SEGRETERIA E PROVIDER ECM: SEGRETERIA E PROVIDER ECM: SEGRETERIA E PROVIDER ECM: FENIX Srl Via Ugo Foscolo, 25 - 27100 Pavia Tel. 0382 1752851 - Fax 0382 1752852 E-mail [email protected] - www.fenix-srl.it RESPONSABILI SCIENTIFICI e TUTOR RESPONSABILI SCIENTIFICI e TUTOR RESPONSABILI SCIENTIFICI e TUTOR Dott. Rocco Domenico MEDIATI Direttore - SOD Cure Palliative e Terapia del dolore - AOU Careggi Firenze Dott. Renato VELLUCCI Dirigente Medico - SOD Cure Palliative e Terapia del dolore - AOU Careggi Firenze TUTOR TUTOR TUTOR Dott. Paolo ALPI Dirigente Medico - Struttura Complessa di Radioterapia - Azienda Sanitaria Firenze Prof. Francesco DI COSTANZO Direttore - Struttura Complessa di Oncologia Medica - AOU Careggi Firenze Dott.ssa Laura DONI Dirigente Medico - Struttura Complessa di Oncologia Medica - AOU Careggi FI Dott.ssa Silvia GASPERONI Dirigente Medico - Struttura Complessa di Oncologia Medica - AOU Careggi FI Prof. Lorenzo LIVI Direttore - Struttura Complessa di Radioterapia - AOU Careggi Firenze RELATORI RELATORI RELATORI Dott. Lorenzo BROGI Medico Chirurgo - Associazione Toscana Tumori Dott.ssa Silvia LEONI Responsabile Medico - Fondazione ANT Italia Onlus - Regione Toscana Dott.ssa Simona PINO Dirigente Medico - Struttura Complessa di Oncologia Medica - Az. Sanit. Firenze Dott.ssa Sonia ZOCCALI Medico Palliativista - Fondazione FILE - Cure Palliative - Azienda Sanitaria Firenze Con il contributo incondizionato di: PROGETTO DI FORMAZIONE SUL CAMPO IL CONTROLLO DEL DOLORE EPISODICO INTENSO DEI PAZIENTI ONCOLOGICI LA FORMAZIONE SUL CAMPO COME STRUMENTO DI INTEGRAZIONE DELLE COMPETENZE INTERDISCIPLINARI Firenze, 20 giugno - 3 ottobre 2014 MODALITA’ DI ISCRIZIONE L’iscrizione al corso deve essere effettuata inviando entro il 9 GIUGNO 2014, la scheda di partecipazione: Fenix srl ▪ via Ugo Foscolo, 25 ▪ 27100 Pavia Tel. 0382 1752851 ▪ Fax 0382 1752852 [email protected] ▪ www.fenix-srl.it N.B. Saranno accettate solo le prime 21 iscrizioni Vi chiediamo di porre particolare attenzione nella compilazione dei recapiti, indispensabili per la conferma dell’avvenuta iscrizione SCHEDA DI PARTECIPAZIONE LA FORMAZIONE SUL CAMPO COME STRUMENTO DI INTEGRAZIONE DELLE COMPETENZE INTERDISCIPLINARI IL CONTROLLO DEL DOLORE EPISODICO INTENSO DEI PAZIENTI ONCOLOGICI Firenze - 20 giugno / 3 ottobre 2014 Cognome ……..………………………………………….. Nome …….………………………………………………. Indirizzo …...………………………………………….... CAP ………… Città …………………… Prov …….. Tel ……………………….... Fax ………………….. Cell …….…………………………………………..……. E-mail ……...……………………………………………. Cod. Fisc. |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| Nato/a a ……..…………………………………………… Il |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Albo professionale ……………………………………. N. Iscrizione Albo |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Medico Chirurgo Disciplina: ____________________________________________________________________ Ai sensi della Legge 675/96 e successive modifiche (Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) vi do’ il mio consenso per il trattamento dei dati sopra riportati. Esprimo il mio consenso Nego il mio consenso Al trattamento dei miei dati personali, anche in relazione ad altre iniziative di carattere scientifico Data ………………….. Firma ………………………...