Top Banner
Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások gyermekkorban Vásárhelyi Barna Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet Vérvétel, vérminták kezelése és feldolgozása – stratégiák a preanalitikai hiba csökkentésére gyermekeknél
35

Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Nov 18, 2021

Download

Documents

dariahiddleston
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Mintav ételi technik ák; preanalitikaimegfontolások gyermekkorban

Vásárhelyi BarnaSemmelweis Egyetem Laboratóriumi

Medicina Intézet

Vérvétel, vérminták kezelése és feldolgozása – stratégiák a preanalitikai hiba csökkentésére gyermekeknél

Page 2: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Orvosi ellátás

Annak a valószínűsége, hogy valaki rossz egészségügyi ellátás miatt meghal, nagyobb, mint hogy

- baleset miatt- emlőrák következtében- HIV fertőzés miatt (az USA-ban is) hal meg.Becslések szerint: évi 50 – 100ezer az áldozat.Esetek döntő hányada: diagnosztikus tévedés.Diagnosztikus vizsgálatok 70%-át a laboratórium végzi.Hibás laboreredmények gyakorisága:1/ 164 - 1/330 mérésHibákért az esetek 84,5%-ában a preanalitikai szak a felelős.

GYERMEKEK ESETÉBEN MÉG NAGYOBB LEHET ENNEK AZ ARÁNYA

Page 3: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Preanalitikai szakasz a laboron kívül

Preanalitikai szakasz a

laboron belül

Analitikai fázis

Posztanalitikai fázis

Eredményközlés

PREANALITIKA, ANALITIKA ÉS POSZTANALITIKA IDŐTARTAMA

Laboratóriumi eredményközlés folyamata

Page 4: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

1. Biológiai variabilitás

2. környezeti tényezők

3. Beteg előkészítése

4. Mintavétel

5. Mintakezelés

6. Betegazonosítás kérdése

7. Feldolgozás

Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők

Page 5: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Biológiai variabilitás és környezeti tényezőkkülönös tekintettel a gyermekekre

• Életkor• Nem • Napszaki ingadozás • Testhelyzet és megelőző testmozgás• Táplálkozás

életkor- és nem specifikus referenciaértékek– v.ö előző előadás

(KEVÉS LEHET AZ EGÉSZSÉGES KONTROLL)

Page 6: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Napi ingadozás

100%CK50%TSH

200%Savas foszfatáz50%Húgysav

Este a maximális

30%Eozinofilgranulocitaszám

15%Kálium100%Vas

Délben a maximális

20%Bilirubin50%Tesztoszteron

20%Tiroxin (T4)50%Kortizol

20%Fehérje80%Aldoszteron

20%Leukocitaszám100%Prolaktin

20%hematokrit120%Noradrenalin

20%Hemoglobin140%Renin

20%Adrenalin200%ACTH

Reggel a maximális

+ kortizol-reguláltcitokinek (pl. IL-6); csontmarkerek stb.

GYERMEKEKNÉL SOKKAL NEHEZEBB ID ŐZÍTENI A VÉRVÉTELT

Diurnális ritmus 3 hónapos kor körül alakul ki

Page 7: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Ülő helyzetben a legtöbb celluláris és nagymolekula (pl. albumin) szintje 5-15%-kal nő;szabad gyógyszerszintek és kismolekulák szintjei nem változnak.

Fekvő helyzetben dilúciós hatás: pl. koleszterin, trigliceridszintek csökkennek (10-12%).

A testhelyzet hatása a plazmatérfogattól függ (vízterek gyermekeknél gyorsan változnak).

Testhelyzet

GYERMEKEKNÉL NEHEZEBB STANDARDIZÁLNI.

adrenalin, renin>50%

hematokrit, vörösvérsejtszám, apolipoproteinek

10 – 20%

hemoglobin, fehérvérsejt-szám, összkalcium, AST, ALAT, tiroxin, IgG, IgA, albumin, össz fehérje, koleszterin, trigliceridek

<10%

Érték emelkedése, ha a fekvő beteg feláll:

Page 8: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Felnőtteknél: 12 órás éhezés javasolt:

Alkalikus foszfatázKoleszterinDopaminVasGlükózHúgysavInzulinKáliumKortizolCRH-stimulációs tesztAnorganikus foszfáttriglicerid

Éhomi mintavétel

Page 9: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

(Kis)gyermekeknél: nem mindig kivitelezhető.

Éhomi mintavétel

GYERMEKEKNÉL: ne egyen,

hanem igyon,

de lehet őleg NE tejet /kakaót.

Page 10: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Lipémiás savó – mit lehet tenni???

-Visszaküldeni

-Lipoclear (Glu, BUN, Creat, Alb, Ca++, uric acid, T. Bili, LDH, CPK, Alk

Phos, SGPT, SGOT, GGPT, Amy, Na+, K+, Cl–, CO2, TSH, T4 és CKMB nem

változik, csak az összfehérje)

-centrifugálás nagy fordulatszámon

(pl. 22000 g-vel 2*15 percig)

Page 11: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

4-5%Egyéb

1-2%Azonosítás hibája

5%Alvadékos

13%Rossz csőbe vették

21%Nem elegendő mennyiségű

54%Minta hemolizált

PREANALITIKAI ELTÉRÉSEK DÖNT Ő OKA (60%) A VÉRVIZSGÁLATOK ESETÉBEN:

Nem megfelelő minta minőség / mennyiség

Mintavételi probléma

GYERMEKEKNÉL: KOOPERABILITÁS HIÁNYA, ANATÓMIAI ADOTTSÁGOK MIATT MÉG NAGYOBB A JELENT ŐSÉGÜK

Page 12: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Clin Chem Lab Med. 2009;47(5):616-8

Mérésre alkalmatlan minták 40 – 70% hemolizált.8440 hemolizált minta megoszlása az összes mintán belül

8,8%Sürgősségi osztály

8,6%Gyermekosztály

5,4%Intenzív osztály

1,5%Dializált

0,1%Ambuláns betegek

Hemolizált minta

> 3 g/l Hb5%

0,5 – 3 g/l Hb31%

<0,5 g/l Hb64%

Klinikai minták 3,3%-a hemolizált

Page 13: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

HEMOLIZÁLT MINTA – DEFINÍCIÓ

> 0,30-0,50 g/lLátható hemolízis: (vörösvérsejtek 0,5%-a hemolizált)

0,05 g/l (szérum)

0,02 g/l (plazma)Szabad hemoglobin felsőhatára

http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331

Page 14: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

HEMOLIZÁLT MINTA

1. Intracelluláris analitok szérumszintje nő

2. Fotometriás mérést zavarja a hemoglobin

3. Kémiai reakciókat zavarja a hemolízis

Szabad hemoglobinszint függvényében egyes analitok eltérése Eltérő mértékben hemolizált minták

bilirubin

Page 15: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

sejteredet+Karbamid

hígítás-Nátrium

sejteredet+Foszfát

sejteredet+Magnézium

hígítás-Glükóz

lásd erről szóló előadástVéralvadási faktorok

hígítás-Klorid

hígítás-Albumin

sejtekből felszabadul+Kálium

analitikai zavar-Bilirubin (össz)

analitikai zavar+Kreatinin

analitikai zavar+Kreatin kináz

sejtekből felszabadul+ALT, AST

HEMOLIZÁLT MINTA – miért rossz?

Page 16: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

HEMOLIZÁLT MINTA

tárolás Időtartama*hőmérséklet

-Hosszú ideig(>3 óra)

tartófeldolgozás,nem hűtöttfuga

túl gyors fugálás*

Transzport-Körülményekfagyás,Hőmérséklet-ingadozás

katéter IVmintavétel,

Kapillárisminta,rossztűméret ,

antisepticumtraumás

vérvétel,leszorításideje,

rossz cső

In vivo(anyagcsere-betegség,gyógyszer,fertőzés)

TárolásElemzésFeldolgozásMintatranszport

VérvételBeteg

Piros: gyermekeknél kifejezettebben lehet vele számolni

*kevés mintából ‘minél többet’ kihozni

Page 17: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

HEMOLÍZIS JELE1. Minta megtekintése (56%)2. Hemolízis-index mérése (43%)3. Káliumszint mérése

(391 labor felmérés, döntően USA – olasz adatok)

Sokszor nem észlelhető!!

Interobserver variabilitás (60%-os egyezés)

Icterusszal téveszthető

Savóban felül, plazmában alulbecslik

http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331

Page 18: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

HEMOLÍZIS FELISMERÉSE

Jellegzetes elnyelési spektrumot mérés előtt ellenőrizni kell (klinikai kémiai automaták egy része erre alkalmas)

Page 19: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

HEMOLIZÁLT MINTA: MI LEGYEN A SORSA?

• KIDOBNI? • Megjegyzéssel kiadni az eredményt?• Csak olyan vizsgálatot végezni, amit kevéssé zavar

a hemolízis?• NE KORRIGÁLJANAK a hemolízis mértékére

(inkább ne adjanak ki eredményt)• IRÁNYELVEK kidolgozása

http://www.specimencare.com/resource.aspx?IDX=11331

Page 20: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

HEMOLIZÁLT MINTA: MEGELŐZÉS

1. Monitorozás (42%nem végzi)

2. Hemolízis hatásának a felmérése

3. Érintett osztályokkal kapcsolatfelvétel.

4. Vérvételi körülm ények standardizálása, atraumatikus vérvétel

5. Mintafeldolgozás körülményeinek standardizálása

6. Analitikai módszerek kiválasztásakor interferencia figyelembe

vétele

Page 21: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA

A vérvétel megtervezése:

1. Mennyit

2. Hogyan

3. Honnan

Mikromódszerek vs. ‘szokásos’mennyiségek

Vénás vagy kapilláris?

Beteg előkészítése

Page 22: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

• Minta mennyisége különösen kora- és újszülötteknél fontos (80 ml/ttkg vérmennyiség)

• Perinatális transzfúzió leggyakoribb oka a diagnosztikus kivizsgálás

• Komoly hiányosságok: saját felmérés szerint ötödéves hallgatók FELE 5 ml vérből nézne egy újszülöttnél bilirubinszintet. 20% szerint egy 1 kilós gyermeknek legalább 800 ml vére van.

• Speciális odafigyelést igényel.

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MENNYIT

Page 23: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN

• Vénás vérminta: kézfej, cubitalis vena.

• Infúziós szerelékből: kerülendő. Ugyanazon az oldalon a szereléktől distalisan.

• Ha mégis szerelékből veszik, dokumentáland ó.• Egyszeri vizsgálatokra: kapilláris vérminta

Page 24: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA

VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS:

-megfelel ő tűméret kiválasztása. -leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi h elytől

Page 25: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

• Kapilláris vérminta:Előnyösebb: POCT, rettegő betegek, ‘rossz’ vénákSzúrás: monitorozásra, kis mennyiségű vérminta

nyeréséreIncízió: kisebb fájdalom, gyorsabb vérvétel,

atraumatikusabb. Egyszeri vizsgálatokra alkalmasabb.

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN

Fontos: glükózszint nagyobb, kálium, összfehérje, kalcium kisebb, mint a szérumban.

Page 26: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: HONNAN

• Kapilláris vérminta:1 éves kor alatt: talp oldaláról.SAROKRÓL és UJJBÓL NE.1 éves kor után: középső és gyűrűs ujj, 3. perc.Kerülendő: fülcimpa, hüvelyk, Mutatóujj

Page 27: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Technikai kérdések

Terület megtisztítása

70%-os izopropil alkohollal. (Etil-alkohol kerülendő, károsítja a bőr integritását újszülöttnél)

NE fújja a területet.

Várja meg, amíg megszárad (kontaminálhat, hemolizálhat)

Vérellátás javítása

Terület 38 °C-on való el őmelegítése. NE dörzsölje

Page 28: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

• Gyermek előkészítése, megnyugtatása (szorongás vérvételt nehezíti)

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA

Egy éves kor alattGyermek megnyugtatása: orális glükóz / szacharóz adása a mintavétel előtt[14 vizsgálat metaanalízise: 20%-os fájdalomcsökkenés; 12s-mal csökkent a sírás időtartama]Szoptatás hasonló hatású

Page 29: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

1- 3 éves kor közöttHa a szülő alkalmas rá, ő tartsa a gyermeketHatározottság, nyugalom. Az asszisztens feladata a gyermek nyugton és mozdulatlanul tartása és állandó bátorítása.Nehéz kommunikálni4 éves kor utánKommunikáció szerepe egyre nő. Részleteket érdemes elmagyarázni előre, megmutatni a vérvételi eszközt, mi történik utána stb.filmnézés a várakozás ideje alatt. [69 db 7-12 éves gyermek]

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA

Anyák által érzékelt fájdalom Gyermekek által érzékelt fájdalom

Arch Dis Child. 2006;91(12):1015-7.

Page 30: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA

Mintavételi csövek sorrendje:Vénás vérvételkor // jelig• Hemokultúra

• Koagulációs vizsgálathoz citrátos cső• Natív cső szérumhoz

• Heparinos vér (plazma)

• EDTA-s vér vérképvizsgálathoz• NaF vércukorvizsgálathoz

• Egyebek

Kapilláris vérvételkor // jel +/- 10%• EDTA-s vér

• Egyéb additíveket tartalmazó csövek

• Natív cső szérumhoz

Page 31: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

1. Első cseppet le kell törölni (szöveti folyadéktartalma magas)

2. Kapillárist a vércsepphez érinteni, nem szabad a bőrhöz nyomni.

3. Kapillárist tartsa vízszintesen

4. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció)

5. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni.

KAPILLÁRIS VÉR VÉTELE

Page 32: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

MINTAAZONOSÍTÁS

1. Beteg / hozzátartozó jelenlétében kell felcímkézni

2. Név, időpont, azonosítószám

3. Erős masszírozás kerülendő (hemolízis, szöveti nedv kontamináció)

4. Additívet tartalmazó cső esetén: többször rendszeresen átforgatni.

5. Címke megfelelő módon legyen felhelyezve.

6. (mintavételt végző személy)

Page 33: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

Néhány szempont:• Álló helyzetben szállítsák• Fénytől védeni (bilirubin)• 2 órán belül jusson el a laboratóriumba• Tárolási hőmérséklet

MINTATRANSZPORT ÉS -FELDOLGOZÁS

Page 34: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

MINTATRANSZPORT ÉS -FELDOLGOZÁSNéhány szempont:• Centrifugálás időtartama: géles cső esetén 10 perc• Sebessége (g NEM azonos az rpm értékkel): géles cső: 1800 g

• Plazma szeparálás esetén: 2-3000 g, 10-15 perc (leírás szerint)

• Kilendülő rotorral• GYERMEKEKtől származó minta: kis mintatérfogat miatt még

jobban oda kell figyelni. Külön feldolgozást igényelhet.

Sebesség időtartam fix kilendülő

rotor

Page 35: Mintavételi technikák; preanalitikai megfontolások ...

ÖSSZEFOGLALÁS

• Preanalitikai szakban számos tényezőbefolyásolja a levett vérminta minőségét.

• Ezek a tényezők gyermekkorban hangsúlyozottan vannak jelen / nehezebben kontrollálhatóak.

• Ráadásul a vér mennyisége is korlátozott.• Szoros együttműködés az osztállyal, külön

mintafeldolgozás, standardizálás megoldást jelenthet.