mikrobubble ).

Kencangkan semua sambungan.

Flush semua darah dari tubing (jika tidak bias bersih ganti tranduser tubing set ).

Pertahankan tekanan pada infusion bag 300mmHg.

Aspirasi darah dari kateter jika diduga clot, (jangan diflush).

Jika kateter PA kingking,



pada ujung kateter.

beritahu dokter untuk reposisi.

Jika fibrin menyumbat kateter mungkin perlu untuk dicabut.

Gunakan tubing non compliance/ berlubang lebar.

Underdamped pressure tracing

Overestimasi tekanan sistolik.Underestimasi tekanan diastolik

Gelombang udara pada tubing, stopkok atau tranduser.

Tubing yang terlalu panjang.

Jumlah stopkok yang berlebihan

Buang semua buble dari sistem

Batasi tubing maksimum 4 kaki.

Jika semua usaha untuk memecahkan masalah tidak berhasil, pertimbangkan peralatan damping didalam line.

Kateter melambai-lambai/artifak

Overestimasitekanan sistolik.Underestimasi tekanan diastolic.

Letak ujung kateter PA distal dekat katup pulmonal.

Hiperdinamik jantung.

Kaji karateristik respon dinamik ( sistem troubleshoot ).

Beritahu dokter atau RN yang berkualifikasi

Sukar menginterpretasikan gelombang

Kateter PA mengikal ke RV

Gangguan external sistem kateter PA

Untuk reposisi kateter PA.

Jika gagal gunakan mean pressure.

Tak adanya PA wedge tracing

Potensial emboli atau darah yang bocor dari port balon

Boloon ruptur.

Posisi kateter PA yang salah

Jika balon dikembangkan tanpa kembalinya udara ke dalam spuit pada deflasi pasif, tanda-tanda emboli udara (jika ada



posisikan pada trendelenburg pada lateral decubitus kiri, obati gejala, beritahu dokter).

Jika stabil beri label pada port balon ”jangan wedge“.

Beritahu dokter jika perlu untuk melepas kateter.

Jika balon dikembangkan sampai 1,5 ml, tanpa perubahan gelombang PA ke pola PAW, beritahu dokter atau RN yang berkualifikasi untuk reposisi kateter.

Begitu kateter reposisi, kaji jumlah udara yang diperlukan untuk wedge (volume ideal 1,25-1,5 ml).

Migrasi kateter kedalaman RV

Adanya aritmia RV menurunya tekenan diastolic (sama dengan RAP)

Kateter tertarik secara spontan atau accidental ke dalam RV

Inflasi balon penuh-penuh sampai meliputi ujung kateter dan mengurangi ektopi.

Beritahu dokter atau RN yang diakui, reposisi kateter PA.

Jika berbahaya dengan aritmia, yakinkan balon



deflasi dan tarik kateter kedalam RA (15-20cm ).

Overwedging Overwedging (inflasi balon eksentrik atau inflasi pada pembuluh darah kecil ) adalah potensial resiko untuk perforasi dan ruptur PA.

Migrasi kateter. Posisi balon

pada pembuluh darah pulmonal yang kecil.

Pelan-pelan inflasi balon sambil secara konstan observasi gelombang.

Jika pola overwedge terobservasi, segera stop inflasi dan secara pasif kempeskan balon.

Beritahu dokter atau RN yang diakui, reposisi kateter.

Spontan wedge Potensial kehilangan suplai ke cabang pembuluh darah pulmonal dan resiko infark PA

Migrasi kateter.(Gerakan pasien, warming up kateter setelah penempatan)

Balik posisi pasien ke posisi yang berlawanan dengan penempatan kateter.

Luruskan lengan pasien atau putar kepala untuk mencabut kateter.

Minta pasien untuk batuk dengan hati-hati.

Beritahu dokter atau RN untuk reposisi kateter.

Pengukuran wedge (PWP) dengan cara pengembangan balon



Pengertian

PWP sering disebut juga PAW atau PCW atau pulmonary arteri

occlusion pressure. Adalah pengukuran tekanan wedge dengan

mengembangkan balon pada distal kateter arter pulmonal secara invasif.

Fisiologi dan morfologi

PAWP diperoleh dengan inflasi balon kateter PA, ketika kateter

terletak pada cabang kecil arteri pulmonal, karteter akan mengapung ke

arah depan untuk menyumbat segmen PA. Penyumbatan kateter

menciptakan kolom statis darah melalui vaskuler pulmonal.

Ketika balon yang dikembangkan menyangkut di dalam segmen

arteri pulmonal yang sedikit lebih kecil daripada balon yang

dikembangkan, tidak ada aliran darah distal ke segmen oklusi balon dari

sirkulasi pulmonal. Ini akan menciptakan kolom darah yang tidak bergerak

atau statis di dalam bagian kecil sirkulasi pulmonal.

Yang merupakan perpanjangan kolom cairan statis didalam kateter

arteri pulmonal / sistim tranduser tekanan. Darah pada bagian yang tidak

terokulasi dari sirkulasi polmunal,

Berlanjut mengalir ke dalam vena pulmonal dan jantung kiri. Kateter

sensing tip mencatat tekanan pada junction pertama,

Dimana pembuluh darah dari bagian teroklusi dan tidak teroklusi

dari sirkulasi pulmonal bergabung. Poin ini adalah vena pulmonal.

Dengan kata lain, aktivitas hemodinamik dari vena pulmonal ( yang

merupakan bagian aktif sirkulasi pulmonal ) akan disense oleh ujung arteri

pulmonal. Aktivitas hemodinamik di vena pulmonal juga merefleksikan

aktivitas atrium kiri. Wedge, ujung kateter tip memberikan perkiraan

aktifitas atrium kiri kerena bagaimanapun, paru-paru terletak antara ujung

kateter tip dan LA, dengan demikian gelombang wedge menggambarkan

aktivitas LA, yang bentuk gelombangnya mirip dengan gelombang RA,

sebab tekanan diproduksi oleh kejadian fisiologis yang sama. Pada akhir

diastol, tekanan menyamakan antara atrium kiri dan ventrikel kiri,



demikian PAWP digunakan sebagai pengukuran tidak langsung tekanan

LV.

MONITORING CURAH JANTUNG (CARDIAC OUTPUT)



A. Pengertian

1. Sejumlah darah yang dipompakan oleh jantung (ventrikel) tiap menit

2. Normal curah jantung 4 – 8 L/menit

3. Curah jantung sangat bervariasi dimana factor tingkat metabolisme

tubuh yang dipengaruhi oleh usia, ukuran tubuh, dll.

4. Curah jantung individu yang sudah dibagi luas permukaan tubuh

disebut cardiac index

5. Curah jantung didapat dari jumlah denyut nadi per menit dikalikan isi

sekuncup

6. Isi sekuncup adalah jumlah darah yang dipompakan jantung tiap

denyutan

7. Isi sekuncup dipengaruhi oleh beban awal, beban akhir, serta

kontraktilitas.

Beban awal adalah daya regang miokard pada akhir

diastole atau sejumlah darah yang ada di ventrikel pada akhir

diastole

Indicator beban awal kanan = ventrikel kanan =

tekanan vena sentral

Indicator beban awal kiri = ventrikel kiri = tekanan

wedge/ tekanan atrium kiri

Hukum Frank starling sangat berlaku pada beban

awal berhubungan dengan daya regang maksimal fisiologis

dengan kekuatan kontraksi.

Beban akhir = resistensi/ tahanan yang dihadapi

saat darah dikeluarkan dari ventrikel

Beban akhir pada ventrikel kiri (SVR= Sistemic

Vascular Resistance). Normal = 800 – 1200 dynes/ detik/ cm2

Beban akhir pada ventrikel kanan (PVR =

Pulmonary Vascular Resistance)



Kontraktilitas

Kemampuan serat otot miokard memendek dan berkontraksi.

Banyak factor yang mempengaruhi kontraksi miokard dan yang

paling penting adalah efek dari syaraf simpatis.

Gambar : Skema Curah jantung

B. Pengukuran curah jantung dilakukan dengan cara

1. Termodilusi Cardiac Output

Ditemukan tahun 1954 dan mulai diterima awal

tahun 70-an

Mengukur perubahan suhu aliran darah di arteri

pulmonal yang dideteksi oleh termistor Swan Ganz

Menggunakan cairan normal salin atau D5W dalam

suhu ruangan/ dingin untuk injeksi dengan volume 5 – 10 mL

(umumnya 10 mL) yang diinjeksi di bagian proximal Swan Ganz

di area atrium kanan

Dilakukan 2 – 3 X injeksi

Waktu injeksi harus memperhatikan siklus

pernapasan (optimal saat akhir ekspirasi)



Teknik injeksi cepat kurang dari 4,5 detik

Instrument untuk mengukur curah jantung

Kateter Swan Ganz

Monitor

Cairan normal salin/ D5W

Tranducer Cardiac Output

Spuit 10 cc

3 way

Pack T-Piece

Infuse set

2. Continous Cardiac Output

Menggunakan kateter arteri pulmonal standar dengan sensor suhu

10 cm dan termal coil yang letaknya di arteri pulmonal (7,5 cm dari

kateter tip). Sistem ini mengevaluasi sejumlah energi yang diterima

untuk mempertahankan suhu coil 10 C di atas suhu darah. Sehingga

gradient suhu konstan dalam pengukuran curah jantung.

3. Minimal invasive monitoring cardiac output

PiCCO

Satu kali bolus cairan normal salin atau D5W dingin sebanyak 10 -

15 mL, di bolus di vena sentral

Termistor kateter arteri dapat di pasang di arteri femora, brachial,

atau axial.

APCO (Arterial Pressure Cardiac Output)

Menggunakan monitor ditambah sirkuit khusus yang dihubungkan

dari sistem flushing ke sistem monitoring. Tekanan arteri dengan

cara pulse pressure. Perbedaan tekanan arteri sistolik dan diastolic

diubah menjadi pulse pressure.



PERANAN PERAWAT DALAM MONITORING

HEMODINAMIK SECARA INVASIF

1. Lakukan kalibrasi sebelum dan selama pemantauan seperti

pergantian shift, perubahan posisi tubuh, adanya nilai yang

dianggap tidak sesuai dengan klinis pasien.

2. Mengkorelasikan nilai yang ada dengan klinis pasien.

3. Mencatat nilai dan kecenderungan perubahan hemodinamik.

4. Memantau perubahan hemodinamik setelah pemberian obat –

obatan.

5. Mencegah timbulnya komplikasi seperti : infeksi , hematoma, dll.

6. Memberikan ras nyaman pada pasien.

7. Memastikan letak alat – alat pada posisi yang tepat dengan cara

memantau gelombang tekanan pada monitor dan melakukan

pemeriksaan foto thoraks ( CVP, SWAN GANZ)



Daftar pustaka

Bongard, Frederic S. Et al. Current Critical Care : Diagnosis & Treatment. Second Edition. Lange Medical Books. 2002

Bersten, Andrew D. Et al. Oh’s intensive Care Manual. Fifth Edition. Elsevier Limited Health Science. 2003.

Darovich, Gloria O. Haemodynamic Monitoring : Invasive and Noninvasive Clinical Application. WB Saunders Company. 2002.

Hodges RK, et al. Real World ursing Survival Guide Haemodynamic Monitoring. St Louis : Elsevier Saunders 2005 : 150 – 168.

Woods, Susan L, et al. Cardiac Nursing. Seventh Edition. Lippicot, William and Wilkins. 2005



Modul Hemodinamik Monitoring

Documents