-
MISOPROSTOL :USOS Y RECOMENDACIONES EN OBSTETRICIADr . Manuel
Seminario Pintado.Medico Asistente del Servicio de Obstetricia del
HN AAA. ESSALUD CHICLAYO.I CURSO DE ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA JULIO 2009.SERVICIO DE OBSTETRICIA .HOSPITAL NACIONAL
ALMANZOR AGUINAGA ASENJO.ESSALUD - CHICLAYO
-
INTRODUCCIONEl Centro Nacional de Estadstica para las
Enfermedades inform que la tasa de inducciones aumento del 90 x
1000 RN el 1989 a 184 x 1000 RN vivos en 1997.Dantford en 1960,
reconocieron que los cambios a nivel de la estructura y la
bioqumica del cervix uterino son clave par la maduracin cervical y
el parto.
-
INTRODUCCIONSe conocen diferentes mtodos de maduracin
cervico-uterina e induccin de trabajo de parto entre los
principales tenemos:
-
INTRODUCCIONDilatacion mecnica
Sondas con globoTallos de laminariaDilatadores osmticos
sintticosAmniotomaDespegamiento de membranasPreparados hormonales
farmacolgicos
Prostaglandinas E2 (Dinoprostona: Cervidil,
Prepidil)OxitocinaMisoprostol (Cytotec)Mifepristona (RU
486)RelaxinaOxido ntrico
-
MISOPROSTOL DEFINICION:Es un anlogo sinttico de la
prostaglandina E1, aprobado por la FDA para la Prevencin y el
Tratamiento por la va oral de la lcera gstrica asociada con el uso
de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
-
DEFINICION:En 1982 el Congreso de Alimentos, Drogas y Cosmticos
de los EE:UU reconoci que el empleo de drogas no aprobadas por la
FDA no puede considerarse experimental en presencia de evidencia
cientfica que avale su utilizacin para tales fines.
-
MISOPROSTOLEn Europa desde fines de 1980 y principios de 1990 se
demuestra que produce contracciones uterinas en etapas tempranas
del embarazo.Ingresa en 1998 a los EE.UU. como citoprotector
gstrico.
Historia Breve.-
-
MISOPROSTOLInmediatamente (1991), se le reconoce y se le usa
para inducir el aborto de 1 y 2 trimestre.Desde 1992 se inician las
primeras publicaciones donde lo recomiendan para la induccin del
parto del III trimestre con Margulies y Campos, los cuales fueron
los primeros en usarlos en el 3 trimestre.
Historia Breve.-
-
44 ESTUDIOS ALEATORIOS CON TESTIGOS DE MISOPROSTOL(1992
2000)
-
HISTOFISIOLOGIA DEL CUELLO UTERINOFibras musculares lisas: 10
15%Tejido conectivo fibroso:
El cuelo uterino est conformado:Fibroblasto: componente
celularLa matriz extracelular: elaborada por el fibroblasto
Colgeno: Fibras colgenasGlucosaaminoglucanos: glucoproteinas
Condritin sulfatoDermatan sulfatoQueratan sulfatoAcido
hialurnico
Glucoproteinas
UninPROTEOGLICANOS
-
ACCIONES DEL ACIDO HIALURONICOIncrementa contenido del agua
cervicalParticipa en la neovascularizacin cervicalAumenta la
respuesta quimiotactica a leucocitos y macrfagosIncrementa las
cifas de IL-8IL-8 a su vez incrementa la produccin de cido
hialurnico.
-
BASES FISIOLOGICAS Y BIOQUIMICAS DE LA MADURACION
CERVICALCambios en la actividad del fibroblasto
Eventos principales de la maduracin cervicalDisminucin de la
secrecin de colgenaMayor produccin de cido hialurnico: el cual
tiene afinidad por moleculas de agua CUELLO BLANDOAumento de
Decorina: Proteoglucano pequeo de Dermatan sulfato causa
desorganizacin de la colgena.
-
BASES FISIOLOGICAS Y BIOQUIMICAS DE LA MADURACION
CERVICALReaccin inflamatoria cervical
Eventos principales de la maduracin cervicalAtraccin
quimiotctica de leucocitos y macrfagos: Liberan citocinas
inflamatorias IL 1B y 8 inducen o estimulan la produccin de
METALOPROTEINASAS (de leucocitos, macrfagos y fibroblasto)
fragmenta las hlices de colageno desorganizacin y disminucin de
colgena.
-
BASES FISIOLOGICAS Y BIOQUIMICAS DE LA MADURACION
CERVICALReaccin inflamatoria cervical
Eventos principales de la maduracin cervicalUna probable
explicacin de la reaccin inflamatoria cervical sera la Apoptosis de
clulas musculares lisas y fibroblastos.Esta muerte celular
fisiolgica induce invacin del estroma cervical por neutrfilos y
macrfagos que modifican la secrecin de colaganasas y elastasas.
-
BASES FISIOLOGICAS Y BIOQUIMICAS DE LA MADURACION
CERVICALHORMONALES:
Probables mecanismos disparadores de la maduracin
cervicalAumento de la concentracin de receptores de estrgenos y
disminucin de los de progesterona al trmino de la gestacinLos
Estrgenos estimulan la produccin de colagenasa en el cuello
uterinoLa progesterona mantiene cifras altas de enzimas que
degradan cido hialurnicoLa progesterona inhibe la produccin de
IL-8
-
BASES FISIOLOGICAS Y BIOQUIMICAS DE LA MADURACION
CERVICALCELULARES:
Probables mecanismos disparadores de la maduracin cervicalSe
basa en la apoptosis de las clulas cervicales: fibroblastos y
clulas musculares lisas, las cuales generaran una respuesta
inflamatoria cervical.Esta muerte celular fisiolgica estara
programada genticamente para cada especie.
-
El Misoprostol parece tener ms efecto sobre el cuello uterino
que PGE2A diferencia de la oxitocina tiene accin a nivel de
miometro y cuello uterino
FARMACODINAMIA: MECANISMOS DE ACCION DEL MISOPROSTOL
-
Su conocimiento a este nivel es an incompletoLa contraccin
uterina por misoprostol podra deberse a que producira un ingreso de
calcio extracelular por efecto directo sobre los canales de calcio
regulados por voltaje, a travs de una despolarizacin de membrana,
algo similar a la oxitocina, pero con mecanismo de accin diferente,
post-receptor.
A. MECANISMOS A NIVEL DEL MIOMETRIO ( Cuerpo
uterino)FARMACODINAMIA: MECANISMOS DE ACCION DEL MISOPROSTOL
-
MECANISMOS DE ACCION DE LA OXITOCINALpez- Bernal A, et al, Br J
Obstet Gynecol 1989
-
BIOQUIMICA DE LA CONTRACCION MIOMETRIALSambor BM. Semin
Perinatol. 1995
-
No se ha definido el mecanismo de accin molecular del
misoprostol a/n cervicalSe ha encontrado lo siguiente en las
investigaciones realizadas:
Disminucin de la concentracin de colgena
Puede regular la actividad del fibroblasto y controlar las
propiedades biofsicas y bioqumicas de la matriz extracelular
FARMACODINAMIA: MECANISMOS DE ACCION DEL MISOPROSTOL B.
MECANISMOS A NIVEL CERVICAL
-
FARMACODINAMIA: MECANISMOS DE ACCION DEL MISOPROSTOL Los
fibroblastos sufren cambios morfolgicos similares al trabajo de
parto espontneo
Inducen la produccin de cido hialurnico por los fibroblastos
cervico uterinos, lo que aumenta la hidratacin y modificacin de la
composicin de glucosaminoglucanosActan como agentes quimiotcticos:
atraeran leucocitos y macrfagos al estroma cervical IL8, IL1
Fibroblastos metaloproteinasas desorganizan, fragmentan y
disminuyen la colgena.
-
Vida media: por la va oral aprox. 0.5 0.4 hrCifras plasmticas
mximas:
VIA ORAL: 34 17 min.VIA VAGINAL: 80 27 min. y se
sostiene hasta por 4 horas.Esta diferencia se debera a que la va
vaginal evita el paso heptico.
FARMACOCINETICA
-
CONCENTRACION PLASMATICA DEL MISOPROSTOL POR VIA ORAL Y
VAGINAL
-
Se metaboliza mediante los sistemas oxidantes de los cidos
grasos y a nivel heptico, a su metabolito activo: el cido de
misoprostol
Se excreta: 76% por el rin y el 15% por las hecesSe transporta
ligado a protenas plasmticas en menos del 90%
FARMACOCINETICA
-
USOS DE MISOPROSTOLAborto retenido I TrimestreEXPULSION:
800 g va vaginal. Repetir una dosis ms en 24h si es
necesario
200 g va vaginal c/4hEntre el 47 96% lograron un aborto
completo.83% expulsaron en < 24h.Evidencia tipo B
Jain et al, Hum Reprod 2002; Creinin et al, Am J Obstet Gynecol
1999; Ngai et al, JAMA 1994; Carbonell et al, Contracepcion
1997.
-
USOS DE MISOPROSTOLAborto retenido I TrimestreMADURACION
CERVICAL PREOPERATORIA A LEGRADO UTERINO
400 g va vaginal, 4 horas antes del legradoEl 97% de mujeres
tiene una dilatacin cervical de hasta 8mm en 4 horas de
maduracin.Evidencia: tipo A
Singh et al, Obst-Gynecol 1999; Mac Isaac et al, obstet Gynecol
1999
-
PORQUE NO USARLO COMO ABORTIVO CON FETO VIABLESe describen
anomalas congnitas en 42 nios brasileos en quienes no se logr su
expulsin cuando se le us como abortivo y continuaron su vida
intratero.Principales anomalas:
Pie equinovaro asociado a alteracin de los nervios craneales V,
VI y VII (Sindrome de Mobius)Lesiones graves de extremidades:
agenesia muscular, sindactilia, ausencia de dedos o dedos
cortosHidrocefalia, holoprocencefalia
-
PORQUE NO USARLO COMO ABORTIVO CON FETO VIABLELa dosis ms
comunmente encontrada en esta revisin fue de 800 g x da durante 20
das en el 2 mes de gestacin
Lancet 19998
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL II TRIMESTRE: 14 a 27sem.Causas de
induccin:Muerte fetalIndicacin materna por patologa que ponga en
peligro su vida
Dosis ptima:Vara entre 50 a 800 g
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL II TRIMESTRE: 14 a 27sem.DOSIS O
ESQUEMAS SEGN LAS EVIDENCIAS
DOSIS200 g400 g600 gC/12h vag% de expulsin a las
48h718296Efectos colateralesT > 38C0228Nuseas y
vmitos41220Diarrea0622
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL II TRIMESTRE: 14 a 27sem.Esquema
A:EVIDENCIA: Tipo B
400 g c/12hrs va vaginal* Jam et al, Obstet Gynecol 1999;
Nautila et al, Obstet Gynecol 1997; Herabutya et al, Int J Gynaecol
Obstet 1998Esquema B:DOSIS: 400 g va vaginal cada 3h. Mximo 5 dosis
en 24h.RESULTADOS: 91% de expulsin de feto y placenta a las
48h.TIPO DE EVIDENCIA: B
Wong et al, Contracepcion 1998.
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL III TRIMESTRECon feto
viableEVIDENCIAS
RESULTADOS MATERNOS QUE REFLEJAN EFICACIASanchez-Ramos, y Andrew
Kaunitz, Clin Obstet and Gynecol 2000.
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL III TRIMESTRECon feto
viableEVIDENCIAS
RESULTADOS MATERNOS QUE REFLEJAN SEGURIDADSanchez-Ramos, y
Andrew Kaunitz, Clin Obstet and Gynecol 2000.
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL III TRIMESTRECon feto
viableEVIDENCIAS
RESULTADOS MATERNOS QUE REFLEJAN EFICACIASanchez-Ramos, y Andrew
Kaunitz, Clin Obstet and Gynecol 2000.
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL III TRIMESTRECon feto viableSegn las
evidencias la dosis recomendada sera:
25 g c/4-6h va vaginal TIPO DE EVIDENCIA: TIPO A para la
eficacia y C para la seguridad.
Wing et al, Am J Obstet Gynecol 1996; Snchez-Ramos et al, Obstet
Gynecol 1997; Goldberg et al, N Engl J Med 2001.
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL III TRIMESTRECon feto no
viableDOSIS: 100 g cada 12h
EVIDENCIA: TIPO B
Bugalho et al, Am J Obstet Gynecol 1994
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL III TRIMESTREInduccin en mujeres con
cesrea previaCONTRAINDICADO: por riesgo de ruptura uterina:
Bennet B; Obstet Gynecol 1997.5.6% vs 0.2% (p < 0.001)(Cuando
se usa y no se usa misoprostol)FUERZA DE LA RECOMENDACIN O TIPO DE
EVIDENCIA: D
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL III TRIMESTREVa oral para la
induccin del parto con feto viableAUN FALTAN EVIDENCIAS QUE
RECOMIENDEN ESTA VIAHASTA AHORA SE HA DEMOSTRADO CUANDO SE COMPARA
CON LA VIA VAGINAL:
INTERVALOS MAS PROLONGADOS HASTA EL PARTOMAYOR PORCENTAJE DE
TAQUISISTOLIAMENOR TASA DE CESAREAS
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL III TRIMESTREVa oral para la
induccin del parto con feto viableEVIDENCIAS: Comparacin de la va
oral con la vaginalSanchez-Ramos, y Andrew Kaunitz, Clin Obstet and
Gynecol 2000.
-
INDUCCION DE LA LABOR EN EL III TRIMESTREVa oral para la
induccin del parto con feto viableEVIDENCIAS: Comparacin de la va
oral con la vaginalSanchez-Ramos, y Andrew Kaunitz, Clin Obstet and
Gynecol 2000.
-
USO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOPrevencin de la hemorragia:DOSIS
RECOMENDADA: Oral o Rectal: 400 a 600 g Dosis nica, despus del
parto del recin nacido y antes del alumbramientoTIPO DE
RECOMENDACIN:
TIPO A, si otros agentes uterotnicos no estn disponibles (buena
y consistente evidencia cientfica)TIPO C: si estos agentes estn
disponibles
OBrien P et al, Obstect Gynecol 1998; El Refaey H et al, Br J
Gynecol 1997
-
USO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOTratamiento de la hemorragia:DOSIS
RECOMENDADA: 1000 g va rectal si falla el tratamiento con oxitocina
o metilergonovina en la ATONIA UTERINATIPO DE RECOMENDACIN:
TIPO B
OBrien P et al, Obstect Gynecol 1998; El Refaey H et al, Br J
Gynecol 1997