STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAHMINI CLINICAL EXAMINATION (
MINI CE-EX)
Dosen Pembimbing : dr. Wahyu Eko W, Sp.OT
Disusun Oleh :Ressy Hastopraja(0961050185)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAKEPANITERAAN
ILMU BEDAHPERIODE 22 DESEMBER 2014 - 28 FEBRUARI
2015JAKARTA2015
I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. KusworoUmur: 46 tahunJenis kelamin:
laki-lakiAgama: IslamAlamat: Jl. Menteng RT03/04 Cipayung
JayaTanggal masuk: 17 Februari 2015
II. DATA DASARPrimary surveyA:ClearB:RR : 20 x /menitC:TD :
130/100 mmHg, N : 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, akral
hangat, capilary refill < 2D:GCS 15 (E4M6V5), Pupil isokor
3mm/3mm, lateralisasi (-)E:Tidak ada jejas.
Secondary surveyA. Data SubyektifKeluhan UtamaNyeri pada bahu
sebelah kiri.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD
Cibinong dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kanan 2 hari yang
lalu. Nyeri dirasakan terus- menerus. Nyeri dirasakan bertambah
bila bahu digerakkan. Pasien mengatakan saat kejadian pasien jatuh
dari motor dengan posisi bahu kanan dibawah sambil menopang seluruh
badan. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing. Pasien tidak
mengalami gangguan BAK maupun gangguan BAB.
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat Penyakit Dahulu1. Penyakit dahulu: riwayat alergi
disangkal, riwayat hipeertensi disangkal, riwayat DM disangkal,
riwayat asam urat disangkal.2. Trauma terdahulu: disangkal3.
Riwayat operasi: disangkal4. Riwayat Psikiatri: Status psikis
pasien sehatRiwayat Kebiasaan PribadiPasien jarang berolahraga,
Sejak kecil tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol dan tidak
menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien jarang minum susu dan
berat badan tetap konstan dalam beberapa tahun.
B. Data ObyektifStatus GeneralisKeadaan umum : Tampak sakit
sedangKesadaran: composmentisTanda Vital: Tek. Darah: 130/100
mmHgNadi: 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernapasan:
18x/menit Suhu: 36,5 C ( axilla )
Kepala: mesosefal, vulnus laseratum pada mandibula yang sudah
dijahit. Mata: conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor (-/-) raccon eye (-/-)Hidung: nafas cuping (-),
sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-)Telinga: discharge
(-/-), ottorhea(-), Mulut: bibir sianosis (-), parrese
(-)Tenggorokan: T1-T1, faring hiperemis (-).Leher: simetris,
trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)ThoraxPulmo I:
Perggerakan dada simetrisPa: Vocal fremitus simetris kanan =
kiriPe: sonor seluruh lapangan paruAu: Bunyi nafas dasar vesikuler,
ronki -/-, wheezing -/-CorI: ictus cordis tak tampakPa:ictus cordis
teraba Pe: Batas jantung dalam batas normalAu: Bunyi jantung I-II
reguler, murmur (-), gallop (-). AbdomenI : Perut tampak datarAu :
Bising usus (+) 6x/menit Pe : timpani, nyeri ketok (-)Pa: supel,
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), defans muskuler
(-)EkstremitasSuperiorInferiorAkral dingin -/- -/-Sianosis-/-
-/-Edema -/- -/-Sensibilitas+/+ +/+Motorik:Gerak+/++/+Kekuatan
5/55/5
Status lokalis: Regio Clavicula SinistraLook: tampak jejas luka,
terdapat penonjolan abnormal, oedem (-), tampak pemendekan
dibanding klavikula dextra, angulasi (+). Feel: nyeri tekan
setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada 1/3 mid klavikula (+),
sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+).Move: gerakan aktif dan
pasif terhambat, gerakkan abduksi lengan kiri terhambat, gerakkan
adduksi lengan kiri tidak terhambat, nyeri bila digerakan (+),
tampak gerakan terbatas (+).
PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan Hasil
Hematologi Hemoglobin : 14 g/dl Eritrosit : 5,20 juta/ul
Leukosit : 7100 ul Trombosit : 168.000 ul Hematokrit : 41,9 % LED :
14 mm/ jam Hitung jenis Basophil : 0 %Eosinophil : 0% Batang : 2
%Segmen : 62%Limfosit : 36%Monosit : 0% Masa perdarahan : 3 menit
Masa pembekuan : 10 menit Golongan darah : A Rh +
GlukosaGlukosa sewaktu : 87 mg/dl
Kimia darah SGOT : 21 u/L SGPT : 37 g/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANGRadiologi
RESUME Pasien Laki laki berusia 46 tahun dating ke RSUD Cibinong
dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kanan 2 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan terus- menerus. Nyeri dirasakan bertambah bila bahu
digerakkan. Pasien mengatakan saat kejadian pasien jatuh dari motor
dengan posisi bahu kanan dibawah sambil menopang seluruh badan.
Status generalisKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran :
ComposmentisTek. Darah: 130/100 mmHgNadi: 96x/menit, reguler, isi
dan tegangan cukupPernapasan: 18x/menitSuhu: 36,5 C ( axilla
)Thorax : Dalam batas normalAbdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normalStatus Lokalis Regio Clavicula
SinistraLook: tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal,
oedem (-), tampak pemendekan dibanding klavikula dextra, angulasi
(+). Feel: nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada
1/3 mid klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat
(+).Move: gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi
lengan kiri terhambat, gerakkan adduksi lengan kiri tidak
terhambat, nyeri bila digerakan (+), tampak gerakan terbatas
(+).
DIAGNOSIS KERJAComplete close fracture os clavicula 1/3 mid
sinistra simple obliq without NVD
PENATALAKSANAAN Terapi cairan: infus RL 20 tpm Analgetik
(Injeksi Ketorolac 2x1 amp IV) Pasang comersial strap verband
figure of eight Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk
penanganan selanjutnya. Rencanakan Open Reduction Interna fixation
(ORIF)
PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad sanam: dubia ad
bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
A.DEFINISI FRAKTURFraktur atau patah tulang adalah terputusnya
kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan
epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya
disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Kekuatan dan sudut pandang
dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar
tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau
tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang
patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap melibatkan seluruh
ketebalan tulang.
B.ANATOMI CLAVICULA Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau
clavicula adalah tulang yang membentuk bahu dan menghubungkan
lengan atas pada batang tubuh. Clavicula berbentuk kurva-ganda dan
memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang memanjang horizontal
dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada ujung
medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang
dada) pada sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral
bersendi dengan acromion dari scapula (tulang belikat) dengan sendi
acromioclavicularis. Pada wanita, clavicula lebih pendek, tipis,
kurang melengkung, dan permukaannya lebih halus.
Gambar 1 : Clavicula
Gambar 2 : clavicula ( Atlas of Netter )
Fungsi clavicula berguna untuk: Sebagai pengganjal untuk
menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada supaya lengan dapat
bergerak leluasa. Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke
kerangka tubuh (aksial).Walaupun dikelompokkan dalam tulang
panjang, clavicula adalah tulang satu-satunya yang tidak memiliki
rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang lainnya. Clavicula
tersusun dari tulang spons.Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan
pada clavicula:Permukaan superior: Otot deltoideus pada bagian
tuberculum deltoideus Otot trapeziusPermukaan inferior Ligamentum
conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare) pada
tuberculum conoideum Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari
ligamentum coracoclaviculare pada linea trapezoideaBatas anterior:
Otot pectoralis mayor Otot deltoideus Otot sternocleidomastoid Otot
sternohyoideus Otot trapezius
Gambar 3 : clavicula muscle an ligament ( Atlas of Netter )
PerkembanganClavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses
pengerasanosifikasiselama perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6.
Clavicula juga yang merupakan tulang terakhir yang menyelesaikan
proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun. D. FRAKTUR
KLAVIKULAFraktur clavicula dapat terjadi sebagai akibat trauma
langsung atau gaya tak langsung yang dihantarkan melalui bahu.
Kebanyakan fraktur klavikula dijumpai pada separuh bagian distal,
biasanya pada pertemuan 1/3 tengah dan 1/3 distal. Kira-kira 2/3
fraktur klavikula terjadi pada anak-anak. Fraktur klavikula pada
waktu lahir berkisar di antara greenstick sampai perpindahan
komplet dan harus dibedakan dengan dari pseudoartrosis kongenital.
Karena fiksasi relatif dari fragmen medial dan beratnya ekstremitas
superior, frakmen distal pindah ke bawah, kedepan dan ke arah garis
tengah. Foto rentgen anteroposterior harus selalu dibuat, tetapi
proyeksi oblik kadang-kadang lebih berguna. Meskipun cedera pada
pleksus brakhialis atau arteri subklavia tidak sering terjadi,
komplikasi seperti itu biasanya dapat diperlihatkan pada
pemeriksaan fisik.
Gambar 4 : fraktur claviculaE. KLASIFIKASI FRAKTUR KLAVIKULAa)
Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula) paling banyak
ditemui terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial
dan 1/3 lateral) mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak
langsung ( dari lateral bahu)
b) Fraktur lateral klavikula ( Fraktur 1/3 lateral klavikula)
fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat
dibagi: type 1: undisplaced jika ligament intak type 2 displaced
jika ligamen korako-kiavikula rupture. type 3 : fraktur yang
mengenai sendi akromioklavikularis.Mekanisme trauma pada type 3
biasanya karena kompresi dari bahu.c) Fraktur medial klavikula (
Fraktur 1/3 medial klavikula ) Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh
fraktur klavikula. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung
dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan
klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi
abduksi. Type 1 : Minimal displacement Type 2 : displaced Type 3 :
Intraarticular Type 4 : Epiphyseal separation Type 5 : cominutif F.
PATOFISIOLOGIPada fraktur sepertiga tengah klavikula otot
stemokleidomastoideus akan menarik fragmen medial keatas sedangkan
beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur
terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial klavikula
sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.Fraktur yang terjadi
kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin tampak
bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan
dibawah kulit.
Gambar 3 : mekanisme fraktur mid claviculaG. PEMERIKSAAN
KLINISFraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya
penderita datang dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma
lain dan menangis saat menggerakkan lengan. Kadangkala penderita
datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi
beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang fragmen yang tajam
mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah
klavikula.H. PEMERIKSAAN RADIOLOGISPemeriksaan rontgen
anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu menegakkan
diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan
fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3
lateral klavikula dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah
dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto tambahan pada bahu.I.
INDIKASI OPERASI Meskipun hasil perawatan nonoperative sangat
efektif untuk fraktur klavikula, namun operasi dapat diindikasikan
dalam keadaan tertentu. Dalam situasi tertentu, operasi
diperkirakan menghasilkan hasil klinis terbaik dalam hal
keselarasan, penyembuhan, dan mobilisasi dini. Indikasi utama untuk
fiksasi internal fraktur clavicular adalah perpindahan dan / atau
perpendekan lebih dari 15 sampai 20 mm, umur muda, sehat, individu
yang aktif. Meskipun klavikula memiliki penyembuhan yang baik dan
kemampuan renovasi, patah tulang secara signifikan telah terbukti
dapat menyebabkan rasa sakit dan penurunan kepuasan pasien karena
deformitas, kosmetik dan keterbatasan fungsional. Indikasi relatif
untuk fiksasi internal fraktur clavicular meliputi: fraktur
terbuka; terkait cedera vaskular; defisit neurologis progresif;
kontaminasi kotoran dengan jaringan kulit yang kemungkinan akan
menyebabkan kerusakan kulit; medialization signifikan dari sendi
bahu; robeknya ligamen coracoclavicular dengan fraktur distal;
fraktur ipsilateral dari klavikula dan skapula (bahu mengambang);
pasien cedera; fraktur clavicular bilateral, dan kompleks,
ipsilateral, ekstremitas atas fraktur.J. TEKNIK PENANGANAN TERAPI
KONSERVATIF DAN OPERASIPenatalaksanaan Fraktur Klavikula:1. Fraktur
1/3 tengahUndisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur
diterapi dengan menggunakan sling, yang dapat mengurangi nyeri.
Gambar 4 : Arm slingDisplaced fraktur dengan gangguan kosmetik
diterapi dengan menggunakan commersial strap yang berbentuk angka 8
(Verband figure of eight) sekitar sendi bahu, untuk menarik bahu
sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Strap harus
dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi
dan persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula
untuk menjaga tarikan dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak
dapat digunakan balutan dapat dibuat dari tubular stockinet, ini
biasanya digunakan untuk anak yang berusia