METODE PEMERATAAN EKSTREMITAS BAWAH Kesetaraan panjang ekstremitas dapat dicapai dengan beberapa teknik, baik non-bedah maupun dengan pembedahan. Metode non-bedah termasuk sepatu elevasi dan berbagai jenis Brace, serta peralatan prosthetic lainnya. Modalitas bedah dapat dikelompokkan menjadi lima kategori luas dan adalah mereka yang (1) mengkonversi ekstremitas dengan kekurangan terminal, dengan ablasi sebagian anggota tubuh, untuk anggota badan yang akan memudahkan penggunaan anggota badan buatan; (2) mempersingkat sisi panjang; (3) memperpanjang sisi pendek; (4) menggunakan kombinasi memanjang dan memperpendek, dan 5) memulihkan pertumbuhan dengan cara epiphyseolysis bedah. Seperti disebutkan di awal, setiap solusi untuk masalah ketidaksetaraan panjang tungkai membutuhkan pengetahuan tentang semua prosedur teknis dalam rangka untuk sampai pada program terapi terbaik. METODE NON-BEDAH Sebuah sepatu elevasi adalah metode sederhana menyamakan panjang tungkai, tetapi anak-anak sering menolak untuk menggunakannya. Selanjutnya, penggunaan sepatu ini sulit untuk menyamakan panjang tungkai secara akurat. Perbedaan yang besar, lebih dari 5 atau 10 cm, memerlukan perubahan sepatu yang rumit dan tidak menarik dalam rangka untuk menyamakan perbedaan panjang tungkai, tetapi sepatu tersebut sering diterima karena, dengan menggunakan sepatu, ambulasi dibuat lebih mudah. Di sisi lain, ukuran hak yang lebih kecil dari 2,0 cm atau kurang biasanya tidak digunakan. Sebuah sepatu
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
METODE PEMERATAAN EKSTREMITAS BAWAH
Kesetaraan panjang ekstremitas dapat dicapai dengan beberapa teknik, baik non-
bedah maupun dengan pembedahan. Metode non-bedah termasuk sepatu elevasi dan berbagai
jenis Brace, serta peralatan prosthetic lainnya. Modalitas bedah dapat dikelompokkan
menjadi lima kategori luas dan adalah mereka yang (1) mengkonversi ekstremitas dengan
kekurangan terminal, dengan ablasi sebagian anggota tubuh, untuk anggota badan yang akan
memudahkan penggunaan anggota badan buatan; (2) mempersingkat sisi panjang; (3)
memperpanjang sisi pendek; (4) menggunakan kombinasi memanjang dan memperpendek,
dan 5) memulihkan pertumbuhan dengan cara epiphyseolysis bedah. Seperti disebutkan di
awal, setiap solusi untuk masalah ketidaksetaraan panjang tungkai membutuhkan
pengetahuan tentang semua prosedur teknis dalam rangka untuk sampai pada program terapi
terbaik.
METODE NON-BEDAH
Sebuah sepatu elevasi adalah metode sederhana menyamakan panjang tungkai, tetapi
anak-anak sering menolak untuk menggunakannya. Selanjutnya, penggunaan sepatu ini sulit
untuk menyamakan panjang tungkai secara akurat. Perbedaan yang besar, lebih dari 5 atau
10 cm, memerlukan perubahan sepatu yang rumit dan tidak menarik dalam rangka untuk
menyamakan perbedaan panjang tungkai, tetapi sepatu tersebut sering diterima karena,
dengan menggunakan sepatu, ambulasi dibuat lebih mudah. Di sisi lain, ukuran hak yang
lebih kecil dari 2,0 cm atau kurang biasanya tidak digunakan. Sebuah sepatu dengan tebal hak
2,0 cm atau kurang, memberikan efek hanya selama pasien berjalan atau berdiri dengan lutut
diperpanjang. Setelah lutut pada sisi panjang tertekuk, efek dari sepatu ini hilang. Sejalan
dengan itu, ketika pasien duduk atau berbaring, sepatu ini jelas tidak berpengaruh. Kebutuhan
utama untuk sepatu angkat ini kemudian harus didasarkan baik pada efek memperpendek atau
pada gejala yang mungkin bisa dihasilkan dari ketidakcocokan. Ini mungkin termasuk
ketidaknyamanan punggung bawah dan lebih rendah untuk scoliosis. Nyeri punggung bawah
selama masa kanak-kanak jarang disebabkan hanya oleh perbedaan panjang tungkai. Apakah
perbedaan anggota tubuh sendiri menyebabkan skoliosis struktural yang signifikan adalah
kontroversial. Sebagai soal fakta, bukti terbaik yang tersedia menunjukkan sebaliknya. Nikel
dan kawan-kawan mempelajari 200 pasien memiliki kombinasi ketidaksetaraan panjang
tungkai dan skoliosis struktural. Pada 51%, konveksitas kurva scoliotic diarahkan ke arah
ekstremitas pendek seperti yang diperkirakan. Namun, dalam 499c, konveksitas kurva pergi
dalam arah yang berlawanan. Jadi hubungan kausal antara duanya sebatas dugaan, tetapi
rasional untuk berasumsi bahwa semakin besar perbedaan dan sebelumnya terjadi sekama
pertumbuhan seorang anak, semakin besar kemungkinan kurva struktural dapat terjadi.
Namun, tidak diketahui apakah seperti kurva secara klinis signifikan. Oleh karena itu, apakah
untuk menyamakan panjang ekstremitas dengan sepatu untuk mencegah terjadinya
pengembangan dari scoliosis adalah masalah diperdebatkan. Selain itu, sangat sulit untuk
menetapkan berapa banyak dari sepatu yang diresepkan, beberapa tabel yang rumit dan rinci
telah dirancang sebagai pedoman untuk sepatu tersebut. Dalam beberapa kasus, pemerataan
lengkap tidak diinginkan, seperti dalam kasus kelemahan otot pinggul, lutut, atau
pergelangan kaki, karena pemerataan dapat membuat anggota badan begitu lama bahwa
pembukaan kaki dibuat sulit. Dengan demikian, menjadi sulit untuk menguraikan setiap
solusi spesifik untuk suatu masalah yang sangat individual. Setiap pasien memiliki beragam
variasi ang membuat pilihan terapi pun menjadi lebih bervariasi.
METODE PEMBEDAHAN
Sepatu yang sangat besar "lift orthoses, dan calli-ekstensi” mungkin memberikan
bantuan praktis dalam ambulasi kasus perbedaan panjang tungkai ekstrim, deformitas, atau
kekurangan terminal. Namun, pada anak atau orang tua jarang menggunakan alat permanen
dari orthosis seperti yang ditunjukkan pada Gambar 19-4. Hampir selalu, prosedur
pemerataan definitif yang lebih diinginkan. Secara kosmetik, serta fungsional, solusi ablasi
kaki atau sebagian tungkai dalam rangka untuk memfasilitasi penggunaan anggota badan
buatan sering digunakan. Dari sudut pandang praktis, keputusan awal ini dapat percaya diri
tercapai, bijih cepat dapat memungkinkan pasien untuk menerima konversi ke prostesis.
Sebagaimana ditekankan oleh Aitken, konversi ke prostesis diindikasikan dan paling tepat
dilakukan ketika sejarah alami cacat cukup diketahui bahwa ahli bedah yakin kebutuhan
untuk ablasi dan yakin bahwa metode lain pemerataan panjang ekstremitas yang tidak
mungkin atau tidak praktis.
PEMENDEKAN EKSTREMITAS
Pemendekan ekstremitas dapat dicapai dalam tiga cara: (1) Pusat-pusat pertumbuhan
physeal femur distal atau tibia proksimal dan-fibula dapat ditahan sebelum waktunya oleh
epiphysiodesis, (2) pusat yang sama dapat ditahan temporer atau permanen dengan merapikan
epifisis atau (3) yang femur tibia dapat diperpendek dengan reseksi tulang. Seperti semua
prosedur bedah, masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan, dan masing-masing
memiliki prasyarat nya, indikasi, dan kontraindikasi.
EPIPHYSIODESIS
Tujuan utama dari epiphysiodesis adalah untuk mencapai penghentian pertumbuhan
epifisis distal femur pada tibia proksimal atau dan fibula, atau keduanya. Jika penutupan
physeal adalah telah berhasil dicapai dan jika ekstremitas pendek terus tumbuh, koreksi
bertahap dari kesesuaian dalam mengambil tempat sesuai dengan jumlah pertumbuhan yang
tersisa di tungkai pendek.
SEJARAH
Penelitian awal, oleh Gatewood dan Mullen menunjukkan bahwa garis-garis epifisis
kartilaginosa yang bertanggung jawab untuk hampir semua pertumbuhan longitudinal pada
tulang tungkai bawah dan fusi mereka, bahkan jika prematur, sudah cukup untuk
menghentikan pertumbuhan berikutnya kecuali untuk yang kecil sebagian disumbangkan oleh
kartilago artikular. Diminta oleh studi tersebut, Phemister mengembangkan teknik sederhana
untuk fusi epifisis-diaphyseal. Dalam prosedurnya, fusi dilakukan dengan eksisi blok korteks
di kedua sisi dari pelat physeal dan reinserting dengan ujung terbalik (Gambar 19-24).
Kecuali untuk modifikasi kecil seperti yang disarankan oleh Green dan Ancierson dan Eyre-
Brook, peneliti yang merekomendasikan penghapusan blok tulang yang mengandung lebih
dari sekedar korteks (menyelesaikan fusi yang lebih luas, lebih lama, dan lebih tebal), teknik
Phemister telah bertahan dengan sangat sedikit perubahan. Variasi lain dari teknik Phemister
termasuk modifikasi White (Gambar 19-25) dan modifikasi dari White dan Stubbins (Gambar
19-26) "seperti dikutip oleh Blount," yang keduanya berusaha untuk mencapai tingkat
kesederhanaan operasi.
Literatur awal lainnya menitikberatkan pada berbagai aspek epiphysiodesis. Green
dan Anderson menekankan pentingnya penilaian yang akurat kematangan skeletal dan
pertumbuhan yang diharapkan, sehubungan dengan waktu di mana prosedur dilakukan.
Straub, Thompson, dan Wilson, sangat berhati-hati mendokumentasikan kasus-kasus mereka,
menandakan bahwa" hasil baik "bisa diklaim jika perbedaan panjang akhir kurang dari 3/4
inci atau jika ada 75% atau koreksi yang lebih baik dari perbedaan total. Mereka menemukan
bahwa 10% dari kasus mereka yakni pada cacat anular, akhirnya memerlukan koreksi bedah.
Hasil ini serupa dengan penelitian sebelumnya, seperti yang oleh Regan dan Chatterton, yang
menemukan bahwa 11% dari kasus mereka yakni pada penderita cacat yang signifikan, sejak
saat itu, teknik operasi dirasakan lebih tepat dan perlu ditingkatkan, perencanaan yang lebih
luas dari kasus-kasus ini sangat menurunkan angka kejadian cacat yang dihasilkan dari
prosedur ini. Dengan demikian, metode Phemister yang sederhana namun cerdik
menyamakan panjang ekstremitas dengan secara permanen menangkap pertumbuhan pusat
physeal yang sesuai pada sisi panjang pada pasien tetap tumbuh sebagai salah satu cara yang
paling efektif untuk menyamakan perbedaan sederhana dalam panjang tungkai.
INDIKASI
Secara umum, pemerataan ketidaksetaraan panjang ekstremitas bawah oleh
epiphysiodesis permanen adalah metode yang paling umum diterima menyamakan
kesenjangan tungkai panjang moderat di Amerika Utara. Prosedur ini diindikasikan jika
perbedaan panjang tungkai tidak besar dan ketika pertumbuhan cukup diantisipasi pada
ekstremitas yang panjang berlawanan, diharapkan koreksi ketidaksamaan dapat dicapai. Jika
pertumbuhan yang diharapkan pada sisi panjang tidak cukup untuk menghasilkan koreksi
yang memadai, prosedur ini jelas tidak diindikasikan.
PERSYARATAN
Untuk memenuhi syarat untuk operasi ini, pasien seharusnya memiliki perbedaan
panjang tungkai tidak melebihi 5 cm. Namun, perhatian lebih ditujukan pada pasien yang
perawakannya mungkin lebih besar dari normal, ketidaksetaraan panjang tungkai lebih dari 5
cm masih dapat diobati dengan epiphysiodesis non permanen. Di sisi lain, ketika ketinggian
dewasa yang diperkirakan kurang dari normal, atau ketika ada perbedaan yang signifikan
antara usia kronologis dan usia tulang, koreksi epiphysiodesis mungkin tidak sesuai atau
tidak dapat diterima. Harus diingat juga bahwa epiphysiodesis permanen tidak dapat diubah,
dan tujuannya adalah untuk menghasilkan penutupan piring physeal dini. Hal yang perlu
diperhatikan di antaranya potensi pertumbuhan sisi pendek, usia tulang pasien, dan tinggi
dewasa diantisipasi diprediksi dengan tingkat kepastian yang tinggi dalam rangka mencapai
hasil yang baik.
TEKNIK
Seperti dicatat sebelumnya, menahan pertumbuhan fisis utama mensyaratkan bahwa
jembatan bertulang simetris dibuat antara epiphysis dan metaphysis. Ini harus cukup kuat
untuk menghasilkan fusi tulang permanen dan akhirnya lengkap. Hal ini tidak sulit untuk
dicapai, asalkan prinsip-prinsip dasar tertentu bedah ortopedi diikuti. Aspek medial dan
lateral femur distal atau tibia proksimal dan fibula (atau ketiganya, jika diindikasikan)
terpapar melalui sayatan 2-inci vertikal, melintang, atau miring ditempatkan di atas pusat
piring physeal. Fisik ini diidentifikasi oleh Jarum Keith melalui periosteum atasnya dan
perichondrium ke piring. Sebuah lipatan periosteum dan perichondrium ditinggikan,
mengekspos setidaknya 1 inci persegi femur, termasuk bagian yang sama dari metaphysis dan
epiphysis di kedua sisi dari pelat epifisis. Sebuah plug persegi berukuran (sekitar 3 / 4 inci
persegi dan 3 / 4 inci tebal) yang berisi fisis dan bagian yang berdekatan dari epiphysis dan
metaphysis, dihapus. Pelat ini kemudian secara menyeluruh dipotong dan dibor, hanya
menyisakan bagian perifer utuh. Cacat dikemas dengan tulang diambil dari metaphysis yang
berdekatan, dan konektor tulang diganti setelah rotasi 90 °, sehingga menjembatani piring
dengan tulang padat. Periosteum dan perichondrium kemudian ditutup untuk membantu
memegang konektor di tempat. Prosedur yang sama dilakukan pada sisi berlawanan dari
tulang.
Pada epiphysiodesis fibula dilakukan melalui kuretase radikal. Tulang dengan
ukuran sangat kecil dalam menghapus plug tulang lebih sulit dan biasanya tidak diperlukan,
asalkan kuretase tersebut menyeluruh. Tepat dan menyeluruh dicapai, epifisis-diaphyseal fusi
biasanya terjadi dalam 3 bulan. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa periode
singkat stimulasi pertumbuhan terjadi segera setelah prosedur ini, tetapi dari sudut pandang
praktis, belum signifikan.
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
Keuntungan dari prosedur ini meliputi: (I) Secara teknis relatif sederhana dan
memiliki morbiditas yang rendah, (2) koreksi ketidaksamaan dicapai oleh pertumbuhan
normal dari sisi pendek; (3) laju koreksi diterima adalah tinggi (lebih dari 90%), dan (4)
komplikasi signifikan jarang terjadi. Kerugiannya adalah: ia berikut: (1) postur utama pasien
dipersingkat; (2) seringkali ekstremitas (panjang) tidak terpengaruh dioperasikan pada; dan
(3) operasi-hampir tidak dapat diubah.
KOMPLIKASI
Komplikasi biasa operasi besar pada tulang, ada komplikasi potensial tertentu yang
melekat dalam prosedur ini, termasuk (1) kegagalan untuk menghitung usia tulang secara
akurat, sehingga atas atau di bawah koreksi; (2) pertumbuhan penangkapan asimetris,
menghasilkan valgus atau varus deformitas, dan (3) kegagalan untuk efek epiphysiodesis.
Sebagian besar komplikasi ini jarang atau efeknya tidak signifikan terhadap hasil akhir.
STAPLING LEMPENG EPIFISIS
Haas "menunjukkan bahwa dengan mengelilingi lempeng epifisis femur dari anjing
tumbuh dengan loop kawat, retardasi pertumbuhan longitudinal ekstremitas yang terlibat
dipengaruhi ketika loop dilepas, pertumbuhan kembali. Staples kemudian digunakan dalam
studi serupa pada tahun 1948. Terdorong oleh pekerjaan ini, Blount, dan Clark menerbitkan
makalah yang menguraikan penggunaan staples dari stainless steel untuk memperbaiki
perbedaan panjang tungkai dan kelainan sudut seperti lutut ketukan (Fie. 19-27). Green dan
Anderson mengamati bahwa penghambatan pertumbuhan dengan staples kurang cepat
daripada ketika epiphysiodesis digunakan. Mereka juga mencatat potensi komplikasi yang
berkaitan dengan metode ini, terutama bahaya terjadinya fusi epifisis dini. Mereka
menyarankan bahwa staples dianggap hanya sebagai metode lain penahanan pertumbuhan
lengkap. Sebagian besar literatur terkait yang tersisa, seperti karya Poirier, Mei dan Clemens,
dan Brockway, Craig, dan Cockrell, berurusan dengan banyak komplikasi yang dapat timbul
dari prosedur staples ini. Dalam ulasannya dari jumlah komplikasi yang dilaporkan dalam
literatur direkomendasikan bahwa staples tidak digunakan untuk menahan pertumbuhan
epifisis.
Dengan demikian, prosedur Blount mengoreksi ketidaksetaraan panjang tungkai
dengan staples pelat physeal telah mencapai penerimaan meragukan. Ini dikembangkan
dengan konsep bahwa koreksi dapat dicapai pada pasien muda dengan panjang