MİYOKARD ENFARKTÜSÜ MİYOKARD ENFARKTÜSÜ Dr.Halil AKBULUT Dr.Halil AKBULUT
MİYOKARD MİYOKARD ENFARKTÜSÜENFARKTÜSÜ
Dr.Halil AKBULUTDr.Halil AKBULUT
VAKA-1: VAKA-1:
Daha öncesinde spor yaparken göğsünde Daha öncesinde spor yaparken göğsünde sıkışma hisseden 57 yaşında erkek hasta sıkışma hisseden 57 yaşında erkek hasta 1,5 saat önce sabah aniden başlayan 1,5 saat önce sabah aniden başlayan şiddetli göğüs ağrısı şikayetiyle acil şiddetli göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. servise başvuruyor.
Hasta ağrısının bastırıcı tarzda olduğunu Hasta ağrısının bastırıcı tarzda olduğunu ve sol kola ve sırtada ağrı yayıldığını ve sol kola ve sırtada ağrı yayıldığını beyan ediyorbeyan ediyor
Ön Tanınız Nedir???Ön Tanınız Nedir??? Miyokard EnfarktüsüMiyokard Enfarktüsü Angina PektorisAngina Pektoris PlöraziPlörazi PnömotoraksPnömotoraks Pulmoner EmboliPulmoner Emboli KostokondritKostokondrit Panik AtakPanik Atak Aort DisseksiyonuAort Disseksiyonu Zona(Başlangıç)Zona(Başlangıç) Mide ülseriMide ülseri ReflüReflü PankreatitPankreatit Safra Kesesi ProblemleriSafra Kesesi Problemleri Miyalji,Kas-iskelet sistemi travması…Miyalji,Kas-iskelet sistemi travması…
Fizik Muayene:Fizik Muayene:
Genel olarak hasta sıkıntılı hafif terlemeleri Genel olarak hasta sıkıntılı hafif terlemeleri mevcutmevcut
Nabız:88/dkNabız:88/dk TA:125/85TA:125/85 Kalp seslerinde dinlemekle üfürüm ve ek Kalp seslerinde dinlemekle üfürüm ve ek
ses alınmıyorses alınmıyor Akciğer sesleri dinlemekle normalAkciğer sesleri dinlemekle normal Sistem muayeneleri normalSistem muayeneleri normal
Laboratuvar:Laboratuvar:
Hangi tetkikleri Hangi tetkikleri istersiniz?istersiniz?
EKGEKG
Laboratuvar sonuçlarıLaboratuvar sonuçları
TROPONİN T:0,075 (Max. 0,010)TROPONİN T:0,075 (Max. 0,010) CK:250 (0-190)CK:250 (0-190) CKMB:45 (7-25)CKMB:45 (7-25) SGOT:55 (8-40)SGOT:55 (8-40) LDH:404 (240-480)LDH:404 (240-480)
TANINIZ NEDİR ? TANINIZ NEDİR ?
İNFERİOR MYOKARD ENFARKTÜSÜİNFERİOR MYOKARD ENFARKTÜSÜ
Miyokard EnfarktüsüMiyokard Enfarktüsü
Koroner arterlerin ani olarak tıkanması Koroner arterlerin ani olarak tıkanması sonucu arterin distal kesimindeki miyokard sonucu arterin distal kesimindeki miyokard hücrelerinin beslenememesi ve nekrozu ile hücrelerinin beslenememesi ve nekrozu ile ortaya çıkan durumortaya çıkan durum
Hastaların üçte birinde durum silik olabilirHastaların üçte birinde durum silik olabilir Daha sıklıkla sabah saatlerinde ortaya Daha sıklıkla sabah saatlerinde ortaya
çıkarçıkar Hastaların bir kısmının anamnezinde Hastaların bir kısmının anamnezinde
anginal şikayetler mevcuttur.anginal şikayetler mevcuttur.
%30-40 mortaliteye sahip%30-40 mortaliteye sahip Ölümlerin büyük kısmı hastaneye Ölümlerin büyük kısmı hastaneye
gelmeden genellikle MI’a bağlı Ventriküler gelmeden genellikle MI’a bağlı Ventriküler Fibrilasyon ile olmaktaFibrilasyon ile olmakta
Hastanede ölüm oranı %18Hastanede ölüm oranı %18 MI sonrası ilk yılda tekrarlama ihtimali %10 MI sonrası ilk yılda tekrarlama ihtimali %10
bu nedenle sekonder Profilaksi bu nedenle sekonder Profilaksi gerekmektegerekmekte
TANITANI
AnamnezAnamnez Fizik MuayeneFizik Muayene EKGEKG TROPONİN T-I,SGOT,CK,CKMB,LDHTROPONİN T-I,SGOT,CK,CKMB,LDH EKOKARDİYOGRAFİEKOKARDİYOGRAFİ
Uyarı BulgularıUyarı Bulguları
Baskı tarzında retrosternal ağrıBaskı tarzında retrosternal ağrı Sol kol sırt alt çene boyun ve epigastrik bölgeye Sol kol sırt alt çene boyun ve epigastrik bölgeye
yayılan ağrı.yayılan ağrı. Nitratlarla geçmeyen ve hareketten bağımsız Nitratlarla geçmeyen ve hareketten bağımsız
ağrıağrı İstirhaatle geçmeyen ağrıİstirhaatle geçmeyen ağrı Ölüm korkusu mevcudiyeti ve sıkıntılı mizaçÖlüm korkusu mevcudiyeti ve sıkıntılı mizaç Daha öncesinde MI hikayesiDaha öncesinde MI hikayesi Hastada bunlarla beraber terleme bulantı varsa Hastada bunlarla beraber terleme bulantı varsa
MI düşünülmelidir MI düşünülmelidir
RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ
SigaraSigara DMDM HiperkolesterolemiHiperkolesterolemi HipertansiyonHipertansiyon Aile HikayesiAile Hikayesi ObesiteObesite Fiziksel İnaktiviteFiziksel İnaktivite YaşYaş CinsiyetCinsiyet
Laboratuvar:Laboratuvar:
EKGEKG TROPONİN T-I,CK,CKMB,SGOT,LDH (Akut MI TROPONİN T-I,CK,CKMB,SGOT,LDH (Akut MI
başlangıcında en erken yükselen test miyoglobin başlangıcında en erken yükselen test miyoglobin olup nonspesifiktir.Değerlerin ortalama yükselişi olup nonspesifiktir.Değerlerin ortalama yükselişi 3-12.saatler arasıdır.)3-12.saatler arasıdır.)
EKOKARDİOGRAFİ(EKG si tanısal olmayıp EKOKARDİOGRAFİ(EKG si tanısal olmayıp serum markerları normal olan ancak tipik göğüs serum markerları normal olan ancak tipik göğüs ağrısı olan ve daha öncesinde MI hikayesi ağrısı olan ve daha öncesinde MI hikayesi mevcut hastalarda istenmelidir.)mevcut hastalarda istenmelidir.)
EKGEKG
İlk bulgu T dalgalarının yükselmesidir.İlk bulgu T dalgalarının yükselmesidir. ST elevasyonu bunu takip eder ve enfarkt ST elevasyonu bunu takip eder ve enfarkt
alanını tespit etmeye yardımcıdıralanını tespit etmeye yardımcıdır T dalgasında inversiyonT dalgasında inversiyon Patolojik Q (2 birim kareden derin Q dalgası)Patolojik Q (2 birim kareden derin Q dalgası) 24 saatte EKG bulguları gerilemeye başlar Q 24 saatte EKG bulguları gerilemeye başlar Q
dalgası ise hemen gerilemez) dalgası ise hemen gerilemez) EKG %1-17 ORANINDA NORMALDİREKG %1-17 ORANINDA NORMALDİR
NonQ MINonQ MI
Nekroz alanı sınırlıdırNekroz alanı sınırlıdır İskemi epizodu daha uzunİskemi epizodu daha uzun Koroner arter %75’inde tam tıkalı değil Koroner arter %75’inde tam tıkalı değil
spontan açılma varspontan açılma var Daha çok kronik kalp hastalığı olanlarda Daha çok kronik kalp hastalığı olanlarda
olur olur
EKG İle Lezyonu SaptamaEKG İle Lezyonu Saptama
D2,D3,avF:İnferior MID2,D3,avF:İnferior MI D1,avL,V5,V6:Anterolateral MID1,avL,V5,V6:Anterolateral MI V1,V2,V3:AnteroseptalV1,V2,V3:Anteroseptal V1,V2,V3,V4,V5,V6: Yaygın ön yüz MIV1,V2,V3,V4,V5,V6: Yaygın ön yüz MI V5,V6:Lateral MIV5,V6:Lateral MI
EKG tanısal değil ise ve serum normalse EKG tanısal değil ise ve serum normalse hastalar 4-6 saat boyunca gözetimde hastalar 4-6 saat boyunca gözetimde tutulup 30 dakika aralarla EKG ve 2 saatte tutulup 30 dakika aralarla EKG ve 2 saatte bir serum enzimleri açısından takip bir serum enzimleri açısından takip edilmelidiredilmelidir
EnzimlerEnzimler
Human Heart Heavy Fatty Ascide son Human Heart Heavy Fatty Ascide son yayınlarda ilk yükselen ve en değerli yayınlarda ilk yükselen ve en değerli marker (Türkiyede yok)marker (Türkiyede yok)
LDH en son yükselir en çok yüksek kalırLDH en son yükselir en çok yüksek kalır Ortalama yükselmeler 3-12 saat arasıdırOrtalama yükselmeler 3-12 saat arasıdır
Eko:Nekrotik bölgenin duvar hareketleri ve Eko:Nekrotik bölgenin duvar hareketleri ve varsa olası komplikasyon tespitinde ve varsa olası komplikasyon tespitinde ve Ventrikül kontraksiyonu tespitinde Ventrikül kontraksiyonu tespitinde prognozun belirlenmesinde kullanılırprognozun belirlenmesinde kullanılır
Angiografi ise Akut mıda tanısal yeri yok Angiografi ise Akut mıda tanısal yeri yok ancak koroner arter darlığı olan ve ancak koroner arter darlığı olan ve geçirilmiş MI hastalarında kullanılırgeçirilmiş MI hastalarında kullanılır
TEDAVİTEDAVİ
İlk yapılacak hasta rahat bir pozisyonda sakin bir İlk yapılacak hasta rahat bir pozisyonda sakin bir yere alınmalı monitörize edilmeliyere alınmalı monitörize edilmeli
5 dakika aralarla hastanın Nabız,Kan basıncı ve 5 dakika aralarla hastanın Nabız,Kan basıncı ve Solunum izlemi(O2 saturasyon)Solunum izlemi(O2 saturasyon)
bakılmalı.bakılmalı.
-O2 inhalasyonu 4-5 Lt/Dk-O2 inhalasyonu 4-5 Lt/Dk
-300 mg Aspirin çiğnetilmeli-300 mg Aspirin çiğnetilmeli
-Damar yolu açılmalı%0,09’luk serum takılmalı-Damar yolu açılmalı%0,09’luk serum takılmalı
TEDAVİTEDAVİ
ANALJEZİK:ANALJEZİK: -MORFİN 2-5 mg İV veya SC yapılır.-MORFİN 2-5 mg İV veya SC yapılır. -5-10 dakika arayla 4 kere tekrarlanabilir-5-10 dakika arayla 4 kere tekrarlanabilir -İnferior MI,KOAH,Astım,Hipotansif,İleri Yaşlı ve -İnferior MI,KOAH,Astım,Hipotansif,İleri Yaşlı ve
asidozdaki Bireylerde Morfin verilmemelidir.asidozdaki Bireylerde Morfin verilmemelidir. -Morfine bağlı Solunum depresyonu durumunda -Morfine bağlı Solunum depresyonu durumunda
Naloxone 0,4 mg İV gerekirse 3 dakikada bir Naloxone 0,4 mg İV gerekirse 3 dakikada bir maksimum 3 dozmaksimum 3 doz
-Bulantıya karşı gerekirse Metoklopramid 10-20 -Bulantıya karşı gerekirse Metoklopramid 10-20 mg İV uygulanabilirmg İV uygulanabilir
TEDAVİTEDAVİ
Nitratlar: Sublingual(300-500 mg) veya İV (0,6-1,2 Nitratlar: Sublingual(300-500 mg) veya İV (0,6-1,2 mg/saat-ilk 48 saat)mg/saat-ilk 48 saat)
İnferior MI,Posterior MI,aort stenozu varsa İnferior MI,Posterior MI,aort stenozu varsa kullanılmamalıdır.kullanılmamalıdır.
İsordil 5 SL 10 mg tb(isosorbid dinitrat)İsordil 5 SL 10 mg tb(isosorbid dinitrat) Cardioket 20-40mg,SL5( ‘’ )Cardioket 20-40mg,SL5( ‘’ ) Monoket Long Kapsül 50 mg Monoket Long Kapsül 50 mg
. . (İsosorbid 5 Mononitrat)(İsosorbid 5 Mononitrat)
Momodur 60 mg tb ( ‘’ )Momodur 60 mg tb ( ‘’ ) Natisprey,Trinitrin 0,3 mg(nitrogliserin)Natisprey,Trinitrin 0,3 mg(nitrogliserin)
TEDAVİTEDAVİ
B-Bloker kullanımı ile MI’da nekroz B-Bloker kullanımı ile MI’da nekroz alanının,mortalitenin VF gelişiminin ve alanının,mortalitenin VF gelişiminin ve Kardiyak Rüptürün azaldığı ispatlamıştırKardiyak Rüptürün azaldığı ispatlamıştır
Metoporolol veya Atenolol 5-10 mg İV 2 Metoporolol veya Atenolol 5-10 mg İV 2 dakikada (Nabız ve Kan basınç takibi ile)dakikada (Nabız ve Kan basınç takibi ile)
Sonrasında oral B-Bloker (25-100 mg)Sonrasında oral B-Bloker (25-100 mg) Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalara Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalara
ilk 12 saatte verilmelidirilk 12 saatte verilmelidir
B-Bloker KontrendikasyonlarıB-Bloker Kontrendikasyonları
Bradikardi(60/dk)Bradikardi(60/dk) Sistolik Hipotansiyon(100mmHg)Sistolik Hipotansiyon(100mmHg) Ağır kalp yetmezliğiAğır kalp yetmezliği PR 0,24 sn’den uzunPR 0,24 sn’den uzun KOAH KOAH II-III Derece A-V BlokII-III Derece A-V Blok İlaç allerjisiİlaç allerjisi
TEDAVİTEDAVİ
Heparin başlangıç:100 Ü/KG bolus Heparin başlangıç:100 Ü/KG bolus . İdame : 15 . İdame : 15 Ü/Kg/saat infüzyon Aptt Ü/Kg/saat infüzyon Aptt normalin 2-2,5katı(60-80 sn) olacak şekilde normalin 2-2,5katı(60-80 sn) olacak şekilde ayarlanırayarlanır
Heparin Novo Flakon 50,000Ü/2 mlHeparin Novo Flakon 50,000Ü/2 ml Calciparine Amp. 5000-10000 ÜCalciparine Amp. 5000-10000 Ü Nevparin Flakon 25000Ü/5 mlNevparin Flakon 25000Ü/5 ml
TEDAVİTEDAVİ
StreptokinazStreptokinaz:1,5 milyon Ü:1,5 milyon Ü
İlk 12 saatte başlanırsa faydalıdır.İlk 12 saatte başlanırsa faydalıdır.
Yarısı bolus yarısı 30 dk infüzyon ileYarısı bolus yarısı 30 dk infüzyon ile
Heparin 4 saat sonra başla ve 800Ü/Saat Heparin 4 saat sonra başla ve 800Ü/Saat hızında 72 saat devam edilir.hızında 72 saat devam edilir.
-Streptase Flakon 250000-750000Ü-Streptase Flakon 250000-750000Ü
-Actilyse Flakon 50 mg-Actilyse Flakon 50 mg
Trombolitik Tedavi Trombolitik Tedavi KontrendikasyonlarıKontrendikasyonları
Son 1 ayda geçirilmiş cerrahi işlemSon 1 ayda geçirilmiş cerrahi işlem Aktif peptik ülserAktif peptik ülser Aktif iç organ kanaması Aktif iç organ kanaması Aort Disseksiyonu kuşkusuAort Disseksiyonu kuşkusu Uzamış veya travmatik CPRUzamış veya travmatik CPR GebelikGebelik İlaç Allerjisiİlaç Allerjisi Kontrol edilemeyen,nedeni bilinmeyen hipotansiyonKontrol edilemeyen,nedeni bilinmeyen hipotansiyon Son 1 yılda stroke geçirme öyküsüSon 1 yılda stroke geçirme öyküsü Son 15 günde yapılan organ biyopsisiSon 15 günde yapılan organ biyopsisi Muayenede perikardial frotman saptanmasıMuayenede perikardial frotman saptanması
TEDAVİTEDAVİ
Geniş Anterior MI’lı hastalarda lidocain Geniş Anterior MI’lı hastalarda lidocain kullanılabilir.Bunun dışında MI da rutin olarak kullanılabilir.Bunun dışında MI da rutin olarak lidocain kullanılmaz lidocain kullanılmaz
İskemik zeminde gelişen ventriküler aritmilerde İskemik zeminde gelişen ventriküler aritmilerde ilk tedavi Lidocaindir.1-1,5 mg/kg İV Bolus verilir ilk tedavi Lidocaindir.1-1,5 mg/kg İV Bolus verilir ve 1-4 mg/dk infüzyon ile devam edilir 36 saat ve 1-4 mg/dk infüzyon ile devam edilir 36 saat sonra oral tedaviye geçilir sonra oral tedaviye geçilir
Lidocaine VT ve VF olgularında defibrilasyon Lidocaine VT ve VF olgularında defibrilasyon sonrasında geç fazda ve malign ventriküler sonrasında geç fazda ve malign ventriküler aritmilerin tekrarının önlenmesinde 100 mg İV aritmilerin tekrarının önlenmesinde 100 mg İV infüzyon olarak uygulanır.infüzyon olarak uygulanır.
SEKONDER PROFİLAKSİSEKONDER PROFİLAKSİ
Aspirin 100 mg/günAspirin 100 mg/gün B-Bloker B-Bloker StatinlerStatinler Spor,Diyet ve Yaşam DeğişikliğiSpor,Diyet ve Yaşam Değişikliği
KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR
Aritmi (VF en sık ve en mortal)Aritmi (VF en sık ve en mortal) Serbest Duvar RüptürüSerbest Duvar Rüptürü Septum RüptürüSeptum Rüptürü Ppiller Kas RüptürüPpiller Kas Rüptürü TrombüsTrombüs EmboliEmboli AnevrizmaAnevrizma PerikarditPerikardit
KAYNAKLARKAYNAKLAR Araş.Gör.Dr.Suna Kılıçarslan Birinci Basamakta MI Yönetimi Ders Araş.Gör.Dr.Suna Kılıçarslan Birinci Basamakta MI Yönetimi Ders
NotlarıNotları Türk Kardiyoloji Derneği MI Tedavi KılavuzuTürk Kardiyoloji Derneği MI Tedavi Kılavuzu Doç.Dr.Yavuz Baykal,Doç.Dr.Mustafa Özkan MI Tedavisi Ders Doç.Dr.Yavuz Baykal,Doç.Dr.Mustafa Özkan MI Tedavisi Ders
NotlarıNotları Dr.Michael Rosengarten McGill Üniversity/Canada Dr.Michael Rosengarten McGill Üniversity/Canada httphttp
://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/mimenu.html://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/mimenu.html http://www.mayoclinic.com/http://www.mayoclinic.com/ Frank G. Yanowitz, MD Professor of MedicineFrank G. Yanowitz, MD Professor of Medicine
University of Utah School of Medicine/USA University of Utah School of Medicine/USA http://library.med.utah.edu/kw/ecg/image_index/indexhttp://library.med.utah.edu/kw/ecg/image_index/index.html.html
TEŞEKKÜR TEŞEKKÜR EDERİMEDERİM