Secara garis besar perkembangan hematopoiesis dibagi dalam 3
periode:1) Hematopoiesis yolk sac (megaloblastik atau primitif)Sel
darah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu setelah fertilisasi.
Mula-mula terbentuk dalam blood island yang merupakan pelopor dari
sistem vaskuler dan hemopoiesis. Selanjutnya sel eritroid dan
megakariosit dapat diidentifikasikan dalam yolk sac pada masa
gestasi 16 hari.Sel induk primitif hematopoiesis berasal dari sel
mesoderm mempunyai respon terhadap faktor pertumbuhan antara lain
eritropoietin, IL-3, IL-6 dan faktor stem. Sel induk hematopoiesis
(blood borne pluripotent hematopoietic progenitors) mulai
berkelompok dalam hati janin pada masa gestasi 5-6 minggu dan pada
masa gestasi 8 minggu blood island mengalami regresi.
2) Hematopoiesis hati (definitif)Hematopoiesis hati berasal dari
sel stem pluripotent yang berpindah dari yolk sac. Perubahan tempat
hematopoiesis dari yolk sac ke hati dan kemudian sumsum tulang
mempunyai hubungan dengan regulasi perkembangan oleh lingkungan
mikro, produksi sitokin dan komponen merangsang adhesi dari matriks
ekstraseluler, dan ekspresi pada reseptor.Pada masa gestasi 9
minggu, hematopoiesis sudah terbentuk dalam hati. Hematopoiesis
dalam hati yang terutama adalah eritropoiesis, walaupun masih
ditemukan sirkulasi granulosit dan trombosit. Hematopoiesis hati
mencapai puncaknya pada masa gestasi 4-5 bulan kemudian mengalami
regresi perlahan-lahan. Pada massa pertengahan kehamilan, tampak
pelopor hematopoietik terdapat di limpa, thimus, kelenjar limfe dan
ginjal.
3) Hematopoiesis medularMerupakan priode terakhir pembentukan
sistem hematopoiesis dan dimulai sejak masa gestasi 4 bulan. Ruang
medular terbentuk dalam tulang rawan dan tulang panjang dengan
proses reabsorpsi.Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir, semua
rongga sumsum tulang diisi jaringan hematopoietik yang aktif dan
sumsum tulang penuh berisi sel darah. Dalam perkembangan
selanjutnya fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum
tulang, sedangkan hepar tidak berfungsi membuat sel darah lagi. Sel
mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk sel darah menjadi
kurang, tetapi tetap ada dlaam susmsum tulang, ahti, limpa,
kelenjar getah bening dan dinding usus, dikenal sebagai sistem
retikuloendotelial. Hematopoiesis bermula dari suatu sel induk
pluripoten bersama, yang dapat menyebabkan timbulnya berbagai jalur
sel yang terpisah. Diferensiasi sel terjadi dari sel induk menjadi
jalur eritroid, granulositik, dan jalur lain melalui progenitor
hemopoietik terikat (commitedhaemopoietic progenitor) yang terbatas
dalam potensi perkembangannya. Atas dasar pemeriksaan kariotipe
yang canggih (kromosom), semua sel darah normal dianggap berasal
dari satu sel induk pluripotensial dengan kemampuan bermitosis. Sel
induk dapat berdiferensiasi menjadi sel induk limfoid dan sel induk
mieloid yang menjadi sel-sel progenitor. Diferensiasi terjadi pada
keadaan terdapat faktor perangsang koloni, seperti eritropoietin
untuk pembentukan eritropoiesis ddan G-CSF untuk pembentukan
leukosit. Sel progenitor mengadakan diferensiasi melalui satu
jalan. Melalui serangkaian pembelahan dan pematangan, sel-sel ini
menjadi sel dewasa tertentu yang beredar dalam darah.
Hemopoiesis merupakan pembentukan sel-sel darah dari immatur
menjadi matur dimana terjadi proliferasi dan diferensiasi sel-sel
progenitor yang membentuk komponen sel darah oleh stem sel (sel
induk).Proses Hematopoiesis dalam sumsum tulang dinamakan
Hematopoiesis Intramedullar, sedangkan hematopoiesis di luar sumsum
tulang juga dapat terjadi dalam keadaan patologis dan dinamakan
Hematopoiesis Ekstramedullaer.Sel stem primitif yang umum dalam
sumsum memiliki kemampuan untuk bereplikasi, berproliferasi dab
berdiferensiasi sendiri menjadi sel progenitor yang semakin
terspesialisasi, setelah mengalami banyak pembelahan sel dalam
sumsum, dan kemudian membentuk sel matur (Sel darah merah,
granulosit, monosit, trombosit dan limfosit).Hemopoiesis bermula
dari suatu sel induk prulipoten bersama, yang dapat menyebabkan
timbulnya berbagai jalur sel yang terpisah. Fenotip sel induk
manusia yang tepat belum diketahui, tetapi pada uji imunologik, sel
ini adalah CD34+, CD38- dan tampak seperti limfosit kecil atau
sedang. Diferensiasi sel terjadi dari sel induk menjadi jalur
eritroid, granulositik, dan jalur lain melalui progenitor
hemopoietik terikat yang terbatas dalam potensi perkembangannya.
Adanya berbagai sel progenitor yang berbeda dapat ditunjukkan
melalui teknik biakan in vitro. Progenitor yang sangat dini
diperiksa dengan melakukan biakan pada stroma sumsum tulang sebagai
sel pemula biakan jangka panjang, sedangkan progenitor lanjut
biasanya diperiksa pada media semi-padat. Salah satu contohnya
adalah prekursor mieloid campuran yang terdeteksi paling dini, yang
menyebabkan timbulnya granulosit, eritrosit, monosit, dan
megakriosit, dan dinamakan CFU (colony forming unit / unit
pembentuk koloni pada media biakan agar)-GEMM. Sumsum tulang juga
merupakan tempat asal utama limfosit dan terdapat bukti adanya sel
prekursor sistem mieloid dan limfoid.FAKTORMAJOR BIOLOGICAL
ACTIVITIES IN VIVOErythropoietin (Epo)Menstimulasi eritropoiesisGM
CSFMenstimulasi granulopoiesis dan produksi makrofagG CSF
Menstimulasi granulopoiesis dan proliferasi dari beberapa sel
leukimiaM CSF Menstimulasi produksi makrofagIL-3 (Multi CSF)
Menstimulasi granulosit, monosit, eusinofil, sel eritroit,
megakariosit dan produksi mast selThrombopoietinMenstimulai
thrombopoiesis1. ERYTHROPOIESISPrekursor sel darah merah yang dapat
dikenali paling awal adalah pronormoblas.Maturasi stage :Stem cell
Pronormoblast Basophilic Normoblast Polychromatophilic normoblast
Ortochromatophilic normoblast retikulosit Sel darah merah matur.2.
GRANULOPOIESISPrekursor granulosit yang dikenali paling awal adalah
Promielosit.Maturasi Stage :Myeloblast Promyelocyte Myelocyte
Metamyelocyte Band form Matur PMN granulosit.3.
LYMPHOCYTOPOIESISMaturasi Stage :Pre T cell (Thymic Lymphoblast)
Early thymocyte (Large Cortical Thymocyte) Intermediate Thymocyte
(Small Cortical Thymocyte) Late Thymocyte (Medullary Thymocyte)
Mature T Cell.
4. THROMBOPOIESISMaturasi Stage :Pluripotential stem cell CFU
Meg Megakariosit Megakariosit maturasi Platelet Shading.
1. METABOLISME SEL DARAH
ERITROSITUntuk mengangkut hemoglobin agar berkontak erat dengan
jaringan dan agar pertukaran gas berhasil, eritrosit yang
berdiameter 8 m harus dapat secara berulang melalui mikrosirkulasi
yang diameter minimumnya 3,5 m, untuk mempertahankan hemoglobin
dalam keadaan tereduksi (ferro) dan untuk mempertahankan
keseimbangan osmotik walaupun konsentrasi protein (hemoglobin)
tinggi di dalam sel. Perjalanan secara keseluruhan selama masa
hidupnya yang 120 hari diperkirakan sepanjang 480 km (300 mil).
Untuk memenuhi fungsinya ini, eritrosit adalah cakram bikonkaf yang
fleksibel dengan kemampuan menghasilkan energi sebagai adenosin
trifosfat (ATP) melalui jalur glikolisis anaerob (Embden-Meyerhof)
dan menghasilkan kekuatan pereduksi sebagai NADH melalui jalur ini
serta sebagai nikotinamida adenin dinukleotida fosfat tereduksi
(NADPH) melalui jalur pintas heksosa monofosfat (hexose
monophosphate shunt). Metabolisme eritrosit dapat melalui dua
jalur, yaitu :a. Jalur Embden-MeyerhofDalam rangkaian reaksi
biokimia ini, glukosa di metabolisme menjadi laktat. Untuk tiap
molekul glukosa yang dipakai, dihasilkan dua molekul ATP dan dengan
demikian dihasilkan dua ikatan fosfat energi tinggi. ATP
menyediakan energi tinggi untuk mempertahankan volume, bentuk, dan
kelenturan eritrosit. Eritrosit mempunyai tekanan osmotik lima kali
lipat plasma dan adanya kelemahan intrinsik membran menyebabkan
pergerakan Na+ dan K+ yang terjadi terus menerus. Diperlukan pompa
natrium ATPase membran dan pompa ini menggunakan satu molekul ATP
untuk mengeluarkan 3 ion natrium dari sel dan memasukkan dua ion
kalium ke dalam sel.Jalur Embden-Meyerhof juga menghasilkan NADH
yang diperlukan oleh enzim methemoglobin reduktase untuk mereduksi
methemoglobin (hemoglobin teroksidasi) yang tidak berfungsi, yang
mengandung besi ferri (dihasilkan oleh oksidasi sekitar 3%
hemoglobin tiap hari) menjadi hemoglobin tereduksi yang atif
berfungsi 2,3-DPG yang dihasilkan pada pintas Luebering-Rapoport
(Luebering-Rapoport shunt), atau jalur samping pada jalur ini
membentuk suatu kompleks 1:1 dengan hemoglobin yang penting dalam
regulasi afinitas hemoglobin terhadap oksigen.b. Jalur heksosa
monofosfat (pentosa fosfat)Sekitar 5% glikolisis terjadi melalui
jalur oksidatif ini, dengan perubahan glukosa-6-fosfat menjadi
6-fosfoglukonat dan kemudian menjadi ribulosa-5-fosfat. NADPH
dihasilkan dan berkaitan dengan glutation yang mempertahankan gugus
sulfhidril (SH) tetap utuh dalam sel, termasuk SH dalam hemoglobin
dan membran eritrosit. NADPH juga digunakan oleh methemoglobin
reduktase lain untuk mempertahankan besi hemoglobin dalam keadaan
Fe2+ yang aktif secara fungsional. Pada salah satu kelainan
eritriosit diturunkan yang sering ditemukan (yaitu defisiensi
glukosa-6-fosfat dehidrogenase/G6PD), eritrosit sangat rentan
terhadap stres oksidasi.HEMOGLOBINFungsi utama eritrosit adalah
membawa O2 ke jaringan dan mengembalikan karbondioksida (CO2) dari
jaringan ke paru. Untuk mencapai pertukaran gas ini, eritrosit
mengandung protein khusus yaitu hemoglobin. Tiap eritrosit
mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin. Tiap molekul
hemoglobin (Hb) A pada orang dewasa normal (hemoglobin yang dominan
dalam darah setelah usia 3-6 bulan) terdiri atas empat rantai
polipeptida 22, masing-masing dengan gugus hemenya sendiri. Berat
molekul HbA adalah 68.000. Darah orang dewasa normal juga
mengandung dua hemoglobin lain dalam jumlah kecil, yaitu HbF dan
HbA2. Keduanya juga mengandung rantai , tetapi secara berurutan,
dengan rantai dan , selain rantai . Perubahan utama dari hemoglobin
fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah lahir.Sintesis
heme erutama terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi
biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim
A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi
yaitu asam -aminolevulinat (ALA) sintase. Piridoksal fosfat
(vitamin B6) adalah suatu koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang
oleh eritropoietin. Akhirnya, protoporfirin bergabung dengan besi
dalam bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme, masing-masing
molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada
poliribosom. Suatu tetramer yang terdiri dari empat rantai globin
masing-masing dengan gugus hemenya sendiri dalam suatu kantung
kemudian dibentuk untuk menyusun suatu molekul hemoglobin.
2. PATOMEKANISNE GEJALA GEJALAa. Hubungan serangga dengan
gejalaSerangga merupakan mahluk hidup yang mempunyai racun dalam
tubuhnya. Racun tersebut dapat masuk kedalam tubuh manusia lewat
jalur topical (permukaan tubuh), racun tersebut dapat menyebabkan
luka, sakit, dan kematian organisme, biasanya dengan reaksi kimia
atau aktivitas lainnya dalam skala molekul di dalam tubuh.b.
Patomekanisme mata kuning (ikterus)PengertianPenimbunan pigmen
empedu dalam tubuh yang menyebabkan warna kuning pada jaringan yang
disebabkan oleh kelebihan kadar bilirubin di dalam plasma dan
cairan ekstra seluler. Dapat dideteksi pada membran mukosa dan
sklera (bagian mata yang putih), kulit atau kemih yang menjadi
gelap bila bilirubin serum mencapai 2 sampai 3 mg/100
ml.Metabolisme Bilirubin Normal Sekitar 80 % - 85 % bilirubin
terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit-
makrofag. Massa hidup rata rata eritrosit 120 hari. Setiap hari
dihancurkan sekitar 50 ml darah dan menghasilkan 250 350 mg
bilirubin. Sekitar 15 20 % pigmen empedu total tidak bergantung
pada mekanisme ini, tapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur
dari sumsum tulang ( hematopoiesis tak efektif ) dan dari
hemoprotein lain, terutama dari hati.Pada katabolisme hemoglobin
(terutama terjadi pada limpa), globin mula-mula dipisahkan dari
heme, setelah itu heme diubah menjadi beliverdin. Bilirubin tak
terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin. Biliverdin adalah
pigmen kehijauan yang dibentuk melalui oksidasi bilirubin.
Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam
air, dan tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urine. Bilirubin
tak terkonjugasi berikatan dengan albumindalam suatu kompleks
larut-air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati.
Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam tiga langkah
: ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati
memerlukan dua protein hati, yaitu yang diberi simbol sebagai
protein Y dan Z. Konjugasi bilirubin dengan asam glukuronat
dikatalisis oleh enzim glukoronil transferase dalam retikulum
endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi
larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine.
Langkah terakhir dalam metabolisme bilirubin hati adalah transpor
bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui
suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan
ke dalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi atau
fotoisomerisasi. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi
menjadi serangkaian senyawa yang disebut sterkobilin atau
urobilnogen. Zat zat ini yang menyebabkan feses berwarna coklat.
Sekitar 10 hingga 20% urobinilogen mengalami siklus interohipatik,
sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam urine.Pembentukan
Bilirubin BerlebihanPenyakit hemolitik atau peningkatan laju
destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering dari pembentukan
bilirubin yang berlebihan. Ikteus yang timbul sering disebut
sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu
berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi
melampaui kemampuan hati. Hal ini dapat meningkatkan bilirubin tak
terkonjugasi dalam darah. Meskipun demikian, pada penderita
hemolitik berat, kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mg/dl dan
ikterus yang timbul bersifat ringan serta berwarna kuning pucat.
Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak
dapat diekskrsikan dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria.
Namun demikian terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen (akibat
peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konjugasi
serta ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan eksresi
dalam feses dan urin. Urin dan feses berwarna lebbih gelap.Beberapa
penyebab lazim ikterus hemoltik adalah hemoglobin abnormal
(hemoglobin S pada anemia sel sabit), eritrosit abnormal
(sferositosis herediter), antibodi dalam serum (inkompatibilitas Rh
atau tranfusi atau akibat penyakit auto imun), pemberian beberapa
obat dan peningkatan hemolisis. Sebagian kasus ikterus hemolitik
dapat disebabkan oleh suatu proses yang disebut sebagai
eritropoisis yang tidak efektif. Proses ini meningkatkan destruksi
eritrosit atau prekursornya dalam sum sum tulang (talasemia, anemia
pernisiosa dan porfiria).
Patomekanisme hyperbilirubinemia sehingga terjadi ikterus
:pembentukkan bilirubin yang berlebihanpeningkatan kecepatan
desktruksi sel darah merah merupakan penyebab utama dari
pembentukan blirubin yang berlebihan. Ikterus yang sering timbul
disebut ikterus hemolitik. Konyugasi dan transfer pigmen empedu
berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonyugasi
melampaui kemampuan hati.Gangguan Pengambilan Bilirubinpengambilan
bilirubin yang tak terkonyugasi yang terikat albumin oleh sel-sel
hati dilakukan dengan cara memisahkannya albumin dan mengikatkannya
pada protein penerima. Hanya beberapa obat yang telah terbukti
menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-sel
hati: asam flavaspidat(di pakai untuk mengobati cacing
pita),novobiosin, dan beberapa zat pewarna kolesisfografik.
Hiperbilirubinemia tak terkonyugasi dan ikterus biasanya menghilang
bila obat yang menjadi penyebab dihentikan.Gangguan Konyugasi
Bilirubinhiperbilirubinemia yang tak terkonyugasi yang berlebihan (
< 12,9 mg/ 100 mL) yang mulai terjadi pada hari kedua sampe
kelima lahir disebut ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus
neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim
glukoronil transferase. Aktivitas glukoronil transferase biasanya
meningkat beberapa hari setelah lahir sampai sekitar minggu kedua,
dan setelah itu ikterus biasa.1. HUBUNGAN LEMAH TERHADAP
SKENARIOLemah terjadi akibat menurunnya eritosit dan hemoglobin
dalam darah. Hemoglobin bertugas untuk menyuplai oksigen ke tubuh.
Akibat dari berkurnagnya hemboglobin maka oksigen juga ikut
berkurang. Berkurangnya oksigen menyebabkan metabolism sel menurun
dan terjadinya kompensasi tubuh berupa metabolism anaerob. Hal ini
mengurangi pembentukan ATP yang terjadi di dalam tubuh sehingga
energy yang terbentuk sedikit. Energy yang sedikit inilah yang
menyebabkan kelemahan dapat terjadi. 1. MENGAPA TIDAK DISERTAI
DEMAMDemam merupakan tanda adanya imnflamasi yang terjadi dan tanda
adanya perlawanan terhadap antibody terhadap toksin yang masuk ke
dalam tubuh manusia. Etiologi demam untuk scenario ini dapat
diketahui dengan melihat etiologi gejala-gejala lain dalam scenario
dan hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya demam. Misalnya saja
pada gejala mata kuning. Gejala ini terjadi karena adanya kelebihan
bilirubin yang terjadi dalam darah. Dimana hal ini terjadi karena
adanya destruksi eritrosit yang terjadi sehingga hemoglobin lepas
dari ieritrosit. Hemoglobin mengalami hemolisis karena destruksi
ini. Destruksi ini terjadi karena cairan toksin yang dilepaskan
serangga ke dalam tubuh manusia. Toksin yang pada umumnya ada pada
serangga yaitu pteromone yang tersusun dari protein dan zat-zat
kimia lain. Apabila hemolisis yang terjadi masih bisa dikompensasi
oleh sum-sum tulang maka tidak terjadi anemia. Namun bila terjadi
peningkatan destruksi eritrosis akan menyebakan hemolisis yang
berlebihan sehingga sum-sum tulang tidak mampu untuk mengkompensasi
kebutuhan eritrosit dalam darah. Terjadinya destruksi juga bias
terjadi karena antibody menyerang eritrosit sendiri. Antibody di
dalam tubuh manusia bekerja karena adanya benda-benda asing di
dalam tubuh manusia. Benda- benda asing ini bisa juga merupakan
toksin yang masuk melalui sengatan serangga. Namun, gejala demam
yang terjadi tidak serta merta saat masuknya toksin tersebut. Namun
ada masa inkubasi dari virus yang masuk ked alma tubuh manusia.
Contohnya plasmodium vivax pada malaria tersiana yang masa
inkubasinya 8-14 hari. Intinya demam yang terjadi bisa saja terjadi
ada kasus ini. Hanya tinggal menunggu masa ketahanan antibodinya
(prof.I Made Bakta & Manual of Clinical Hematology).2. LANGKAH
PENEGAKAN DIAGNOSIS Pendekatan diagnostik untuk penderita
anemiaUntuk menegakkan diagnosis anemia harus ditempuh 3 langkah,
yaitu:1. Membuktikan adanya anemia2. Menetapkan jenis anemia yang
dijumpai3. Menentukan penyebab anemia tersebutUntuk dapat
melaksanakan ketiga langkah tersebut, dilakukan:1. Pendekatan
klinik2. Pendekatan laboratorik3. Pendekatan epidemiologik
Berikut ada rangkaian langkah untuk menegakkan diagnosis pada
kasus-kasus anemia:1. AnamnesisSeperti anamnesis pada umumnya,
anamnesis pada kasus anemia harus ditujukan untuk mengeksplorasia.
Riwayat penyakit sekarangb. Riwayat penyakit terdahuluc. Riwayat
gizid. Anamnesis mengenai lingkungan, pemaparan bahan kimia, dan
fisik serta riwayat pemakaian obate. Riwayat keluarga2. Pemeriksaan
fisika. Warna kulit : pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulit
telapak tangan kuning seperti jeramib. Purpura : Petechie atau
echymosisc. Kuku : koilonychiad. Mata : ikterus, konjungtiva pucat,
perubahan funduse. Mulut : ulserasi, hypertrophy gusi, pendarahan
gusi, atrofi papil, glossitis dan stomatitis angularisf.
Limfadenopatig. Hepatomegalih. Splenomegalii. Nyeri tulang atau
nyeri sternumj. Hemartrosis atau ankilosis sendik. Pembengkakan
testisl. Pembengkakan parotism. Kelainan sistem saraf3. Pemeriksaan
laboratorium hematologica. Tes penyaring: tes ini dikerjakan pada
tahap awal setipa kasus anemia. Dengan pemeriksaan ini dapat
dipastikan adanya anemia dan morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan
ini meliputi kadar hemoglobin, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC),
RDW, dan apusan darah tepi.b. Pemeriksaan rutin: pemeriksaan ini
juga dikerjakan pada semua kasus anemia untuk mengetahui kelainan
leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain;
LED, hitung differensial, dan hitung retikulosit.c. Pemeriksaan
sumsum tulang; pemeriksaan ini harus dikerjakan pada sebagian besar
kasus anemia untuk mendapatkan diagnosis definitive walaupun tidak
semua memerlukannya.d. Pemeriksaan atas indikasi khusus:
pemeriksaan ini baru dikerjakan jika kita telah mempunyai dugaan
diagnosis awal dengan tujuan untuk mengkonfirmasi. Pemeriksaan
tersebut antara lain: Anemia defisiensi besi : iron serum, TIBC,
saturasi transferrin, dan ferritin serum. Anemia megaloblastik:
asam folat darah, vitamin B12. Anemia hemolitik : hitung
retikulosit, tes Coombs , elekroforesis Hb. Anemia pada leukemia
akut: pemeriksaan sitokimia4. Pemeriksaan laboratorium non
hematologik Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan antara
lain: faal ginjal, faal endokrin, asam urat, faal hati, biakan
kuman dan lain lain. Berbagai jenis anemia dapat disebabkan oleh
penyakit sistemik seperti gagal ginjal kronik, penyakit hati kronik
dan lain-lain.5. Pemeriksaan penunjang lainPada pemeriksaan kasus
anemia diperlukan pemeriksaan penunjang seperti;a. Biopsi kelenjar
yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologib. Radiologic.
Pemeriksaan sitogenikd. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR, FISH
dan lain-lain).3. KLASIFIKASI ANEMIAAnemia dapat diklasifikasikan
berdasarkan morfologi dan etiologi. Klasifikasi morfologi
didasarkan pada ukuran (makro dan mikro) dan kandungan hemoglobin
(kromik).
NoMorfologi selKeteranganPenyebabJenis anemia1Anemia normokromik
normositikPenghancuran atau penurunan jumlah eritrosit tanpa di
sertai kelainan bentuk dan konsentrasi hemoglobinKehilangan darah
akut, hemolisis, penyakit kronis yang meliputi infeksi, gangguan
endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sum sum tulang, &
penyakit-penyakit infiltratif metastasis pd sum sum tulang.a.
Anemia aplastikb. Anemia posthemoragikc. Anemia hemolitikd. Anemia
Sickle Celle. Anemia pada penyakit kronis2.Anemia normokromik
makrositikBentuk eritrosit yang besar dengan konsentrasi hemoglobin
yang normalTerganggunya / terhentinya sintesis asam
deoksiribonukleat (DNA), serta dapat terjadi pada kemoterapi kanker
karena agen-agen mengganggu sintesis DNAa. Anemia pernisiosab.
Anemia defisiensi folat3.Anemia hipokromik mikrositikBentuk
eritrosit yang kecil dengan konsentrasi hemoglobin yang
menurunUmumnya mencerminkan insufisiensi sintesis heme / kekurangan
zat besia. Anemia defisiensi besib. Anemia sideroblastikc.
ThalassemiaAnemia dapat juga diklasifikasikan menurut etiologinya,
yaitu :1. Peningkatan hilangnya SDM dan penurunan/kelainan
pembentukan sel. Meningkatnya kehilangan SDM dapat di sebabkan
oleh: a. Perdarahan di akibatkan dari trauma / ulkus atau akibat
perdarahan kronis karena polip di kolon, keganasan, hemoroid /
menstruasi.b. Penghancuran SDM (hemolisis) terjadi jika gangguan
pada SDM itu sendiri memperpendek siklus hidupnya (kelainan
intrinsic) atau perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran
SDM (kelainan ekstrinsik).Keadaan SDM yang mengalami kelainan
bersifat Herediter:1) hemoglobin abnormal (hemoglobinopati) anemia
sel sabit2) gangguan sintesis globin thalasemia3) kelainan membrane
SDM sferositosis herediter dan eliptositosis4) defisiensi enzim
defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) dan defisiensi
piruvat kinase.2. Berkurangnya / terganggunya produksi SDM
(diseritropoiesis)a. Keganasan jaringan (metastatic, leukemia,
limfoma, & myeloma multiple), Pajanan terhadap obat-obat &
zat kimia toksik, serta Iradiasi yang dapat mengurangi produksi
efektif SDM.b. Penyakit-penyakit kronis (ginjal & hati), serta
infeksi dan defisiensi endokrin.4. DIFFERENTIAL DIAGNOSISAnemia
HemolitikAnemia hemolitik adalah anemia yang di sebabkan oleh
proses hemolisis, yaitu pemecahahan eritrosit dalam pembuluh darah
sebelum waktunya (normal umur eritrosit 100-120 hari).Anemia
hemolitik adalah anemia karena hemolisis, kerusakan abnormal
sel-sel darah merah (sel darah merah), baik di dalam pembuluh darah
(hemolisis intravaskular) atau di tempat lain dalam tubuh
(extravascular).Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan
karena terjadinya penghancuran darah sehingga umur dari eritrosit
pendek ( umur eritrosit normalnya 100 sampai 120 hari).Anemia
hemolitik merupakan kondisi dimana jumlah sel darah merah (HB)
berada di bawah nilai normal akibat kerusakan (dekstruksi) pada
eritrosit yang lebih cepat dari pada kemampuan sumsum tulang
mengantinya kembali. Jika terjadi hemolisis (pecahnya sel darah
merah) ringan/sedang dan sumsum tulang masih bisa mengompensasinya,
anemia tidak akan terjadi, keadaan ini disebut anemia
terkompensasi. Namun jika terjadi kerusakan berat dan sumsum tulang
tidak mampu menganti keadaan inilah yang disebut anemia
hemolitik.Anemia hemolitik sangat berkaitan erat dengan umur
eritrosit. Pada kondisi normal eritrosit akan tetap hidup dan
berfungsi baik selama 120 hari, sedang pada penderita anemia
hemolitik umur eritrosit hanya beberapa hari saja.
EpidemiologiSferositosis herediter merupakan anemia hemolitik
yang sangat berpengaruh di Eropa Barat, terjadi sekitar 1 dari 5000
individu. Sferositosis mengenai demua jenis etnis namun pada ras
non kaukasian tidak diketahui. Sferositosis herediter paling sering
diturunkan secara dominan autosomal. Pada beberapa kasus,
sferositosis herediter mungkin disebabkan karena mutasi atau
anomali sitogenik.6Di Amerika, prevalensi eliptospirosis kira-kira
3-5 per 10.000. eliptospirosis paling sering pada orang Afrika dan
Amerika. Eliptospirosis sering terjadi pada daerah dengan endemik
malaria. Di Afrika ppada area ekuator, eliptospirosis terjadi
sekitar 20,6%. Bentuk lain dari penyakit ini ditemukan pada Asia
Tenggara yang ditemukan sekitar 30% darai populasi. Penyakit ini
diturunkan secara dominan autosomal.6Defisiensi G6PD dilaporkan di
seluruh dunia. Frekuensi tertinggi terjadi pada daerah tropis dan
subtropis. Telah dilaporkan lebih dari 350 varian. Ada banyak
variasi pada expresi klinis pada varian enzim.6Talasemia merupakan
sindroma kelainan darah herediter yang paling sering terjadi di
dunia, sanagt umum terjadi di sepanjang sabuk talasemia yang
sebagian besar wilayahnya merupakan endemis malaria. Gen talasemia
sangat luas tersebar dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit
genetik manusia yang paling prevalen. Di beberapa Asia Tenggara
sebanyak 40% dari populasi memiliki satu atau lebih gen talasemia.
Daerah geografi dimana talasemia merupakan prevalen yang sangat
paralel dengan Plasmodium falciparum dulunya merupakan
endemik.7Insiden anemia hemolitik autoimun kira-kira 1 dari 80.000
populasi. Pada perempuan predominan terjadi tipe idiopatik. Tipe
sekunder terjadi peningkatan pada umur 45 tahun dimana variasi
idiopatik terjadi sepanjang hidup. 6,8Kelainan hemolitik yang
terpenting dalam praktek pediatrik adalah eritroblastosis fetalis
pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh trnsfer transplasenta
antibodi ibu yang aktif terhadap eritrosit janin, yaitu anemia
hemolitik isoimun. Eritroblastosis fetalis disebut Hemolitik
Disease of the Newborn (HDN).9EtiologiPenyakit anemia hemolitik
dapat dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu:1. Golongan dengan
penyebab hemolisis yang terdapat dalam eritrosit sendiri. Umumnya
peneyebab hemiolisis ini adalah kelainan bawaan (kongenital).2.
Golongan dengan penyebab hemolisis ekstraseluler. Biasanya
penyebabnya merupakan faktor yang di dapat (acquired).3 Gangguan
intrakorpuskular (kongenital)Kelainan ini umumnya disebabkan karena
adanya gangguan metabolisme dalam eritrosit itu sendiri. Keadaan
ini dapat digolongkan menjadi 3, yaitu:1) Gangguan pada struktur
dinding eritrositGangguan pada struktur didnding eritrosit terbagi
menjadi:a. SferositosisKelainan kongenital ini sering terjadi pada
orang Eropa Barat. Pada penyakit ini umur eritrosit lebih pendek,
kecil, bundar dan resistensinya terhadap NaCl hipotonis menjadi
rendah. Limpa membesar dan sering terjadi ikterus.jumlah
retikulosit menjadi meningkat. Hemolisis diduga disebabkan karena
kelainan membran eritrosit. Pada anak gejala anemia lebih menyolok
dibanding ikterus. Kelainan radiologis ditemukan pada anak yang
telah lama menderita penyakit ini. 40-80% penderita sferositosis
ditemukan kolelitiasis.b. Ovalositosis (eliptositosis)Pada penyakit
ini 50-90% eritrositnya berbentuk oval. Penyakit ini diturunkan
secara dominan menurut hukum Mendel. Hemolisis tidak seberat
sferositosis. Splenektomi biasanya dapat mengurangi hemolisis.
c. A-beta lipoproteinemiaPada penyakit ini terjadi kelainan
bentuk eritrosit. Diduga kelainan bentuk ini disebabkan oleh
kelainan komposisi lemak pada dinding sel.d. Gangguan pembentukan
nukleotidaKelainan ini menyebabkan dinding eritrosit mudah pecah,
misalnya pada panmielopatia tipe fanconi.2) Gangguan enzim yang
mengakibatkan kelainan metabolisme dalam eritrosit.Setiap gangguan
metabolisme dalam eritrosit akan menyebabkan umur erotrosit menjadi
pendek dan timbul anemia hemolitik.a. Defisiensi
glucose-6-Phosphate-Dehydrogenase (G-6PD)Defisiensi G-6PD ditemukan
pada berbagai bangsa di dunia. Kekurangan enzim ini menyebabkan
glutation tidak tereduksi. Glutation dalam keadaan tereduksi diduga
penting untuk melindungi eritrosit dari setiap oksidasi, terutama
obat-obatan. Penyakit ini diturunkan secara dominan melalui
kromosom X. Proses hemolitik dapat timbul akibat atau pada:
Obat-obatan. (asetosal, piramidon, sulfa, obat anti malaria, dll)
Memakan kacang babi Bayi baru lahir.b. Defisiensi glutation
reduktaseKadang disertai trombopenia dan leukopenia.c. Defisiensi
glutationPenyakit ini diturunkan secara resesif dan jarang
ditemukan.d. Defisiensi piruvat kinasePada bentuk homozigot terjadi
lebih berat. Khasnya terjadi peninggian kadar 2,3
difosfogliserat.e. Defisiensi Triose Phosphate IsomeraseGejala
mirip dengan sferositosis, tetapi tidak terdapat fragilitas osmotik
dan hasil darah tepi tidak ditemukan sferositosis. Pada keadaan
homozigot terjadi lebih berat dan bayi akan meninggal di tahun
pertama kehidupannya.f. Defisiensi Difosfogliserat Mutaseg.
Defisiensi heksokinaseh. Defisiensi gliseraldehid-3-fosfat
dehidrogenase3) Hemoglobinopatia Hemoglobin orang dewasa normal
terdiri dari HbA yang merupakan 98% dari seluruh hemoglobinnya.
HbA2 yang tidak lebih dari 2% dan HbF yang tidak lebih dari 3%.
Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari
hemoglobinnya (95%), kemudianntrasi HbF akan menurun, sehingga pada
umur 1 tahun telah mencapai keadaan normal. Terdapat 2 golongan
besar gangguan pembentukan hemoglobin yaitu:a. Gangguan struktural
pembentukan hemoglobin (hemoglibin abnormal) misalnya HbS, HbE dan
lain-lain.Kelainan hemoglobin ini ditentukan oleh adanya kelainan
genetik yang dapat mengenai HbA, HbA2 atau HbF. Pada penyakit ini
terjadi pergantian asam amino dalam rantai polipeptida pada
tempat-tempat tertentu atau tidak adanya asam amino atau beberapa
asam amino pada tempat-tempat tersebut. Kelainan yang paling sering
terjadi pada rantai dan .b. Gangguan jumlah (salah satu atau
beberapa rantai globin misalnya talasemia.Talasemia merupakan
penyakit anemia hemolitik yang herediter yang diturunkan secara
resesif . Di Indonesia, talasemia merupakan penyakit terbanyak di
antara golongan anemia hemolitik dengan penyebab
intrekorpuskuler.Secara klinis talasemia dibagi menjadi 2 golongan
yaitu talasemia mayor (homozigot) yang memberikan gejala klinis
yang khas dan talasemia minor yang biasanya tidak memberi
gejala.
Gangguan ekstrakorpuskuler (acquired)Gangguan ini biasanya
didapat yang dapat disebabkan oleh:1. Obat-obatan, racun ular,
jamur, bahan kimia (bensin, saponin,air), toksin (hemolisin)
Streptococcus, virus, malaria, luka bakar.2. Hipersplenisme.
Pembesaran limpa apapun sebabnya dapat menyebabkan penghancuran
erotrosit.3. Anemia oleh karena terjadinya penghancuran eritrosit
akibat terjadinya reaksi antigen-antibodi seperti:a) Antagonisme
ABO atau inkompatibilitas golongan darah lain seperti Rhesus dan
MNb) Alergen atau hapten yang berasal dari luar tubuh, tapi dalam
tubuh melekat pada permukaan eritrosityang merangsang pembuatan
anti yang kemudian menimbulkan reaksi antigen-antibodi yang
menyebabkan hemolisis.c) Hemolisis akibat proses autoimun.3
PatogenesisProses hematopoesis pada embrio janin terjadi
diberbagai tempat, termasuk hati, limpa,timus,kelenjar getah
bening, dan sumsum tulang. Sejak lahir sepanjang sisa hidupnya
terutama di sumsum dan sebagian kecil di kelenjar getah bening.
10Dalam keadaan normal, sel-sel darah merah yang sudah tua
difagositosis oleh sel-sel retikuloendotelial, dan hemoglobin
diuraikan menjadi komponen-komponen esensialnya. Besi yang didapat
dikembalikan ke transferin untuk pembentukan sel darah merah baru
dan asam-asam amino dari bagian globin molekul dikembalikan ke
kompartemen asam amino umum. Cincin protoporfirin pada heme
diuraikan di jembatan alfa metana dan karbon alfanya dikeluarkan
sebagai karbon monoksida melalui ekspirasi. Tetrapirol yang tersisa
meninggalkan sel retikuloendotelial sebagai bilirubin indirek dan
menjadi hati, tempat zat ini terkonjugasi untuk ekskresi di empedu.
Dui usus, biliruin glukoronida diubah menjadi urobilinogen untuk
eksresi di tinja dan urin.2,3 Hemolisis dapat terjadi intravaskuler
dan ekstravaskuler. Pada hemolisis intravaskuler, destruksi
eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. Sel-sel darah merah
juga dapat mengalami hemolisis intravaskuler disertai pembebasan
hemoglobin dalam sirkulasi. Tetramer hemoglobin bebas tidak stabil
dan cepat terurai menjadi dimer alfa-beta, yang berikatan dengan
haptoglobulin dan disingkarkan oleh hati. Hemoglobin juga dapat
teroksidasi menjadi methemoglobin dan terurai menjadi gugus globin
dan heme. Sampai pada tahap tertentu, heme bebas dapat terikat oleh
hemopeksin dan atau albumin untuk selanjutnya dibersihkan oleh
hepatosit. Kedua jalur ini membantu tubuh menghemat besi untuk
menunjang hematopoiesis. Apabila haptoglobin telah habis dipakai,
maka dimer hemoglobinyang tidak terikat akan di eksresikan oleh
ginjal sebagai hemoglobin bebas, methemoglobin, atau
hemosiderin.2,11 Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis
ekstravaskuler. Pada hemolisis ekstravaskuler destruksi sel
eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial karena sel
eritrosit yang telah mengalami perubahan membran tidak dapat
melintasi sistem retikuloendotelial sehingga difagositosis dan
dihancurkan oleh makrofag.2 Sejumlah bahan dan kelainan dengan
kemampuan dapat merusak eritrosit yang dapat menyebabkan destruksi
prematur eritrosit. Di antara yang paling jelas telah di pastikan
adalah antibodi yang berikatan dengan anemia hemolitik. Ciri khas
penyakit ini adalah dengan uji Coombs direk positif, yang
menunjukkan imunoglobulin atau komponen komplemen yang menyelubungi
permukaan eritrosit. Kelainan hemolitik yang terpenting dalam
praktek pediatrik adalah penyakit hemolitik bayi baru lahir(
eritroblastosis fetalis) atau HDN yang disebabkan oleh transfer
transplasenta antibodi ibu yang aktif terhadap eritrosit janin,
yaitu anemia hemolitik isoimun.2 Pada Hemolytic Disease of the
Newborn (HDN) sering terjadi ketika ibu dengan Rh(-) mempunyai anak
dari seorang pria yang memiliki Rh(+). Ketika Rh bayi (+) seperti
ayahnya, masalah dapat terjadi jika sel darah merah si bayi dengan
Rh(+) sebagai benda asing. Sistem imun ibu kemudian menyimpan
antibodi tersebutketika benda asing itu muncul kembali, bahkan pada
saat kehamilan berikutnya. Sekarang Rh ibu terpapar.9 Pada anemia
hemolitik autoimun, antibodi abnormal ditujukan kepada eritrosit,
tetapi mekanisme patogenesisnya belum jelas. Autoantibodi mungkin
dihasilkan oleh respon imun yang tidak serasi terhadap antigen
eritrosit. Atau, agen infeksi dapat dengan sesuatu cara mengubah
membran eritrosit sehingga menjadi asing atau antigenik terhadap
hospes.2
Tanda dan Gejala KlinisKadang kadang Hemolosis terjadi secara
tiba- tiba dan berat, menyebabkan krisis hemolotik, yang menyebakan
krisis hemolitik yang di tandai dengan:1. Demam2. Mengigil3. Nyeri
punggung dan lambung4. Perasaan melayang5. Penurunan tekana darah
yang berartiv Secara mikro dapat menunjukan tanda-tanda yang khas
yaitu:1. Perubahan metabolisme bilirubin dan urobilin yang
merupakan hasil pemecahan eritrosit. Peningkatan zat tersebut akan
dapat terlihat pada hasil ekskresi yaitu urin dan feses.2.
Hemoglobinemia : adanya hemoglobin dalam plasma yang seharusnya
tidak ada karena hemoglobin terikat pada eritrosit. Pemecahan
eritrosit yang berlebihan akan membuat hemoglobin dilepaskan
kedalam plasma. Jumlah hemoglobin yang tidak dapat diakomodasi
seluruhnya oleh sistem keseimbangan darah akan menyebabkan
hemoglobinemia.3. Masa hidup eritrosit memendek karena penghancuran
yang berlebih.4. Retikulositosis : produksi eritrosit yang
meningkat sebagai kompensasi banyaknya eritrosit yang hancur
sehingga sel muda seperti retikulosit banyak ditemukan.v Gejala
umum pada anemia adalah nilai kadar HB