Kuopio yliopistollinen sairaala Mitä saan selville likvorista? Neurologipäivät 2.11.2017 Jaana Autere, LT, neurologian erikoislääkäri
Kuopio yliopistollinen sairaala
Mitä saan selville likvorista?
Neurologipäivät 2.11.2017
Jaana Autere, LT, neurologian erikoislääkäri
Kuopion yliopistollinen sairaala
Esityksen sisältö
1) Normaali likvorin fysiologia
2) Likvorin koostumus terveellä ja tautitiloissa
3) Keskushermostoinfektiot
4) Neuroimmunologiset sairaudet
5) Muistisairaudet
6) Maligniteetit
7) Take home message
2
Kuopion yliopistollinen sairaala
1) Normaali likvorin fysiologia
3
Kuopion yliopistollinen sairaala
Likvorin
muodostuminen ja
absorptio Likvorin volyymi 125-150 ml
Likvoria muodostuu 20 ml/h
Likvorkierto: lateraaliventrikkelit
III ventrikkeli IV
ventrikkeli
Basaaliset SA-tilat
konveksiteetti spinaalitila
Reabsorptio
araknoidaalivilluksiin sinus
sagittalis superiorissa ja
muissa kallonsisäisissä
venasinuksissa ja spinaalisten
hermojuurten ympärillä
Likvorin normaali avauspaine
60-250 mm H²O
4
©2017 UpToDate, Inc. and/or its
affiliates. All Rights Reserved.
Kuopion yliopistollinen sairaala
Veriaivoeste
Erottaa aivokudoksen ja likvorin verestä
Muodostuu veren ja aivokudoksen esteestä sekä
veren ja likvorin esteestä
Estää nesteiden, elektrolyyttien ja muiden aineiden
diffuusion verestä
Erottaa keskushermoston systeemisistä
immuunivasteista
Mekanismit, joilla bakteerit tai muut mikrobit
läpäisevät veriaivoesteen, tunnetaan puutteellisesti
5
Kuopion yliopistollinen sairaala
2) Likvorin koostumus terveillä ja tautitiloissa
6
Kuopion yliopistollinen sairaala
Li-solut
Likvor on normaalisti solutonta
Li-Leuk normaali viitealue 0-5 E6/L; Li-Eryt 0 E6/L
5-100-bakteerimeningiitin varhaisvaihe, enkefaliitti,
neurosyfilis, tb meningiitti
100-1000 bakteeri- tai virusmeningiitti, tb meningiitti,
enkefaliitti
> 1000 bakteerimeningiitti
Pleosytoosi =lymfosyyttivaltainen leukosytoosi
tyypillistä virusinfektioille ja immunologisille syille
Artefaktaveri
Nyrkkisääntö 1 leuk per 500-1500 erytrosyyttiä
Kuopion yliopistollinen sairaala
Li-prot
Normaali proteiinin konsentraatio 200-600 mg/L
Subaraknoidaalivuoto tai artefaktaveri nostaa
pitoisuutta
Nousu 10 mg prot/L per 1000 eryt/microL
Proteiini nousee erilaisissa infektioissa ja ei-
infektiooseissa tiloissa veriaivoesteen vaurioon
liittyen
Myös likvorkierron häiriö nostaa proteiinia
Kuopion yliopistollinen sairaala
Li-gluc
Normaali likvorin vs. seerumin glukoosin suhde
>0.6 likvorissa on puolet veren glukoosista
Alle 1.0 mmol/l viittaa vahvasti bakteerimeningiittiin
Laskee myös mykobakteerin, mykoplasman,
syfiliksen ja sienten aiheuttamissa CNS-infektioissa
Ei-infektiööseissä tiloissa glukoosi voi myös laskea
malignien tai inflammatoristen solujen haitatessa
glukoosin kuljetusta likvoriin (meningeaalinen
karsinomatoosi, leukemia, CNS lymfooma, vaikea
SAV tai neurosarkoidoosi)
Kuopion yliopistollinen sairaala
Laktaatti
Heijastaa likvorin oksidatiivista metaboliaa
Valkosolut tuottavat laktaattianousu
bakteerimeningiitissä
Aivoiskemia tai mitokondriosairaus nostaa
10
Kuopion yliopistollinen sairaala
Xanthokromia
Hemoglobin oksihemoglobin (pinkki) bilirubiini
(kelt)
Ilmenee 12 h kuluttua subaraknoidaalivuodon
jälkeen ja kestää noin 2 viikkoa
Pystyy erottamaan artefaktaveren SA-vuodosta
edellyttäen, että oireiden alusta on yli 12 h
11
Kuopion yliopistollinen sairaala
Lannepiston indikaatiot,
kontraindikaatiot
ja komplikaatiot Indikaatiot päivystyksessä
Meningiitin/enkefaliitin epäily
Subaraknoidaalivuodon epäily
Ei-päivystykselliset indikaatiot
Kliinisen kuvan ja neuroradiologisten löydösten mukaan diagnostiikan tukena monissa neurologisissa sairauksissa (neuroimmunologiset sairaudet, krooniset infektiot, muistisairaudet, maligniteetit)
Kontraindikaatiot
Kohonnut kallonsisäinen paine
Infektio lannepistoalueella
Antikoagulaatiohoito, vaikea trombosytopenia, muu vakava vuototaipumus Marevan kumoaminen hyytymistekijäkonsentraatilla, jos kiire, K-vitamiini 6-8 h
viiveellä; INR oltava 1.5 tai alle
DOAC tauko 48 h, jos normaali munuaisfunktio
12
Kuopion yliopistollinen sairaala
3) Keskushermostoinfektiot
13
Kuopion yliopistollinen sairaala
Bakteeri-ja virusmeningiitin
erottaminen
Bakteerimeningiitti -Li-leuk yleensä yli 1000/microL (varhaisvaiheessa voi olla paljon matalampi!) -Li-prot yli 2500 mg/L -Li-gluc alle 2.5 mmol/L Tyypillisesti valtaosa neutrofiilejä -Li-laktaatti laskee Virusmeningiitti -Li-leuk yleensä alle 250/microL, lähes aina alle 2000/microL Tyypillisesti valtaosa lymfosyyttejä, varhaisvaiheessa ensimmäiset 24 h voi olla neutrofiilivoittoinen -Li-prot tyypillisesti alle 1500 mg/L -Li-gluc yleensä vähintään puolet seerumin glukoosista kohtalaista laskua voidaan nähdä HSV, enterovirukset, sikotauti
Kuopion yliopistollinen sairaala
CNS-infektion etiologian
selvittäminen likvorista (1)
Kliinisen epäilyn perusteella ratkaistaan mitä tutkitaan
Bakteerimeningiitti -värjäys: gram + diplokokki=pneumokokki, gram- diplokokki=meningokokki, gram+ kokki voi olla pneumokokki, stafylokokki, streptokokki -viljely -yleisbakteeri-PCR (bakt-NhO)
Tuberkuloottinen meningiitti -tbc-värjäys ja –viljely, Tb-NhO, B-TBIFNg (M.tuberculosis-antig. herkistyneet T-solut)
Aivoabskessi (aerobiset ja anaerobiset bakteerit) -Likvori usein normaali, punktionäyte -Bakt.värjäys, viljely, sieniviljely, bakt-NhO
Kuopion yliopistollinen sairaala
CNS-infektion etiologian
selvittäminen likvorista (2) Kliinisen epäilyn perusteella ratkaistaan mitä tutkitaan
Lymfosytäärinen meningiitti tai meningoradikuliitti (virukset, borrelia) -neuro1-ab Li+S (HSV 1+2, VZV, Mypn,borr), vir-EIA-ab Li+S(Aden, Evir, Infa+B, RSV, Pin1, Coxsackie B5) VZV+HSV+HHV-6-NhO, EvirNhO HIV-NhO, TBE-ab, borrelia-NhO, Mypn-NhO ja CXCL-13 (* enkefaliittipaketti KYS neur osasto ja ea)
Meningoenkefaliitti tai enkefaliitti -kuten edellä ja lisäksi S-TPHA -Tarvittaessa toksoplasma-NhO, tbc värjäys ja viljely
Myeliitti -kuten edellä
Kuopion yliopistollinen sairaala
Borrelioosi
S-ja Li-Borrelia-ab
Li-Borrelia-NhO
Li-CXCL13
IgG-ab+
-onko intratekaalista?
-yleensä hoidetaan
-Borrelia-NhO+
hoidetaan
IgM-ab+
-usein ristireaktio muun mikrobin kanssa
Vasta-aineet rajatapaus tai negat, mutta kliininen epäily-
Uusi Ab
17
Kuopion yliopistollinen sairaala
Krooninen meningiitti Mykobakteerit Tbc
Li-tbc- värj.+vilj. Li-Tbc-NhO Li-ADA (voi nousta myös bakt., sarkoidoosi tai neoplasia)
Spirokeetat Borrelia, treponema pallidum, leptospira
Li/S-Borrelia-ab, Li-Borrelia-NhO, Li-CXCL13, S-TRPA
Bakteerit Listeria, Brucella, Actinomyces, Nocardia, Whipple
Li-bakt.värj.+vilj., Li-bakt-NhO, Li-laktaatti
Virukset HIV, CMV, EBV, HTLV, Enterovirus, HSV, VZV
Li-enterovirus-ab, Li-HSV+VZV-ab, HSV+VZV-NhO, CMV-NhO, EBV-NhO, Virusviljely
Sienet Kryptokokki, histoplasma, blastomyces etc.
Li-Sieniviljely
Parasiitit Toxoplasma, Schistosoma, acanthamoeba, cysticercosis etc.
Toxo-NhO, Li/S-Cyst-ab
Ei-infektiiviset sairaudet Maligniteetit, sarkoidoosi, SLE, Wegener, Bechet, CNS vaskuliitti, Fabry
Li-sytologia (PAD), Li-blastit, Li-leukos. Pintamarkkerit, Li/S-ACE, S-LZM, tuma-ab ja muut vaskuliittikokeet verestä, Li-IgG-ind, Li-IgG-oc, Li-B2Miglo
Lääkkeet NSAID, iv-immunoglobuliini, intratekaaliset aineet
18
Kuopion yliopistollinen sairaala
Potilas 1
53-v perusterve nainen
Viime päivinä flunssaa ja lämpöilyä, takaraivopäänsärkyä, phv
Tuodaan ensiapuun tajuttomuus-kouristuskohtauksen takia
Tullessa tajunta alentunut, puhe -, liikevaste spontaani, silmien avaus-
B-leuk 16.7, CRP 15, etanoli 0, pH 7.25, laktaatti 7.5
Pään CT ja kaulasuonten CTA normaalit, thx-rtg siisti
Saa Pro-Epanutin loudauksen
Li:Leuk 5, eryt 70 (artefaktaa), prot 409, gluc 4.7
Tehovalvonnassa aamulla ei kohtauksia, orientoitunut, voipunut, apraksiaa,
dysartria, nystagmus
EEG poikkeava: lievä yleishäiriö, ei purkauksia, teräviä transientteja oikealla
etuosissa ja vireystilan laskiessa kulmikasta deltaa
Pään MRI: kuvissa artefaktaa potilaan levottomuudesta johtuen, amygdala
on prominentti ja signaali poikkeava (T2 kirkassign, T1 niukkasign);
dysplasia? Matala-asteinen tuumori? Epileptiseen kohtaukseen liittyvä
reaktiivinen muutos? Enkefaliitti tai ADEM ei vaikuta todennäköiseltä
19
Kuopion yliopistollinen sairaala
Työdiagnoosi?
Miten tutkin ja hoidan?
1. Pitkittynyt epileptinen kohtaus ja sen aiheuttama
amygdala-leesio, jatkan epilepsialääkitystä ja
seuraan kliinistä tilaa, kontrolloin pään MRI:n
kuukauden kuluttua
2. Enkefaliitti ja sen aiheuttama epileptinen kohtaus,
jatkan epilepsialääkitystä, aloitan empiirisesti
asikloviirin, keftriaksonin ja doksisykliinin iv.
3. Matala-asteinen tuumori, jatkan
epilepsialääkitystä, pyydän neurokirurgia
ottamaan aivobiopsian
20
Kuopion yliopistollinen sairaala
Likvor paljastaa diagnoosin,
MRI löydös selvenee
Enkefaliittiepäilyn vuoksi aloitettiin keftriaksoni, doksisykliini ja asikloviiri iv.
Siirtovaiheessa osastolle asiallinen, ei neurologisia puutosoireita
MRI: temporaalinen leesio progredioi sopien infektioon
Li-HSV-NhO positiivinen
Asikloviiri iv. 14 vrk
Levetirasetaami jatkuu
Dg: HSV-enkefaliitti
21
Kuopion yliopistollinen sairaala
5) Neuroimmunologiset sairaudet
22
Kuopion yliopistollinen sairaala
MS-tauti ja muut immuunivälitteiset
hermoston sairaudet
Keskushermoston immuuniaktivaatioon liittyy lymfosyyttivaltainen solumäärän nousu = pleosytoosi
Leuk yleensä < 50
Li-IgG-indeksi nousee
Li-IGG-oc positiivinen (edellistä spesifimpi)
MS-tauti tavallisin syy vasta-ainetuotantoon
Muita infektiot, muut demyelinoivat sairaudet, kollagenooseihin liittyvät hermosto-oireet, sarkoidoosi, vaskuliitit, hematologiset maligniteetit, autoimmuunienkefaliitit
23
Kuopion yliopistollinen sairaala
Li-immunoglobuliinit
ja oligoklonaaliset bandit
Tutkimuksilla haetaan keskushermostoperäistä vasta-
ainetuotantoa
Normaalisti immunoglobuliinit lähes kokonaan puuttunut
likvorista; veren ja likvorin IgG suhde 500:1 tai
enemmän
Li-IgG-indeksi laskukaava
Li-IgG-Ind=(Li-IgG/P-IgG)*(P-Alb/Li-Alb)
Alaraja 0,35; yläraja 0,6; yli 1.0 viittaa vahvasti
intratekaaliseen vasta-ainetuotantoon
Li IgG oligoklonaalisten fraktioiden osoittaminen
Positiivinen, jos likvorissa vähintään kaksi
oligoklonaalista fraktiota, joille ei vastinetta seerumissa
Kuopion yliopistollinen sairaala
Autoimmuunienkefaliitit
Subakuutisti alkanut muistihäiriö, muuttunut henkinen tila
(alentunut tai vaihteleva tajunnan taso, vetämättömyys,
persoonallisuuden muutos) tai psykiatriset oireet
Vähintään yksi seuraavista:
Uusi fokaalinen CNS löydös
Epileptinen kohtaus, jolle ei muuta selitystä
Likvorin pleosytoosi
MRI muutokset sopivat enkefaliittiin (T2-flair
kirkassignaalimuutokset temporaalilohkoissa (limbinen
enkefaliitti) tai multifokaalisesti
Erotusdiagnostiikassa muut tilat pidettävä mielessä
(esim. lymfooma)
25
Kuopion yliopistollinen sairaala
Vasta-aineet autoimmuunienkefaliitin
diagnostiikassa
26
Vasta-aine Kliininen syndrooma Syövän frekvenssi
Hu, Ma2* Limbinen enkefaliitti > 95 %
GAD* Limbinen enkefaliitti
25 %
NMDA-reseptori Anti-NMDA reseptori enkefaliitti
Vaihtelee riippuen iästä ja sukupuolesta
AMPA-reseptori Limbinen enkefaliitti
65%
GABAb-reseptori Limbinen enkefaliitti
50%
GABAa-reseptori Enkefaliitti <5%
mGluR5-reseptori Enkefaliitti 70%
Dopamiini 2-reseptori Basaaliganglioenkefaliitti 0%
*Intrasellulaarinen antigeeni Lancet Neurol 2016; 15: 391
Kuopion yliopistollinen sairaala
Vasta-aineet autoimmuunienkefaliitin
diagnostiikassa (2)
27
Vasta-aine Kliininen syndrooma Syövän frekvenssi
LGI1* Limbinen enkefaliitti 5-10%
CASPR2* Morvanin syndrooma tai Limbinen enkefaliitti
20-50 %
DPPX*
Enkefaliitti <10%
MOG* ADEM
0%
Aquaporin 4* Enkefaliitti
0%
GQ1b* Bickerstaffin aivorunkoekefaliitti
0%
*Ionikanavan tai muun solun pinnan
proteiinin vasta-aine Lancet Neurol 2016; 15: 391
Kuopion yliopistollinen sairaala
Vasta-aineanalyysi
seerumista + likvorista Suurimmalla osalla autoimmuunienkefaliittia sairastavista on
likvorissa vasta-aineita
Pelkkä seeruminäyte ei riitä: esim anti-NMDA
reseptorienkefaliitissa ad 14% potilaista on vasta-aineita vain
likvorissa
Potilaalla voi olla seerumissa ja likvorissa eri vasta-aineet
Likvorin vasta-ainekonsentraatio korreloi paremmin kliinisen
kuvan kanssa
Seerumista voi tulla vääriä negatiivisia tai vääriä positiivisia
tuloksia, harvoin likvorista
Vasta-ainedignostiikassa muistettava ettei negatiivinen tulos
poissulje immunologista mekanismia
28
Kuopion yliopistollinen sairaala
Vasta-ainenegatiivinen
autoimmuunienkefaliitti
Subakuutisti alkanut ja nopeasti etenevä muistihäiriö,
muuttunut henkinen tila tai psykiatriset oireet
Klassiset hyvin kuvatut kliiniset syndroomat poissuljettu
(tyypillinen limbinen enkefaliitti, Birkerstaffin
aivorunkoenkefaliitti, ADEM)
Seerumin ja likvorin vasta-ainetutkimukset negatiiviset
ja kaksi seuraavista:
MRI löydökset viittaavat autoimmuunienkefaliittiin
Likvorissa pleosytoosi, OC+ tai IGG-ind ↑
Aivobiopsiassa inflammatoriset infiltraatit ilman maligniteettia
Muut erotusdiagnostiset tilat poissuljettu
29
Kuopion yliopistollinen sairaala
6) Etenevä kognitiivinen heikentyminen
30
Kuopion yliopistollinen sairaala
Degeneratiiviset sairaudet
Alzheimerin tauti
- BAm42 pitoisuus likvorissa pienenee amyloidiplakkien lisääntyessä
- Tau ja FosTau kohoaa fosforyloituneen tau-proteiinin kertyessä aivokuoreen
- BAm42:FosTau suhde matala
Prionitaudit
RT-QuIC spesifisin testi, ei vielä käytössä Suomessa
JAMA Neurol 2017 Feb 1; 74(2):155
Tau nousee enemmän kuin AT:ssa tai muissa kroonisissa aivojen degeneratiivisissa sairauksissa
31
Kuopion yliopistollinen sairaala
Nopeasti etenevä dementia-
erotusdiagnostiikka
Ensivaiheen laboratoriodiagnostiikka:
Veri: TVK, B12-vitamiini, TSH, T4V, LA, tuma-va, S-TRPA,
INR, APTT, na, k, krea, ion-Ca, Pi, Mg, NH4, (B1-vitam), alat,
afos, gt, bil, CRP, tarv. Lääkeaineet/huumeseula, HIV
Likvor: solut, prot, gluc, bakteerivärjäys+ viljely, IGG-indeksi,
IGG-oc, HSV+VZV-NhO, sytologia, varaputkia pakasteeseen
(mikrobi-X), Tau, FosTau, BAm42
Infektiot
-Meningiitit (Listeria, Streptokokki, Tbc)
-Neurosyfilis
-Neuroborrelioosi
-HSV, West Nile virus
-PML
-Toksoplasma
Vaskulaariset sairaudet
Metaboliset ja endokrinologiset syyt
Maligniteetit
Toksiset syyt
Immunologiset syyt
-Sarkoidoosi
-SLE
-CNS vaskuliitti
-autoimmuunienkefaliitti
Neurodegeneratiiviset sairaudet
-AD, DLB, CJD, FTD, MSA, PSP
32
Lisätutkimukset tarpeen mukaan:
Veri: Tygl-Ab, Cn-Ab, veriviljelyt, S-borrelia-ab,
hyytymistekijätutkimukset, vaskuliittikokeita laajemmin,
endokrinologisia tutkimuksia, autoimmuunienkefaliitti-ab:t,
JCV-ab
Likvor: autoimmuunienkefaliitti-ab:t, leukosyyttien
pintamarkkerit, (14-3-3 prot), JCVNh, borreliaNh, CXCL13,
borrelia-ab, Bakt-vi, TbNhO, Tb-vi-vr
Kuopion yliopistollinen sairaala
7) Maligniteetit
33
Kuopion yliopistollinen sairaala
Lymfooma
Primaari CNS lymfooma (PCNSL) ja sekundaarinen CNS lymfooma (SCNSL) PCNSL parenkyymileesiot tyypillinen manifestaatio,
SCNSL leptomeningeaalinen tauti assosioituu useammin
Diagnostiikka haastavaa: leesiot reagoivat kortikosteroideille ja MRI löydöksille on paljon erotusdg-vaihtoehtoja
Yleensä diagnoosi perustuu aivobiopsiaan, vaihtoehtona, likvorin leukosyyttien pintamarkkeritutkimus
CXCL13 (B-solumigraation markkeri) pitoisuus >50Xnormaali
IL-10
B2Miglo
Li-sytologia ja blastit
34
Kuopion yliopistollinen sairaala
Meningeaalinen karsinomatoosi
Likvorin pleosytoosi, proteiinin nousu, osalla
matala glukoosi
ACE ja ADA voi nousta
Sytologinen tutkimus (PAD)
Yksi tutkimus ei välttämättä riitä
Kannattaa uusi 2-3 kertaa, jos vahva epäily maligniteetista
35
Kuopion yliopistollinen sairaala
Potilas 2 69-vuotias mies, jolla todettiin suoliston B-solulymfooma 2016 ja sai
R-CHOP-hoidot 4/2017 remissio
Samoihin aikoihin alkoi neurologiset oireet: oikean puolen raajojen heikkoutta ja kipua
5/2017 ENMG denervaatiolöydöksiä C7 ja C3-tasoilta
Pään ja kaularangan MRI siistit, vartalon TT:ssä ei lymfoomaan viittaavaa
Neurologinen oireisto etenevä, vas. perif facialispareesi, oikean puolen raajat plegiset, vas merkittävä voimaheikkous
8/2017 Pään kontrolli-MRI: Oik. poruskanavan hermorakenteiden fundaalisesti painottuva varjoainetehostuma, ponsin ja mesenkefalonin alueella on epäiltävissä lievää piaalista korostumaa.
Spinaalinen MRI: Oikealla C1-tasolla mahdollisesti hermojuuren liittyvää korostuma tehostekuvissa sekä voimakasasteinen distaalisen conuksen ja caudan säikeistön poikkeavaa tehostuma laaja-alaisina todettavissa.
36
Kuopion yliopistollinen sairaala
Potilas 2
Li: leuk 45, prot 763, sytologia puhdas
Li-leuk 06/2017-09/2017 28-49-35-59-34-30-64
Li-IGG-ind 0.65, B2miglo lievästi koholla 2.5 (0-2)
Li-blastit negat
Li-leuk pintamarkkerit 6/2017-8/2017 kolme kertaa
negatiivinen, ei B-solukloonia
S/Li-borrelia-ab negat, Li-Borr-NhO negat
Li-CXCL13 2790-817 (<500)
P-IL2R (interleukiinireseptorit)1768 (160-620)
37
Kuopion yliopistollinen sairaala
Potilas 2
Li-leuk pintamarkkerit 9/2017 positiivinen: likvorissa todetaan pienehkö, mutta immunofenotyypiltään yhtenäisesti käyttäytyvä, kappaklonaalinen B-lymfosyyttien populaatio. Sopii B-solulymfooman soluihin likvorissa
9/2017 Vartalon TT. Edelliseen kuvaukseen verrattuna meson ja aortan ympärille ilmaantunut kuroutuneita, kookkaita imusolmukkeita sopien lymfoomarelapsiin. Tähän sopien Lasko- ja CRP -arvon nousua sekä ajoittain pientä lämpöilyä ilman muita infektio-oireita
Siirtyi hematologialle ja sytostaattihoito aloitettiin
38
Kuopion yliopistollinen sairaala
8) Take home message
39
Kuopion yliopistollinen sairaala
Muista likvordiagnostiikasta
6.11.2017 40
Likvorin perustutkimukset (solut, prot, gluc) ovat epäspesifejä ja epäherkkiä eivätkä kerro etiologiaa, antavat suuntaa
Taustalla voi olla infektio, immunologinen sairaus, maligniteetti-kliininen kuva, kuvantamislöydökset, lab.tulokset kaikki huomioitava, kokonaisuus ratkaisee ja suunnittele likvorin tutkimukset huolellisesti
Jos on vahva epäily esim. infektiosta tai maligniteetista, kontrolloi likvor ja ota riittävästi näytettä erityistutkimuksiin kuten leukosyyttien pintamarkkerit
Mikrobiologiset tutkimukset kuten PCR voi ratkaista diagnoosin, samoin likvorin sytologia tai leukosyyttien pintamerkkiaineet tai vasta-ainetutkimukset
Likvorilla edelleen tärkeä rooli diagnostiikassa ja uusia tutkimuksia tulee jatkuvasti